Colocação de bomba de infusão de artéria hepática (HAI) para colangiocarcinoma intra-hepático irressecável com pilar de vaso e metástase intra-hepática

CAPÍTULO 1

Eu sou Rushin Brahmbhatt, sou um oncologista cirúrgico HPB aqui no Penn State Hershey Medical Center. Hoje, temos o caso de uma mulher de 72 anos que tem um colangiocarcinoma intra-hepático. Eu a vi inicialmente com alguma dor abdominal no quadrante superior direito. E ela tinha algumas imagens que demonstravam uma massa que estava um pouco no centro de seu fígado. E parte do problema com o tumor é que ele estava contra as veias portais esquerda e direita, portanto, o influxo para o fígado. Na ressonância magnética subsequente, também determinamos que havia algumas outras lesões questionáveis no fígado. Nos exames de estadiamento, não encontramos nenhuma doença extra-hepática. E seu CA 19-9, que é um marcador tumoral para colangiocarcinoma, estava na década de 200. No cenário em que temos doença no fígado sem doença extra-hepática e doença que achamos que não pode ser ressecada, consideramos que o colangiocarcinoma intra-hepático irressecável. E nesses pacientes, oferecemos na Penn State opções de quimioterapia sistêmica, bem como quimioterapia com bomba de infusão de artéria hepática. E a quimioterapia para infusão da artéria hepática é um tipo de quimioterapia que administramos diretamente pela artéria hepática. Sabemos que os tumores, especialmente os colangiocarcinomas intra-hepáticos e as metástases hepáticas colorretais irressecáveis, dependem do influxo arterial para o fígado. E aproveitamos isso colocando um cateter no que é chamado de artéria gastroduodenal, o que pode nos permitir perfundir a quimioterapia diretamente na artéria hepática. Isso nos permite obter quimioterapia para esses tumores em uma dose muito maior e melhorar nossa taxa de resposta em colangiocarcinomas intra-hepáticos irressecáveis. Esta operação pode ser feita de forma aberta, bem como de forma robótica. A moda aberta foi descrita e é padrão. E a abordagem robótica também foi descrita. São procedimentos muito análogos. E o procedimento robótico realmente segue o procedimento aberto com algumas modificações para garantir a segurança com a abordagem robótica, mas também a viabilidade com a abordagem robótica. Hoje, estamos planejando uma abordagem robótica para este paciente. O primeiro passo para isso é realmente fazer uma laparoscopia diagnóstica. Muitos desses pacientes podem ter disseminação peritoneal de seu colangiocarcinoma e, portanto, o primeiro passo é sempre dar uma olhada com um laparoscópio, certificar-se de fazer uma investigação completa do peritônio, certificar-se de que não há propagação da doença. Se pudermos confirmar isso, podemos prosseguir com a colocação da bomba. Isso começa pela dissecção da artéria gastroduodenal. E então, realmente, para começar essa dissecção, incisamos a pars flácida e retiramos o ligamento gastro-hepático para garantir que possamos chegar à artéria hepática comum. As principais etapas deste procedimento são colocar o cateter na artéria gastroduodenal, mas também fazer uma dissecção completa para garantir que não haja perfusão aberrante para outras estruturas além do fígado. Porque a administração desta dose de quimioterapia a outras estruturas pode levar a complicações significativas. Além disso, na maioria dos casos, também planejamos fazer uma linfadenectomia portal. Em muitos casos, também planejamos remover a vesícula biliar. No entanto, nesta paciente em particular, ela já fez uma colecistectomia. Então, hoje, o plano será incisar a pars flácida, derrubar o ligamento gastro-hepático, derrubar qualquer influxo suprapilórico para o estômago ou duodeno e, em seguida, identificar o linfonodo da estação 8A ou o linfonodo da artéria hepática comum, que realmente serve como uma janela para o hilo do fígado. Permite-nos, ao extirpar a artéria hepática comum ou o linfonodo da estação 8a, expõe a artéria hepática comum, especialmente onde a artéria gastroduodenal pode estar localizada. E uma vez que temos essa dissecção, dissecamos tanto a artéria hepática comum, quanto a artéria hepática adequada, bem como a GDA, a artéria gastroduodenal, para que possamos colocar o cateter. Após a parte de dissecção da operação, o plano será criar uma bolsa para a bomba, inserir o cateter no abdômen e, em seguida, preparar o GDA para aceitação do cateter. Depois de colocarmos o cateter, também queremos garantir que o cateter esteja funcionando. Portanto, usaremos nossas agulhas, especificamente a agulha especial de bolus para a bomba de infusão da artéria hepática, para garantir que o cateter possa ser facilmente lavado. Depois de confirmarmos que o cateter pode ser lavado, também faremos um teste de profusão no intraoperatório. Esse teste de profusão garante que não haja fluxo aberrante e que tenhamos permeabilidade adequada do cateter, bem como nenhum vazamento do cateter. E assim, uma vez que nosso cateter esteja no lugar, usarei dois métodos para demonstrar a perfusão hepática hoje. Um é o verde de indocianina Mas também pode ser usado de forma aberta com um sistema Spy. E então eu também estarei injetando azul de metileno para garantir que não haja perfusão aberrante. A colocação da bomba de infusão da artéria hepática é um procedimento bastante simples. Não fazemos muito trabalho intestinal. Não planejamos ressecar nenhum intestino. Pode ser feito em combinação com a ressecção da vesícula biliar ou ressecção de certos tumores no fígado, a fim de garantir a ressecabilidade na conclusão de uma quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia de infusão de artéria hepática. O procedimento em si é bastante simples. E a maioria dos pacientes poderá deixar o hospital rapidamente após uma operação como essa. A abordagem robótica permite que os pacientes saiam do hospital um pouco mais rapidamente e retornem às suas atividades normais um pouco mais, um pouco mais cedo. Este paciente tem anatomia arterial mesentérica convencional direta. E há muitos outros casos em que temos anatomia aberrante que precisamos ligar no momento da colocação desta bomba. Hoje, não precisaremos fazer isso. Dada a imagem pré-operatória, existe a possibilidade de que eu também possa realizar uma ablação de qualquer um dos satélites, ou outras metástases que vejo no fígado, se eu sentir que, ao ablar esses tumores, posso permitir que o paciente seja submetido a uma ressecção em algum momento no futuro. Mas isso realmente dependerá do meu ultrassom intraoperatório, que é outro componente-chave da operação. Etapa final do procedimento, após a confirmação da perfusão da artéria hepática, certificando-se de que não há perfusão aberrante, podemos desacoplar o robô. E então o último passo é implantar a bomba no espaço subcutâneo. Então, criamos uma bolsa subcutânea e fixamos a bomba na fáscia. Assim, os pacientes não precisam fazer nada. A bomba é completamente subcutânea. No entanto, entre dois a quatro dias após a colocação da bomba, o paciente vai ao nosso departamento de medicina nuclear para um estudo da bomba. E eles injetam tecnécio nesta bomba para, novamente, avaliar a profusão, para garantir que não haja profusão aberrante em nenhuma outra víscera e para garantir que a profusão esteja diretamente no fígado.

