肝动脉输注 （HAI） 泵放置治疗伴有血管基台和肝内转移的不可切除肝内胆管癌

第一章

我是 Rushin Brahmbhatt，是宾夕法尼亚州立大学好时医疗中心的一名 HPB 外科肿瘤学家。今天，我们有一个72岁的老妇人肝内胆管癌的病例。我最初看到她有一些右上腹痛。她有一些影像学检查显示，她的肝脏中心有一个肿块。她的肿瘤的部分问题在于它同时抵靠左右门静脉，因此流入肝脏。在随后的 MRI 中，我们还确定肝脏内还有其他一些可疑病变。在分期扫描中，我们没有发现任何肝外疾病。而她的 CA 19-9，是胆管癌的肿瘤标志物，在 200 多岁。在肝脏内有疾病而没有肝外疾病和我们认为无法切除的疾病的情况下，我们认为这是不可切除的肝内胆管癌。对于这些患者，我们在宾夕法尼亚州立大学提供全身化疗选择以及肝动脉输液泵化疗。肝动脉输注化疗是一种我们直接通过肝动脉进行的化疗。我们知道，肿瘤，尤其是肝内胆管癌和不可切除的结直肠肝转移，依赖于动脉流入肝脏。我们利用这一点，将导管插入所谓的胃十二指肠动脉，这可以让我们将化疗直接灌注到肝动脉中。这使我们能够以更高的剂量对这些肿瘤进行化疗，并提高我们对不可切除的肝内胆管癌的反应率。此作可以以开放方式完成，也可以以机器人方式完成。开放式时尚已被描述，并且是标准的。机器人方法也被描述了。它们是非常相似的程序。机器人程序实际上遵循开放程序，并进行了一些修改，以确保机器人方法的安全性，同时也确保机器人方法的可行性。今天，我们正在为这位患者计划一种机器人方法。第一步是真正进行诊断性腹腔镜检查。这些患者中的许多人可能会有胆管癌的腹膜扩散，因此第一步始终是用腹腔镜检查，确保我们对腹膜进行彻底检查，确保没有疾病扩散。如果我们能确认这一点，那么我们就可以继续放置泵。这从胃十二指肠动脉的解剖开始。因此，为了真正开始解剖，我们切开弛缓部并取下胃肝韧带，以确保我们能够到达肝总动脉。该手术的关键步骤是将导管放入胃十二指肠动脉，但也要进行完整的解剖，以确保肝脏以外的其他结构没有异常灌注。因为将这种剂量的化疗用于其他结构会导致严重的并发症。此外，在大多数情况下，我们还计划进行门静脉淋巴结清扫术。在许多情况下，我们还计划切除胆囊。然而，在这位特殊的患者中，她已经接受了胆囊切除术。所以今天的计划是切开弛缓部，取下胃肝韧带，取下任何上柱上流入胃或十二指肠，然后识别站8A淋巴结或肝总动脉淋巴结，它确实是通往肝门的窗口。它使我们能够在切除肝总动脉或第 8a 站淋巴结时暴露肝总动脉，尤其是胃十二指肠动脉所在的位置。一旦我们进行了解剖，我们就会解剖肝总动脉和适当的肝动脉，以及 GDA，即胃十二指肠动脉，以便我们可以放置导管。在手术的解剖部分之后，计划是为泵创建一个口袋，将导管插入腹部，然后准备 GDA 以接受导管。放置导管后，我们还要确保导管正常工作。因此，我们将使用我们的针头，特别是用于肝动脉输液泵的特殊推注针头，以确保导管可以轻松冲洗。在我们确认导管可以冲洗后，我们还将在术中进行大量测试。该大量测试可确保不存在异常流量，并确保导管有足够的通畅性，并且导管没有渗漏。因此，一旦我们的导管就位，我今天将使用两种方法来演示肝灌注。一种是吲哚菁绿，鉴于我们在机器人相机上安装了萤火虫，它可以很容易地用于机器人方法。但它也可以与间谍系统以开放的方式使用。然后我还将注射亚甲蓝以确保不会出现异常灌注。肝动脉输液泵的放置是一个相当简单的过程。我们不做很多肠道工作。我们不打算切除任何肠道。它可以与胆囊切除术或肝脏某些肿瘤切除术联合进行，以确保在完成新辅助化疗或肝动脉输注化疗时可切除。该过程本身相当简单。大多数患者在进行这样的手术后将能够相当快地离开医院。机器人方法使患者能够更快地离开医院，并更快地恢复正常活动。该患者具有简单的常规肠系膜动脉解剖结构。还有许多其他情况，我们有异常的解剖结构，我们需要在放置该泵时结扎。今天，我们不需要这样做。鉴于术前成像，如果我觉得通过消融这些肿瘤，我可能会使患者在未来的某个时候接受切除，那么我也有可能对任何卫星或我在肝脏中看到的其他转移进行消融。但这实际上取决于我的术中超声检查，这是手术的另一个关键组成部分。程序的最后一步，在确认肝动脉灌注后，确保没有异常灌注，我们可以取消机器人对接。然后最后一步是将泵植入皮下空间。所以我们创建一个皮下口袋并将泵固定在筋膜上。所以患者什么都不用做。泵完全皮下。然而，在放置泵后的两到四天之间，患者会前往我们的核医学科对泵进行研究。他们将锝注入该泵中，以便再次评估锝的大量，以确保任何其他内脏都没有异常的大量，并确保大量直接进入肝脏。

