血管支持および肝内転移を伴う切除不能な肝内胆管癌に対する肝動脈輸液(HAI)ポンプ設置

第1章

私はラシン・ブラムバット、ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターのHPB外科腫瘍医です。本日、72歳の女性が肝内胆管癌を患っています。最初に診察したのは右上腹部の痛みでした。そして、肝臓の中央に腫瘤がある画像検査を受けました。腫瘍の問題の一つは、左右の門脈の両方に当たっていたことで、肝臓への流入が原因でした。その後のMRIで、肝臓内に他にも疑わしい病変があることが判明しました。ステージ検査では肝外疾患は見つかりませんでした。そして、胆管癌の腫瘍マーカーであるCA 19-9は200台でした。肝臓に疾患があり、肝外疾患がなく、切除が難しいと考える疾患がある場合、切除不能な肝内胆管癌とみなされます。そして、その患者には全身化学療法と肝動脈注入ポンプ化学療法の両方を提供しています。肝動脈輸液化学療法は、肝動脈を通じて直接投与する化学療法の一種です。特に肝内胆管癌や切除不能な大腸直腸肝転移は、肝臓への動脈流入に依存していることがわかっています。そして、私たちはこれを活かし、胃十二指腸動脈と呼ばれる場所にカテーテルを挿入することで、化学療法を直接肝動脈に灌流することができます。これにより、これらの腫瘍に対してはるかに高用量の化学療法を受けることができ、切除不能な肝内胆管癌における反応率を向上させることができます。この操作はオープンな形でもロボット的な形でも行うことができます。オープンファッションは説明されており、標準的なものとなっています。また、ロボットアプローチについても説明されています。非常に類似した手順です。そしてロボット手法は、安全性を確保するため、そしてロボット方式の実現可能性を確保するために、オープン手順にいくつかの修正を加えています。本日はこの患者に対してロボットアプローチを計画しています。その最初のステップは、診断用の腹腔鏡検査です。多くの患者さんは腹膜に胆管がんが転移している可能性があるため、最初のステップは必ず腹腔鏡で診察し、腹膜の徹底的な検査を行い、病気の転移がないか確認することです。それが確認できれば、ポンプの設置を進められます。これは胃十二指腸動脈の解離から始まります。ですから、その解剖を始めるために、弛緩部分を切開し、胃肝靭帯を切断して、肝総動脈に到達できるようにします。この手技の主なステップは、カテーテルを胃十二指腸動脈に挿入することですが、肝臓以外の構造への異常な灌流がないよう完全な解離も行います。この化学療法を他の構造に投与すると重大な合併症を引き起こす可能性があります。さらに、ほとんどの場合、門脈リンパ節摘出術も計画しています。多くの場合、胆嚢の摘出も計画しています。しかし、この患者さんはすでに胆嚢摘出術を受けています。ですので、今日の計画は、椎間膜を切開し、胃肝靭帯を切断し、胃や十二指腸への幽門上流を除去し、肝門への窓口として機能する8Aリンパ節、すなわち総肝動脈リンパ節を特定することです。これは、肝総動脈または8aリンパ節を切除することで、特に胃十二指腸動脈が位置する部分を露出させることを可能にします。解離が終わったら、総肝動脈と固有肝動脈、そして胃十二指腸動脈(GDA)の両方を解離し、カテーテルを挿入できるようにします。手術の解離部分の後、計画としてはポンプ用のポケットを作り、カテーテルを腹部に挿入し、カテーテルの受け入れのためにGDAを準備します。カテーテルを挿入した後は、カテーテルが正常に機能しているかも確認したいです。そのため、肝動脈輸液ポンプ用の特殊なボーラス針を使い、カテーテルをスムーズに流せるようにします。カテーテルを洗浄可能だと確認した後、術中で血液検査を行います。このプロフュージョン検査は、異常な血流がなく、カテーテルの通気性が十分で、カテーテルからの漏れがないことを確認します。カテーテルが設置されたら、今日は肝灌流の実演方法を2つ使います。一つはインドシアニングリーンで、ロボットカメラにFireflyが搭載されているため、ロボットアプローチで非常に簡単に使えます。しかし、スパイシステムを使ってオープンに使うことも可能です。さらに、異常な灌流を防ぐためにメチレンブルーも注入します。肝動脈輸液ポンプの設置は比較的簡単な手順です。私たちはあまり腸の治療をしません。腸を切除するつもりはありません。胆嚢切除や肝臓の特定の腫瘍切除と組み合わせて行うことで、ネオアジュバント目的の化学療法や肝動脈輸液化学療法終了後の切除可能性を確保することができます。手術自体は比較的シンプルです。そして、このような手術の後、ほとんどの患者は比較的早く退院できます。ロボット方式により、患者はより早く病院を退院し、通常の活動に少し早く復帰できます。この患者は従来の腸系膜動脈の解剖学的特徴は単純です。また、このポンプの設置時に結紮が必要な異常な解剖学的特徴がある場合も多くあります。今日はそれをする必要はありません。術前画像鑑定から、肝臓に見られる衛星や他の転移のアブレーションを行う可能性もあります。もしこれらの腫瘍をアブレーションすることで将来的に患者が切除を受けられる可能性があると感じた場合は、そういった腫瘍をアブレーションする可能性もあります。しかし、それは手術中の超音波検査に大きく依存します。これも手術の重要な要素です。手術の最終段階、肝動脈の灌流確認と異常灌流がないことを確認した後、ロボットのドッキング解除が可能だ。そして最後のステップは、ポンプを皮下空間に埋め込むことです。そこで皮下ポケットを作り、ポンプを筋膜に固定します。患者は何もしなくていいのです。ポンプは完全に皮下に置かれています。しかし、ポンプ設置から2〜4日後に、患者は当院の核医学部門に来てポンプの検査を受けます。そして、このポンプにテクネチウムを注入し、再び肥満度を評価し、他の内臓への異常な拡散がないか、そして拡散が直接肝臓に流れていることを確認します。