CAPÍTULO 2

Então eu quero poder colocar essa bomba em um lugar onde eu possa palpá-la facilmente, ok? Então eu quero saber onde está a AS - espinha ilíaca ântero-superior, certo? Ok, bem ali onde está a borda inferior da margem subcostal, ou a margem costal. E também não quero em um local onde haja muita gordura subcutânea que possa prejudicar minha capacidade de palpar onde está a ponta da bomba. Eu quero bem sobre o músculo reto, geralmente. A bomba ficará bem ali. Podemos entrar aqui em nossa localização normal. Eu costumo tentar deixar isso pelo menos quatro dedos abaixo deste. Mas, obviamente, se formos para um Pfannenstiel, ele irá muito mais baixo, certo? O espécime é para extrair hoje, então não estou muito preocupado com isso. Eu poderia diminuir um pouco este para que possamos trabalhar com ele um pouco mais facilmente. Incisão Isso é bom. Oop, último pouco aí, Annie. Uh huh. Aqui vamos nós. Okey. Tudo bem, podemos apagar as luzes da sala de cirurgia, por favor? Então, eu costumo falar sobre essas camadas. Esta é uma entrada de trochar óptico, então subcutânea, sub-q, sub-q sub-q. Aqui, vemos a fáscia. À medida que passamos pela fáscia, veremos o músculo aparecer. Fáscia. Okey. E eu quero que você gire mais do que empurra. Certifique-se de que seu ângulo esteja perpendicular à parede abdominal naquele local, certo? Gire mais do que empurra. Então, agora, passamos da camada muscular. E estamos chegando à gordura pré-peritoneal. Então você continua até passarmos por esse peritônio. E gire mais do que você empurra. E poderemos notar uma mudança na gordura. Sim, ok, isso é... Ok, esse é o peritônio. O que você acha? Eu acho que é o peritônio. Okey. Vamos testar isso. Fluxo tão baixo, podemos ligar o gás, por favor? Portanto, esta é uma porta que permite que você insufle enquanto assistimos. E então, vou colocar o gás e vamos assistir. E a primeira coisa que você vai notar é que o fluido que está na ponta da porta vai desaparecer. Obrigado. E estou observando essa pressão. E parece haver uma oclusão. Está bem. Portanto, podemos não ter terminado as camadas. Tudo bem, então vamos parar com isso. Nós vamos tirar isso. E então eu vou ajudar. Eu só vou girar. E você vê como estou girando mais do que empurrando, certo? E eu também quero puxar para cima. E devemos ser capazes de ver esse omento cair lá, certo? Então vimos aquele omento meio que cair. Então, provavelmente estamos enfrentando e dentro do omento lá, ok? Então, queremos conectar nosso gás de volta. E vamos ativá-lo. E vamos notar que o omento cai à medida que levantamos levemente a parede abdominal, ok? Queremos observar esse site para ter certeza de que não há sangramento. E podemos dizer que pegamos pneumoperitônio, certo? Então eu apenas deixei o abdômen encher. E agora que estamos no local seguro, quero que você gire a câmera para que ela fique orientada corretamente e, em seguida, solte a mão. E realmente, o que devemos ver é o peritônio parietal. O fato de eu não fazer isso significa que provavelmente estamos sob o omento. Então, vou tentar ver se podemos abandonar isso. E talvez ela tenha aderências, lá vamos nós. Omentum caiu lá, você viu isso? Tudo bem, agora, se você abaixar a mão, verá o peritônio lá. E se você levantar a mão, omento para baixo, certo? Então, agora, estamos no espaço livre. Podemos fazer com que o gás flua alto, por favor? E então vá em frente e insira isso. Portanto, aponte para o ar negro seguro. E então vá em frente e avance o... Não, avance a coisa toda até sentir que ela se libera. E então podemos levantar nosso balão. Então estávamos embaixo do omento nesse, ok? É importante reconhecer que, em vez de continuar, porque podemos entrar em alguns navios lá atrás, certo? Tudo bem, olhe diretamente para baixo, certifique-se de que não machucamos nada lá. Tudo bem, então agora vamos fazer nossa laparoscopia diagnóstica. Então, vamos colocar outra porta para garantir que possamos mover as coisas. 15 graus de Trendelenberg reverso, por favor. Esta será a nossa porta de vedação de ar. Então, para que o selo de ar seja iniciado, nós o desconectamos e o reiniciamos. E isso iniciará a vedação de ar automaticamente, certo? Posso pegar uma pinça, por favor? Então, a primeira coisa é que não notamos nenhuma ascite maligna. Vamos fazer uma laparoscopia diagnóstica completa. Isso é como não calcificação? É provável que ela tenha tido um tecido cicatricial anterior na linha média, provavelmente. Venha aqui. Isso não parece necessariamente maligno. Ok, então vamos olhar para a parte superior do abdômen. Eu quero que você olhe para o diafragma direito, peritônio do diafragma direito. Isso é bom. Olhe para o lado esquerdo então. Okey. E dê uma olhada aqui embaixo. Está bem. Okey. Tudo bem, alguém vê algo preocupante? Ok, faca, por favor. Dê uma olhada aqui e aqui, dentro. Agora, vou mudar a porta, o gás e as portas para que possamos vir. Então, vou abrir este antes de trocá-lo. Tudo bem, então, se conseguirmos trocá-lo rapidamente, será menos provável. Sim. Simpático! Primeiro, primeira tentativa. Coloque sua porta assistente. O importante é quando você entra, a trajetória precisa ser tal que quando você, a parte interna de sua cânula precisa estar acima do intestino, para que quando passarmos instrumentos que não estejamos pegando o intestino, ok? Certifique-se de que seu ângulo esteja voltado para o fígado o máximo possível. Aí está. Então, a outra coisa para melhorar a segurança disso, que eu não ... Não estou gostando que não possamos vê-lo. Raytec. Podemos nivelar o paciente por um momento, por favor? Nivele o paciente, por favor. Sim, vá em frente. Isso é bom. Continue vindo. Tudo bem, agora aponte para o espaço livre, um pouco em sua direção. E lembre-se de que, com a vedação de ar, ela manterá uma pressão de mercúrio de 15 milímetros. Podemos voltar até 15 graus Trendelenburg reverso. Obrigado por esperar. Sim, vá em frente. Eu só quero ter certeza de que essa porta está chegando acima do intestino, tudo bem. Okey. Está bem. Sim, tudo bem, estamos prontos para atracar, Colin.

CAPÍTULO 3

Você pode assistir seu pólo IV? Perfeito, e então podemos soltar um pouco o boom? Tudo bem, você pode flexionar esse número quatro um pouco mais e o número três um pouco mais? Vamos precisar de um V-Loc 2-0 para segurar o fígado. O que aconteceu, eu acho, foi que você o retirou. Então, eu costumo usar a ponta para cima no meu braço extra aqui. Fenestrated Bipolar no número dois, vamos fazer Cadiere no número quatro, por favor. Tudo bem, Annie, Daisy, você está confortável?

