肝动脉输注 （HAI） 泵放置治疗伴有血管基台和肝内转移的不可切除肝内胆管癌

由于肝局限性疾病的治疗选择有限，不可切除的肝内胆管癌 （ICC） 的治疗面临重大困难。该教育视频展示了不可切除 ICC 患者机器人肝动脉输注 （HAI） 泵植入的技术程序。一名 72 岁的妇女，ICC 位于中心，涉及两个门静脉分支，接受了机器人 HAI 泵放置。该手术从诊断性腹腔镜检查开始，然后转向机器人动脉夹层以在胃十二指肠动脉 （GDA） 中放置导管，最后使用吲哚菁绿和亚甲蓝进行综合灌注测试。术前影像学结果显示，与显示多发性肝转移的术中超声结果相比，疾病存在较少，这导致治疗方法从新辅助到根治性姑息治疗的转变。外科医生在成功放置导管后确认肝脏灌注正常，肝外血流没有异常。与开放手术方法相比，机器人 HAI 泵放置系统通过提高可视化和精度，为在不可切除的 ICC 病例中提供局部化疗的微创解决方案。

肝内胆管癌 （ICC） 的发病率发生在全世界 10-20% 的原发性肝癌中。^1-3 大多数 ICC 病例在晚期被诊断出来，由于广泛的肝内受累、血管侵犯或双叶分布，因此无法切除。^4,5

肝动脉输注 （HAI） 化疗已成为治疗局限于肝脏的不可切除 ICC 患者的一种有前途的治疗方式。^6,7 该手术利用肝肿瘤的优先动脉血液供应，允许将高浓度化疗直接输送到恶性组织，同时最大限度地减少全身毒性。与单独的全身化疗相比，HAI 治疗表现出更高的反应率。^6-8

目前的病例涉及一名 72 岁的患者，出现右上腹疼痛，影像学显示位于中央的 ICC，双侧门静脉受累，无法手术切除。磁共振成像 （MRI） 发现了其他肝内病变，CA 19-9 肿瘤标志物升高 （> 200 U/mL），分期研究没有肝外疾病的证据。患者在此手术之前曾接受过胆囊切除术。

与开放手术技术相比，通过机器人方法放置 HAI 泵具有潜在的优势，包括增强可视化、提高密闭空间内的灵活性、减少术后疼痛以及缩短恢复时间。⁹ 该手术包括将导管置入连接到皮下泵储液器的胃十二指肠动脉 （GDA），从而实现连续或间歇性区域化疗。

诊断性腹腔镜检查是通过放置光学套管针开始的。在气腹建立在 15 mmHg 后，系统评估显示没有腹膜癌病。额外的端口被放置在直接可视化下，以提供机器人辅助。

机器人系统以 15 度反向特伦德伦堡位置与患者对接。机械臂配置有开窗双极电灼器、抓取器和牵开器，以实现最佳的肝囊三角形可视化。

肝脏超声显示位于中心、IV 段胆管癌，双侧门静脉受累，证实不可切除。在 V、II 和 III 节段中发现多发性肝转移，表明广泛的肝内疾病并改变了姑息治疗的治疗意图。

使用 2-0 悬吊缝合线实现肝回缩，利用镰状韧带和圆韧带作为自然回缩点，同时保持足够的肝血流量。将肝十二指肠韧带和胃肝韧带分开，同时保留肝迷走神经分支。裂解先前的胆囊切除术粘连以改善可视化。

第 8a 站淋巴结清扫术暴露了肝总动脉 （CHA）、正常肝动脉 （PHA） 和 GDA 起源。鉴于广泛的肝内疾病发现，进行了有限的淋巴结清扫术。

对 CHA、PHA 和 GDA 进行了系统解剖。结扎多个十二指肠分支以防止异常灌注。右胃动脉分裂。钳子试验证实侧支循环充足，排除正中弓状韧带综合征。

在直肌上方的右下象限创建一个皮下袋，位于肋缘下方四个手指宽处，以实现最佳触诊和通路。

在受控动脉切开术后将 HAI 导管插入 GDA。CHA-GDA-PHA交界处的导管定位用2-0丝线固定，这样导管就不会撞击动脉交界处，导致血流湍流，增加肝动脉血栓形成的风险。导管被穿入皮下泵储液器。