第2章

だから、このポンプを触診しやすい場所に置きたいんです、いいですか?だからAS(前上腸骨棘)がどこにあるのか知りたいですよね?さて、ちょうどそのあたり、つまり肋下縁の下端、つまり縁辺のあたりです。また、皮下脂肪が多くて、ポンプの先端を触診しにくい場所で注射したくありません。通常は直直筋のすぐ上に刺したいです。ポンプはそのあたりに置かれます。普段の場所からここに入れる。私は普段、この胸より少なくとも4指ほど下に置くようにしています。でも、もしプファネンシュティールを狙うなら、もっと下がるだろう?標本は今日採取予定なので、あまり心配していません。この部分は少し下げて、もっと扱いやすくしようかと思っています。切開:いいね。おっと、最後の少しだ、アニー。うんうん。さあ始めます。大丈夫です。では、手術室の照明を落としてもらえますか?だから私はたいていこうした層を話し合っています。これは光学トロチャーエントリーで、皮下、皮下、q皮下、q皮下です。ここには、筋膜が見えます。筋膜を通過するにつれて、筋肉が現れるのが見えます。筋膜。大丈夫です。押すよりもローテーションを多くしてほしい。その場所で腹壁に対して角度を直角にしてください、いいですか?押すよりも回転を多く回しましょう。さて、今は筋肉層を越えた。そして腹膜前脂肪に差し掛かっています。腹膜を突き破るまで続けて。押すよりも回す時間が多いです。脂肪の変化も見られるでしょう。うん、わかった、それは...はい、それが腹膜です。どう思いますか。それは腹膜だと思います。大丈夫です。試してみよう。流量が低いので、ガスを始めてもらえますか?つまり、私たちが見ている間に吸入できるポートです。それでは、ガスを取り付けて、みんなで見守ります。最初に気づくのは、ポートの先端にある液体が消えてしまうことです。ありがとうございます。そして私はその圧力を見守っています。そして、閉塞があるように見えます。大丈夫です。だから、まだ層を越えていないかもしれません。よし、それをやめるぞ。それを外すよ。そして、私は手伝うつもりです。私はただローテーションします。そして、押しているよりもローテーションの方が多いのがわかりますよね?それに、私も引き上げたい。そして、その網膜がそこに剥がれるのが見えるはずですよね?そのため、その網膜が少しずつ剥がれていくのを見ました。だからおそらく、私たちは網膜の中にいるのでしょう、わかりましたか?だからガスを再び繋ぎたいんだ。そして、これから電源を入れる。腹壁を少し持ち上げると、網膜が剥がれていくのに気づくでしょう。出血がないか確認するためにその現場を見守りたい。そして、気胸ができているのがわかりますよね?だから腹を満たせばいい。安全な場所に着いたので、カメラを正しい向きに回してから手を下ろしてください。そして本当に見るべきは頭頂腹膜です。私がそうしないということは、おそらく網膜の下にいるということです。だから、それをやめられるか試してみようと思います。それに癒着があるかもしれない、そういうことだ。網膜が落ちた、見たか?さて、手を下ろすと腹膜が見えるよ。そして手を上げると、網膜が下がるんだよね?今、私たちは自由空間にいます。ガスを高流量にしてくれない?そして、それを挿入してください。だから安全な黒い空気を狙いましょう。そして、その...いいえ、全体を進めて、解放を感じるまで進めてください。それから風船を上げられる。だから、あの時は網膜の下にいたんだ、わかった?進み続けるのではなく、後ろの船に入れる可能性があることを認識することが大事ですよね?よし、まっすぐ下を見て、怪我がしていないか確認してくれ。では、診断用腹腔鏡検査を行います。だから、移動できるようにもう一つのポートを設置します。逆トレンデレンベルク15度お願いします。ここが気密口になるんだ。エアシールを起動させるために、それを切り離して再起動します。そうすれば自動的に気密が作動するんだ、いいか?グラッパーをいただけますか?まず最初に、悪性腹水は見当たりません。徹底的な診断用腹腔鏡検査を行います。それは石灰化ではないということですか?おそらく、以前に正中線の瘢痕組織があったからでしょう。ここへ来てきて下さい。必ずしも悪性に見えるわけではありません。では、上腹部を調べてみましょう。右横隔膜、腹膜を見てほしい。それはいいですね。じゃあ左側を見て。大丈夫です。そして、ここも見てみて。大丈夫です。大丈夫です。よし、何か気になるものを見た人はいるか?ナイフをください。こことこちら、中を見てみて。今からポート、ガス、ポートを入れ替えて、私たちが来られるようにする。なので、切り替える前にこの本を開けてみます。よし、もしすぐに切り替えられれば、可能性は低くなる。そうですね。いいね!最初は、一度で。アシスタントポートを入れろ。重要なのは、挿入するときにカニューレの内側部分が腸の上にある軌道になることです。そうすれば器具を通すときに腸を引っかけないようにするためです。できるだけ肝臓に向かって角度を上げるようにしてください。さあ行こう。安全性を高めるもう一つのことは、私には...見えないのは好きじゃない。レイテック。少し患者を水平にしていただけますか?患者を水平にしてください。はい、どうぞ。それはいいですね。続けて。よし、今度は自由な空間の方を狙って、少し自分の方に向かって。そして、エアシールがあれば15ミリの水銀柱圧力を維持することを忘れないでください。逆トレンデレンブルグで最大15度まで戻れる。お待たせいたしました。はい、どうぞ。このポートが腸の上から入ってきているか確認したいだけだ。大丈夫です。大丈夫です。はい、よし、コリン、ドッキングの準備はできた。