CAPÍTULO 4

Ok, então podemos ver o colangiocarcinoma começando ali. Essa é a superfície inferior do fígado. Uma das razões pelas quais isso era irressecável era por causa de sua proximidade com a veia porta esquerda, que teria sido a veia porta lateral remanescente. E então, o primeiro passo aqui, faremos uma ablação por microondas da metástase do segmento sete. Então, Daisy, acho que vai ser mais fácil se pularmos de porta. Acho que teremos que mudar a dica para o número quatro. Excelente, obrigado. Portanto, a lesão do segmento sete é difícil de alcançar, certo? É, especialmente minimamente invasivo, quero dizer. Então, vou usar o ligamento redondo e o falciforme para puxar o fígado. Lá vamos nós. Então, eu costumo usar o ProGrasp para controlar isso. Está bem. Então, vou começar com um tipo de ultrassom para nos orientar. Então podemos ver que há o tumor principal. Ok, então ... Vou começar alto. Podemos ver o IVC lá, certo? E podemos ver o... Enquanto eu rolo... Ao rolar para o lado esquerdo, podemos ver as veias hepáticas esquerdas entrando na VCI lá. E então, quando eu rolo dessa maneira, essa é a veia hepática direita saindo da VCI e indo para o lado direito. E essa lesão do segmento sete estava logo em cima de um ramo que vai até o segmento sete. E você pode ver isso ali. Então, Colin, você pode apertar o botão de clipe para mim e me avisar quando você apertar? Ok, eu acertei. Terminou. Ok, obrigado. Você pode tirar uma foto ali mesmo? Acertei. Agora, infelizmente, se olharmos para a massa primária, nós... Então essa é a metástase que está bem nessa veia no topo. Agora, se olharmos para a massa primária em si, podemos ver algumas lesões satélites nela. E, na verdade, há outro lá atrás. Você pode fazer um filme lá? Então, floco de neve... Lá vamos nós, perfeitos. Infelizmente, vejo muito mais lesões satélites do que... Você pode fazer outro clipe para mim? Comece agora. A partir de agora, quando estiver pronto. Começou. Então, infelizmente, estou vendo mais lesões, lesões hepáticas no lado direito do que havíamos previsto originalmente, certo? Você vê isso aqui? Sim, alguns deles. Sim, há alguns, o que significa que esse tumor é... Você sabe, havia uma questão de saber se seríamos capazes de usar essa modalidade como uma abordagem neoadjuvante para tentar fazer com que esse paciente fosse ressecado. Mas com tantas metástases intra-hepáticas, não acho que conseguiremos levá-la até lá. Mas então, você sabe, nesse cenário, a ablação não é uma boa ideia, certo? E então, neste momento, vamos mudar um pouco as estratégias. E vamos diretamente para a bomba de infusão da artéria hepática e quimioterapia sistêmica como modalidade de tratamento primário. Então estamos indo... Não vamos fazer nenhuma ablação. Houve uma pergunta sobre a ressonância magnética de uma metástase do segmento cinco, que é indeterminada. E também posso ver alguns outros pequenos locais indeterminados em potencial no lado esquerdo, o que me deixa ainda mais confiante de que a ablação não ajudará em nossa potencial estratégia de ressecção no futuro. Podemos começar o clipe mais uma vez? Deixe-me saber quando você começar. Começo. Parar. Ok, obrigado. Esta é a vasculatura. E então, você pode ver aqui, há... Vamos procurar as estruturas do portal. As estruturas portais terão um pedículo glissoneano hiperecoico brilhante. E então, você pode ver bem ali na base desse ultrassom que vemos algumas estruturas portais, certo? E essa será a veia portal do lado direito vindo por aqui. E então, se eu rolar para a esquerda do paciente, então eu estou... Podemos ver que é a veia porta esquerda subindo. E você pode ver o quão intimamente esse tumor está envolvido com o pedículo glissoneano da veia porta esquerda. E eu vou te mostrar isso do outro lado também. Então, se eu for para o outro lado aqui, podemos ver que há a veia principal do portal, bem ali. E podemos ver, número um, há potencialmente um met bem ali. Você vê isso? Sim. Podemos congelar isso lá? Vou colocar alguns rótulos porque isso indicaria doença do lado esquerdo, que definitivamente será irressecável. Então, se você quiser ver alguns dos vasos lá, podemos usar nosso fluxo de cores. E então, você pode ver a veia do portal esquerdo lá, ok? E provavelmente há o principal, que esperamos poder ver melhor deste lado aqui. Aí está o tumor. E você pode ver a veia do portal esquerdo do outro lado, à direita, intimamente envolvida ali. E então, quando eu voltar deste lado... Podemos ver isso novamente lá embaixo na base, a veia do portal contornando-a. Então, sim, este é realmente um colangiocárcico intra-hepático irressecável, certo?

CAPÍTULO 5

Ok, então vou pedir que você remova a sonda de ultrassom. Certifique-se sempre de que a sonda de ultrassom esteja voltada para cima quando a removermos, para que essa coisinha não fique presa em nenhum omento ou intestino. Tudo bem, vou pegar um driver de agulha no número três e o 2-0. Agulha chegando. O afastador de fígado em que fui treinado parece se mover um pouco demais ao longo do caso. E então, passei a usar essa técnica para apenas suspender o fígado durante esses casos robóticos. Sim, você pode ir em frente e pegar qualquer sutura lá, sim. Tudo bem, quatro saindo. Bipolar, por favor, em dois. Posso pegar a embreagem da câmera para mim? Obrigado. E então, se eu pudesse fazer com que a porta da minha câmera fosse alterada, por favor.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então aqui, podemos ver através de nossa pars flácida... O lobo caudado do fígado. Vou tentar acessar o GDA aqui. Portanto, o primeiro passo será identificar meu linfonodo da estação 8a e retirar o omento menor para evitar qualquer possível aberrância para a circulação. Qual é a lesão branca à esquerda da tela? Bem aqui? Sim. Então você pode ver que é bem grátis. Não é assim que a malignidade seria. É como um provável tecido cicatricial de sua operação anterior. Peguei. Esse é o vago dela, por onde o nervo vago passaria, o ramo hepático do nervo vago, certo? E há a cruz do diafragma. Existe o IVC. Okey? E então, eu vou subir aqui. Sabemos que ela não tem mais nenhum aberrante. No entanto, mesmo que o fizesse, isso faz parte do procedimento em que eu pegaria esses galhos aberrantes. E também quero ter certeza de que não há nenhum... Não haverá nenhuma circulação aberrante através de ramos da artéria hepática para o intestino, ok? Tudo bem, e o paciente teve uma colecistectomia anterior. Portanto, vemos algumas aderências à fossa da vesícula biliar, que podemos derrubar muito rapidamente. É importante anotar tudo isso porque quero ter certeza de que não há circulação aberrante para o duodeno. Isso tudo é apenas tecido cicatricial, então não é um problema. Mas eu quero ser capaz de identificar meus gânglios linfáticos. Tudo isso é apenas adesão da colecistectomia anterior. Podemos começar a ver um vislumbre do sulco de Rouviere aqui. Tudo bem, o que é um marco importante nas colecistectomias. E quando eu puxar para baixo o saco menor, vou começar a ver pulsações da minha artéria hepática comum. E vamos pegar os gânglios linfáticos. Então, vemos o pâncreas aqui. Artéria hepática comum. E então nosso provável linfonodo da estação 8a provavelmente está bem ali. E o GDA deveria estar saindo por baixo. Ok, também queremos tirar nossa artéria gástrica direita quando chegarmos a esse ponto. Portanto, há duas maneiras de abordar esse espaço. Uma delas é puxando o estômago para baixo, o que talvez eu precise que você faça através de nossa porta assistente enquanto eu trabalho, ou passar pelo saco menor aqui e chegar a ele nessa direção. Então, por que não começamos com esse método. Tudo bem, então posso pegar o gancho cautery no número quatro, por favor. Ok, e eu vou fazer você entrar com um agarrador de intestino. Annie, posso fazer você bater a porta da câmera novamente, mas em direção ao teto? Tudo bem, então vá em frente e pegue o estômago aqui, grande mordida. Bem ali. Vai ser... Segure-o nesta área, área avascular aqui. Isso é bom, tudo bem. Sim, vá em frente lá.

CAPÍTULO 7

Então, geralmente, quando estou retirando o linfonodo da estação 8a, estou tentando agarrar o peritônio abaixo para levantá-lo nessa direção. Hoje, é meio que dado a mim dessa direção. É por isso que estou levando dessa forma. Você ainda está planejando fazer uma linfadenectomia inteira ou apenas a estação 8? Sim não. A linfadenectomia é boa para os profissionais, importante para o prognóstico no cenário de uma bomba. E assim, geralmente obter a estação 8, 12 e possivelmente 13 pode ser importante. Você pode empurrar para baixo em direção ao chão com isso? Então mantenha... Sim, lá vamos nós. Então você ainda vai tentar conseguir 12? Sim, quero dizer, não vou forçar, certo? Se eu puder, seria ótimo, mas... Mas você está certo nisso, você sabe, dado que a intenção mudou de neoadjuvante para terapia definitiva, então... E a consideração deve mudar, certo? Ok, então o que vemos aqui é o GDA bem ali, certo? Então, nossa artéria hepática direita, ou desculpe, artéria gástrica direita saindo da artéria hepática vai estar bem aqui em algum lugar. Esta é a nossa artéria hepática comum, artéria hepática adequada e GDA. E estou apenas tentando ter certeza de que entendo essa anatomia na minha cabeça à medida que avanço aqui. Quais são as chances de ela se tornar como... Sim, foi bastante baixo para começar com uma metástase intra-hepática. Então, agora, com a progressão com múltiplas metástases intra-hepáticas, é extremamente baixo que ela chegue à ressecabilidade. Entendi, ok. Infelizmente. Então não há chance de você voltar pela segunda vez para terminar a linfadenectomia? Sim, é ... Se eu voltasse, tentaria terminar a linfadenectomia, sim. Não é importante retirar todo o nó, mas facilita posteriormente para outras partes do caso. Posso substituir meu número quatro? Posso substituir por selador de vasos, por favor? Sim, bom.