第二章

所以我希望能够将这个泵放在一个我可以轻松触诊的地方，好吗？所以我想知道 AS - 髂前上棘在哪里，对吧？好的，就在肋下缘的底部边界或肋缘所在的地方。而且我也不希望它出现在皮下脂肪较多的位置，这可能会损害我触诊泵尖端位置的能力。通常，我希望它正好在直肌上方。泵将就在那里。我们可以在正常位置进入这里。我通常尝试将它留在这个乳房下方至少四指宽。但显然，如果我们要买 Pfannenstiel，它会低得多，好吗？标本今天要提取，所以我不太担心。我可能会稍微降低这个，这样我们就可以更轻松地使用它。切口 那很好。哎呀，最后一点，安妮。呃呵呵。来吧。好。好吧，我们可以把手术室灯关掉吗？所以我通常会通过这些层次来谈论。这是一个光学 trochar 入口，所以皮下，sub-q，sub-q sub-q。在这里，我们看到了筋膜。当我们穿过筋膜时，我们会看到肌肉出现。筋 膜。好。我希望你轮换多于推动。确保你的角度垂直于该位置的腹壁，好吗？旋转多于推动。所以现在，我们已经过了肌肉层。我们正在讨论腹膜前脂肪。所以你继续前进，直到我们穿过腹膜。旋转多于推动。我们将能够注意到脂肪的变化。是的，好吧，那是......好吧，那是腹膜。你觉得怎么样？我认为那是腹膜。好。让我们来测试一下。这么低流量，我们可以启动气体吗？所以这是一个可以让你在我们观看时吹气的端口。所以，我将连接气体，我们将观看。你首先会注意到的是，尖端的液体，那个端口将消失。谢谢。我正在观察这种压力。而且似乎有一个遮挡。好吧。所以我们可能没有穿过层层。好吧，所以我们要阻止它。我们要把它取下来。然后我会帮忙。我只是要轮换。你看我轮换多于推动，对吧？我也想拉起来。我们应该能够看到大网膜在那里脱落，对吧？所以我们看到大网膜有点脱落。所以我们很可能在那里面对大网膜，好吗？所以我们想把我们的气体重新连接起来。我们将打开它。当我们稍微抬起腹壁时，我们会注意到大网膜脱落，好吗？我们想观察那个网站，以确保没有出血。我们可以看出我们得了气腹，对吧？所以我只是让腹部填满。现在我们到了安全的位置，我希望你转动相机，使其方向正确，然后放下你的手。实际上，我们应该看到的是壁层腹膜。事实上，我没有意味着我们可能处于大网膜下。所以我将尝试看看我们是否可以放弃它。也许她有粘连，我们就这样吧。大网膜掉在那里，你看到了吗？好吧，现在如果你放下手，你会看到那里有腹膜。如果你举起手，大网膜朝下，对吧？所以现在，我们处于自由空间中。我们可以让气体达到高流量吗？然后继续插入它。因此，瞄准安全的黑空气。然后继续推进......不，推进整个事情，直到你感觉到它释放为止。然后我们就可以把气球升起来了。所以我们在那个大网膜下面，好吗？重要的是要认识到这一点，而不是继续前进，因为我们可以进入那里的一些船只，对吧？好吧，直视下方，确保我们没有在那里受伤。好的，现在我们来做诊断性腹腔镜检查。因此，我们将放置另一个端口，以确保我们可以移动东西。请进行 15 度的反向特伦德伦堡。这将是我们的气封端口。因此，为了启动空气密封，我们断开它并重新启动它。这将自动启动空气密封，好吗？请问我可以拿一个抓握器吗？所以首先，我们没有注意到任何恶性腹水。我们将进行彻底的诊断性腹腔镜检查。这不像钙化吗？这可能是因为她之前有过中线疤痕组织。过来。这看起来不一定是恶性的。好了，那我们来看看上腹部。我想让你看看右横膈膜，右横膈膜的腹膜。很好。然后看看左边。好。看看下面。好吧。好。好吧，有人看到什么令人担忧的吗？好吧，请刀。看看这里和这里，里面。现在，我要换港口、天然气和港口，这样我们就可以过来了。所以我要在切换之前打开这个。好吧，如果我们能快速切换它，它的可能性就会降低。是的。好！首先，先试一次。放入您的助手端口。重要的是，当你进入时，轨迹需要是这样的，当你时，你的插管的内部需要在肠道上方，这样当我们通过器械时，我们就不会抓住肠道，好吗？确保您的角度尽可能朝向肝脏。给你。所以另一件事是为了提高安全性，我没有......我不喜欢我们看不到它。瑞泰。我们可以让病人平静一下吗？请让病人平准。是的，继续。很好。继续来。好吧，现在瞄准自由空间，朝向你一点点。请记住，使用空气密封，它将保持 15 毫米汞柱压力。我们可以回到 15 度的反向特伦德伦堡。感谢您的等待。是的，继续。我只是想确保这个端口进入肠道上方，好吧。好。好吧。是的，好吧，我们准备好靠岸了，科林。

第 3 章

你能看你的输液杆吗？完美，然后我们可以稍微降低繁荣吗？好吧，你能不能把四号多弯曲一点，三号再多弯曲一点？我们将需要一个 2-0 的 V-Loc 来支撑肝脏。我认为发生的事情是你把它拿出来了。所以我通常在这里的额外手臂上使用尖端。第二位是有窗双相情感障碍，让我们在第四位做 Cadiere。好吧，安妮，黛西，你舒服吗？