第3章

点滴ポールを見られますか?完璧だ、じゃあブームを少し下げられる?よし、4番をもう少し伸ばして、3番をもう少し広げてくれない?肝臓を支えるために2-0 V-Locが必要だ。たぶん、あなたがそれを取り出したということです。だから私は普段、もう片方の腕にチップアップを使っています。2番はフェンスロット付き双極性障害、4番はカディエールをやろう。さて、アニー、デイジー、快適ですか?

第4章

さて、ここで胆管癌が始まっているのがわかります。それは肝臓の下面です。この部分が切除不可能だった理由の一つは、左側の門脈に近接していたためで、それは残存する側門脈でした。まずはセグメント7転移のマイクロ波アブレーションを行います。だからデイジー、ポートホッピングした方が楽だと思う。チップを4番に変えないといけないと思う。素晴らしい、ありがとうございます。だから、第7節の病変は到達が難しいですよね?特に低侵襲の場合、という意味です。だから、丸靭帯とファルシフォームを使って肝臓を引っ張るつもりです。さあ行こう。だから普段はProGraspでコントロールしています。大丈夫です。まずは超音波検査から始めて、状況を把握しようと思います。つまり、主たる腫瘍があるのがわかります。じゃあ...高く始めるよ。あそこに下腔内腔が見えるよ、いいか?そして私たちは...スクロールしながら...左側にスクロールすると、左の肝静脈が下腔内腔に流れ込んでいるのが見えます。そしてその方向にスクロールすると、右肝静脈が下腔静脈から出て右側に入っています。そして、その第7節の病変は、第7節に続く枝の上にありました。そして、そこにそれが見える。だからコリン、クリップボタンを押してもらって、やったら教えてくれる?よし、当てた。終わった。わかりました、ありがとうございます。そこで静止画を撮ってもらえますか?私はそれを手に入れました。残念ながら、一次質量を見ると...それがその静脈の上に位置している転移です。さて、原発腫瘤自体を見ると、そこにいくつかの衛星病変が見られます。実は、あそこにもう一つある。スポット撮影はできますか?だから、スノーフレーク...はい、完璧です。残念ながら、衛星病変の方がはるかに多いのが見える...もう一本クリップ撮ってもらえますか?今すぐ始めろ。今すぐに、準備ができたらどうぞ。始まった。残念ながら、当初予想していたよりも右側に肝病変が増えていますよね?ここを見てごらん?はい、いくつかあります。はい、いくつかあります。つまり、この腫瘍は...このモダリティを新補助療法として使い、患者に切除を促すことができるかどうかという疑問がありました。でも肝内転移が多いので、そこに連れて行くのは難しいと思います。でも、そういう環境ではアブレーションはあまり良い考えではないですよね?ここで、戦略を少し変えていきます。そして、肝動脈輸液ポンプと全身化学療法を主たる治療法として直接導入します。だから行くんだ...アブレーションはしません。MRIでセグメント5の転移が疑われましたが、それは不確定です。左側にも小さな不確定な部位がいくつか見られ、アブレーションが将来の切除戦略に役立たないことにさらに自信を持たせています。もう一度クリップを始めてもいいですか?始めたら教えてね。始まった。やめて。わかりました、ありがとうございます。これが血管です。だから、ここに見えるだろう、そこに...ポータル構造物を探す。門脈構造は明るい超エコーのグリッソニアン柄を持つでしょう。超音波のあたりに門脈構造が見えますよね?そして、右側の門脈がこちらに向かってくる。それで患者の左側にスクロールすると、私は...左側の門脈が上方に向かっているのが見えます。そして、その腫瘍が左門脈のグリッソニアンペディクルと密接に関わっていることがわかります。そして、その裏側でもお見せします。ここで反対側を見ると、そこに主門脈があります。そしてまず第一に、そこにメットが潜んでいる可能性があるということです。見たか?はい。そこで凍らせてもいい?左側の病気を示すラベルを付けますが、それは確実に切除不可能な病気です。それから、もしそこにある血管を見たいなら、カラーフローを使うことができます。左側の門脈が見えますよ、いいですか?そしておそらくメインの方が見えるでしょう。こちら側ではもっとよく見えるでしょう。腫瘍だ。そして左側の門脈が見えます。右側、そこに密接に関わっています。そしてこっち側に戻ってきたら...また、基部の門脈がその周りを囲んでいるのが見えます。ですから、これは本当に切除不能な肝内胆管癌です。

第5章

では、その超音波プローブを外してもらいます。除去する際は、必ず超音波プローブが上向きになっていることを確認してください。そうしないと、小さなものが大網や腸に引っかかったりしないようにしましょう。よし、3番と2-0でナイドルドライバーをもらう。針が入ってる。私が訓練を受けた肝臓リトラクターは、ケースの中で少し動きすぎているように感じます。そこで、私はこの技術を使って、ロボットのケース中に肝臓を単純に吊るす方法に切り替えました。はい、どの縫合糸でも構いません。よし、4人出る。双極性障害、お願い、2回で。カメラクラッチを取ってもらえますか?ありがとうございます。それからカメラポートをバンプしてもらえますか?