CAPÍTULO 8

Legal, então agora podemos ver... Você pode ver aqui que haverá ramos da artéria hepática indo para o duodeno, certo? Estes são os ... Esses são caminhos que queremos interromper para evitar qualquer circulação aberrante. Okey? Você pode ver que a artéria gástrica direita está lá. Você tem um pequeno clipe? Ok, por que não pego aquele pequeno clipe no número quatro. Obrigado. Jason está aqui? Ele se foi no momento. Ok, lá vamos nós. Isso não estava fechando por um segundo. Ok, vou levar o selador de vasos de volta. Okey. Está tudo bem. Tudo bem. Tudo bem, bom. Você pode ver que pode haver algumas ramificações adicionais aqui. E eu tenho que ter certeza de que há... Não estou colocando muita tensão nesse duodeno. Eu realmente quero garantir que eu tenha a artéria completamente dissecada até aqui. A circulação aberrante para o duodeno pode causar úlceras bastante graves, certo? Sabemos que existem, o risco de complicações biliares da colocação de uma bomba é próximo a 3% que requ... O que significa que 3% dos pacientes que fazem esse procedimento terão problemas biliares que requerem algum tipo de intervenção endoscópica. Tudo bem, então vamos voltar. Essa é uma das razões pelas quais eu costumo não tentar agarrar ... Ok, posso obter um clipe de Hem-o-lok, por favor, no número quatro, por favor. Okey. Na verdade, acho que precisaremos disso quando estivermos colocando o, quando estivermos abrindo o GDA. Então, podemos ir em frente e abrir isso, se precisarmos. Deixe-me pegar o gancho de volta no número quatro, por favor. E pode haver pequenos galhos que saem desse GDA. Parece que o GDA é enorme. Sim. Sim, comparativamente. Então, quando o GDA... Quando estamos potencialmente pegando o GDA e você tem esse cenário em que parece tão grande, há outras considerações? Há outras coisas em que você está pensando? Não necessariamente vaso aberrante, mas às vezes há consideração sobre fluxo aberrante, certo? E quando temos um... Opa, desculpe. Quando temos um GDA particularmente generoso, devemos pensar na síndrome do ligamento arqueado mediano, certo? Porque a artéria hepática pode estar dependendo do GDA para todo o seu fluxo. Se o paciente tiver uma obstrução do acesso celíaco aqui, quando eu apertar esse GDA, pode ser que percamos o fluxo sanguíneo para o fígado. E se for esse o caso, então é uma contra-indicação. Nesta instituição, pelo menos, uma contra-indicação para colocação da bomba de infusão da artéria hepática. Então, quando estou movendo esse tecido, percebo que ele está meio que apontando, certo? Isso sugere que pode haver um ramo aqui. E então, estou apenas tentando dissecar essa área, para que eu possa isolar esse galho se houver um galho lá. E geralmente, esse ramo é algo do qual eu quero me livrar, a menos que seja um ramo da artéria hepática. Pode muito bem ser um galho aberrante subindo dessa maneira. Eu não me importo, eu posso... Se é isso... Se for esse o caso, posso ligá-lo com segurança. Parece que há um galho lá, hein? Vamos ver, vou tentar isolá-lo primeiro. Okey. Então, eu quero ser capaz de isolar meu hepático comum e hepático adequado também. Ok, posso colocar o clipe de metal no número dois, por favor? Você quer dois. Dois entrando. Obrigado. Oh, eu não acho que houve um clipe sobre isso. ou pode ter caído. Posso obter outro clipe no número dois, por favor? Tudo bem, obrigado. Normalmente, se estou trabalhando fazendo um verdadeiro trabalho vascular, não quero colocar muitos clipes, certo? Mas aqui eu só quero... Esta será uma parte excluída do GDA. Então eu não me importo de colocar um clipe lá. Então vá em frente, vou pegar outro clipe, por favor. Não prevejo nenhuma colocação de grampos nisso. Eu também não sei se há um galho lá. Estou, você sabe, jogando pelo seguro. Vou pegar o selador de vasos em seguida, oh garoto. Posso levar o selador de vasos em seguida no número dois? Isso pode não funcionar. Sim. Ok, vou precisar da tesoura no número quatro, por favor. E eles são quentes? Okey. Você quer seu gancho de volta? Eu faço. Tudo bem. Sim, vá em frente. Você pode ver como eu confio mais no gancho do que na tesoura para a dissecção vascular. Qual é a coisa de aparência vessiva logo posterior? Isso é apenas... Isso aqui? Sim, isso ... É um navio, não sei. E pode ser, você sabe... Pensamos nisso da maneira como é desenhado no Netter's. Mas eles podem ser um, você sabe, a artéria pancreaticodoudenal superior sai da GDA, certo? Pode haver outros ramos que chegam ao duodeno do hepático. Seja o que for, eu preciso aceitar, certo? Porque pode representar um fluxo aberrante. E isso é realmente ... Estes são os vasos que são a razão pela qual você pode ter FUDR fluindo para o duodeno, causando os problemas de fluxo aberrante quando começamos a administrar o FUDR. Você quer bipols em dois, para que você possa entender melhor? Eu faço. Sim, então o que eu gostaria de fazer é colocar o bipolar fenestrado no número dois e então eu gostaria do selador de vasos no número quatro, por favor. E, novamente, ao contrário de alguns dos, você sabe, casos de MIS em que estamos tentando minimizar o número de trocas de instrumentos, não me importo com as trocas de instrumentos se isso me der o instrumento certo para o trabalho que estou tentando fazer, certo? Okey. Tudo bem, posso ter esse gancho de volta, por favor? Número quatro. E eu quero ter comprimento suficiente nesse GDA, para que eu possa colocar o cateter. Esses loops de navios, posso... Posso conseguir isso? Sim, você quer que eles sejam reduzidos a 12? Desculpa? Ok, vou pegar esse loop de navio. Acho que temos o suficiente para isso. Ok, agora eu vou precisar puxar, você deve puxar isso para o pé direito. Lá vamos nós. Acho que vai ser muita tensão. Ainda bem que não peguei então. Acho que é o linfonodo da estação 8a, certo? Ainda não retiramos isso, então... Okey. Eu só vou... Você quer que eu tire? Daisy, podemos tirar isso? Vá em frente e deixe isso de lado. Não, vamos dar uma... Tudo bem, deixa pra lá. Sim, vá em frente e pegue isso. Ela pode aguentar exatamente isso, Daisy. Sim, ok? Tudo bem, volte. Sim. Ok, voltando. Voltando, voltando. Grande mordida. Bom. Ok, agora puxe para baixo em direção ao pé direito. Ok, bom. Isso é permanente, certo? Sim, apenas permanente, por favor. Obrigado. Você vê como isso está puxando esse piloro? Grande mordida. Tudo bem, agora em direção ao pé direito. Lá vamos nós. Estou começando a ver potencialmente alguns ramos aqui, certo? Acho que será longo o suficiente para o meu cateter. Então, vamos ter que pausar a parte robótica por um momento, porque vamos ter que trazer a porta. A bomba está pronta? Sim, estamos prontos.

