Damar Abutmenti ve İntrahepatik Metastazlı Rezeke Edilemeyen İntrahepatik Kolanjiokarsinom için Hepatik Arter İnfüzyonu (HAI) Pompası Yerleştirilmesi

BÖLÜM 1

Ben Rushin Brahmbhatt, Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde HPB cerrahi onkoloğuyum. Bugün, intrahepatik kolanjiokarsinomu olan 72 yaşında bir kadın olgumuz var. Onu başlangıçta sağ üst kadran karın ağrısıyla gördüm. Ve karaciğerinin merkezinde bir kitle olduğunu gösteren bazı görüntülemeleri vardı. Tümörüyle ilgili sorunun bir kısmı da tümörün hem sol hem de sağ portal damarlara karşı olması, dolayısıyla karaciğere akışın olmasıydı. Daha sonraki MRG'de karaciğerde başka şüpheli lezyonların da olduğunu belirledik. Evreleme taramalarında herhangi bir ekstrahepatik hastalığa rastlamadık. Ve kolanjiokarsinom için bir tümör belirteci olan CA 19-9'u 200'lerdeydi. Karaciğerde ekstrahepatik hastalığı olmayan ve rezeke edilemeyeceğini düşündüğümüz bir hastalığın olduğu ortamda, rezeke edilemeyen intrahepatik kolanjiokarsinomu düşünüyoruz. Ve bu hastalarda Penn State'te hem sistemik kemoterapi seçeneklerini hem de hepatik arter infüzyon pompası kemoterapisini sunuyoruz. Hepatik arter infüzyon kemoterapisi ise doğrudan hepatik arter yoluyla uyguladığımız bir kemoterapi türüdür. Tümörlerin, özellikle intrahepatik kolanjiokarsinomların ve rezeke edilemeyen kolorektal karaciğer metastazlarının karaciğere arteriyel akışa dayandığını biliyoruz. Ve gastroduodenal arter adı verilen yere bir kateter yerleştirerek bundan yararlanıyoruz, bu da kemoterapiyi doğrudan hepatik artere yerleştirmemize olanak tanıyor. Bu, bu tümörlere çok daha yüksek dozda kemoterapi almamıza ve rezeke edilemeyen intrahepatik kolanjiokarsinomlarda yanıt oranımızı artırmamıza olanak tanır. Bu işlem robotik bir şekilde yapılabileceği gibi açık bir şekilde de yapılabilir. Açık moda tanımlanmıştır ve standarttır. Ve robotik yaklaşım da açıklanmıştır. Bunlar çok benzer prosedürlerdir. Ve robotik prosedür, robotik yaklaşımla güvenliği ve aynı zamanda robotik yaklaşımla fizibiliteyi sağlamak için bazı değişikliklerle açık prosedürü gerçekten takip ediyor. Bugün bu hasta için robotik bir yaklaşım planlıyoruz. Bunun ilk adımı gerçekten tanısal laparoskopi yapmaktır. Bu hastaların çoğunda kolanjiokarsinomun peritoneal yayılımı olabilir ve bu nedenle ilk adım her zaman laparoskopla bakmak, peritonu kapsamlı bir şekilde araştırdığımızdan emin olmak, hastalığın yayılmadığından emin olmaktır. Bunu doğrulayabilirsek, pompanın yerleştirilmesine devam edebiliriz. Bu, gastroduodenal arterin diseksiyonu ile başlar. Ve gerçekten de bu diseksiyona başlamak için pars flaccida'yı kesip gastrohepatik bağı indiriyoruz ve ortak hepatik artere ulaşabildiğimizden emin oluyoruz. Bu prosedürdeki kilit adımlar, kateteri gastroduodenal artere yerleştirmek, ancak aynı zamanda karaciğer dışındaki diğer yapılara anormal perfüzyon olmadığından emin olmak için tam bir diseksiyon yapmaktır. Çünkü bu dozda kemoterapinin diğer yapılara uygulanması önemli komplikasyonlara yol açabilir. Ek olarak, çoğu durumda portal lenfadenektomi yapmayı da planlıyoruz. Çoğu durumda safra kesesini de çıkarmayı planlıyoruz. Ancak bu hastada zaten kolesistektomi geçirmiştir. Dolayısıyla bugün plan, pars flaccida'yı kesmek, gastrohepatik bağı indirmek, mideye veya duodenuma herhangi bir supriplorik akışı azaltmak ve ardından 8A lenf düğümünü veya karaciğerin hilusuna gerçekten bir pencere görevi gören ortak hepatik arter lenf düğümünü belirlemek olacaktır. Ortak hepatik arteri veya istasyon 8a lenf düğümünü eksize ettikten sonra, özellikle gastroduodenal arterin bulunabileceği yerde ortak hepatik arteri ortaya çıkarmamızı sağlar. Ve bu diseksiyonu yaptıktan sonra, kateteri yerleştirebilmek için hem ortak hepatik hem de uygun hepatik arterin yanı sıra gastroduodenal arter olan GDA'yı da parçalara ayırıyoruz. Ameliyatın diseksiyon kısmından sonra plan, pompa için bir cep oluşturmak, kateteri karın içine yerleştirmek ve ardından GDA'yı kateterin kabulü için hazırlamak olacaktır. Kateteri yerleştirdikten sonra kateterin çalıştığından da emin olmak istiyoruz. Bu nedenle, kateterin kolayca yıkanabilmesini sağlamak için iğnelerimizi, özellikle de hepatik arter infüzyon pompası için özel bolus iğnesini kullanacağız. Kateterin yıkanabileceğini doğruladıktan sonra intraoperatif olarak bir profüzyon testi de yapacağız. Bu bolluk testi, anormal bir akışın olmamasını ve kateterin yeterli açıklığına sahip olmamızı ve ayrıca kateterden sızıntı olmamasını sağlar. Kateterimiz yerleştirildikten sonra bugün hepatik perfüzyonu göstermek için iki yöntem kullanacağım. Bunlardan biri, robotik kameralarda Firefly olduğu göz önüne alındığında, robotik yaklaşımda çok kolay kullanılabilen indosiyanin yeşili. Ancak bir Spy sistemi ile açık bir şekilde de kullanılabilir. Ayrıca anormal bir perfüzyon olmadığından emin olmak için metilen mavisi de enjekte edeceğim. Hepatik arter infüzyon pompasının yerleştirilmesi oldukça basit bir işlemdir. Çok fazla bağırsak çalışması yapmıyoruz. Herhangi bir bağırsağı rezeke etmeyi planlamıyoruz. Neoadjuvan amaçlı kemoterapi veya hepatik arter infüzyon kemoterapisinin tamamlanmasında rezektabiliteyi sağlamak için safra kesesi rezeksiyonu veya karaciğerdeki bazı tümörlerin rezeksiyonu ile birlikte yapılabilir. Prosedürün kendisi oldukça basittir. Ve çoğu hasta böyle bir ameliyattan sonra hastaneden oldukça hızlı bir şekilde ayrılabilecektir. Robotik yaklaşım, hastaların hastaneden biraz daha hızlı ayrılmalarına ve normal aktivitelerine biraz daha erken, biraz daha erken dönmelerine olanak tanıyor. Bu hastanın konvansiyonel mezenterik arteriyel anatomisi basittir. Ve bu pompanın yerleştirilmesi sırasında bağlamamız gereken anormal anatomiye sahip olduğumuz başka birçok durum var. Bugün bunu yapmamıza gerek kalmayacak. Ameliyat öncesi görüntüleme göz önüne alındığında, bu tümörleri keserek hastanın gelecekte bir noktada rezeksiyon geçirmesini sağlayabileceğimi hissedersem, karaciğerde gördüğüm herhangi bir uydunun veya diğer metastazların ablasyonunu da yapma olasılığım var. Ancak bu gerçekten ameliyatın bir diğer önemli bileşeni olan intraoperatif ultrasonuma bağlı olacak. Prosedürün son adımı, hepatik arterin perfüzyonunun doğrulanmasından sonra, anormal bir perfüzyon olmadığından emin olarak robotu çıkarabiliriz. Ve son adım, pompayı deri altı boşluğa yerleştirmektir. Böylece deri altı bir cep oluşturuyoruz ve pompayı fasyaya sabitliyoruz. Yani hastaların hiçbir şey yapmasına gerek kalmıyor. Pompa tamamen deri altıdır. Ancak pompanın yerleştirilmesinden iki ila dört gün sonra hasta pompayı incelemek için nükleer tıp bölümümüze gider. Ve yine bolluğu değerlendirmek, diğer iç organlarda anormal bir bolluk olmadığından emin olmak ve bolluğun doğrudan karaciğere gitmesini sağlamak için bu pompaya teknesyum enjekte ediyorlar.