第6章

よし、ここはフラッシーダの部分を通して見える...肝臓の尾状葉。ここでGDAにアクセスしようとしています。まずはステーション8aリンパ節を特定し、小卵膜を除去して血流の異常を防ぐことになります。画面の左側にある白い病変は何ですか?ちょうどここに。はい。つまり、かなり無料だということです。これは悪性腫瘍の姿ではありません。おそらく以前の手術の瘢痕組織のようだ。わかりました。それは迷走神経が通る場所、つまり迷走神経の肝枝ですよね?そして横隔膜のクルーズ(クルス)があります。あれが下腔内脈(IVC)だ。大丈夫です。だから、私はここに行きます。彼女には異常体がもう残っていないことはわかっています。しかし、たとえ彼女がそうしたとしても、これは私があの異常な枝を取る手順の一部です。それに、何か...肝動脈の枝を通って腸に異常な循環は起きませんからね?さて、患者は以前に胆嚢摘出術を受けています。胆嚢窩に癒着が見られ、すぐに取り除けます。これらの記録を全部記録するのは、十二指腸に異常な循環がないか確認したいからです。これはすべて瘢痕組織なので問題ありません。でも、リンパ節を特定できるようになりたいです。これはすべて、前回の胆嚢摘出術による癒着です。ここでルヴィエールの溝の一端が見え始めます。よし、これは胆嚢摘出術における重要な節目だ。そして小肝袋を下に引っ張ると、肝共通動脈の脈動が見え始めます。そしてリンパ節を取る。ここで膵臓が見えます。肝動脈。そして、おそらく8aのリンパ節がそこにある可能性が高いです。そしてその下にはGDAが剥がれているはずです。それから、その段階に来たら右の胃動脈も取りたい。ですので、その分野には2つのアプローチがあります。一つは胃を下に引き込む方法で、私が作業している間にアシスタントポートを通してやってもらうか、こちらの小嚢を通ってその方向に届く方法もあります。では、まずこの方法から始めましょう。では、4番のフック焼灼を取ってきてください。わかった、腸の掴み具を持って来てもらうよ。アニー、カメラポートをもう一度天井の方に上げてもらえる?よし、ここをお腹を掴んで、大きくかじって。ちょうどそこに。それは...このエリア、無血管部で止めてください。それはいいことだ、それでいい。はい、どうぞ入ってください。

第7章

通常、ステーション8aのリンパ節を摘出するときは、腹膜を掴んでその方向に持ち上げようとしています。今日は、この方向から私に与えられたようなものです。だから私はそう受け取っているのです。リンパ節全摘出術をまだ行う予定ですか?それともステーション8だけですか?はい、いいえ。リンパ節摘出術はプロにとって良い手術であり、ポンプの環境で予後を判断することが重要です。そのため、通常はステーション8、12、場合によっては13を取ることが重要になります。それで床に向かって押せますか?だから、続けて...はい、それでいいです。それでも12人目を狙うつもりですか?そうですね、無理に押し付けるつもりはありませんよね?もしできるなら助かるけど...でも、あなたの言う通りです。意図がネオアジュバントから決定的な治療へと変わったことを考えると...そして、その配慮は変わるべきですよね?さて、ここで見ているのはGDAですよね?ですから、肝動脈から出ている右の肝動脈、いや、右の胃動脈はこのあたりにあるはずです。これは共通肝動脈、固有肝動脈、そして大腸道です。そして、ここで進むにあたり、頭の中でその解剖学を理解しようとしているだけです。彼女がどんな人になる可能性なんて...はい、最初は肝内転移でかなり低かったです。複数の肝内転移を伴う進行により、切除可能な状態に到達する可能性は非常に低いです。わかった、わかった。残念なことに。では、リンパ節摘出術を2回目に終わらせる可能性はないのですか?そう、それは...もし戻るなら、リンパ節摘出術を最後まで行おうと思います。全節を取り出すことは重要ではありませんが、その後のケースの他の部分の処理が楽になります。4番の番号を買い替えてもいいですか?容器シーラーに交換してもいいですか?うん、いいね。