CAPÍTULO 9

Temos que ter muito cuidado com essa bomba, ok? Prolines, por favor. Tudo bem, faca, por favor. Obrigado. Faca de volta. Sal. Sal, por favor, almofada de colo. Então eu costumava esterilizá-los colocando-os em solução salina. E assim, em algumas instituições que treinei, nós os chamamos de sais. Então, vamos descer para que eu possa ver a fáscia. E agora, apenas se retrate. E eu vou levantar um pouco. E vou começar a pensar em criar o bolso e garantir que esse bolso seja hemostático. Meu polegar é ótimo, mas... Você pode querer ir mais fundo com ambos, na verdade. Bom. Ok, ok. Tudo bem, deixe-me sentir isso. Saia. Vou precisar de um pouco de Tegaderm para lá. Então eu acho que esse bolso será grande o suficiente. Talvez possamos torná-lo maior se precisarmos, ok? Então, veja onde estou empurrando aqui. Vai estar lá em cima. Bom, tudo bem. Ok, amígdala. Esta é a parte do cateter que vou remover, ok? Aqui está. Vamos encaixar nosso robô novamente. Podemos conseguir esse Tegaderm? Okey. Tudo bem, vamos reencaixar. Tudo bem, podemos apagar as luzes da sala de cirurgia novamente, por favor? Você tem a lâmina 11 na seda e tudo mais? Eu faço. Perfeito. Então, volte para o número um, bipolar fenestrado, número dois. E então vamos pegar Cadiere no número quatro enquanto eu trabalho. Okey.

CAPÍTULO 10

Eu digo bem ali. Okey. Ok, posso colocar o selador de vasos de volta no número quatro, por favor? Posso pegar o gancho de volta no número quatro, por favor? Ok, bom. Em direção ao pé direito. Lá vamos nós, bom. Legal. Okey. Ok, posso obter sucção no número quatro, por favor? Na verdade, enquanto estamos nisso, posso pegar a tesoura primeiro? Eu quero que haja um ângulo sobre isso. Mas então... Ok, bom, há um pouco de ângulo. Vá em frente e tire isso. Isso aqui. Agora, vamos fazer um teste de grampo. Vamos observar essa artéria hepática adequada. Ainda é pulsátil. Quatro chegando. Ok, posso passar uma gravata de seda 0. E, na verdade, se você pudesse passar nas gravatas de seda 2-0 também. Tudo bem, e depois o outro, o 2-0 a seguir, por favor. E são dois 2-0s, certo? Então, estou apenas tentando garantir que essa sutura proximal possa contornar um pouco ali mesmo. Se for um galho, não vou ligá-lo porque pode sangrar. Sim, vá em frente, eu aceito. Sim. E a única razão pela qual estou aspirando aqui, quero ter certeza de que estamos hemostáticos antes de começarmos a amarrar. Porque depois de pegarmos o cateter, eu gostaria de não manipular muito nada aqui. Então, por que não colocamos os buldogues também. Então deixe isso de lado, ok. E então, se você pudesse colocar os grampos de buldogue. Sim. Então você não pode apertá-lo enquanto o coloca. Portanto, a outra maneira é colocar uma sutura de seda no orifício da braçadeira bulldog. O que vou fazer é amarrar o GDA distal. Vou deixar isso como um ponto que posso usar para manipular o GDA. Então vamos colocar os grampos bulldog. E então vamos passar a lâmina 11. E eu vou abrir o GDA. Vamos colocar o cateter e os dois laços, amarrá-lo. E então eu vou tirar os buldogues. E então o número dois é que eu quero ter certeza de que a lâmina 11 entra com segurança e sai com segurança. Está bem? E vou usar um clipe nisso depois de terminar de amarrar. Puxe um pouco mais. Lá vamos nós, bom. Okey. Tudo bem, clipe. Okey. Posso cortar a sutura, chave de agulha no número quatro, por favor? Tudo bem, podemos passar a lâmina 11? Não quero passar muito tempo com os buldogues. Então traga o aperto das entranhas... Ou traga a lâmina 11 com a pinça intestinal, por favor. Disquete na corda, por favor. Bom? Sim. Tudo bem, tudo bem. Ok, inclinando-se para baixo. Espere um segundo, deixe-me segui-lo. Tudo bem, entre. Tudo bem, um segundo. Eu vou aceitar, bom. Ok, entre com seu agarrador de intestino novamente. Estou cruzando alguma sutura ou isso não importa? Sim, não pegue a sutura, mas está tudo bem. Vá em frente ali mesmo. Tudo bem, bom. Está bem. Normalmente, eu gosto que esses buldogues subam, mas eles vão ser difíceis de inclinar nessa direção, então ... Tudo bem, podemos iniciar um cronômetro? Por quanto tempo você quer? Apenas comece, comece a medir o tempo, então vá em frente. Tudo bem, e vá em frente, comece agora. Tudo bem, a artéria hepática comum é pinçada. Ok, então devemos estar lá longe, todo o caminho. Não deve haver outro influxo para isso, correto? Okey. Posso obter sucção no número dois, por favor? Annie, peça a Daisy para ajudá-la. Eu quero que você mantenha uma retratação agora, ok? Okey. Charles está entrando ou ..? Ele ainda não respondeu meu texto. Ok, ele pode ser... Desculpe, como eu disse isso, ele respondeu em seu caminho. Ok, parece bom. Ok, vamos ter... Vou fazer com que você deixe isso de lado por enquanto. Deixar de lado minha coisa? Sim. Bom. Tudo bem, vamos fazer com que você retire isso. Vá em frente e pegue a sutura e nós vamos realmente ir... Eu vou te seguir de volta. Posso pegar novamente essa sutura? Uh huh, vá em frente. Bom. Espere, espere. Okey. Tudo bem, vá em frente. Okey. Esperar. Ok, segurando aí. Ok, vá em frente. Tudo bem, tire-o. Tudo bem, 11 lâminas estão fora. Quer que eu coloque a palheta amarela agora? Sim, por favor. E então posso colocar o bipolar fenestrado de volta no número dois, por favor? Obrigado. Agarre o intestino da próxima vez para que você possa ir imediatamente para a retração. Okey. Okey. Sim, posso fazer o corte sem sutura? Não quero cortar acidentalmente este cateter. Não corte de sutura lá, por favor. Okey. O que você acha, Charles? Esse posicionamento está bem aí? Sim, parece bom. Você provavelmente poderia fazer o certo e o comum. E o comum, sim. O que você acha aí? Eu acho que parece bom. Okey. Você fez alguma ressecção? Não, há muito mais lesões do lado direito do que o previsto. Então, infelizmente, acho que esse será o tratamento definitivo dela. Mas você sabe, eu estava pensando que se eu tivesse vindo aqui para uma possível ressecção, eu teria aberto para fazer um ultrassom, e então descobri que era, você sabe, irressecável. E então eu não teria sido configurado para uma bomba como backup, sabe? E então, esta é realmente uma