第4章

好的，我们可以看到胆管癌就从那里开始。那是肝脏的下表面。这是不可切除的原因之一是因为它靠近左门静脉，这可能是残余的侧门静脉。因此，第一步，我们将对第七段转移进行微波消融。所以黛西，我认为如果我们跳到端口会更容易。我认为我们必须将提示切换到第四个。太好了，谢谢。所以第七段病变很难到达，对吧？我的意思是，尤其是微创。所以我要用圆韧带和镰状来拉肝脏。我们开始了。所以我通常使用 ProGrasp 来控制这一点。好吧。所以我将从超声波开始，以确定自己的方向。所以我们可以看到有主要的肿瘤。好吧，所以......我要从高处开始。我们可以看到那里的 IVC，好吗？我们可以看到......当我滚动时......当我向左侧滚动时，我们可以看到左侧肝静脉进入那里的 IVC。然后当我以这种方式滚动时，右肝静脉从下腔静脉流出并进入右侧。第七节段病变就在通往第七节段的分支顶部。你可以在那里看到它。那么科林，你能帮我点击剪辑按钮，并在你按下按钮时告诉我吗？好吧，我击中了。它结束了。好的，谢谢。你能在那里拍一张静态照片吗？知道了。不幸的是，如果我们看一下初级质量，我们......所以这就是位于顶部静脉上的转移。现在，如果我们观察原发性肿块本身，我们可以看到相当多的卫星病变。事实上，那里还有另一个。你能在那里拍个样电影吗？所以雪花......我们开始了，完美。不幸的是，我看到的卫星病变比......你能再给我拍一个片段吗？现在就开始吧。从现在开始，只要你准备好了。开始。所以不幸的是，我看到的病变，右侧的肝脏病变比我们最初预期的要多，对吧？你看到这里了吗？是的，有几个。是的，有一对，这意味着这个肿瘤是......你知道，有一个问题，即我们是否能够使用这种方式作为新辅助方法，试图让这个病人切除。但由于肝内转移如此之多，我认为我们无法让她到达那里。但是，你知道，在那种情况下，消融不是一个好主意，对吧？因此，在这一点上，我们将稍微改变策略。我们将直接采用肝动脉输液泵和全身化疗作为主要治疗方式。所以我们要去......我们不会做任何消融。核磁共振检查显示第五段转移，尚不确定。我还可以在左侧看到其他一些潜在的小不确定部位，这让我更加有信心消融不会帮助我们未来潜在的切除策略。我们可以再开始一次剪辑吗？开始时请告诉我。开始。停。好的，谢谢。这是脉管系统。所以，你可以看到这里，有......我们将寻找门户结构。门脉结构将有一个明亮的高回声 Glissonean 蒂。所以，你可以看到在超声波的底部，我们看到一些门静脉结构，对吧？这将是右侧门静脉向这条路走来。然后如果我向患者的左侧滚动，那么我......我们可以看到左门静脉向上。你可以看到该肿瘤与左门静脉的格利松蒂有多么密切。我也会在另一边向你展示这一点。因此，如果我走到这里的另一边，我们可以看到那里有主门静脉。我们可以看到，第一，那里可能会有一个大都会。你看到了吗？是的。我们可以把它冻结在那里吗？我只是要贴上一些标签，因为这表明左侧疾病，这肯定是不可切除的。所以，如果你想看看那里的一些容器，我们可以使用我们的颜色流动。所以，你可以看到那里的左门静脉，好吗？可能还有主要的，希望我们能够在这边看到更好的情况。还有肿瘤。你可以看到另一侧的左门静脉，右侧，密切地参与其中。然后当我回到这边时......我们再次可以看到，就在底部，门静脉围绕着它。所以，是的，这确实是一种不可切除的胆管癌-肝内胆管，好吗？

第五章

好的，所以我要请你取下那个超声波探头。当我们取出超声探头时，始终确保超声探头朝上，这样那个小东西就不会被任何大网膜或肠道卡住。好吧，我会在第三名和 2-0 中拿一个针头。针进来。我接受培训的肝牵开器似乎在整个病例中移动得有点太多。因此，我已经改用这种技术在这些机器人病例中悬浮肝脏。是的，你可以继续在那里抓住任何缝合线，是的。好吧，四个出来了。双相情感障碍，请分成两部分。我可以把相机离合器交给我吗？谢谢。然后，如果我能把我的相机端口撞到，请。

第6章

好吧，在这里，我们可以看穿我们的 pars flaccida......肝脏尾状叶。我将尝试访问 GDA 点击此处。因此，第一步是确定我的 8a 站淋巴结，并取下小网膜以防止任何可能的循环异常。屏幕左侧的白色病灶是什么？就在这儿？是的。所以你可以看到它非常免费。这不是恶性肿瘤的样子。这就像她之前手术留下的疤痕组织。明白了。那是她的迷走神经，她的迷走神经会穿过的地方，迷走神经的肝支，对吧？还有横膈膜的 crus。有 IVC。好？所以，我要上这里。我们知道她已经没有任何反常了。然而，即使她这样做了，这也是我拿那些缩写树枝的程序的一部分。我还想确保没有任何......那里不会有任何异常循环通过肝动脉分支进入肠道，好吗？好吧，患者之前做过胆囊切除术。所以我们看到胆囊窝有一些粘连，我们可以很快将其取下。把所有这些都记下来很重要，因为我想确保十二指肠没有异常循环。这都只是疤痕组织，所以不是问题。但我确实希望能够识别我的淋巴结。这只是之前胆囊切除术的粘连。我们可以在这里开始看到鲁维埃沟的一瞥。好吧，这是胆囊切除术的一个重要里程碑。当我拉下小囊时，我将开始看到肝总动脉的搏动。我们将检查淋巴结。所以我们在这里看到了胰腺。肝总动脉。然后我们可能的第 8a 站淋巴结可能就在那里。GDA 应该在那里脱落。好吧，当我们到达这一点时，我们还想取右胃动脉。因此，有两种方法可以接近这个空间。一种是将胃向下拉，我可能必须在我工作时让你通过我们的辅助端口来做，或者穿过这里的小囊，朝那个方向到达它。那么我们为什么不从这个方法开始呢？好吧，我可以把钩子烧灼放在第四号吗，请问。好吧，我要让你带着肠道抓取器进来。安妮，我可以让你再次撞到相机端口，但朝向天花板吗？好吧，那就去这里抓住肚子吧，大口咬一口。就在那儿。这将是......把它放在这个区域，这里的无血管区域。那很好，那很好。是的，继续吧。

第7章

所以通常，当我取出 8a 淋巴结站时，我会尝试抓住下面的腹膜将其向上抬起。今天，它有点像从这个方向给我的。这就是我这么看的原因。您还打算进行整个淋巴结清扫术，还是只打算进行第 8 站？是的，不是。淋巴结清扫术对专业人士有好处，对泵的预后很重要。因此，通常获得第 8、12 号和可能的第 13 号站可能很重要。你能用它向下推向地板吗？所以保持......是的，我们开始了。所以你还要尝试得到 12 个？是的，我的意思是，我不会强迫它，对吧？如果可以的话，那就太好了，但是......但你是对的，你知道，考虑到意图已经从新辅助治疗转变为根治性治疗，那么......考虑因素应该改变，对吧？好的，所以我们在这里看到的是 GDA，对吧？因此，我们的右肝动脉，或者对不起，从肝动脉脱落的右胃动脉将就在这里的某个地方。这是我们的肝总动脉、适当的肝动脉和 GDA。我只是想确保在我在这里前进时理解我脑海中的解剖结构。她变成什么样子......是的，肝内转移一开始就相当低。因此，现在随着多发性肝内转移的进展，她可切除性极低。知道了，好吧。不幸。所以你没有机会第二次回来完成淋巴结清扫术吗？是的，它......如果我要回来，那么我会尝试完成淋巴结清扫术，是的。取出整个节点并不重要，但它确实使随后对案例的其他部分更容易。我可以更换我的四号吗？我可以用封口机代替吗？是的，很好。