2. BÖLÜM

Bu yüzden bu pompayı kolayca palpe edebileceğim bir yere koyabilmek istiyorum, tamam mı? Bu yüzden AS - anterior superior iliak omurganın nerede olduğunu bilmek istiyorum, değil mi? Tamam, tam da subkostal kenarın alt sınırının veya kostal kenarın olduğu yerde. Ayrıca, pompanın ucunun nerede olduğunu palpe etme yeteneğimi bozabilecek çok fazla deri altı yağın olduğu bir yerde de istemiyorum. Genellikle rektus kasının hemen üzerinden istiyorum. Pompa tam orada oturacak. Buraya normal konumumuzdan girebiliriz. Genellikle bunu bunun en az dört parmak genişliğinde göğüs altında bırakmaya çalışırım. Ama açıkçası, eğer bir Pfannenstiel'e gidiyorsak, çok daha aşağıya inecek, tamam mı? Örnek bugün çıkarılacak, bu yüzden bu konuda çok endişelenmiyorum. Bunu biraz daha düşürebilirim, böylece biraz daha kolay çalışabiliriz. Kesi Bu iyi. Oop, son bir parça Annie. Hıh. İşte başlıyoruz. Tamam. Pekala, ameliyathane ışıklarını kapatabilir miyiz lütfen? Bu yüzden genellikle bu katmanlar üzerinden konuşuyorum. Bu bir optik trokar girişidir, yani deri altı, sub-q, sub-q sub-q. Burada fasyayı görüyoruz. Fasyadan geçerken kasın ortaya çıktığını göreceğiz. Şerit. Tamam. Ve ittiğinden daha fazla dönmeni istiyorum. Açınızın o konumda karın duvarına dik olduğundan emin olun, tamam mı? İttiğinizden daha fazla döndürün. Artık kas katmanını geçtik. Ve preperitoneal yağa geliyoruz. Yani biz o karın zarından geçene kadar devam edin. Ve ittiğinizden daha fazla döndürün. Ve yağdaki değişikliği fark edebileceğiz. Evet, tamam, bu... Tamam, bu periton. Ne düşünüyorsun? Sanırım bu periton. Tamam. Bunu test edelim. Yani düşük akış, gazı başlatabilir miyiz lütfen? Yani bu, biz izlerken şişirmenizi sağlayan bir bağlantı noktası. Ve böylece, gazı takacağım ve izleyeceğiz. Ve fark edeceğiniz ilk şey, o portun ucundaki sıvının kaybolacağıdır. Teşekkür ederim. Ve ben bu baskıyı izliyorum. Ve bir tıkanıklık var gibi görünüyor. Anlaşıldı. Yani katmanların arasından geçemeyebiliriz. Pekala, bunu durduracağız. Bunu çıkaracağız. Ve sonra yardım edeceğim. Sadece döneceğim. Ve itmekten çok nasıl döndüğümü görüyorsunuz, değil mi? Ve ben de yukarı çekmek istiyorum. Ve omentumun orada düştüğünü görebilmeliyiz, değil mi? Böylece omentumun bir nevi düştüğünü gördük. Yani muhtemelen oradaki omentumun karşısındayız ve içindeyiz, tamam mı? Bu yüzden gazımızı tekrar bağlamak istiyoruz. Ve onu açacağız. Karın duvarını hafifçe yukarı kaldırdığımızda omentumun düştüğünü fark edeceğiz, tamam mı? Kanama olmadığından emin olmak için o siteyi izlemek istiyoruz. Ve pnömoperitoneum aldığımızı söyleyebiliriz, değil mi? Bu yüzden karnımın dolmasına izin verdim. Ve şimdi güvenli bir yerde olduğumuza göre, kamerayı doğru yönlendirilecek şekilde çevirmenizi ve ardından elinizi bırakmanızı istiyorum. Ve aslında görmemiz gereken şey parietal peritondur. Bunu yapmamam muhtemelen omentumun altında olduğumuz anlamına geliyor. Bu yüzden bunu bırakıp bırakamayacağımızı görmeye çalışacağım. Ve belki de yapışıklıkları vardır, işte başlıyoruz. Omentum oraya düştü, gördün mü? Pekala, şimdi elinizi düşürürseniz orada karın zarı göreceksiniz. Ve eğer elinizi kaldırırsanız, omentum aşağı, değil mi? Yani şimdi boş alandayız. Gazı yüksek akışa getirebilir miyiz lütfen? Ve sonra devam edin ve bunu ekleyin. Bu yüzden güvenli siyah havaya doğru nişan alın. Ve sonra devam edin ve ilerleyin... Hayır, serbest kaldığını hissedene kadar her şeyi ilerletin. Ve sonra balonumuzu kaldırabiliriz. Yani bunda omentumun altındaydık, tamam mı? Devam etmek yerine bunu kabul etmek önemlidir çünkü oradaki bazı gemilere binebiliriz, değil mi? Pekala, dümdüz aşağıya bakın, orada hiçbir şeye zarar vermediğimizden emin olun. Pekala, şimdi tanısal laparoskopimizi yapacağız. Bu yüzden eşyaları hareket ettirebildiğimizden emin olmak için başka bir bağlantı noktası koyacağız. 15 derece ters Trendelenberg lütfen. Bu bizim hava sızdırmaz portumuz olacak. Bu nedenle, hava sızdırmazlığının başlamasını sağlamak için, bunun bağlantısını kesip yeniden başlatıyoruz. Ve bu otomatik olarak hava sızdırmazlığını başlatacak, tamam mı? Bir kavrayıcı alabilir miyim lütfen? Yani ilk şey, herhangi bir kötü huylu asit fark etmiyoruz. Kapsamlı bir tanısal laparoskopi yapacağız. Bu kireçlenme değil mi? Bunun nedeni muhtemelen daha önce orta hat skar dokusuna sahip olmasıdır. Buraya gel. Bu mutlaka kötü huylu görünmüyor. Tamam, o halde üst karın bölgesine bakalım. Sağ diyaframa, sağ diyaframın peritonuna bakmanızı istiyorum. Bu çok iyi. O zaman sol tarafa bakın. Tamam. Ve buraya bir göz atın. Anlaşıldı. Tamam. Pekala, endişe verici bir şey gören var mı? Tamam, bıçak, lütfen. Buraya ve buraya, içeriye bir göz atın. Şimdi, gelebilmemiz için limanı, gazı ve limanları değiştireceğim. Bu yüzden değiştirmeden önce bunu açacağım. Pekala, eğer hızlı bir şekilde değiştirebilirsek, bu daha az olası olacaktır. Evet. Güzel! İlk önce deneyin. Asistan bağlantı noktanızı takın. Önemli olan, içeri girdiğinizde, yörüngenin öyle olması gerektiğidir, böylece kanülünüzün iç kısmının bağırsağın üzerinde olması gerekir, böylece enstrümanları geçtiğimizde bağırsağı yakalayamayız, tamam mı? Açınızın mümkün olduğunca karaciğere doğru olduğundan emin olun. Buyrun. Yani bunun güvenliğini artırmak için diğer şey, ki ben bunu yapmıyorum... Bunu göremememiz hoşuma gitmiyor. Raytec. Hastayı bir anlığına dengeleyebilir miyiz lütfen? Hastayı düzleştirin lütfen. Evet, devam et. Bu çok iyi. Gelmeye devam et. Pekala, şimdi boş alana, biraz da kendinize doğru nişan alın. Ve hava contası ile 15 milimetrelik bir cıva basıncını koruyacağını unutmayın. Trendelenburg'u 15 dereceye kadar geri çevirebiliriz. Beklediğiniz için teşekkürler. Evet, devam et. Sadece bu portun bağırsağın üzerine geldiğinden emin olmak istiyorum, tamam. Tamam. Anlaşıldı. Evet, tamam, yanaşmaya hazırız Colin.

BÖLÜM 3

Serum askınızı izleyebilir misiniz? Mükemmel, o zaman bomu biraz düşürebilir miyiz? Pekala, dört numarayı biraz daha esnetebilir misin ve üç numarayı biraz daha uzatabilir misin? Karaciğeri ayakta tutmak için 2-0'lık bir V-Loc'a ihtiyacımız olacak. Sanırım olan şey, onu çıkarmış olmandı. Bu yüzden genellikle buradaki ekstra kolumda bahşiş kullanırım. İki numarada delikli Bipolar, dört numarada Cadiere yapalım lütfen. Pekala, Annie, Daisy, rahat mısın?