boa, boa opção para ela. Ok, então é isso. Eu poderia ter tentado colocar esse outro dentro. Lá vamos nós. Eu não quero que ele se projete para a artéria hepática, você sabe, propriamente dito. Eu não acho que está fazendo isso agora. Dê uma olhada novamente. Eu acho que parece bom. Então eu deveria ter feito essa arteriotomia um pouco mais baixa, eu acho, só para que eu pudesse comprar isso. Bem ali. Mas acho que terei um pouco de artéria lá. Bem ali. Isso é um ducto cístico enrolado lá em cima? Não, é a artéria gástrica certa. Está bem. Este paciente havia sido submetido a colecistectomia prévia. E você esqueletizou a artéria hepática ou faz isso a seguir? Eu fiz tanto quanto acho que preciso. Eu vou te mostrar... Vou mostrar o quanto fiz aqui. Isso parece bastante seguro. O que você acha? Eu concordo, parece bastante seguro. Eu daria uma olhada para ter certeza de que você não está perfurando o lúmen. Desculpa? Que eu não entrei no lúmen. Sim. Sim. Acho que vai cair um pouco assim. E também quando eu lançá-los, eu me pergunto se ele vai abrir. Abrir um pouco? Sim, exatamente. Então... Você só vai fazer os dois? Sim, acho que dois lá, certo? Sim. E então... E esse deve ser o sangramento nas costas. E então... E vemos um bom pulso lá. O que você acha? Jogue outro mais proximalmente, outra sutura lá em cima. Aqui em cima ou aqui em cima? Se você vir onde está o recuo. Bem aqui? Sim. Eu penso em volta. Porque eu acho que o seu, seu único pára-choques está um pouco acima. Este é muito alto? Eu só penso nessa sutura, na segunda sutura, aquela. Não, não, o que está acima daquele está um pouco além... O pára-choques. Ok, eu entendo o que você está dizendo. Eu consideraria colocar outro lá. Ok, posso obter uma chave de agulha de corte de sutura no número quatro? Parece que você meio que se colocou em um lugar muito bom. Eu só penso em outro, apenas protegendo-o um pouco mais. Okey. Sim, eu vejo onde está. Você vê onde está o pára-choque, um pouco para cima? Sim. Você quer que eu puxe as caudas para fora do seu caminho? Não, está tudo bem. Qual é o seu próximo caso aqui? Vesícula biliar. Sim, eu gosto disso. Okey. Quer dizer, depende de você, mas eu só... Não, eu concordo, isso é bom. Okey. Eu não acho que parece que está colidindo com o ... Tudo bem, aqui vamos nós. Acho que vou colocar uma seda separada naquele pára-choques abaixo. Eu não acho que devo tentar fazer isso chegar lá, certo? Isso meio que vai empurrá-lo para a artéria hepática. Sim. Isso o protege bem. Sim. Você acha que precisa de outro naquele pára-choque? Normalmente, há uma sutura que... Essa sutura deve passar por baixo do pára-choques, certo, e meio que mantê-la. Mas devo dizer que isso parece bastante seguro. E também, estou preocupado que, se tentarmos prender esse pára-choque, ele o empurrará um pouco para dentro da artéria. Sim, eu não sei.... Eu não sei o que mais ele vai te dar. Como se houvesse a dica bem ali. É como em posição perfeita, certo? Você tem dois realmente Tudo bem, posso obter o driver de agulha sem corte de sutura? Ou desculpe, posso dar a Cadiere um número quatro agora, por favor? Eu acho que parece muito seguro, não é, Charles? Você sabe, isso é totalmente gratuito até lá. E então, você sabe, eu peguei o direito ... Este é o ducto biliar aqui. Quero dizer, eu poderia considerar tomar um pouco mais dessas coisas aqui antes de fazer meu azul de metileno e ICG. Tudo bem, e então eu só queria ter certeza de que esse cateter estava meio que empurrado para dentro do saco menor. A outra outra coisa em que sempre penso é se isso deve vir através do omento maior ou não. E eu acho que provavelmente seria melhor se isso acontecesse, sabe? Essa porta está puxando do lado de fora, Daisy e Annie. Você pode evitar que ele puxe? Puxe esse bolso em direção ao... Como aquele? Não fora, mas dentro. Sim, eu não quero que haja... Sim, bom. E então eu só quero me encaixar nisso. Então levante um pouco em direção ao teto, Annie. Aí está, bom. Ok, tudo bem, posso obter selador de vasos no número quatro, por favor? Então, ICG e depois azul de metileno, e devemos terminar, certo? Tudo bem, puxe um pouco para baixo. Obrigado. Ainda é... Vire para as 3 horas. Por que você tem a dissecação ainda mais? Pode haver outras pequenas artérias que saem da artéria hepática que descem para o duodeno. Oh, tudo bem. E então, você quer tentar evitar isso, certo? E... Então, você sabe, estou basicamente abordando a veia do portal aqui. E a bile... Há a veia portal bem ali. E nosso ducto biliar está bem aqui. Você sabe, geralmente, eu estou fazendo mais linfadenectomia, de uma linfadenectomia. Mas, quando tenho evidências de doença progressiva no fígado, não sei o quanto isso é útil, sabe? Sim, então o RI pode tentar embolizá-lo. Mas o que queremos fazer é verificar dessa forma antes de sairmos da sala de cirurgia. E então, vamos fazer angiografia ICG agora para demonstrar que não há outro, você sabe, fluxo aberrante. No meu procedimento padrão para esses colangios, eu completaria a linfadenectomia. Hoje, não vou fazer isso. Mas eu quero me isolar. Então, eu quero tirar o máximo desse tecido que pode potencialmente fornecer fluxo de volta para o duodeno, ou o estômago, certo? E eu quero ver e ter certeza de que esse cateter não está colidindo com o lúmen do fígado comum. Tudo bem, cuidado. O que está acontecendo com essa retratação? Lá vamos nós. Então eu acho que estamos... Então eu acho que estamos bem lá. Okey. Tudo bem, vamos limpar um pouco aqui. Então, antes de tudo... Deixe isso de lado. Ok, deixando ir. E essa bomba não deve estar sob tensão agora, correto? Não é, não. Okey. Posso pegar o Cadiere de volta no número quatro, por favor? Okey. Então, o que está acontecendo com o cateter? Pode trazer esse bolso para cima? Ainda está sob alguma tensão aqui, certo? Eu preciso disso fora de toda a tensão. Melhor? Sim, isso é melhor. Ok, podemos limpar um pouco aqui? Sim, eu vou levar o... Espere um segundo. Deixe-me dar-lhe algumas dessas coisas. É claro. Sim. Excelente, aqui está o buldogue. Está bem. Vá em frente ali mesmo. Feche um pouco. Empurre um pouco mais. Nós temos um.