第8章

いいね、これで見えるよ...ここで肝動脈から十二指腸へと枝が伸びているのがわかりますよね?これらは...これらは異常循環を防ぐために断ち切る経路です。大丈夫です。右側の胃動脈がそこにあるのが見えます。小さなクリップはありますか?じゃあ、4番の小さなクリップを撮ろうか。ありがとうございます。ジェイソンはここにいる?彼は今のところいない。よし、これでいい。これは一瞬たりとも閉まらなかった。わかった、容器シーラーを持って帰るよ。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。よし、いいぞ。ここには追加の枝があるかもしれません。そして、ちゃんと...十二指腸にはあまり緊張をかけていません。ここまで動脈を完全に切り離しておきたいです。十二指腸への異常な循環はかなり重度の潰瘍を引き起こすことがあるですよね?ポンプの設置による胆道合併症のリスクは、必要とする約3%であることは分かっています...つまり、この手術を受けた患者の3%は胆道の問題を抱え、内視鏡的介入が必要です。よし、戻ろう。だからこそ、僕はあまり掴もうとしないんだ...わかりました、4番のHem-o-lokクリップをお願いします。大丈夫です。実は、GDAを開設する際に必要になると思います。必要なら開けてもいい。4番のフック焼灼を戻してくれ。そして、このGDAから小さな枝が分かれることもあります。GDAはとても大きな存在のようですね。はい。はい、比較的にはそうです。だからGDAが...GDAを取る可能性がある場合、これほど大きな状況になる場合、他に考慮すべき点はありますか?他に考えていることはありますか?必ずしも異常な容器とは限りませんが、異常な流れについて考慮されることもありますよね?そして、私たちが...あっ、ごめん。GDAが特に寛大な場合、中央弓靭帯症候群を考えるべきですよね?肝動脈は全ての流れにGDAに依存している可能性があります。もし患者がここにセリアック病アクセスの障害がある場合、このGDAをクランプすると肝臓への血流が失われる可能性があります。もしそうなら、それは禁忌です。少なくともこの施設では、肝動脈輸液ポンプの設置は禁忌とされています。この組織を動かすと、ちょっと向いているのに気づきますよね?ここに枝があるかもしれないと示唆しています。だから、その周辺を解剖して、枝があるかどうかを特定しようとしています。通常、その枝は肝動脈の枝でない限り、取り除きたいものです。この方向に異常な枝が上がっている可能性は十分にあります。気にしないよ、僕は...もしそうなら...もしそうなら、安全に結紮できます。確かに中に枝があるみたいだね?様子を見ます。まずはそれを分離してみます。大丈夫です。だから、共通の肝臓と本来の肝臓を分離できるようにしたいです。わかりました、2番の金属クリップをいただけますか?2つ欲しい。2つ入る。ありがとうございます。ああ、その映像はなかったと思います。あるいは落ちてしまったのかもしれません。2番にもう一本クリップをもらえますか?わかりました、ありがとうございます。普段、本格的な血管治療をしているときはクリップをあまり付けたくないですよね?でもここではただ...これはGDAの除外部分となります。だからクリップを入れても気にしません。じゃあ、どうぞ、もう一本撮ってくれ。この中にクランプを設置する予定はありません。あと、そこに枝があるかどうかもわかりません。安全策を取ってるんだ。次は容器シーラーを担当します、ああ、やった。次に2番目で容器シーラーを取ってもいいですか?これはうまくいかないかもしれません。はい。わかりました、4号室のハサミをお願いします。そして彼らは熱いの?大丈夫です。フックを返してほしいのか?わかりました。わかりました。はい、どうぞ。血管解離では、ハサミよりもフックを信頼しているのがわかるでしょう。後ろの血管のようなものは何だ?それってただの...これ?そう、それは...なんかの器だな、よくわからない。そして、そうかもしれない...私たちはそれをネッターズの描き方のように考えています。でも、上膵臓の腸道がGDAから分かれている可能性もありますよね?肝臓から十二指腸に来る他の枝もあるかもしれません。何であれ、受け取らなきゃいけないよね?それは異常な流れを表すかもしれないからです。そしてこれは実は...これらの血管が、FUDRが十二指腸に流れ込み、FUDR投与を始めると異常流の問題を引き起こす原因です。理解しやすくするために二つのバイポルが欲しいですか?します。はい、では窓付き双極性障害を2番に置き、4番に容器シーラーをお願いしたいのですが。そして、MISのような機器交換の回数を最小限に抑えようとするケースとは違い、仕事に適した機器を手に入れるなら、器具交換は気にしませんよね?大丈夫です。じゃあ、そのフック返してくれない?4番目。そして、そのGDAには十分な長さを残して、カテーテルを入れたいんです。あの器のループ、ちょっと...それ、もらえる?はい、12人に減らしたいですか?すみません。わかった、その容器ループをもらうよ。そこには十分な情報があると思います。よし、今度は右足の方に引っ張ってくれ。さあ行こう。緊張感が強すぎると思う。その時は持っていかなくてよかった。それはステーション8aリンパ節だと思いますよね?まだ外してないから...大丈夫です。ちょっと...取り出してほしいの?デイジー、それ取り出してもいい?さあ、それを手放せ。いや、じゃあ...わかった、やめておこう。はい、どうぞそれを受け取ってください。それだけで十分だよ、デイジー。はい大丈夫です。よし、戻ってこい。そうですね。よし、戻る。戻ってきてる、さあ戻ってきて。大きな一口。よし。さあ、右足に向かって引っ張って。ええいいです。それは永久的なものだよね?はい、常駐のみお願いします。ありがとうございます。あれで幽門が引き寄せられているのがわかるか?大きな一口。よし、今度は右足に向かう。さあ行こう。ここに枝が見え始めているよね?カテーテルには十分の長さだと思います。だから、ロボットの部分は一時停止しなければならない。ポートを入れなければならないから。ポンプは準備できていますか?はい、準備はできています。

第9章

このポンプにはすごく気をつけないとね、いい?プロリンをお願いします。よし、ナイフをください。ありがとうございます。ナイフを返せ。塩。塩をください、ラップパッド。だから、これらを塩溶液に浸して滅菌していました。ですから、私が研修したいくつかの施設では、それらをソルトと呼んでいます。だから筋膜を見るために降りる。そして今は、ただ引っ込めて。そして少し持ち上げます。そしてポケットを作ることを考え始め、そのポケットが止血性であることを確認しようと思います。親指はいいけど...実は両方とももっと深く掘り下げたほうがいいかもしれません。よし。わかったわかった。よし、触ってみて。出てきて。そこにテガダームが必要だな。だから、そのポケットは十分に大きいと思います。必要ならもっと大きくできるかもしれない、いいか?だから、私がここで押しているところを見てください。あそこに載るだろう。よし、いいね。よし、扁桃腺。ここがカテーテルの部分です、これから取り外すんです、いいですか?はいどうぞ。ロボットをもう一度ドッキングしよう。テガダームを手に入れられる?大丈夫です。よし、再ドッキングしよう。では、手術室の照明をもう一度落としてもらえますか?シルクに11番刃は付いていますか?そうだ。完璧だ。だから、1番目、開孔型双極性障害、2番目に倒れてください。それから、私が仕事をしている間にカディエールを4番に連れて行こう。大丈夫です。