第8章

很好，所以现在我们可以看到......你可以看到，肝动脉会有分支到十二指肠，对吧？这些是......这些是我们想要中断的途径，以防止任何异常循环。好？你可以看到右胃动脉在那里。你有小夹子吗？好吧，我为什么不把第四个小片段拿走。谢谢。杰森在吗？他现在已经走了。好的，我们开始吧。这一秒钟都没有关闭。好，我把封口机拿回去。好。没关系。没关系。好吧，很好。您可以看到这里可能还有一些额外的分支。我必须确保有......我不会对十二指肠施加太大的压力。我真的很想确保我已经完全解剖了动脉，直到大约在这里。十二指肠循环异常会导致非常严重的溃疡，对吧？我们知道，放置泵导致胆道并发症的风险接近 3%，这需要...这意味着接受此手术的患者中有 3% 会出现胆道问题，需要某种内窥镜干预。好吧，让我们回去吧。这就是为什么我倾向于不尝试抓住......好吧，我可以得到一个 Hem-o-lok 剪辑吗，请，在第四个，请。好。实际上，我认为我们在放置 GDA 时需要它。因此，如果需要，我们可以继续打开它。请让我把钩子烧灼器放回第四号。并且可能会有小树枝从这个 GDA 中脱落。GDA 似乎很大。是的。是的，相对而言。因此，当 GDA ...当我们可能采用 GDA 并且您遇到这种情况时，它看起来如此之大，是否还有其他考虑因素？你还在考虑其他事情吗？不一定是异常容器，但有时会考虑异常流动，对吧？当我们有一个...哎呀，对不起。当我们的 GDA 特别大时，我们应该考虑正中弓状韧带综合征，对吧？因为肝动脉的所有流量可能都依赖于 GDA。如果患者的腹腔通路受阻，那么当我夹住这个 GDA 时，我们可能会失去流向肝脏的血流。如果是这样的话，那么这是一个禁忌症。至少在该机构，放置肝动脉输液泵的禁忌症。所以当我移动这张纸巾时，我注意到它有点指向，对吧？这表明这里可能有一个分支。因此，我只是试图解剖那个区域，这样我就可以隔离那个分支，如果那里有分支。通常，那个分支是我想摆脱的东西，除非它是肝动脉分支。它很可能是一个朝这个方向上升的缩写分支。我不介意，我可以......如果是这样......如果是这样的话，那么我可以安全地结扎它。看起来确实有一根树枝，是吧？我们拭目以待，我将先尝试隔离它。好。所以我希望能够隔离我的普通肝和适当的肝脏。好吧，我可以拿第二个金属夹吗？你想要两个。两个进去。谢谢。哦，我不认为有关于它的剪辑。或者它可能已经脱落了。请问我可以在第二段再剪一个吗？好的，谢谢。通常，如果我在做真正的血管工作，我不想放太多剪辑，对吧？但在这里我只想......这将是 GDA 的排除部分。所以我不介意在那里放一个剪辑。所以，请继续，我再拍一个片段。我预计不会在其中放置任何夹子。我也不知道那里是否有分支。你知道，我正在谨慎行事。我接下来要带封口机，哦，天哪。我可以选择第二名的封口机吗？这可能行不通。是的。好吧，我需要四号剪刀，拜托。而且它们很热？好。你想拿回你的钩子吗？我愿意。是的，继续。你可以看到我对血管解剖的钩子比剪刀更信任。后面看起来很舒服的东西是什么？那只是......这就在这里？是的，那个......这是某种容器，我不知道。你知道，它可能是......我们按照 Netter's 的绘制方式来思考它。但它们可能是，你知道，胰肠肠上动脉从 GDA 上脱落，对吧？可能还有其他分支从肝脏进入十二指肠。不管是什么，我都需要接受它，对吧？因为它可能代表异常流动。而这实际上是......这些血管是导致 FUDR 流入十二指肠的原因，一旦我们开始施用 FUDR，就会导致异常流动问题。你想把比波尔分成两半，这样你才能更好地掌握吗？我愿意。是的，所以我想做的是将有孔双相情感障碍放在第二位，然后我想要血管封闭剂放在第四位，拜托。再说一遍，与一些我们试图尽量减少仪器交换次数的 MIS 情况相反，如果它能为我找到适合我正在尝试的工作的工具，我不介意仪器交换，对吧？好。好吧，我可以把那个钩子拿回来吗？第四。我希望 GDA 上有足够的长度，以便我可以插入导管。那些容器循环，我能......我能得到吗？是的，你想把它们削减到 12 个吗？不好意思？好吧，我会带那个容器循环。我认为我们有足够的能力来做到这一点。好吧，现在我需要拉，你把它拉向右脚。我们开始了。我认为这会太紧张了。幸好我当时没有抓住它。我想那是站8a淋巴结，对吧？我们还没有把它拿出来，所以......好。我只是要......你想让我把它拿出来吗？黛西，我们可以把它拿掉吗？继续，放手吧。不，让我们来一个......好吧，没关系。是的，继续接受它。她可以接受这一点，黛西。是的，好吗？好吧，回来吧。是的。好的，回来了。回来吧，回来吧。大口。好。好的，现在向下拉向右脚。好的，很好。那是永久的，对吧？是的，请永久使用。谢谢。你明白这是如何把幽门拉进来的吗？大口。好吧，现在朝右脚。我们开始了。我开始在这里看到一些潜在的分支，对吧？我认为这对我的导管来说已经足够长了。所以我们将不得不暂停机器人部分一会儿，因为我们必须引入端口。泵准备好了吗？是的，我们已经准备好了。