CAPÍTULO 11

Ei, Annie? Sim? Vou precisar que você trabalhe com a porta, certo? Então você tem acesso a essa bomba? Sim. Okey. Então, vou pedir que você coloque uma agulha nele. Okey. Vai ser uma agulha de acesso especial. E então posso fazer uma parada de três vias nisso? Então, primeiro, se pudéssemos ter na torneira de três vias solução salina em um e depois ICG no outro. Sim, terá que ser injetável. E então, se você pudesse colocar a torneira de três vias no final aqui. Está preso e vai para o ICG, certo? Você pode ir para o porto, para a bomba, quero dizer? Você vai passar direto, perpendicular ao gel até atingir o metal do outro lado, certo? Você disse perpendicular? Sim. Todo o caminho até o fundo. E então você vai empurrar até atingir o metal. Você atingiu o metal? Sim. Okey. Tudo bem, agora eu quero que você... Deixe-me ligar o Firefly primeiro. Desculpa... Com licença. Mm-hm. Tudo bem, então o que você vai fazer é desprendê-lo. E então você vai virar a torneira em direção ao ICG. E você vai injetar o ICG, apenas cerca de dois ccs ou três ccs. E eu vou deixar você saber quando começar. Ok, estamos desapertados e a torneira está pronta para girar. Ok, vá em frente. ICG primeiro. Deixe-me saber quando você está injetando. Ok, estamos injetando. ICG, três cc, dois ou três ccs. Ok, este é um. Legal. Isso é dois. Ok, você pode parar por aí. Ok, parei. Veja como o fígado está se iluminando? Sim. E não parece haver preenchimento duodenal. Tem isso, que é bile, que é ducto biliar, certo? Sim, isso é ducto biliar. Mas tudo bem. E então eu não vejo nenhuma coloração duodenal. E agora, vamos começar a ter um fluxo tardio, certo? E assim, podemos... Eu também não vejo nenhum fluxo no estômago, então isso é ótimo. Encheu o fígado imediatamente. Combinado? Sim. Está bem. E então, ok, a próxima coisa é que você vai colocar a torneira de volta. Então você vai prender a tubulação. E você tem que ser muito específico sobre o aperto, porque acho que foi isso que aconteceu da última vez. Certifique-se de que o tubo não caia do clamp. Certifique-se de que está realmente preso. A tubulação não cai da braçadeira. E é realmente apertado. Ok, agora vá em frente e pegue o ICG. Portanto, desligue a torneira para o paciente, desligue para a bomba. Retire o ICG e substitua-o pelo azul de metileno. O ICG está desligado. Tudo bem. Você quer borrifar Tisseel ou apenas empurrá-lo para fora? Spray seria ótimo, obrigado. Tudo bem, você está pronto? Sim. Então, vamos fazer a mesma coisa e você vai injetar o azul de metileno. Vá em frente. Está bem. Estou desapertando a tubulação. Desapertado. Okey. A torneira será desligada para a heparina. Ok, quantos ccs você quer? Três. Tudo bem, injetando. Sim, entrando. Sim, podemos ver isso bem ali. Ok, este é um. Isso é dois. Isso é 2 1/2. Ok, podemos ver o fígado ficando azul. Você quer mais. Eu tenho três? Não, isso é bom. Ok, e estou apertando a tubulação. Okey. E eu estou olhando para ... Esperar. E então eu estou fechando... Tudo bem, a tubulação e a torneira estão desligadas. Ótimo, e estou olhando para o duodeno, tentando descobrir se existe algum azul de metileno? O fígado está ficando bonito e azul. Não vejo nenhum fluxo aberrante por lá. O que você acha, Charles? Bom. Sim, não vejo nenhum fluxo aberrante em lugar nenhum, então acho que isso é bom. Tudo bem, você pode fazer a descarga de heparina, por favor? Então, descarga completa de heparina de 10 cc, por favor. Ok, vou soltar a tubulação. Oh, tudo bem. Desapertado. Você não pode tê-lo aberto para o ar nunca, certo? Então, mesmo na virada da coisa, tudo deve ser fechado, bom. Há... Definitivamente, há uma bolha de ar. Oh, tudo bem. Contanto que não esteja aberto ao ar, ok? Então abra-o para a solução salina. E então vá em frente e dê descarga. Flush forte e longo, a coisa toda. Tudo bem, rubor. Ok, agora desligue a bomba, Daisy. Ok, agora desacessa com a agulha. Desacessa a bomba. Ok, puxando a agulha para fora. Lá vamos nós, ok, perfeito. Obrigado.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, podemos desencaixar o robô. Vou pegar os instrumentos. E então vamos colocar a porta no bolso. Mais uma coisa, eu tenho que tirar a sutura do fígado. E temos que colocar o Tisseel. Então, se pudéssemos colocar a tesoura no número quatro, por favor. Lá vamos nós, obrigado. Ok, por que não fazemos nossos bloqueios TAP enquanto esperamos. Ok, sucção no número quatro. Ok, venha com o Tisseel. Tudo bem, então Annie, eu vou levantar. Eu quero que você fique um pouco por baixo. E então eu quero que você cubra todo o espaço, ok? Vamos fazer blocos TAP então. Eu vou te mostrar esse lado direito primeiro. Ok, e vamos para o outro lado. Estamos apenas esperando pelo Tisseel. E vamos voltar e ver se o Tisseel está descongelado. Então fique embaixo dele primeiro. E lembre-se de que, quando ele pulveriza, você precisa estar um pouco mais longe dele. Então, eu vou levantar ali mesmo. Meio que ficar lá embaixo, um segundo. Vá em frente e pise nele. Tudo bem, pulverizando. Sim. Bom. Ok, eu vou deixar ir. Continue pulverizando. Volte um pouco. Vou reverter isso um pouco. Lá vamos nós, bom. E então cubra todas as superfícies arteriais que você vê. Bom, cubra aqui embaixo. Vou deixá-lo escorrer. Sim, bom. Tudo bem, livre-se e use ... Sim, use o resto, ali mesmo. Vamos cobrir isso, bom. E outra coisa, pegue para que conserte o cateter ali mesmo. Vá em frente. Bem aqui? Sim. Lá vamos nós, bom. Uh huh, bom. Ok, é isso. Está bem. Okey. Tudo bem, podemos desencaixar. Não, vamos fazer um UR, 0 Vicryl UR. É o Vicryl 2-0 correndo, e depois o sub-q, 4-0 Monocryl, e depois Dermabond, e a solução antibiótica também. O que você quer dizer com portas de saída? Basta desencaixar o robô. Não retire nenhuma porta.

CAPÍTULO 13

Então, eu quero ter certeza de que este cateter tem um curso suave. Acho que isso pode ser mais provável assim, onde o cateter pode subir e depois descer e entrar na cavidade abdominal. Eu tenho que ter certeza de que meu bolso é grande o suficiente. E assim, vamos desinflar. Você não quer ficar muito apertado porque pode ser desconfortável e causar problemas. Se não estiver apertado o suficiente, pode formar seromas e... Vou tirar quatro fotos e quatro Prolenes, por favor. E fique com a agulha, ok. Você acabou de saltar de pára-quedas? Uh huh. Você tem um Exército-Marinha? Oh, deixa pra lá, desculpe. Obrigado. Ok, faremos isso por último, ou relativamente por último. Então você pode deixar essa agulha ir. Apenas deixe ir completamente, lá vamos nós. Porque eu acho que essa porta vai ser melhor para ser colocada assim, ok? Okey. E então, este será realmente o primeiro aqui. Mas vamos colocar os outros também enquanto esperamos. Okey. Dr. Brahmbhatt, você está bem com o cetorolaco para este paciente? Sim, isso é perfeitamente normal. Sim, obrigado. Tudo bem, você pode deixar isso para trás e pegar este último. Acho que a probabilidade de abertura é muito baixa. Muito baixo, ok. Sim, tudo bem. Então vá em frente e recarregue sua agulha. Rico para mim, por favor. Ok, posso obter a solução antibiótica? Este é o principal. Não, esse vai ser o... Aquele que está aqui. Medial, ok. Ok, então este vai cair. Eu gostaria que ficasse assim, ok. Okey. Sim, isso seria ótimo. Obrigado. Tudo bem, e então posso secar? Podemos ter sucção nessa porta? Tudo bem, eu vou apenas... Está seco. Vou ver como isso se encaixa. Okey. Ok, saia por um segundo. Eu acho que é um pouco apertado. Então... O que é esse? Dobrá-lo para cima ou para baixo? Este é o que você acabou de ... Este é um em mim. Eu não dei nenhuma mordida nele ainda. Ok, opa. Vamos em frente e tirar isso por um segundo. Lá vamos nós. Você pode segurar isso aí? E Amber, se eu pudesse fazer você segurá-lo ali mesmo. Ok, vou acreditar em você. Você tem um rico maior, segure-o lá e reboque-o um pouco. Vamos ter certeza de que estamos hemostáticos. Almofada de colo seca, por favor. Obrigado. DeBakey, tudo bem. Então isso vai ficar como that. Então essa será a parte mais profunda disso. Eu quero que você dê uma mordida como fazemos nos MetaPorts, mas baixo, profundo o mais baixo possível, ou seja, o mais caudal possível no bolso. Então esse é o medial, certo? Não, então é assim que vai ficar. Então, qual? Oh, você tem este, tudo bem. Sim, tudo bem, então este aqui. Quer que eu ... Eu quero que você comece com esse, na verdade. Você tem um estalo? Ou, na verdade, eu tenho um estalo. Então, vamos proteger isso na caudal, certo? E tente obter fáscia. Apenas fáscia anterior, mas fáscia. Ainda vai estar na metade do bolso. E o lateral... Isso é meu. Isso vai ser - não. Isso vai ser seu. Isso vai ser lateral, ok? Parece bom. Bom. Ok, Amber, segure-se nisso. E eu quero que você vá por baixo do cateter, por baixo do cateter primeiro. Bem aqui? Uh huh. Um pouco mais baixo, caudal, quero dizer. Aí está, bom. Não, não, nenhum músculo embora. Eu não quero que você ganhe tanto músculo. Apenas fáscia, ok? Ok, deixe isso de lado, Amber. Aquele Prolene, coloque-o embaixo do... Não, não, não, coloque por baixo. Lá vamos nós. Snap, entendi, deixa pra lá. Okey. Ok, deixando cair a agulha. Ok, pegue esse. Tudo bem, vá em frente e deixe, saia. Está tudo bem. Aí está. Aqui está. DeBakey. DeBakey. Okey. Tudo bem, vou devolver isso a você. Exército-Marinha. Okey. Tesoura. Ok, tesoura. Acertei. Obrigado. Só porque sabemos que você está vendo. Sim, só nisso porque é um pouco profundo. Isso é tudo, Amber, obrigada. Tudo bem, aqui vamos nós. Vá em frente e corte essa agulha. Ok, vá em frente ali mesmo. Bem aqui? Um pouco mais baixo, cerca de cinco milímetros. Muito bom. Tesoura. Solução antibiótica, por favor. Então você vê todas as manchas de gordura, certo? E está tudo pronto para uma infecção, certo? E tenha muito cuidado com o cateter. Ok, bom. Sim, bom. Corte aí, bom. Esperar. Ok, você pode segurar isso? Isso é heparina em baixa dose, correto? Ok, aqui, você pode segurar isso. Ok, eu vou pegar isso. Ele cora muito bem na posição final. Vou desacessar, ok, lá vamos nós. Flushes ótimo.