4. BÖLÜM

Tamam, kolanjiokarsinomun tam oradan başladığını görebiliriz. Bu karaciğerin alt yüzeyidir. Bunun rezeke edilemez olmasının nedenlerinden biri, kalan yan portal ven olabilecek sol portal vene yakınlığıydı. Ve böylece, buradaki ilk adım, yedinci segment metastazının mikrodalga ablasyonunu yapacağız. Daisy, sanırım port hop yaparsak daha kolay olacak. Sanırım ipucunu dört numaraya çıkarmamız gerekecek. Mükemmel, teşekkür ederim. Yani yedinci segment lezyona ulaşmak zor bir lezyon, değil mi? Bu, özellikle minimal invaziv bir şekilde, yani. Bu yüzden karaciğeri çekmek için yuvarlak bağı ve falsiformu kullanacağım. İşte başlıyoruz. Bu yüzden bunu kontrol etmek için genellikle ProGrasp'ı kullanıyorum. Anlaşıldı. Bu yüzden kendimizi yönlendirmek için bir tür ultrasonla başlayacağım. Böylece ana tümörün orada olduğunu görebiliriz. Tamam, yani... Yüksekten başlayacağım. Orada IVC'yi görebiliyoruz, tamam mı? Ve görebiliyoruz ki... Kaydırdıkça... Sol tarafa doğru ilerlediğimde, sol hepatik damarların IVC'ye geldiğini görebiliyoruz. Ve sonra bu tarafa kaydırdığımda, IVC'den çıkan ve sağ tarafa giden sağ hepatik damar olduğunu görüyorum. Ve yedinci segment lezyonu, yedinci segmente kadar uzanan bir dalın hemen üstündeydi. Ve bunu tam orada görebilirsiniz. Colin, benim için klip düğmesine basabilir misin ve bastığında bana haber verebilir misin? Tamam, vurdum. Bitti. Tamam, teşekkür ederim. Orada hareketsiz bir çekim yapabilir misin? Anladım. Şimdi ne yazık ki birincil kütleye bakacak olursak... İşte bu, tam üstteki damarın üzerinde oturan metastazdır. Şimdi, birincil kitlenin kendisine bakarsak, epeyce uydu lezyonu görebiliriz. Ve aslında, orada bir tane daha var. Orada bir spot film çekebilir misin? Yani kar tanesi... İşte başlıyoruz, mükemmel. Ne yazık ki, çok daha fazla uydu lezyonu görüyorum... Benim için başka bir klip çekebilir misin? Şimdi başlayın. Şu andan itibaren, ne zaman hazır olursan. Başladı. Ne yazık ki sağ tarafta başlangıçta tahmin ettiğimizden daha fazla lezyon, karaciğer lezyonu görüyorum, değil mi? Bunu burada görüyor musun? Evet, birkaç tane. Evet, bir çift var, bu da bu tümörün... Biliyorsunuz, bu hastayı rezeksiyona sokmak için bu yöntemi neoadjuvan bir yaklaşım olarak kullanıp kullanamayacağımız sorusu vardı. Ancak bu kadar çok intrahepatik metastaz varken onu oraya götürebileceğimizi sanmıyorum. Ama sonra, biliyorsunuz, bu ortamda ablasyon iyi bir fikir değil, değil mi? Ve bu noktada, stratejileri biraz değiştireceğiz. Ve birincil tedavi yöntemi olarak doğrudan hepatik arter infüzyon pompasına ve sistemik kemoterapiye gideceğiz. Yani gidiyoruz... Herhangi bir ablasyon yapmayacağız. Belirsiz olan beşinci segment metastazının MRG'sinde bir soru vardı. Ayrıca sol tarafta başka potansiyel küçük belirsiz bölgeler de görebiliyorum, bu da ablasyonun gelecekte potansiyel rezeksiyon stratejimize yardımcı olmayacağından daha da emin olmamı sağlıyor. Klibe bir kez daha başlayabilir miyiz? Başladığınızda bana haber verin. Başlangıç. Durmak. Tamam, teşekkür ederim. Bu damar sistemidir. Ve burada görebilirsiniz, var... Portal yapılarını arayacağız. Portal yapılar parlak bir hiperekoik Glissonean pedikülüne sahip olacak. Ve böylece, ultrasonun tabanında bazı portal yapıları gördüğümüzü görebilirsiniz, değil mi? Ve bu, bu tarafa gelen sağ taraftaki portal damarı olacak. Ve sonra hastanın soluna doğru kaydırırsam, o zaman... Sol portal venin yukarı çıktığını görebiliriz. Ve bu tümörün sol portal venin Glissonean pedikülü ile ne kadar yakından ilişkili olduğunu görebilirsiniz. Ve bunu size diğer tarafta da göstereceğim. Yani burada diğer tarafa gidersem, tam orada ana portal damarı olduğunu görebiliriz. Ve görebiliyoruz ki, birincisi, potansiyel olarak orada bir buluşma var. Bunu görüyor musun? evet. Bunu orada dondurabilir miyiz? Sadece bazı etiketler koyacağım çünkü bu kesinlikle rezeke edilemez olacak sol taraflı hastalığı gösterir. Ve sonra oradaki bazı kaplara bakmak isterseniz, renk akışımızı kullanabiliriz. Ve böylece, orada sol portal damarını görebilirsiniz, tamam mı? Ve muhtemelen ana kısım var, umarım burada bu tarafta daha iyi görebiliriz. Tümör var. Ve diğer tarafta sol portal damarını görebilirsiniz, sağda, orada yakından ilgili. Ve sonra bu tarafa geri döndüğümde... Bunu yine tam aşağıda, tabanda, portal damarın etrafından geldiğini görebiliriz. Yani evet, bu gerçekten rezeke edilemeyen bir kolanjiokark-intrahepatik kolanjiyo, tamam mı?

5. BÖLÜM

Tamam, o halde sizden ultrason probunu çıkarmanızı isteyeceğim. Ultrason probunu çıkarırken daima yukarı baktığından emin olun, böylece o küçük şey herhangi bir omentuma veya bağırsağa takılmaz. Pekala, üç numarada ve 2-0'da bir iğne sürücüsü alacağım. İğne geliyor. Üzerinde eğitim aldığım karaciğer ekartörü vaka boyunca biraz fazla hareket ediyor gibi görünüyor. Ve böylece, bu robotik vakalar sırasında karaciğeri askıya almak için bu tekniği kullanmaya geçtim. Evet, devam edip oradaki herhangi bir dikişi alabilirsiniz, evet. Tamam, dördü çıkıyor. Bipolar, lütfen, ikiye bölün. Kamera debriyajını bana getirebilir miyim? Teşekkür ederim. Ve sonra kamera bağlantı noktamı çarpabilirsem, lütfen.

6. BÖLÜM

Pekala, burada pars flaccida'mızın içini görebiliriz... Karaciğerin kaudat lobu. GDA'ya buradan erişmeye çalışacağım. Bu yüzden ilk adım, istasyon 8a lenf düğümümü belirlemek ve dolaşım için olası herhangi bir anormalliği önlemek için daha küçük omentumu çıkarmak olacak. Ekranın solundaki beyaz lezyon nedir? Tam burada? evet. Yani oldukça ücretsiz olduğunu görebilirsiniz. Malignite böyle görünmez. Önceki ameliyatından kalma muhtemelen yara dokusu gibi. Anladım. Bu onun vagusu, vagus sinirinin geçeceği yer, vagus sinirinin hepatik dalı, değil mi? Ve diyaframın crus'u var. IVC var. Tamam? Ve ben de buraya çıkacağım. Herhangi bir sapkınlığının kalmadığını biliyoruz. Ancak, öyle olsa bile, bu, o sapkın dalları alacağım prosedürün bir parçası. Ve ayrıca herhangi bir şey olmadığından emin olmak istiyorum... Oradaki hepatik arter dallarından bağırsağa doğru anormal bir dolaşım olmayacak, tamam mı? Pekala, hasta daha önce kolesistektomi geçirmişti. Yani safra kesesi fossasında çok hızlı bir şekilde indirebileceğimiz bazı yapışıklıklar görüyoruz. Tüm bunları ortadan kaldırmak önemli çünkü duodenumda anormal bir dolaşım olmadığından emin olmak istiyorum. Bunların hepsi sadece yara dokusu, bu yüzden sorun değil. Ama lenf düğümlerimi tanımlayabilmek istiyorum. Bunların hepsi önceki kolesistektomiden kaynaklanan yapışıklıktır. Burada Rouviere'in sulkusuna bir göz atmaya başlayabiliriz. Pekala, bu kolesistektomilerde önemli bir dönüm noktasıdır. Ve küçük keseyi aşağı çektiğimde, ortak hepatik arterimde nabız atışları görmeye başlayacağım. Ve lenf düğümlerini alacağız. Yani burada pankreası görüyoruz. Ortak hepatik arter. Ve sonra muhtemel istasyon 8a lenf düğümümüz muhtemelen tam oradadır. Ve GDA oradan çıkıyor olmalı. Tamam, o noktaya geldiğimizde sağ mide atardamarımızı da almak istiyoruz. Yani bu alana yaklaşmanın iki yolu var. Birincisi mideyi aşağı çekmek, ki ben çalışırken asistan portumuzdan geçirmeniz gerekebilir ya da buradaki küçük keseden geçip o yöne gitmeniz gerekebilir. Öyleyse neden bu yöntemle başlamıyoruz? Pekala, dört numaradaki kancalı koteri alabilir miyim lütfen. Tamam, ben de seni bağırsak tutucuyla içeri alacağım. Annie, kamera bağlantı noktasını tekrar tavana doğru çarpmanı sağlayabilir miyim? Pekala, devam et ve mideyi buradan tut, büyük ısırık. Tam orada. Olacak... Bu bölgede, avasküler bölgede burada tutun. Bu iyi, bu iyi. Evet, devam edin.