第9章

我们必须非常小心这个泵，好吗？脯氨酸，请。好吧，请开刀。谢谢。刀回。盐。盐，请，膝垫。所以我过去常常把它们放在盐溶液中来消毒它们。因此，在我培训的一些机构中，我们称它们为盐。所以我们要下去，这样我就可以看到筋膜了。然后现在，就收回了。我要稍微抬起来。我将开始考虑创建口袋，并确保该口袋是止血的。我的拇指很棒，但是......实际上，您可能想对两者进行更深入的研究。好。好的 好的。好吧，让我感受一下。出来吧。我需要一些 Tegaderm 来做。所以我认为那个口袋会足够大。如果需要的话，我们也许可以把它做得更大，好吗？所以看看我在这里推动的地方。它会在那里。很好，好吧。好的，扁桃体。这是我要移除的导管部分，好吗？给你。让我们再次对接我们的机器人。我们能得到那个 Tegaderm 吗？好。好吧，让我们重新停靠吧。好吧，我们可以再次关掉手术室灯吗？你有丝绸上的 11 刀片和所有东西吗？我愿意。完美。因此，在第一名，有孔双相情感障碍，第二名中向后倾斜。然后让我们在我工作时将卡迪埃排在第四位。好。

第10章

我说就在那里。好。好吧，我可以把封口机放回第四位吗？请问我能把钩子放回第四位吗？好的，很好。朝向右脚。好了，好。伟大。好。好吧，我可以在第四号吸力吗？其实，趁着我们做的时候，我能先拿剪刀吗？我希望对此有一个角度。但是......好吧，很好，有一点角度。继续把它拿出来。这就在这里。现在，我们将进行钳位测试。我们将观察适当的肝动脉。它仍然是脉动的。四个进来。好吧，我可以传一条 0 丝绸领带吗？实际上，如果你也能通过 2-0 的丝绸领带。好吧，然后是另一个，接下来是 2-0，请。这是两个 2-0，对吧？所以我只是想确保这个近端缝合线，我可以在那里绕过一点。如果是树枝，我不会结扎它，因为它很容易流血。是的，去吧，我会接受的。是的。我在这里吸吮的唯一原因是，我想在开始打结之前确保我们是止血的。因为在我们拿到导管后，我不想在这里纵太多东西。那么，我们为什么不也加入斗牛犬呢？所以放下这个，好吧。然后如果你能放进斗牛犬夹子。是的。所以你不能在放进去的时候挤压它。所以另一种方法是将丝线穿过斗牛犬夹的孔。我要做的是绑住远端 GDA。我将把它作为我可以用来纵 GDA 的一个点。然后我们要戴上斗牛犬夹。然后我们将传入 11 刀片。我将切开 GDA。我们将插入导管和两条系带，将其系好。然后我要把斗牛犬脱掉。第二，我想确保 11 号刀片安全进入并安全出来。好吧？完成绑扎后，我将在此上使用夹子。再拉一点。好了，好。好。好吧，剪辑。好。请问我可以缝合四号针头吗？好吧，我们可以传入 11 刀片吗？我不想花太多时间和斗牛犬在一起。所以把肠子抓进来......或者请带上带有肠道抓取器的 11 刀片。请松软地挂在绳子上。好？是的。好吧，好吧。好吧，向下倾斜。等一下，让我跟着你进去。好吧，进来吧。好吧，一秒钟。我会接受的，很好。好吧，再拿着你的肠抓手进来吧。我是否交叉了任何缝合线，或者这无关紧要？是的，不要抓住缝线，但没关系。就在那里继续。好吧，很好。好吧。通常，我喜欢这些斗牛犬上升，但它们很难朝那个方向倾斜，所以......好吧，我们可以启动计时器吗？你想要它多久？开始吧，开始我们测量时间，所以继续前进。好吧，继续吧，现在就开始吧。好了，肝总动脉被夹住了。好吧，所以我们应该一直穿过那里，一直穿过那里。这应该没有其他资金流入，对吗？好。请问我可以在第二个地方吸力吗？安妮，让黛西帮你。我希望你现在保持撤回，好吗？好。查尔斯进来还是......？他还没有回复我的短信。好吧，他可能是......对不起，我说着，他在路上回复了。好吧，听起来不错。好吧，我们将......我要让你暂时放弃它。放开我的东西？是的。好。好吧，我们会让你收回它。继续抓住缝合线，我们真的要去......我会跟着你回去的。我可以重新抓住那条缝线吗？呃呵呵，继续吧。好。坚持住，坚持住。好。好吧，继续。好。坚持。好吧，坚持在那里。好的，继续。好吧，把它拿出来。好了，11 刀片出来了。要我现在把黄镐放进去吗？是的，请。然后我能让有孔双相情感障碍回到第二位吗？谢谢。下次抓肠器，这样您就可以立即缩回。好。好。是的，我可以进行非缝合切割吗？我不想不小心割断这根导管。请在那里切入非缝合线。好。你怎么看，查尔斯？这个定位可以吗？是的，它看起来不错。你也许可以做正确和常见的事情。是的，还有常见的。你怎么看？我认为它看起来不错。好。你做过切除术吗？不，右侧病变比预期的要多得多。所以，不幸的是，我认为这将是她的最终治疗。但你知道，我在想，如果我来这里进行可能的切除，我会打开胸腔进行超声波检查，然后发现，你知道，它是不可切除的。然后我就不会被设置为泵作为备用，你知道吗？所以，这对她来说实际上是一个很好的选择。