第10章

ちょうどそこだと思います。大丈夫です。わかりました、4号室の容器シーラーを戻してもらえますか?4番のフックを返してもらえますか?ええいいです。右足の方へ。はい、いいですね。すごい。大丈夫です。4号室に吸引をいただけますか?実は、ついでに先にハサミを取ってもいい?その点に切り口があってほしい。でも、だから...よし、少し角度がある。それを取り出して。まさにこれだ。さて、クランプテストを行います。適切な肝動脈を観察します。それでもパルスは続いています。4人が入ってきてる。じゃあ、0シルクのネクタイを通してもらえますか?そして、もし2-0のシルクタイもパスできれば。よし、次はもう一人の2-0だ。これで2回も2-0だよね?だから、この近位縫合糸がその少しだけ通れるか確認しようとしているんです。枝の場合は結紮はしません。出血しやすいからです。はい、どうぞ、私が引きます。そうですね。吸引している唯一の理由は、結び始める前に止血性を確認したいからです。カテーテルを手に入れた後は、あまり操作したくありません。じゃあ、ブルドッグも入れてみよう。だから、もう手放してくれ。それからブルドッグクランプを落とせてくれ。はい。だから、入れるときに絞り込むことはできません。もう一つの方法は、ブルドッグクランプの穴にシルク縫い糸を通すことです。これからやることは、遠位のGDAを結ぶことです。それをGDAを操作するためのポイントとして残しておきます。それからブルドッグクランプを装着します。そして11番のブレードを通します。そしてGDAを切り裂くつもりだ。カテーテルと2本のタイを固定します。それからブルドッグを脱ぐつもりだ。そして2つ目は、11番のブレードが安全に入り、安全に出てくるようにすることです。大丈夫です。結び終わったらクリップでこの件を使います。もう少し引っ張って。はい、いいですね。大丈夫です。よし、クリップ。大丈夫です。4番の縫合糸、針運転手を切ってもらえますか?よし、11番ブレードは通してもいい?ブルドッグとあまり長く過ごしたくないんだ。だから腸を引っ込め、掴み...あるいは、腸のグラスパー付きの11番刃を持ってきてください。糸についたフロッピーをお願いします。よし。そうですね。ちゃんと分かりました。よし、角度を下げてみる。ちょっと待って、中について行かせて。さあ、入って。はい、ちょっと待ってください。受け取るよ、よかった。さあ、もう一度腸の握り具を持って入って。縫合糸を越えているのでしょうか、それとも問題ないのでしょうか?はい、縫合糸は掴まないでください。でも大丈夫です。そこでどうぞ。よし、いいぞ。大丈夫です。普段はこのブルドッグは上に向かうのが好きだけど、その方向に角度をつけるのは難しいから...よし、タイマーを始められる?どのくらいの期間続けたいですか?とにかく始めて、時間を計り始めて、これから進んでいくの。よし、さあ、今すぐ始めて。よし、総肝動脈を挟んだ。よし、じゃああずっと向こう側まで行くはずだ。それ以外に流入はないはずですよね?大丈夫です。2号室に吸引器をもらえますか?アニー、デイジーに手伝ってもらって。今は撤回を続けてほしい、いいか?大丈夫です。チャールズは来るの?それとも...?彼はまだ私のメッセージに返信していません。まあ、彼は...すみません、そう言ったところで、彼は途中で返信しました。わかった、いいね。よし、これから...今はその手を離してほしい。私の物を離す?そうですね。よし。よし、それを取り戻してもらう。縫合糸を取って、実際に始めるよ...君の後を追って戻るよ。その縫合糸をもう一度掴んでもいいですか?うん、どうぞ。よし。ちょっと待って、ちょっと待って。大丈夫です。よし、どうぞ。大丈夫です。待つ。はい、そこで止めて。さあ、どうぞ。よし、出して。よし、11番ブレードを抜いた。今すぐ黄色いピックを入れようか?はいお願いします。それから、2号室の開窓型双極性障害を戻してもらえますか?ありがとうございます。次回は腸の掴み具を使って、すぐにリトラクションに進めます。大丈夫です。大丈夫です。はい、縫合しないカットをしてもらえますか?このカテーテルを誤って切ってしまったくないんだ。縫合なしの切り込みをお願いします。大丈夫です。チャールズ、どう思う?その位置取りで大丈夫ですか?はい、見た目は良いです。正しい方法と一般的な方法を取ることもできるでしょう。そして一般人も、そうです。そこでどう思う?私はそれが良いと思います。大丈夫です。切除手術はしましたか?いいえ、予想以上に右側の病変がずっと多いです。だから残念ながら、これが彼女の決定的な治療になると思います。でも、もし切除の可能性があるなら、超音波検査のために開けて、切除不可能だと分かったんです。そうすれば、予備としてポンプを用意することもなかったでしょう?だから、これは彼女にとって本当に良い選択肢なんだ。よし、これで終わりだ。もう一つの子を中に入れようとしたかもしれません。さあ行こう。肝動脈に突き出たくないんだ、ちゃんと。今はそうなっていないと思います。もう一度見直してみて。私は大丈夫そうだと思います。だから、この動脈切開はもう少し下にしておけばよかったと思います。そうすれば、その部分にしっかりつかせたかったのです。ちょうどそこに。でも、少し動脈が残ると思います。ちょうどそこに。あれは嚢胞管がループ状に通っているのですか?いいえ、右胃動脈です。大丈夫です。この患者は以前に胆嚢摘出術を受けていました。