7. BÖLÜM

Bu yüzden genellikle 8a lenf düğümünü çıkardığımda, aşağıdaki peritonu tutup o yöne kaldırmaya çalışıyorum. Bugün bana bu yönden bir nevi verildi. Bu yüzden bu şekilde ele alıyorum. Hala tam bir lenfadenektomi mi yoksa sadece 8. istasyon mu yapmayı planlıyorsunuz? Evet hayır. Lenfadenektomi profesyoneller için iyidir, pompa ortamında prognoz için önemlidir. Bu nedenle, genellikle 8, 12 ve muhtemelen 13 numaralı istasyonu almak önemli olabilir. Bununla yere doğru itebilir misin? O yüzden kal... Evet, işte başlıyoruz. Yani yine de 12 almaya mı çalışacaksın? Evet, yani zorlamayacağım, değil mi? Yapabilirsem, bu harika olur ama... Ama bunda haklısın, biliyorsun, amacın neoadjuvandan kesin tedaviye dönüştüğü göz önüne alındığında, o zaman... Ve düşünce değişmeli, değil mi? Tamam, burada gördüğümüz şey tam oradaki GDA, değil mi? Yani hepatik arterden çıkan sağ hepatik ya da pardon sağ gastrik arterimiz tam burada bir yerde olacak. Bu bizim ortak hepatik arterimiz, uygun hepatik arterimiz ve GDA'mızdır. Ve burada ilerledikçe kafamdaki anatomiyi anladığımdan emin olmaya çalışıyorum. Nasıl biri olma şansı... Evet, intrahepatik metastaz ile başlangıçta oldukça düşüktü. Yani şimdi birden fazla intrahepatik metastazın ilerlemesiyle birlikte rezektabiliteye ulaşma oranı son derece düşük. Anladım, tamam. Maalesef. Yani lenfadenektomiyi bitirmek için ikinci kez geri gelme şansınız yok mu? Evet, bu... Geri dönecek olsaydım, lenfadenektomiyi bitirmeye çalışırdım, evet. Düğümün tamamını çıkarmak önemli değildir, ancak daha sonra kasanın diğer bölümleri için daha kolay hale getirir. Dört numaramı değiştirebilir miyim? Gemi kapatıcı ile değiştirebilir miyim lütfen? Evet, güzel.

8. BÖLÜM

Güzel, şimdi görebiliyoruz... Burada hepatik arterden duodenuma giden dallar olacağını görebilirsiniz, değil mi? Bunlar... Bunlar, herhangi bir anormal dolaşımı önlemek için kesmek istediğimiz yollardır. Tamam? Sağ mide arterinin orada olduğunu görebilirsiniz. Küçük bir klipsiniz var mı? Tamam, neden dört numaradaki o küçük klibi almıyorum? Teşekkür ederim. Jason burada mı? Şu anda gitti. Tamam, işte başlıyoruz. Bu bir saniye bile kapanmıyordu. Tamam, gemi kapatıcıyı geri alacağım. Tamam. Sorun değil. Sorun değil. Tamam, güzel. Burada bazı ek şubeler olabileceğini görebilirsiniz. Ve emin olmalıyım ki... O duodenuma çok fazla gerilim uygulamıyorum. Buraya kadar arterin tamamen disseke edildiğinden gerçekten emin olmak istiyorum. Duodenuma anormal dolaşım oldukça şiddetli ülserlere neden olabilir, değil mi? Bir pompanın yerleştirilmesinden kaynaklanan safra komplikasyonları riskinin %3'e yakın olduğunu biliyoruz. Yani bu prosedürü yaptıran hastaların %3'ünde bir tür endoskopik müdahale gerektiren safra sorunları olacaktır. Pekala, hadi geri dönelim. Yakalamaya çalışmamamın nedenlerinden biri de bu... Tamam, bir Hem-o-lok klibi alabilir miyim, lütfen, dört numarada, lütfen. Tamam. Aslında, GDA'yı yerleştirirken, açarken buna ihtiyacımız olacağını düşünüyorum. Yani gerekirse devam edip bunu açabiliriz. Dört numaradaki kancalı koterleri geri alayım lütfen. Ve bu GDA'dan çıkan küçük küçük dallar olabilir. GDA çok büyük gibi görünüyor. evet. Evet, nispeten. Yani GDA... Potansiyel olarak GDA'yı ele aldığımızda ve bu kadar büyük göründüğü bir senaryonuz olduğunda, dikkate alınması gereken başka hususlar var mı? Düşündüğün başka şeyler var mı? Mutlaka anormal bir damar değil, ancak bazen anormal akış hakkında düşünülür, değil mi? Ve bir... Hata, özür dilerim. Özellikle cömert bir GDA'ya sahip olduğumuzda, medyan arkuat bağ sendromunu düşünmeliyiz, değil mi? Çünkü hepatik arter tüm akışı için GDA'ya güveniyor olabilir. Hastanın burada çölyak erişiminde bir tıkanıklık varsa, bu GDA'yı klemplediğimde karaciğere giden kan akışını kaybedebiliriz. Ve eğer durum buysa, o zaman bu bir kontrendikasyondur. En azından bu kurumda, hepatik arter infüzyon pompasının yerleştirilmesi için bir kontrendikasyon. Yani bu dokuyu hareket ettirdiğimde, bir nevi işaret ettiğini fark ediyorum, değil mi? Burada bir şube olabileceğini düşündürüyor. Ve bu yüzden, sadece o bölgeyi incelemeye çalışıyorum, böylece orada bir dal varsa o dalı izole edebilirim. Ve genellikle bu dal, hepatik arter dalı olmadığı sürece kurtulmak istediğim bir şeydir. Bu tarafa doğru çıkan tuhaf bir dal olabilir. Umurumda değil, yapabilirim... Eğer öyleyse... Eğer durum buysa, o zaman güvenli bir şekilde bağlayabilirim. Orada bir dal varmış gibi görünüyor, değil mi? Göreceğiz, önce onu izole etmeye çalışacağım. Tamam. Bu yüzden ortak hepatik ve uygun hepatiklerimi de izole edebilmek istiyorum. Tamam, iki numaradaki metal klipsi alabilir miyim lütfen? İki tane istiyorsun. İki kişi içeri giriyor. Teşekkür ederim. Oh, bununla ilgili bir klip olduğunu sanmıyorum. ya da düşmüş olabilir. İki numarada başka bir klip alabilir miyim lütfen? Pekala, teşekkür ederim. Genellikle gerçek damar çalışması yapıyorsam, çok fazla klips koymak istemem, değil mi? Ama burada sadece şunu yapmak istiyorum... Bu, GDA'nın hariç tutulan bir kısmı olacak. Bu yüzden oraya bir klip koymaktan çekinmiyorum. Öyleyse devam edin, başka bir klip çekeceğim lütfen. Buna herhangi bir kelepçe yerleştirilmesini beklemiyorum. Ayrıca orada bir dal olup olmadığını da bilmiyorum. Biliyorsun, güvenli oynuyorum. Bir sonraki numara olarak gemi mühürleyiciyi alacağım, ah oğlum. İki numaradaki gemi kapatıcıyı alabilir miyim? Bu işe yaramayabilir. evet. Tamam, dört numaradaki makasa ihtiyacım olacak lütfen. Ve ateşliler mi? Tamam. Kancanı geri mi istiyorsun? Evet. Tamam. Evet, devam et. Damar diseksiyonu için kancaya makastan daha çok güvendiğimi görebilirsiniz. Arkadaki vessely görünümlü şey nedir? Bu sadece... Bu tam burada mı? Evet, bu... Bir gemi, bilmiyorum. Ve olabilir, bilirsin... Bunu Netter'in çizdiği şekilde düşünüyoruz. Ama bunlar, bilirsiniz, üstün pankreatikodudenal arterin GDA'dan çıkması olabilir, değil mi? Hepatikten duodenuma gelen başka dallar da olabilir. Her ne ise, onu almam gerekiyor, değil mi? Çünkü anormal akışı temsil edebilir. Ve bu aslında... Bunlar, FUDR'yi uygulamaya başladığımızda anormal akış sorunlarına neden olan FUDR'nin duodenuma akmasının nedeni olan damarlardır. Daha iyi kavrayabilmek için bipolleri ikiye mi istiyorsunuz? Yaparım. Evet, yapmak istediğim şey pencereli bipolar'ı iki numaraya koymak ve sonra gemi kapatıcıyı dört numaraya koymak istiyorum, lütfen. Ve yine, enstrüman değişimlerinin sayısını en aza indirmeye çalıştığımız bazı MIS vakalarının aksine, yapmaya çalıştığım iş için bana doğru enstrümanı sağlıyorsa enstrüman değişimini umursamıyorum, değil mi? Tamam. Pekala, o kancayı geri alabilir miyim lütfen? Dört numara. Ve kateteri yerleştirebilmem için GDA'nın yeterli uzunlukta olmasını istiyorum. Bu damar döngüleri, yapabilir miyim... Bunu alabilir miyim? Evet, 12'ye düşmelerini ister misin? Pardon? Tamam, o kap döngüsünü alacağım. Sanırım bunun için yeterince şeyimiz var. Tamam, şimdi benim çekmem gerekecek, sen bunu sağ ayağa doğru çekmen gerekecek. İşte başlıyoruz. Bence çok fazla gerilim olacak. İyi ki o zaman almamışım. Sanırım bu istasyon 8a lenf düğümü, değil mi? Bunu henüz çıkarmadık, bu yüzden... Tamam. Ben sadece... Onu çıkarmamı mı istiyorsun? Daisy, bunu çıkarabilir miyiz? Devam edin ve bunu bırakın. Hayır, hadi bir... Tamam, boşver. Evet, devam edin ve bunu alın. Sadece bununla dayanabilir, Daisy. Evet, tamam mı? Tamam, geri dön. Evet. Tamam, geri dönüyorum. Geri geliyorum, tekrar içeri gir. Büyük ısırık. İyi. Tamam, şimdi sağ ayağa doğru aşağı çekin. Tamam güzel. Bu kalıcı, değil mi? Evet, sadece kalıcı, lütfen. Teşekkür ederim. Bunun piloru nasıl içeri çektiğini görüyor musun? Büyük ısırık. Pekala, şimdi sağ ayağa doğru. İşte başlıyoruz. Burada potansiyel olarak bazı dallar görmeye başlıyorum, değil mi? Sanırım bu benim kateterim için yeterince uzun olacak. Bu yüzden robotik kısmı bir anlığına duraklatmamız gerekecek çünkü limanı getirmemiz gerekecek. Pompa hazır mı? Evet, hazırız.