好的，就是这样。我可能会试图把另一个人放进去。我们开始了。我不希望它伸入肝动脉，你知道，正确。我认为它现在没有这样做。再看看。我觉得看起来还不错。所以我认为我应该把这个动脉切开术做得低一点，这样我就可以买到一些东西。就在那儿。但我想我会在那里有一点动脉。就在那儿。那是一根环状的胆囊管吗？不，这是正确的胃动脉。好吧。该患者之前曾接受过胆囊切除术。你是对肝动脉进行骨架化还是接下来会这样做？我已经做了我认为需要做的事。我会告诉你......我会告诉你我在这里做了多少。这看起来很安全。你觉得怎么样？我同意，它看起来很安全。我会检查一下，以确保你没有刺穿管腔。不好意思？我还没有进入管腔。是的。是的。我认为它会有点像这样。然后当我发布这些时，我想知道它是否会打开。打开一点？是的，没错。所以。。。你只打算做这两件事？是的，我想有两个，对吧？是的。然后。。。那应该是背部流血。然后。。。我们在那里看到了良好的脉搏。你觉得怎么样？再往近端扔一根，再缝一针。在这里还是在这里？如果你看到缩进在哪里。就在这儿？是的。我四处想想。因为我认为你的，你的一个保险杠在上面一点点。这个太高了？我只想到那条缝线，第二条缝线，那条缝线。不，上面的那个有点超出了......保险杠。好吧，我明白你在说什么。我会考虑再放一个。好的，我可以在四号缝合针驱动器上买一个吗？看起来你被安置在一个非常好的地方。我只是想另一个，只是把它固定得更多一点。好。是的，我明白它在哪里了。你看到保险杠在哪里，稍微向上一点？是的。你想让我把尾巴拉开你的路吗？不，没关系。你的下一个案例是什么？胆囊。是的，我喜欢这样。好。我的意思是，这取决于你，但我只是......不，我同意，这很好。好。我不认为它正在影响......好了，开始吧。我想我要在下面的保险杠上放一条单独的丝绸。我认为我不应该试图让它到达那里，对吧？这会把它推到肝动脉里。是的。这很好地保护了它。是的。你认为你需要在保险杠上再有一个吗？通常，有一条缝合线......这条缝线应该位于保险杠下方，对吧，并保持它。但我不得不说，这看起来非常安全。而且，我担心如果我们试图固定这个保险杠，它会把它推到动脉上一点。是的，我不知道......我不知道它还会给你带来什么。就像那里有小费一样。就像处于完美的位置，对吧？你有两个非常好的固定装置。好吧，我可以买到非缝合切割针头吗？或者抱歉，我现在可以让卡迪埃获得四号吗？我认为这看起来很安全，不是吗，查尔斯？你知道，到目前为止，这是完全免费的。然后，你知道，我已经采取了正确的做法......这就是这里的胆管。我的意思是，在我做亚甲蓝和 ICG 之前，我可以考虑在这里多吃一些这些东西。好吧，然后我只是想确保这根导管被推入小囊。我一直在思考的另一件事是这是否应该通过大网膜。我认为如果这样做可能会更好，你知道吗？那个港口在外面拉动，黛西和安妮。你能防止它拉扯吗？把那个口袋拉向......诸如此类？不是出去，而是进去。是的，我不想有......是的，很好。然后我只想适应这个。所以，稍微抬高一点，安妮。就这样，很好。好吧，好吧，我可以在第四号上买封口剂吗？所以 ICG，然后是亚甲蓝，我们应该完成了，对吧？好吧，拉低一点。谢谢。它仍然是......翻转到 3 点钟位置。你为什么要进一步剖析？可能还有其他小动脉从肝动脉流出，一直延伸到十二指肠。哦，好吧。所以，你想尝试防止这种情况发生，对吧？和。。。所以，你知道，我基本上是在接近这里的门静脉。还有胆汁......那里有门静脉。我们的胆管就在这里。你知道，通常情况下，我会做更多的淋巴结切除术。但是，当我有肝脏疾病进展的证据时，我不知道这有多大用处，你知道吗？是的，所以 IR 可以尝试栓塞它。但我们想做的是，在离开手术室之前，以这种方式进行检查。因此，我们现在要进行 ICG 血管造影，以证明没有其他异常血流。在我对这些胆管的标准程序中，我将完成淋巴结清扫术。今天，我不会那样做。但我确实想隔离。所以我想尽可能多地取出这些组织，这些组织可能会提供回流到十二指肠或胃，对吧？我想看到并确保导管不会撞击普通肝的管腔。好吧，小心点。撤回是怎么回事？我们开始了。所以我认为我们......所以我认为我们在那里没问题。好。好吧，让我们在这里稍微清理一下。所以首先......放手吧。好吧，放手。而且那个泵现在应该不会处于任何张力下，对吗？不是，不。好。我能让 Cadiere 回到第四位吗？好。那么导管是怎么回事呢？能把口袋拉高吗？这里还处于一些紧张状态，对吧？我需要它摆脱所有的紧张。好一点吗？是的，这样更好。好了，我们可以在这里清理一下吗？是的，我会接受......等一下。让我给你一些这些东西。答案是肯定的。是的。太好了，这是斗牛犬。好吧。就在那里继续。关闭一点。再推一点。我们得到了一个。