ICG 荧光成像显示均匀的肝灌注，没有肝外血流。亚甲蓝注射证实肝灌注适当，无异常十二指肠或胃染色。肝素冲洗可保持导管通畅。

通过电灼和纤维蛋白密封剂的应用实现了完全止血。双侧腹横肌平面 （TAP） 阻滞提供术后镇痛。机器人系统脱离对接并检查了港口现场。

使用 4-0 Prolene 缝线将 HAI 泵连接到前直肌鞘，将其定位在皮下口袋中。手术部位分层闭合：皮下层使用2-0 Vicryl缝合线，深层真皮闭合使用4-0 Monocryl缝合线。任何直径为 12 毫米或更大的套管针入口点也需要闭合筋膜层。使用液体绷带产品闭合皮肤以清洁和密封伤口。

讨论

对于患有留在肝脏内的不可切除 ICC 的患者来说，HAI 泵的放置是一种重要的治疗方法。与传统的开放手术方法相比，机器人方法提供更好的可视化和精确的复杂动脉夹层，同时提供更好的术后结果和更短的恢复时间。该手术需要彻底的动脉夹层以及精确的导管放置和完整的灌注测试才能取得成功。当由正确选择患者的经验丰富的团队执行时，该程序显示出较低的发病率。

HAI 化疗主要使用氟嘧啶类药物（5-FU、氟尿苷）和铂类药物（顺铂、奥沙利铂），因为首次肝摘治可产生较高的肝内水平且全身毒性较小。这些药物构成了大多数治疗方案的支柱：单独使用顺铂可提供适度的益处，但添加 5-FU（低剂量 FP）可改善预后，尤其是门静脉肿瘤血栓形成。强化变体——高剂量 FP 或碘醇悬浮 FP（“新 FP”）——进一步增强递送，实现高缓解率，并可转化为治愈性治疗。最近，基于奥沙利铂的 FOLFOX 联合索拉非尼显示出最强的随机生存获益。尽管已经使用了其他药物（阿霉素、表柔比星、丝裂霉素），但证据一致支持氟嘧啶-铂类组合是晚期疾病中最有效和耐受性最佳的选择。¹⁰

这种治疗的长期成功取决于正确选择患者并精确放置导管，同时接受肿瘤内科和介入放射学团队的协调护理以进行泵维护。

HAI 泵放置的禁忌症集中在肝脏储备和血管可行性上。主要禁忌证包括肝功能差（基础疾病、长期全身化疗或广泛肿瘤置换）、门静脉高压症、门静脉血栓形成和肝动脉闭塞，所有这些都妨碍了安全放置。肿瘤负荷超过肝脏体积的 ~70% 是相对禁忌症。原发部位以外的肝外疾病通常也是一种相对禁忌证，但仍可考虑高度选择的病例。先前的外部照射或放射栓塞不是绝对障碍，但安全数据有限，需要谨慎使用。候选人必须耐受全身麻醉和剖腹手术（经皮放置仅限于选定的中心）。异常或置换的动脉解剖结构不是正式的禁忌症，但会显着增加手术的复杂性和风险，因此需要仔细的术前血管图谱和多学科支持。^11,12

高达 38% 的泵放置会出现异常的肝动脉解剖结构，虽然通常不是禁忌症，但需要仔细规划。标准方法是将导管放置在 GDA 中并结扎附件或更换的血管，因为交叉灌注通常可确保完全的肝脏灌注。常见异常，如GDA分叉、异常起源或旁/置换肝动脉，在术中检查的指导下，通过GDA放置和选择性结扎进行治疗。如果无法获得 GDA，替代方法包括使用天然右肝动脉或左肝动脉或用移植物或侧支创建导管，尽管这些会增加并发症和泵衰竭的风险。¹²

这段详细的视频可以作为治疗不可切除肝恶性肿瘤的肝胆外科医生、外科肿瘤学家和机器人专家的重要教育资源。当无法切除时，该手术为患者提供了延长生命的治疗选择。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

没什么可透露的。