9. BÖLÜM

Bu pompaya çok dikkat etmeliyiz, tamam mı? Prolinler, lütfen. Tamam, bıçak, lütfen. Teşekkür ederim. Bıçak sırtı. Tuz. Tuz, lütfen, kucak pedi. Bu yüzden bunları tuz çözeltisine koyarak sterilize ederdim. Ve bu yüzden, eğitim verdiğim bazı kurumlarda onlara tuz diyoruz. Bu yüzden fasyayı görebilmem için aşağı ineceğiz. Ve sonra şimdi, sadece geri çekilin. Ve hafifçe yukarı kaldıracağım. Ve cebi oluşturmayı düşünmeye başlayacağım ve bu cebin hemostatik olduğundan emin olacağım. Baş parmağım harika ama... Aslında her ikisinde de daha derine inmek isteyebilirsiniz. İyi. Tamam tamam. Pekala, bunu hissetmeme izin ver. Dışarı çık. Orada biraz Tegaderm'e ihtiyacım olacak. Bu yüzden bu cebin yeterince büyük olacağını düşünüyorum. Gerekirse belki daha büyük yapabiliriz, tamam mı? O halde burada nereye ittiğime bakın. Orada olacak. Güzel, tamam. Tamam, bademcik. Bu, kateterin çıkaracağım kısmı, tamam mı? Hadi bakalım. Robotumuzu tekrar dock edelim. O Tegaderm'i alabilir miyiz? Tamam. Pekala, yeniden yanaşalım. Pekala, ameliyathane ışıklarını tekrar kapatabilir miyiz lütfen? İpeğin üzerinde 11 bıçak falan var mı? Yaparım. Mükemmel. Bu yüzden bir numaraya, pencereli bipolara, iki numaraya geri dönün. Ve sonra ben çalışırken Cadiere'i dört numaraya alalım. Tamam.