肝動脈の骨格化はしたのか、それとも次にやるのか?自分が必要だと思うだけはやった。見て下さい。。。ここでどれだけのことをやってきたか見せてやる。かなりしっかりしているように見えます。どう思いますか。同意します、かなり安全に見えます。ルーメンに穴が開いていないか確認したほうがいいでしょう。すみません。ルーメンに入っていないと言われました。はい。はい。少しはそうなると思います。それに、これらをリリースしたときに開くかどうかも気になります。もう少し開けてくれない?はい、その通りです。だから。。。二つだけやるの?はい、2つだと思いますよね?はい。それから。。。そして、それは背中の出血であるはずです。それから。。。そして、そこには良いパルスが見えます。どう思いますか。もう一つ近位部にもう一つ、そこにもう一つ縫合糸を入れてください。ここか上か?へこみの場所が見えるなら。ちょうどここに。はい。周りを考える。だって、君のバンパーの方が少し上だと思うから。これは高すぎる?あの縫合糸、二つ目の縫合糸、あの縫合糸を思い出すだけ。いやいや、その上の方はちょっと...バンパーだ。なるほど、言いたいことはわかりました。もう一つ入れることも考えてみてはどうでしょうか。4号室で縫合針ドライバーをもらえますか?かなり良いポジションに入ったようですね。もう一つ、もう少ししっかり固定しようと思ってる。大丈夫です。はい、その理由がわかりました。バンパーが少し上にあるのが見える?そうですね。尻尾をどけてほしいのか?いいえ、大丈夫です。ここで次の事件は何だ?胆嚢だ。はい、それは好きです。大丈夫です。つまり、君次第だけど、ただ...いや、同意する、それはいいことだ。大丈夫です。それが...に当たっているようには見えない。よし、始めよう。下のバンパーに別のシルクを付けようと思っています。無理にそこに届かせようとしない方がいいと思いますよね?それで肝動脈に押し上げられるんだ。はい。それでしっかり固定できます。はい。バンパーにもう一つ必要だと思う?普通は、縫合糸が...この縫合糸はバンパーの下に入って、ちゃんと維持するためのものだよね。でも、これはかなり安全に見えると言わざるを得ません。それに、このバンパーを固定しようとすると動脈の中に少し押し上げられてしまうのではないかと心配しています。うーん、わからない......他に何がもたらされるのか分かりません。まるで先端がそこにあるみたいに。完璧な位置にあるみたいだよね?2つ、しっかり固定してるよ。じゃあ、縫合なしのカット針ドライバーをもらえますか?それとも、すみません、カディエールに4番をください。かなり安全に見えると思うよ、チャールズ?ここまでは完全に無料です。それで、わかるだろう、俺は正しい...ここが胆管だ。メチレンブルーとICGの試験を受ける前に、ここでもう少しこの薬を摂ることも考えられます。それから、このカテーテルが小嚢にちゃんと押し込まれているか確認したかったんだ。もう一つよく考えているのは、これが大網を通って出るべきかどうかです。そして、そうなった方が多分良いと思いますよね?あのポートが外側を引っ張ってる、デイジーとアニー。引っ張るのを防げますか?そのポケットを...そのように。外ではなく、内側です。はい、そんなことは望んでいません...うん、いいね。それから、これに合わせたいんだ。だから、アニー、少し天井に向かって持ち上げて。はい、いいですね。わかりました、4号室で容器シーラーをお願いします。ICGとメチレンブルー、そしてこれで終わりだよね?よし、もう少し下に引っ張って。ありがとうございます。まだ...3時あたりに切り替えてみてください。なぜさらに解剖を続けるのですか?肝動脈から出て十二指腸に下る他の小さな動脈もあります。ああ、そうなんだ。だから、それを防ごうとしたいのですよね?そして。。。つまり、私は基本的に門脈に近づいているということです。そして胆汁は...あそこに門脈がある。胆管はここにある。普段はリンパ節摘出術のリンパをもっとやっています。でも、肝臓に進行性疾患の証拠があると、それがどれほど役に立つのか分かりません。はい、IRで塞栓手術を試みることができます。でも手術室を出る前にそちらで確認したいんだ。そこで、今からICG血管造影を行い、他に異常な流れがないことを示します。これらの胆管膜に対する私の標準的な処置では、リンパ節摘出術を行いました。今日はそれをしません。でも、孤立したい気持ちはあります。だから、十二指腸や胃への逆流を可能にできる組織をできるだけ多く取り除きたいのです。そして、そのカテーテルが総肝の腔に入り込んでいないか確認したいのです。よし、気をつけろ。その撤回はどういうことなの?さあ行こう。だから、私たちは...なので、そこは問題ないと思います。大丈夫です。よし、少し片付けよう。まず第一に...それを手放せ。よし、手を離す。そして、そのポンプは今、何のテンションもかかっているはずがないですよね?違うよ。大丈夫です。4号室のカディエールを返してもらえますか?大丈夫です。カテーテルはどうなってるの?ポケットをもっと上に上げられる?まだ緊張が続いているよね?全てのテンションを外してほしい。少しは良くなった?はい、それでいいです。さて、少し片付けてもいい?はい、私が...ちょっと待って。これをいくつかあげるよ。もちろんです。はい。素晴らしい、ブルドッグだ。大丈夫です。そこでどうぞ。少し閉じて。もう少し奥に押し込んで。捕まえた。