CAPÍTULO 14

Ok, posso obter o Vicryl para encerramento. Em um 2-0. E um DeBakey? Obrigado. Está bem. Foley dentro, linha de arte dentro. Eu não acho. Acho que ela pode ir para o status de chão. Chão, ok. Então, eu quero tentar encobrir a porta, certo, completamente. Certo. Pegue algo para se retratar. Posso obter um Exército-Marinha? Oh, obrigado. Você pode me dar o outro Exército-Marinha? Siga até lá. Ou, na verdade, pode estar tudo bem. Sim, vai ficar tudo bem. Ok para limpezas? Sim. Avançar conforme tolerado ou apenas limpar? Sim, avançou conforme tolerado. Incrível. Não me lembro, ela era a única a tomar aspirina para bebês, ou é o próximo cara que está tomando aspirina para bebês? Vou verificar novamente. Okey. Mas estou bem em reiniciar. Sim. Ok, tão claro, avançado como tolerado, Foley fica e vamos tirá-lo amanhã. A linha de arte pode sair. Mm-hm. O tubo OG pode sair. Mm-hm. Não há necessidade de caminho e laboratórios. Correto. Você quer uma função hepática amanhã? Não, ela será dispensada, provavelmente antes que isso aconteça. Okey. Se ela ainda estiver aqui no terceiro ou quarto dia pós-operatório, então vamos conseguir. Ok, mas você quer um conjunto de laboratórios matinais normais amanhã? Sim. Tudo bem, entendido. E então eu acho que tudo bem para o profilático Lovenox esta noite? Sim. Okey. E se ela não estiver tomando aspirina... Se ela não estiver tomando aspirina, eu a iniciaria com uma aspirina para bebês. antes de partir. Okey. Ei Rossi, ela está tomando uma aspirina para bebês em casa ou não? Não me lembro. Addison, obrigado. Tudo bem, você pode segurar isso fora do caminho aqui? Em vez disso, use isso para sua retratação. Eu preciso ser capaz de ver, eu não posso... Não pode ser que eu pegue esse cateter. Está listado em suas anotações, então ela deveria estar. Tudo bem, obrigado. Então eu não consigo pegar esse cateter, certo? Tudo bem, então vamos reiniciá-lo. Okey. Existe um truque especial para eles? Não, apenas empurre-o para baixo novamente. É apenas tecido cicatricial. Perfeito, vou tomar a solução de antibióticos. Você sabe, ela tem tecido cicatricial. Eu teria... Eu provavelmente deveria ter fechado com o Carter-Thompson. Normalmente, eu tento conseguir isso, apenas a bainha anterior aqui, certo? Há a fáscia inferior bem ali. Você vê isso? Aponte a agulha de volta para você. Então a fáscia está bem ali, você vê? Profundo a superficial. Então deixe isso de lado. Você vê a fáscia lá? Sim, eu senti isso. Ok, então eu vou descer. Eu prefiro fazer isso com um Carter-Thompson. Ok, segure isso por um momento. Ok, e deixe isso de lado. Deixar de lado isso? Mm-hm. Ok, segure isso aí. Okey. E retraia isso para você. Portanto, há fáscia bem ali. Agora, levante isso. Aí está. Puxe para baixo com isso. Hem? Puxe mais para baixo com a forma de S. Bom. Ok, levante-se com aquele Thompson, com o Kocher? Sim. Ok, saia com sua forma de S. Sim. Ali. Okey. Lá vamos nós, tudo bem. Bom, vamos lá fora do Kocher. Ok, bom. Vou pegar o local. E então posso tomar a solução antibiótica e um asepto? Tudo bem, Amber, venha aqui e você pode ajudar a fechar a pele. Se estiver sob tensão, você pode usar derme profundo. Você está bem? Sim. Está bem.

CAPÍTULO 15

Na ultrassonografia intraoperatória do fígado, identificamos mais metástases do que eu esperava, o que reforça ainda mais o conceito de que esse paciente tinha colangiocarcinoma intra-hepático verdadeiramente irressecável. E, portanto, realmente, a terapia definitiva será uma combinação de quimioterapia sistêmica e quimioterapia de infusão de artéria hepática. E é improvável que a ressecção esteja em seu futuro. O caso seguiu o procedimento normal para colocação de bomba de infusão de artéria hepática. Começamos desmontando o ligamento gastro-hepático, garantindo que não houvesse perfusão cruzada no estômago. Identificamos nosso linfonodo da estação 8a e nosso GDA subjacente a isso. O GDA foi bastante longo hoje e bastante considerável. Existem situações em que o GDA pode ser muito pequeno, caso em que podemos usar um cateter menor ou manipular o GDA de uma certa maneira para permitir que o cateter seja inserido. As coisas que tornam a colocação do cateter no GDA bastante simples são o uso dessa lâmina 11 para criar uma arteriotomia muito limpa, garantir que não haja dissecção desse GDA e, em seguida, usar a seda usada para ligar o GDA distal como um ponto de tração no GDA quando o cateter é colocado. O cateter foi fixado de forma que a ponta do cateter ficasse na junção do GDA com as artérias hepática comum e hepática própria. Você quer ter certeza de que esse cateter não colide com a artéria hepática para causar fluxo turbulento nessa área, o que pode aumentar a probabilidade de trombose da artéria hepática. Na maioria das circunstâncias, a colocação da bomba de infusão da artéria hepática é feita em conjunto com uma linfadenectomia portal. Neste caso, como encontrei doença mais difusa em bi- em ambos os lobos do fígado, tomei a estação 8a linfonodo, mas não fiz uma linfadenectomia agressiva, pois isso pode aumentar a morbidade desta operação. Se a intenção desta terapia fosse neoadjuvante, caso em que podemos estar tentando converter este paciente de um colangiocarcinoma intra-hepático irressecável para um ressecável, então, nessa circunstância, eu provavelmente buscaria uma linfadenectomia portal mais agressiva.