10. BÖLÜM

Tam orada diyorum. Tamam. Tamam, dört numaradaki gemi kapatıcıyı geri alabilir miyim lütfen? Dört numaradaki kancayı geri alabilir miyim lütfen? Tamam güzel. Sağ ayağa doğru. İşte başlıyoruz, güzel. Büyük. Tamam. Tamam, dört numarada emme alabilir miyim lütfen? Aslında, hazır başlamışken, önce makası alabilir miyim? Bu konuda bir açı olmasını istiyorum. Ama çok... Tamam, güzel, biraz açı var. Devam et ve bunu çıkar. Bu tam burada. Şimdi bir kelepçe testi yapacağız. O uygun hepatik arteri izleyeceğiz. Hala nabız gibi atıyor. Dört kişi geliyor. Tamam, 0 ipek kravat geçirebilir miyim? Ve aslında, 2-0'lık ipek kravatları da geçebilseydiniz. Pekala, sonra diğeri, sonraki 2-0'lar lütfen. Ve bu iki 2-0, değil mi? Bu yüzden bu proksimal dikişin orada biraz dolaşabildiğinden emin olmaya çalışıyorum. Eğer bu bir dalsa, onu bağlamayacağım çünkü kanamaya meyilli. Evet, devam et, alacağım. Evet. Ve burada emme yapmamın tek nedeni, bağlamaya başlamadan önce hemostatik olduğumuzdan emin olmak istiyorum. Çünkü kateteri aldıktan sonra burada hiçbir şeyi çok fazla manipüle etmemek istiyorum. Öyleyse neden bulldogları da bırakmıyoruz? O yüzden bırak bunu, tamam. Ve sonra bulldog kelepçelerini düşürebilirseniz. evet. Yani koyarken sıkamazsınız. Yani diğer yol, bulldog kelepçesinin deliğinden ipek bir dikiş koymaktır. Yapacağım şey, distal GDA'yı bağlayacağım. Bunu GDA'yı manipüle etmek için kullanabileceğim bir nokta olarak bırakacağım. Sonra bulldog kelepçelerini takacağız. Ve sonra 11 bıçağı geçeceğiz. Ve GDA'yı dilimleyerek açacağım. Kateteri takacağız ve iki bağı bağlayacağız. Sonra bulldogları çıkaracağım. Ve ikincisi, 11 bıçağın güvenli bir şekilde içeri girdiğinden ve güvenli bir şekilde çıktığından emin olmak istiyorum. Anlaşıldı? Ve bağlamayı bitirdikten sonra bununla ilgili bir klip kullanacağım. Biraz daha çekin. İşte başlıyoruz, güzel. Tamam. Pekala, klip. Tamam. Dört numarada dikiş kestirebilir miyim, iğne sürücüsü lütfen? Pekala, 11 bıçağı geçebilir miyiz? Bulldoglarla çok fazla zaman geçirmek istemiyorum. O halde bağırsaklarınızı kavrayın... Veya bağırsak tutucuyla birlikte 11 bıçağı getirin lütfen. İpte disket lütfen. İyi? Evet. Tamam, tamam. Tamam, aşağı doğru açı veriyorum. Bir saniye bekle, seni takip etmeme izin ver. Pekala, içeri gelin. Tamam, bir saniye. Kabul edeceğim, güzel. Tamam, yine bağırsak kavrayıcınla içeri gir. Herhangi bir dikişin üzerinden geçiyor muyum, yoksa önemli değil mi? Evet, dikişi tutmayın ama sorun değil. Oradan devam edin. Tamam, güzel. Anlaşıldı. Genellikle, bu bulldogların yukarı çıkmasını severim, ancak bu yöne doğru açı vermeleri zor olacak, bu yüzden... Pekala, bir zamanlayıcı başlatabilir miyiz? Ne kadar süreyle istiyorsun? Sadece başlayın, zamanı ölçmeye başlayın, yani ileriye doğru ilerleyin. Pekala, devam edin, şimdi başlayın. Pekala, ortak hepatik arter klemplendi. Tamam, o zaman oraya kadar gitmeliyiz, tüm yolu geçmeliyiz. Buna başka bir giriş olmamalı, değil mi? Tamam. İki numarada emiş alabilir miyim lütfen? Annie, Daisy'nin sana yardım etmesini sağla. Şu anda geri çekilmeyi sürdürmeni istiyorum, tamam mı? Tamam. Charles geliyor mu, yoksa..? Henüz mesajıma cevap vermedi. Tamam, olabilir... Üzgünüm, bunu söylerken yolda cevap verdi. Tamam, kulağa hoş geliyor. Tamam, sahip olacağız... Şimdilik bunu bırakmanı sağlayacağım. Bırak benim şeyimi? Evet. İyi. Pekala, bunu geri almanı sağlayacağız. Devam edin ve dikişi alın, biz de gerçekten gideceğiz... Seni takip edeceğim. O dikişi tekrar alabilir miyim? Ah, devam et. İyi. Bekle, bekle. Tamam. Tamam, devam edin. Tamam. Bekleyin. Tamam, orada tutuyorum. Tamam, devam et. Tamam, çıkar şunu. Pekala, 11 bıçak çıktı. Şimdi sarı penayı koymamı ister misin? Evet lütfen. Ve sonra pencereli bipolar'ı iki numaraya geri alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Bir dahaki sefere bağırsak kavrayın, böylece hemen geri çekilmeye gidebilirsiniz. Tamam. Tamam. Evet, dikişsiz kesim yaptırabilir miyim? Bu kateteri yanlışlıkla kesmek istemiyorum. Orada dikişsiz kesim lütfen. Tamam. Ne düşünüyorsun Charles? Orada bu konumlandırma uygun mu? Evet, iyi görünüyor. Muhtemelen doğru ve ortak olanı yapabilirsiniz. Ve ortak, evet. Orada ne düşünüyorsun? Bence iyi görünüyor. Tamam. Herhangi bir rezeksiyon yaptınız mı? Hayır, beklenenden çok daha fazla sağ taraflı lezyon var. Yani ne yazık ki bu onun kesin tedavisi olacak. Ama biliyorsunuz, eğer buraya olası bir rezeksiyon için gelseydim, ultrason yapmak için açardım ve sonra bunun rezeke edilemez olduğunu keşfettim. Ve o zaman yedek olarak bir pompa için ayarlanmazdım, anlıyor musun? Ve bu aslında onun için iyi, iyi bir seçenek. Tamam, işte bu kadar. Diğerini içeri sokmaya çalışabilirdim. İşte başlıyoruz. Hepatik artere yapışmasını istemiyorum, bilirsiniz, uygun. Şu anda bunu yaptığını sanmıyorum. Tekrar bir göz atın. Bence iyi görünüyor. Bu yüzden sanırım bu arteriyotomiyi biraz daha düşük yapmalıydım, böylece biraz satın alabilirdim. Tam orada. Ama sanırım orada biraz atardamarım olacak. Tam orada. Orada halkalanmış bir kistik kanal mı? Hayır, sağ mide arteri. Anlaşıldı. Bu hasta daha önce kolesistektomi geçirmişti. Ve hepatik arteri iskeletleştirdiniz mi yoksa bundan sonra bunu yapacak mısınız? Yapmam gerektiğini düşündüğüm kadarını yaptım. Sana göstereceğim... Size burada ne kadar çok şey yaptığımı göstereceğim. Bu oldukça güvenli görünüyor. Ne düşünüyorsun? Katılıyorum, oldukça güvenli görünüyor. Lümene girmediğinizden emin olmak için bir göz atardım. Pardon? Lümene girmediğimi. evet. evet. Sanırım biraz böyle olacak. Ve sonra bunları serbest bıraktığımda, açılıp açılmayacağını merak ediyorum. Biraz açılmak mı? Evet kesinlikle. Öyle... Sadece ikisini mi yapacaksın? Evet, sanırım iki tane var, değil mi? evet. Ve sonra... Ve bu sırt kanaması olmalı. Ve sonra... Ve orada iyi bir nabız görüyoruz. Ne düşünüyorsun? Daha proksimal olarak bir tane daha atın, oraya başka bir dikiş atın. Burada mı yoksa burada mı? Girintinin nerede olduğunu görürseniz. Tam burada? evet. Etrafı düşünüyorum. Çünkü bence sizin, tek tamponunuz biraz yukarıda. Bu çok mu yüksek? Sadece o dikişi düşünüyorum, ikinci dikişi, bunu. Hayır, hayır, bunun üstündeki biraz ötesinde... Tampon. Tamam, ne dediğini anlıyorum. Oraya bir tane daha koymayı düşünürdüm. Tamam, dört numarada dikiş kesimli iğne sürücüsü alabilir miyim? Gerçekten güzel bir yere yerleştirilmişsin gibi görünüyor. Sadece başka bir şey düşünüyorum, sadece biraz daha güvence altına almak. Tamam. Evet, nerede olduğunu görüyorum. Tamponun nerede olduğunu görüyor musun, biraz yukarıda mı? Evet. Kuyrukları yolundan çekmemi mi istiyorsun? Hayır, sorun değil. Buradaki bir sonraki davanız nedir? Safra kesesi. Evet, bu hoşuma gitti. Tamam. Yani, bu size kalmış, ama ben sadece... Hayır, katılıyorum, bu iyi. Tamam. Etkiliyor gibi göründüğünü sanmıyorum... Pekala, işte başlıyoruz. Sanırım aşağıdaki tampona ayrı bir ipek koyacağım. Bunu oraya ulaştırmaya çalışmam gerektiğini düşünmüyorum, değil mi? Bu onu bir nevi hepatik artere doğru itecektir. evet. Bu onu güzel bir şekilde güvence altına alıyor. evet. O tamponda bir tane daha ihtiyacın olduğunu mu düşünüyorsun? Genellikle öyle bir dikiş vardır ki... Bu dikişin tamponun altına girmesi ve bir nevi ayakta kalması gerekiyor. Ama bunun oldukça güvenli göründüğünü söylemeliyim. Ayrıca, eğer bu tamponu sabitlemeye çalışırsak, bunun onu biraz atardamara doğru iteceğinden endişeleniyorum. Evet, bilmiyorum.... Sana başka ne vereceğini bilmiyorum. Sanki ipucu oradaymış gibi. Mükemmel bir pozisyonda gibi, değil mi? Gerçekten iyi iki güvenliğiniz var. Pekala, dikişsiz iğne sürücüsünü alabilir miyim? Ya da üzgünüm, Cadiere'e şimdi dört numara alabilir miyim lütfen? Bence bu oldukça güvenli görünüyor, değil mi Charles? Biliyorsunuz, bu oraya kadar tamamen ücretsiz. Ve sonra, bilirsiniz, hakkı aldım... Bu tam buradaki safra kanalı. Demek istediğim, metilen mavisi ve ICG'mi yapmadan önce bu şeylerden biraz daha almayı düşünebilirim. Pekala, sonra bu kateterin küçük keseye itildiğinden emin olmak istedim. Her zaman düşündüğüm diğer bir şey de bunun daha büyük omentumdan gelip gelmeyeceğidir. Ve bence öyle olsaydı muhtemelen daha iyi olurdu, anlıyor musun? O liman dışarıyı çekiyor, Daisy ve Annie. Çekmesini engelleyebilir misin? O cebi yukarı doğru çekin... Öyle? Dışarıda değil, içeride. Evet, olmasını istemiyorum... Evet, güzel. Ve sonra bunu sığdırmak istiyorum. O yüzden biraz tavana doğru kaldır Annie. İşte bu kadar, güzel. Tamam, tamam, dört numaradaki gemi kapatıcıyı alabilir miyim lütfen? Yani ICG ve ardından metilen mavisi ve işimiz bitmeli, değil mi? Pekala, biraz aşağı çekin. Teşekkür ederim. Hala... Saat 3 gibi çevirin. Neden daha fazla inceleme yapıyorsunuz? Hepatik arterden çıkan ve duodenuma inen başka küçük arterler de olabilir. Tamam. Ve bunu önlemeye çalışmak istiyorsunuz, değil mi? Ve... İşte burada, biliyorsunuz, burada temel olarak portal damarına yaklaşıyorum. Ve safra... Tam orada portal damarı var. Ve safra kanalımız tam burada. Biliyorsunuz, genellikle lenf, lenfadenektomi gibi daha fazla lenf yapıyorum. Ama karaciğerde ilerleyici bir hastalığa dair kanıtım olduğunda bunun ne kadar yararlı olduğunu bilmiyorum, anlıyor musun? Evet, yani IR onu embolize etmeye çalışabilir. Ancak yapmak istediğimiz ameliyathaneden ayrılmadan önce bu şekilde kontrol etmek. Ve böylece, başka anormal bir akışın olmadığını göstermek için şu anda ICG anjiyogramı yapacağız. Bu kolanjiyolar için standart prosedürümde lenfadenektomiyi tamamlardım. Bugün bunu yapmayacağım. Ama izole etmek istiyorum. Bu yüzden potansiyel olarak duodenuma veya mideye geri akış sağlayabilecek bu dokudan mümkün olduğunca fazlasını çıkarmak istiyorum, değil mi? Ve bu kateterin ortak hepatik lümenine çarpmadığını görmek ve emin olmak istiyorum. Pekala, dikkat et. Bu geri çekilmeye ne oluyor? İşte başlıyoruz. Yani sanırım biz... Bu yüzden orada iyi olduğumuzu düşünüyorum. Tamam. Pekala, burada biraz temizlik yapalım. Yani her şeyden önce... Bırak şunu. Tamam, bırak. Ve bu pompa şu anda herhangi bir gerilim altında olmamalı, değil mi? Değil, hayır. Tamam. Cadiere'i dördüncü sıraya geri alabilir miyim lütfen? Tamam. Peki kateterde neler oluyor? O cebi yukarı çıkarabilir mi? Burası hâlâ biraz gerilim altında, değil mi? Tüm gerilimi gidermeye ihtiyacım var. Daha iyi? Evet, bu daha iyi. Tamam, burayı biraz temizleyebilir miyiz? Evet, alacağım... Bir saniye bekle. Size bunlardan bazılarını vereyim. Elbette. evet. Mükemmel, işte bulldog. Anlaşıldı. Oradan devam edin. Biraz kapat. Biraz daha itin. Bir tane aldık.