第11章

嘿，安妮？是的？我需要你与端口一起工作，对吧？所以你可以使用那个泵吗？是的。好。所以我要让你把针扎进去。好。这将是一个特殊的访问针。然后我可以对此采取三向旋塞阀吗？所以我首先，如果我们可以在一个上安装三元旋塞阀生理盐水，然后在另一个上安装 ICG。是的，它必须是可注射的。然后如果你能把三通旋塞阀放在这边的末端。它被夹住了，然后就去了 ICG，对吧？我是说，你能去港口，去泵吗？你要直接穿过，垂直进入凝胶，直到你撞到另一侧的金属，好吗？你说垂直？是的。一直到底部。然后你要推动，直到你撞到金属。你打过金属吗？是的。好。好吧，现在我要你......让我先打开萤火虫。不好意思。。。对不起。嗯嗯。好吧，所以你要做的是松开它。然后你要把旋塞阀转向 ICG。你要注射 ICG，只有大约两毫升或三毫升。我会让你知道什么时候开始。好的，我们松开了夹子，旋塞阀已经准备好转动了。好的，继续。首先是 ICG。当你注射时告诉我。好的，我们正在注射。ICG，三毫升，两或三毫升。好的，这是其中之一。伟大。这是两个。好吧，你可以停在那里。好了，停了。看到肝脏是如何发光的吗？是的。而且似乎没有十二指肠填充。有这个，这是胆汁，这是胆管，对吧？是的，那是胆管。但没关系。然后我没有看到任何十二指肠染色。然后现在，我们将开始获得后期流程，对吧？因此，我们可以...我也没有看到胃里有任何流动，所以这很好。立即填满肝脏。同意？是的。好吧。然后，好吧，接下来就是你要把旋塞阀放回去。所以你要夹住管子。你必须非常具体地对夹紧，因为我认为这就是上次发生的事情。确保该管子不会从夹子中掉出。确保它真正被夹紧。管子不会从夹子中掉出来。而且它确实被夹紧了。好的，现在继续参加 ICG。因此，将旋塞阀关闭给患者，关闭泵。取下 ICG 并用亚甲蓝代替。ICG 关闭了。好的。你想喷 Tisseel，还是干脆把它推出去？喷雾会很棒，谢谢。好了，你准备好了吗？是的。所以我们将做同样的事情，你将注入亚甲蓝。继续。好吧。我正在松开管子。未夹紧。好。肝素的旋塞阀将被关闭。好，你想要多少ccs？三。好吧，注射。是的，进去了。是的，我们就可以看到它。好的，这是其中之一。这是两个。那是 2 1/2。好吧，我们可以看到肝脏变蓝了。你想要更多吗？我有三个？不，这很好。好的，我正在夹紧管道。好。我正在看......坚持。然后我要结束了......好吧，管道和旋塞阀都关闭了。太好了，我正在看十二指肠，试图弄清楚有没有亚甲蓝？肝脏变蓝了。我没有看到那里有任何异常的流动。你怎么看，查尔斯？好。是的，我在任何地方都没有看到任何异常流动，所以我认为这很好。好吧，你能做肝素冲洗吗？所以请用完整的 10 毫升肝素冲洗。好的，我要松开管道。哦，好吧。未夹紧。你永远不能让它公开播出，对吧？所以即使是事情的转折，一切都应该关闭，很好。有。。。肯定有气泡。哦，没关系。只要不对着空气开放，好吗？所以把它打开到盐水中。然后继续冲水。用力冲洗，长长冲洗，整个事情。好吧，冲洗。好的，现在把它关掉给泵，黛西。好的，现在用针头断开它。断开泵的检修。好了，拔针。好了，完美。谢谢。

第12章

好吧，我们可以取消机器人的对接。我要把仪器拿出来。然后我们将端口放入口袋中。还有一件事，我必须把肝缝线取出来。我们必须把 Tisseel 放进去。所以，如果我们能把剪刀放在第四位，请。好了，谢谢。好吧，我们为什么不在等待时做我们的 TAP 块呢？好的，吸力在第四个。好吧，来吧 Tisseel。好吧，安妮，我要举起来。我希望你能深入了解一下。然后我希望你覆盖整个空间，好吗？那我们来做TAP块吧。我将先向您展示右侧。好吧，我们要去另一边。我们只是在等待 Tisseel。让我们回过头来看看 Tisseel 是否解冻了。所以先深入它。请记住，当它喷洒时，您需要离它远一点。所以我要在那里举起。有点深入那里，一秒钟。去踩吧。好吧，喷洒。是的。好。好吧，我要放手了。继续喷洒。回来一点。我将稍微回滚一下。好了，好。然后覆盖您看到的所有动脉表面。很好，就在这里覆盖它。会让它流下来。是的，很好。好吧，摆脱并使用......是的，就在那里用完剩下的。让我们来介绍一下，很好。还有一件事，把它固定在导管上，这很好。继续。就在这儿？是的。好了，好。呃，好。好了，就是这样。好吧。好。好吧，我们可以脱离停靠。不，我们会做一个 UR，0 Vicryl UR。它是 2-0 Vicryl 运行，然后是 sub-q、4-0 Monocryl，然后是 Dermabond，还有抗生素溶液。端口出来是什么意思？只需取消机器人对接即可。不要取出任何端口。

第13章

所以我想确保这根导管的路线顺畅。我认为这很可能是这样的，导管可以向上，然后向下，进入腹腔。我必须确保我的口袋足够大。所以，我们要去解围。您不想太紧，因为它可能会让人不舒服并导致问题。如果它不够紧，它会形成血清肿和......我会拍四张照片和四张 Prolenes，请。并保留针头，好吧。你只是用降落伞降下来？呃呵呵。你有陆军海军吗？哦，没关系，对不起。谢谢。好吧，我们将最后做这个，或者相对最后。所以你可以放开那根针。完全放手吧，我们开始吧。因为我认为这个端口最好是这样放置，好吗？好。因此，这实际上将是这里的第一个。但在我们等待的时候，我们也会把其他的放进去。好。Brahmbhatt 博士，您对这位患者使用酮咯酸可以吗？是的，这完全没问题。是的，谢谢。好吧，你可以放开那个，得到最后一个。我认为开业的可能性很低。非常低，好吧。是的，好吧。所以继续重新加载你的针头。请给我富贵。好的，我可以得到抗生素溶液吗？这是顶部的。不，那将是......这里的那个。中侧，好吧。好吧，所以这个要下降了。我希望它像这样坐着，好吧。好。是的，那就太好了。谢谢。好吧，那我可以干个吗？我们可以在那个端口上吸力吗？没关系，我就......它是干燥的。我要看看它如何适合。好。好吧，出来一会儿。我觉得有点紧。所以。。。这是什么？向上还是向下弯曲？这是你刚刚......这是我的一个。我还没有咬它。好吧，哎呀。让我们继续把它拿出来。我们开始了。你能坚持住吗？还有安柏，如果我能让你就这样把它抱在那里。好吧，我要从你那里拿走它。你有更大的富人吗，把它拿在那里，然后把它拖进去一点。让我们确保我们有止血能力。请擦干膝垫。谢谢。德贝基，好吧。所以这将像 tha 一样坐着t.所以这将是其中最深层的部分。我希望你像我们在 MetaPorts 上所做的那样咬一口，但要尽可能低，尽可能深，这意味着在口袋里尽可能尾部。所以这是中间的，对吧？不，所以这就是它的坐姿。那么哪一个呢？哦，你有这个，好吧。是的，没关系，那就这里的这个。希望我...实际上，我希望你从那个开始。你有快照吗？或者实际上，我有一个快照。所以我们要在尾部固定它，对吧？并尝试获得筋膜。仅前筋膜，但筋膜。仍然会在口袋的一半。而横向......那是我的。那将是——不。那将是你的。这将是横向的，好吗？听上去很好。好。好吧，Amber，坚持住。我希望你先进入导管下方，先进入导管下方。就在这儿？呃呵呵。我是说，稍微低一点，尾部。就这样，很好。不，不，不过没有肌肉。我不希望你有那么多肌肉。只是筋膜，好吗？好吧，放手吧，安柏。那个普罗琳，把它放在下面......不，不，不，把它放在下面。我们开始了。啪，我明白了，没关系。好。好吧，掉针。好吧，接过那个。好吧，继续吧，让我们出来吧。没关系。给你。给你。德贝基。德贝基。好。好吧，我要把这个还给你。陆军-海军。好。剪刀。好吧，剪刀。知道了。谢谢。只是因为我们知道你正在看到。是的，就在那个上，因为它有点深。就这样，安柏，谢谢你。好了，开始吧。继续把那根针剪掉。好吧，就在那里继续吧。就在这儿？低一点，大约五毫米。非常好。剪刀。请使用抗生素溶液。所以你看到所有的脂肪斑点，好吗？这一切都是为感染而准备的，对吧？并且要非常小心导管。好的，很好。是的，很好。切到那里，很好。坚持。好吧，你能坚持下去吗？这是低剂量肝素，对吗？好吧，在这里，你可以坚持下去。好吧，我会接受的。它在最终位置冲水效果很好。要取消访问，好吧，我们开始吧。冲洗很棒。