11. BÖLÜM

Merhaba Annie? Evet? Limanla çalışmana ihtiyacım olacak, değil mi? Yani o pompaya erişiminiz var mı? evet. Tamam. Bu yüzden sana bir iğne batıracağım. Tamam. Özel bir erişim iğnesi olacak. Ve sonra bunun için üç yönlü bir musluk alabilir miyim? Bu yüzden önce birinde üç musluk salini, sonra diğerinde ICG'yi kullanabilseydik. Evet, enjekte edilebilir olması gerekecek. Ve sonra üç musluğu buradaki uca koyabilseydiniz. Kelepçelendi ve ICG'ye gidiyor, değil mi? Limana, pompaya gidebilir misin? Diğer taraftaki metale çarpana kadar jelin içine dik olarak düz bir şekilde ilerleyeceksiniz, tamam mı? Dik mi dedin? Evet. En alta kadar. Ve sonra metale çarpana kadar iteceksin. Metale vurdun mu? Evet. Tamam. Pekala, şimdi senden istiyorum... Önce Firefly'ı açayım. Pardon... Affedersiniz. Hımm. Pekala, yapacağın şey onu çözmek. Ve sonra musluğu ICG'ye doğru çevireceksiniz. Ve ICG'yi enjekte edeceksiniz, sadece iki cc veya üç cc. Ve ne zaman başlayacağınızı size bildireceğim. Tamam, kelepçeyi çözdük ve musluk dönmeye hazır. Tamam, devam et. Önce ICG. Enjekte ederken bana haber ver. Tamam, enjekte ediyoruz. ICG, üç cc, iki veya üç cc. Tamam, bu bir tanesi. Büyük. Bu iki. Tamam, orada durabilirsin. Tamam, durdu. Karaciğerin nasıl aydınlandığını görüyor musun? evet. Ve duodenum dolgusu yok gibi görünüyor. Safra olan bir şey var, safra kanalı olan bir şey var, değil mi? Evet, bu safra kanalı. Ama sorun değil. Ve sonra herhangi bir duodenum lekelenmesi görmüyorum. Ve şimdi geç akışa başlayacağız, değil mi? Ve böylece... Midede de herhangi bir akış görmüyorum, bu harika. Karaciğeri hemen doldurdu. Kabul? evet. Anlaşıldı. Ve sonra, tamam, bir sonraki şey musluğu geri koyacaksın. Yani boruyu sıkıştıracaksınız. Ve kenetleme konusunda çok spesifik olmalısınız çünkü sanırım geçen sefer olan buydu. Borunun kelepçeden düşmediğinden emin olun. Gerçekten kenetlendiğinden emin olun. Boru kelepçeden düşmez. Ve gerçekten kenetlenmiş. Tamam, şimdi devam edin ve ICG'yi alın. Bu yüzden musluğu hastaya, pompaya kapatın. ICG'yi çıkarın ve metilen mavisi ile değiştirin. ICG kapalı. Tamam. Tisseel'i püskürtmek mi istiyorsunuz yoksa sadece dışarı mı itmek istiyorsunuz? Sprey harika olurdu, teşekkürler. Pekala, hazır mısın? Evet. Biz de aynı şeyi yapacağız ve siz de metilen mavisini enjekte edeceksiniz. Devam et. Anlaşıldı. Hortumu açıyorum. Kelepçesiz. Tamam. Musluk heparine kapatılacaktır. Tamam, kaç cc istiyorsun? Üç. Tamam, enjekte ediliyor. Evet, içeri giriyorum. Evet, tam orada görebiliyoruz. Tamam, bu bir tanesi. Bu iki. Bu 2 1/2. Tamam, karaciğerin maviye döndüğünü görebiliriz. Daha fazlasını ister misin? Bende üç tane var mı? Hayır, bu iyi. Tamam, boruyu sıkıştırıyorum. Tamam. Ve bakıyorum... Bekleyin. Ve sonra kapatıyorum... Pekala, boru ve musluk kapalı. Harika, ve duodenuma bakıyorum, metilen mavisi var mı diye anlamaya çalışıyorum. Karaciğer güzelleşiyor ve maviye dönüyor. Orada anormal bir akış görmüyorum. Ne düşünüyorsun Charles? İyi. Evet, hiçbir yerde anormal bir akış görmüyorum, bu yüzden bunun iyi olduğunu düşünüyorum. Pekala, heparin sifonu yapabilir misin lütfen? Bu yüzden tam 10 cc heparin sifonu, lütfen. Tamam, hortumu çözeceğim. Tamam. Kelepçesiz. Onu asla havaya açamazsınız, değil mi? Yani işin sırası gelse bile, her şey kapatılmalı, güzel. Var... Kesinlikle bir hava kabarcığı var. Oh, sorun değil. Havaya açık olmadığı sürece tamam mı? Bu yüzden tuzlu suya açın. Ve sonra devam edin ve sifonu çekin. Sert ve uzun bir şekilde yıkayın, her şey. Pekala, kızarıyor. Tamam, şimdi pompayı kapat Daisy. Tamam, şimdi iğne ile erişimi kesiyor. Pompaya erişimi keser. Tamam, iğneyi dışarı çekiyorum. İşte başlıyoruz, tamam, mükemmel. Teşekkür ederim.

12. BÖLÜM

Pekala, robotu çıkarabiliriz. Aletleri çıkaracağım. Ve sonra limanı cebe koyacağız. Bir şey daha, karaciğer dikişini almam gerekiyor. Ve Tisseel'i koymalıyız. Yani dört numaradaki makası alabilirsek lütfen. İşte başlıyoruz, teşekkür ederim. Tamam, neden beklerken TAP bloklarımızı yapmıyoruz? Tamam, dört numarada emme. Tamam, Tisseel'le içeri gel. Pekala, Annie, ayağa kalkacağım. Biraz altına girmeni istiyorum. Ve sonra tüm alanı kaplamanı istiyorum, tamam mı? O zaman TAP blokları yapalım. Önce size bu sağ tarafı göstereceğim. Tamam, diğer tarafa geçeceğiz. Sadece Tisseel'i bekliyoruz. Ve geri dönüp Tisseel'in çözülüp çözülmediğini görelim. Bu yüzden önce altına girin. Ve püskürttüğünde ondan biraz daha uzakta olmanız gerektiğini unutmayın. Bu yüzden tam orada kaldıracağım. Bir saniye, oraya bir nevi girin. Devam edin ve üzerine basın. Pekala, püskürtme. Evet. İyi. Tamam, bırakacağım. Püskürtmeye devam edin. Biraz geri gel. Bunu biraz geriye alacağım. İşte başlıyoruz, güzel. Ve sonra gördüğünüz tüm arter yüzeylerini kaplayın. Güzel, şurayı kapat. Akışına bırakacağım. Evet, güzel. Pekala, kurtulun ve sadece kullanın... Evet, geri kalanını hemen orada tüketin. Bunu ele alalım, güzel. Ve bir şey daha, kateteri orada sabitlemesi için onu alın. Devam et. Tam burada? Evet. İşte başlıyoruz, güzel. Ah huh, güzel. Tamam, bu kadar. Anlaşıldı. Tamam. Tamam, ayrılabiliriz. Hayır, bir UR, 0 Vicryl UR yapacağız. 2-0 Vicryl çalışıyor ve ardından sub-q, 4-0 Monocryl ve ardından Dermabond ve antibiyotik solüsyonu da var. Ne demek limanlar çıkıyor? Sadece robotu çıkarın. Herhangi bir bağlantı noktasını çıkarmayın.

13. BÖLÜM

Bu yüzden bu kateterin düzgün bir seyir izlediğinden emin olmak istiyorum. Sanırım bu büyük olasılıkla kateterin yukarı, sonra aşağı inip karın boşluğuna girebileceği şekilde olabilir. Cebimin yeterince büyük olduğundan emin olmalıyım. Ve böylece, desufle edeceğiz. Çok sıkı olmak istemezsiniz çünkü rahatsız edici olabilir ve sorunlara neden olabilir. Yeterince sıkı değilse seromalar oluşturabilir ve... Dört fotoğraf ve dört Prolenes çekeceğim lütfen. Ve iğneyi tut, tamam mı? Sadece paraşütle mi atlıyorsun? Hıh. Bir Ordu-Donanmanız var mı? Oh, boşver, üzgünüm. Teşekkür ederim. Tamam, bunu en son ya da nispeten son yapacağız. Böylece o iğneyi bırakabilirsiniz. Tamamen bırak, işte başlıyoruz. Çünkü bence bu limanın bu şekilde konması en iyisi olacak, tamam mı? Tamam. Ve böylece, bu aslında burada ilk olacak. Ama beklerken diğerlerini de koyacağız. Tamam. Dr. Brahmbhatt, bu hasta için Ketorolac'ı kabul ediyor musunuz? Evet, bu gayet iyi. Evet, teşekkür ederim. Pekala, bunu bırakıp sonuncusunu alabilirsin. Açılma ihtimalinin çok düşük olduğunu düşünüyorum. Çok düşük, tamam. Evet tamam. Öyleyse devam edin ve iğnenizi yeniden yükleyin. Benim için zengin lütfen. Tamam, antibiyotik solüsyonunu alabilir miyim? Bu en üstte. Hayır, bu olacak... Şuradaki. Medial, tamam. Tamam, bu da düşecek. Böyle oturmasını isterdim, tamam mı? Tamam. Evet, bu harika olurdu. Teşekkür ederim. Pekala, sonra kuru alabilir miyim? Bu portta emiş yapabilir miyiz? Sorun değil, sadece... Kuru. Nasıl uyduğunu göreceğim. Tamam. Tamam, bir saniyeliğine dışarı çık. Bence biraz sıkı. Öyle... Bu nedir? Yukarı mı aşağı mı eğmek? Bu sadece... Bu benim sorumluluğumda. Henüz bir ısırık almadım. Tamam, ayy. Devam edelim ve bunu bir saniyeliğine çıkaralım. İşte başlıyoruz. Bunu orada tutabilir misin? Ve Amber, eğer onu orada böyle tutmanı sağlayabilseydim. Tamam, senden alacağım. Daha büyük bir zengininiz var mı, onu orada tutun ve biraz çekin. Hemostatik olduğumuzdan emin olalım. Kuru kucak pedi lütfen. Teşekkür ederim. DeBakey, tamam. Yani bu böyle oturacakt. Yani bu, işin en derin kısmı olacak. Tıpkı MetaPort'larda yaptığımız gibi bir ısırık almanızı istiyorum, ama alçak, mümkün olduğu kadar derin, yani cepte mümkün olduğunca kaudal. Yani bu medial olan, değil mi? Hayır, yani bu böyle oturacak. Peki hangisi? Oh, bu sende var, tamam. Evet, sorun değil, o zaman bu burada. Yapmamı ister misin... Aslında bununla başlamanı istiyorum. Bir çırpıda var mı? Ya da aslında, bir çırpıda var. Yani bunu kaudalde güvence altına alacağız, değil mi? Ve fasya almaya çalışın. Sadece ön fasya, ancak fasya. Hala cebin yarısına kadar olacak. Ve yanal... Bu benim. Bu olacak - hayır. Bu senin olacak. Bu yanal olacak, tamam mı? Kulağa güzel geliyor. İyi. Tamam Amber, buna dayan. Ve önce kateterin altına, kateterin altına girmenizi istiyorum. Tam burada? Hıh. Biraz daha alçak, kaudal yani. İşte bu kadar, güzel. Hayır, hayır, kas yok. Bu kadar kas yapmanı istemiyorum. Sadece fasya, tamam mı? Tamam, bırak şunu, Amber. Şu Prolene, altına al... Hayır, hayır, hayır, altına al. İşte başlıyoruz. Snap, anladım, boşver. Tamam. Tamam, iğneyi düşürmek. Tamam, bunu al. Pekala, devam edin ve dışarı çıkalım. Sorun değil. Buyrun. Hadi bakalım. DeBakey. DeBakey. Tamam. Pekala, bunu sana geri vereceğim. Ordu-Donanma. Tamam. Makas. Tamam, makas. Anladım. Teşekkür ederim. Çünkü gördüğünü biliyoruz. Evet, sadece bu konuda çünkü biraz derin. Hepsi bu kadar Amber, teşekkür ederim. Pekala, işte başlıyoruz. Devam et ve o iğneyi kes. Tamam, devam et. Tam burada? Biraz daha düşük, yaklaşık beş milimetre. Çok iyi. Makas. Antibiyotik solüsyonu lütfen. Yani tüm yağ lekelerini görüyorsun, tamam mı? Ve her şey bir enfeksiyon için ayarlandı, değil mi? Ve katetere çok dikkat edin. Tamam güzel. Evet, güzel. Orada kes, güzel. Bekleyin. Tamam, bunu tutabilir misin? Bu düşük doz heparin, değil mi? Tamam, burada, bunu tutabilirsin. Tamam, bunu alacağım. Son pozisyonda harika kızarır. Erişimi keseceğim, tamam, işte başlıyoruz. Harika kızarır.