第14章

好吧，我可以让 Vicryl 关闭吗？在 2-0 中。还有 DeBakey？谢谢。好吧。拟音，艺术线。我不这么认为。我认为她可以进入议席地位。地板，好吧。所以我想试着完全掩盖港口，对吧。确定。抓住一些东西来缩回。我可以获得陆军海军吗？哦，谢谢。你能给我找另一个陆军海军吗？跟着那里。或者实际上，这可能没问题。是的，一切都会好起来的。可以清除吗？是的。在容忍的情况下前进，还是只是清除？是的，在可耐受的范围内先进。棒。我不记得了，她是服用婴儿阿司匹林的人，还是下一个服用婴儿阿司匹林的人？我会仔细检查。好。但我可以重新开始。是的。好吧，这么清楚，在容忍的范围内提前，弗利留在里面，我们明天会把它拿出来。艺术线可以出来。嗯嗯，OG 管可以出来。嗯嗯，不需要路径和实验室。正确。你明天想要肝功能吗？不，她会出院的，很可能在那之前。好。如果她在术后第三天或第四天还在这里，那么我们会得到的。好吧，但你明天想要一套正常的早间实验室吗？是的。好的，明白了。然后我想今晚可以预防性 Lovenox 吗？是的。好。如果她没有服用阿司匹林......如果她不服用阿司匹林，我会让她开始服用婴儿阿司匹林。在她离开之前。好。嘿罗西，她在家里服用婴儿阿司匹林还是没有？我不记得了。艾迪生，谢谢你。好吧，你能把它挡在外面吗？改用它来缩回。我需要能够看到，我不能......我不可能得到那根导管。这在她的笔记中列出，所以她应该如此。好的，谢谢。所以我拿不到那根导尿管，对吧？好吧，那我们就重新启动它。好。这些有什么特别的技巧吗？不，再把它推下去就行了。这只是疤痕组织。完美，我会服用抗生素溶液。你知道，她有疤痕组织。我会......我可能应该用卡特-汤普森来结束它。通常，我会尝试得到这个，只是这里的前鞘，对吧？那里有下筋膜。你看到了吗？将针指向你。所以筋膜就在那里，你明白了吗？从深到浅。所以放下它。你看到那里的筋膜了吗？是的，我感觉到了。好吧，所以我要下去了。我更喜欢用卡特-汤普森来做这件事。好吧，等一下。好吧，放手吧。放手这个？嗯嗯，好吧，就在那里。好。然后把它收回给你。所以那里就有筋膜。现在，抬起这一点。给你。用它拉下来。哼？用 S 形向下拉更多。好。好吧，和那个汤普森一起举起来，和科赫一起举起来？是的。好吧，出来你的 S 字形。是的。那里。好。好了，好吧。好，离开科赫河。好的，很好。我会选择当地的。然后我可以服用抗生素溶液和无菌剂吗？好吧，Amber，过来，你可以帮忙闭上皮肤。如果处于紧张状态，您可以使用深层真皮。你没事吧？是的。好吧。

第15章

在术中对肝脏进行超声检查时，我们发现的转移灶比我预期的要多，这进一步强化了该患者患有真正不可切除的肝内胆管癌的概念。因此，实际上，最终的治疗方法将是全身化疗和肝动脉输注化疗的组合。而且切除不太可能发生在她的未来。该病例遵循正常放置肝动脉输液泵的程序。我们首先取下胃肝韧带，确保没有交叉灌注进入胃部。我们确定了我们的站 8a 淋巴结和背后的 GDA。今天的 GDA 相当长，而且相当大。在某些情况下，GDA 可能太小，在这种情况下，我们可以使用较小的导管或以某种方式纵 GDA 以允许插入导管。使导管放入 GDA 相当简单的方法是使用 11 刀片创建一个非常干净的动脉切开术，确保没有解剖该 GDA，然后使用用于结扎远端 GDA 的丝作为放置导管时 GDA 上的牵引点。固定导管，使导管的尖端位于 GDA 与肝总动脉和适当肝动脉的交界处。您需要确保该导管不会撞击肝动脉，导致该区域出现湍流，从而增加肝动脉血栓形成的可能性。在大多数情况下，肝动脉输液泵的放置与门静脉淋巴结清扫术一起进行。在这种情况下，由于我发现肝脏双叶的弥漫性疾病较多，所以我采取了站 8a 淋巴结，但我没有进行积极的淋巴结清扫术，因为这可能会增加该手术的发病率。如果这种治疗的目的是新辅助治疗，在这种情况下，我们可能试图将该患者从不可切除的肝内胆管癌转变为可切除的肝内胆管癌，那么在这种情况下，我可能会进行更积极的门静脉淋巴结清扫术。