14. BÖLÜM

Tamam, Vicryl'i kapatmak için alabilir miyim? 2-0'da. Ve bir DeBakey? Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Foley içeride, sanat çizgisi içeride. Pek sanmıyorum. Bence kat statüsüne geçebilir. Zemin, tamam. Bu yüzden limanı tamamen örtbas etmeye çalışmak istiyorum. Emin. Geri çekmek için bir şey alın. Ordu-Donanma alabilir miyim? Oh, teşekkürler. Bana diğer Ordu-Donanmayı getirebilir misin? Orayı takip et. Ya da aslında, sorun olmayabilir. Evet, her şey yoluna girecek. Temizlemeler için tamam mı? Evet. Tolere edildiği gibi ilerlemek mi, yoksa sadece temizlemek mi? Evet, tolere edildiği kadar gelişmiş. Harika. Hatırlayamıyorum, bebek aspirini kullanan o muydu, yoksa bebek aspirini kullanan bir sonraki adam mı? Tekrar kontrol edeceğim. Tamam. Ama yeniden başlamakta bir sakınca görmüyorum. Evet. Tamam, tolere edildiği kadar ileri gidiyor, Foley içeride kalıyor ve yarın çıkaracağız. Sanat çizgisi ortaya çıkabilir. Mm-hm. OG tüpü çıkabilir. Mm-hm. Yol ve laboratuvarlara gerek yok. Doğru. Yarın karaciğer fonksiyonu ister misiniz? Hayır, muhtemelen bu gerçekleşmeden önce taburcu edilecek. Tamam. Ameliyat sonrası üçüncü veya dördüncü günde hala buradaysa, o zaman alacağız. Tamam, ama yarın bir dizi normal sabah laboratuvarı mı istiyorsun? Evet. Tamam, anlaşıldı. Ve sonra bu gece profilaktik Lovenox için uygun olduğunu düşünüyorum. Evet. Tamam. Ve eğer aspirin kullanmıyorsa... Aspirin kullanmıyorsa, ona bebek aspirini vermeye başlardım. ayrılmadan önce. Tamam. Hey Rossi, evde bebek aspirini kullanıyor mu, kullanmıyor mu? Hatırlayamıyorum. Addison, teşekkür ederim. Pekala, bunu burada tutabilir misin? Bunun yerine geri çekilmeniz için bunu kullanın. Görebilmem gerekiyor, göremiyorum... O kateteri almam mümkün değil. Notlarında listelenmiş, bu yüzden olmalı. Tamam, teşekkürler. Yani o kateteri alamam, değil mi? Pekala, o zaman yeniden başlatacağız. Tamam. Bunların özel bir hilesi var mı? Hayır, tekrar aşağı itin. Sadece yara dokusu. Mükemmel, antibiyotik solüsyonunu alacağım. Biliyorsun, yara dokusu var. Yapardım... Muhtemelen Carter-Thompson'la kapatmalıydım. Genellikle bunu almaya çalışırım, sadece ön kılıfı buraya getiririm, değil mi? Tam orada alt fasya var. Görüyor musun? İğneyi kendinize doğru tutun. Yani ön pano tam orada, görüyor musun? Derinden yüzeysele. O yüzden bırak bunu. Oradaki fasyayı görüyor musun? Evet, hissettim. Tamam, o zaman aşağı ineceğim. Bunu bir Carter-Thompson ile yapmayı tercih ederim. Tamam, bir an için bunu tut. Tamam, bırak bunu. Bunu bırak mı? Mm-hm. Tamam, bunu orada tut. Tamam. Ve bunu kendinize doğru çekin. Yani tam orada fasya var. Şimdi, bunun üzerine kalkın. Buyrun. Bununla aşağı çekin. Ha? S şekliyle daha fazla aşağı çekin. İyi. Tamam, şu Thompson'la, Kocher'la mı ayağa kalkacaksın? Evet. Tamam, S şeklinizle çıkın. Evet. Orada. Tamam. İşte başlıyoruz, tamam. Güzel, hadi Kocher'den. Tamam güzel. Yereli alacağım. Ve sonra antibiyotik solüsyonu ve bir asepto alabilir miyim? Pekala Amber, buraya gel ve derinin kapanmasına yardım edebilirsin. Gerilim altındaysa, derin dermal kullanabilirsiniz. İyi misin? evet. Anlaşıldı.

15. BÖLÜM

Karaciğerin intraoperatif ultrasonunda beklediğimden daha fazla metastaz tespit ettik, bu da bu hastanın gerçekten rezeke edilemeyen intrahepatik kolanjiokarsinomu olduğu kavramını daha da güçlendiriyor. Ve bu nedenle kesin tedavi sistemik kemoterapi ve hepatik arter infüzyon kemoterapisinin bir kombinasyonu olacaktır. Ve rezeksiyonun geleceğinde olması pek olası değil. Olgu, hepatik arter infüzyon pompasının yerleştirilmesi için normal prosedürü izledi. Mideye çapraz perfüzyon olmadığından emin olarak gastrohepatik bağı indirerek başladık. İstasyon 8a lenf nodumuzu ve bunun altında yatan GDA'mızı belirledik. GDA bugün oldukça uzundu ve oldukça büyüktü. GDA'nın çok küçük olabileceği durumlar vardır, bu durumda ya daha küçük bir kateter kullanabiliriz ya da kateterin yerleştirilmesine izin vermek için GDA'yı belirli bir şekilde manipüle edebiliriz. Kateterin GDA'ya yerleştirilmesini oldukça basit kılan şeyler, çok temiz bir arteriyotomi oluşturmak için bu 11 bıçağın kullanılması, GDA'nın diseksiyon olmadığından emin olunması ve ardından distal GDA'yı bağlamak için kullanılan ipeğin kateter yerleştirilirken GDA üzerinde bir traksiyon noktası olarak kullanılmasıdır. Kateter, kateterin ucu GDA'nın ortak hepatik ve uygun hepatik arterlerle birleştiği yerde olacak şekilde sabitlendi. Kateterin hepatik artere çarparak o bölgede türbülanslı akışa neden olmadığından emin olmak istersiniz, bu da hepatik arter trombozu olasılığını artırabilir. Çoğu durumda, hepatik arter infüzyon pompasının yerleştirilmesi portal lenfadenektomi ile birlikte yapılır. Bu olguda karaciğerin her iki lobunda daha yaygın hastalık bulduğum için 8a lenf nodu iğnesini aldım ama bu ameliyatın morbiditesini artırabileceğinden agresif lenfadenektomi yapmadım. Eğer bu tedavinin amacı neoadjuvan olsaydı, ki bu durumda bu hastayı rezeke edilemeyen bir hastadan rezeke edilebilir bir intrahepatik kolanjiokarsinoma dönüştürmeye çalışıyor olabiliriz, o zaman bu durumda muhtemelen daha agresif bir portal lenfadenektomi yapardım.