第11章

ねえ、アニー?はい。港の対応を頼むよな?じゃあ、そのポンプにアクセスできるの?はい。大丈夫です。だから、注射をしてもらうよ。大丈夫です。特別なアクセス用の針になります。それで、三者同士で断つことはできる?まず、片方に三方向のストップコック生理食塩水を、もう片方にICGを付けていただけますか?はい、注射で使う必要があります。そして、この端に三方向ストップコックを取り付けてくれますか?クランプされてICGに向かうんだよね?港やポンプまで行けるか?まっすぐ、直角にゲルに突っ込んで、反対側の金属にぶつかるまで進むんだ、いいか?垂直って言った?そうですね。一番下まで。そして金属に当たるまで押し続けます。メタルに当たった?そうですね。大丈夫です。よし、今度は...まずファイアフライをつけさせて。すみません。。。すみません。うん。よし、君がやることはクランプを外すことだ。そしてストップコックをICGの方に回します。ICGは2ccか3cc程度で注射します。そして、いつ始めればいいか教えてあげるよ。よし、クランプが外れてストップコックが回る準備ができた。さあ、どうぞ。まずはICGから。注射するときは教えてくれ。よし、注射する。ICGは3ccか2か3ccです。よし、これが一つだ。すごい。これは二つ目だ。はい、そこで止まっていいですよ。よし、止まった。肝臓が光ってるのがわかる?はい。そして十二指腸の充填は見当たりません。これは胆汁で、胆管ですよね?はい、それは胆管です。でも、それでいいのです。そして十二指腸の着色は見当たりません。そして今、遅れて流れが出てきますよね?だから、私たちは...胃の中に血流も見当たらないので、それは良かったです。すぐに肝臓を満たしました。同意しますか?はい。大丈夫です。そして、次はストップコックを元に戻す。つまり、チューブをクランプするということです。そしてクランプの方法については非常に具体的に伝える必要があります。前回も同じことが起きたと思います。そのチューブがクランプから外れないように注意してください。しっかりクランプされているか確認してください。チューブはクランプから外れません。そして本当にしっかりと固定されています。よし、じゃあICGを持っていけ。だから患者のストップコックを止め、ポンプの電源もオフにしてください。ICGを外して、それをメチレンブルーに置き換えてください。ICGはオフだ。よし。ティッシールにスプレーする?それとも押し出すだけ?スプレーがあれば助かります、ありがとうございます。よし、準備はいいか?そうですね。同じことをして、メチレンブルーを注入します。さあ、どうぞ。大丈夫です。チューブのクランプを外す。クランプを外した。大丈夫です。ストップコックはヘパリンからオフになります。じゃあ、何cc欲しい?3。よし、注射。うん、入るよ。ああ、そこに見えるよ。よし、これが一つだ。これは二つ目だ。それは2.5分です。よし、肝臓が青くなっているのが見える。もっと欲しいですか?私には3人いるの?いいえ、それは良いことです。よし、チューブをクランプする。大丈夫です。そして私は...待つ。それから閉めるよ...よし、チューブとストップコックは両方オフだ。素晴らしいですね。十二指腸を調べて、メチレンブルーがあるかどうか調べようとしています。肝臓が青くなってきている。あそこに異常な流れは見当たりません。チャールズ、どう思う?よし。はい、異常な流れはどこにも見当たらないので、それは良いことだと思います。では、ヘパリンフラッシュをお願いします。なので、フル10ccのヘパリンフラッシュをお願いします。よし、チューブのクランプを外すよ。ああ、わかった。クランプを外した。絶対に空気を開けてはいけないよね?だから、曲がり目が回るときでも、すべてが閉鎖されているべきです。良いことです。あるんだ。。。確かに気泡は存在します。ああ、大丈夫だよ。空気が出てないならね?だから生理食塩水に開けてみて。そして、さあ、流してください。強く長くフラッシュして、全部だ。よし、流す。よし、今度はポンプの電源を切って、デイジー。よし、今度は針でアクセスを外す。ポンプへのアクセスを切断する。よし、針を抜く。はい、完璧です。ありがとうございます。

第12章

よし、ロボットのドッキング解除ができる。楽器を取り出すよ。そしてポートをポケットに入れます。もう一つ、肝縫合糸を外さなきゃ。それにティッシールを入れなきゃ。だから、4号室にハサミをもらえますか?はい、ありがとうございます。じゃあ、待っている間にTAPブロックをやろう。よし、吸引は4番に。さあ、ティッシールを持って入って。よし、アニー、これから持ち上げるよ。もう少し下に入ってほしい。それから、スペース全体をカバーしてほしいんだ、いい?ではTAPブロックをやろう。まず右側を見せます。よし、向こう側に行くぞ。ティッシールを待っているだけだ。それから戻って、ティッシールが解凍されているか見てみましょう。だからまずはその下を探ってみて。噴射時は少し距離を置く必要があることを覚えておいてください。だから、ここで持ち上げます。ちょっと下に入って、ちょっと待って。さあ、踏んでみて。よし、スプレーだ。そうですね。よし。よし、手を離すよ。散布を続けてください。少し戻ってきて。少し戻してみます。はい、いいですね。そして、見える動脈の表面をすべて覆いましょう。よし、ここを覆ってくれ。減らすのを待つつもりです。うん、いいね。よし、処分して...そう、残りをそこで使い切って。それを取り上げよう、いいね。もう一つ、カテーテルをそのまま直すようにするのが良いです。さあ、どうぞ。ちょうどここに。そうですね。はい、いいですね。うん、いいね。よし、もういい。大丈夫です。大丈夫です。よし、ドッキング解除できる。いいえ、URで0のVicryl URをします。2-0のビクリルを使い、その後サブQ、4-0のモノクリル、そしてダーマボンド、そして抗生物質溶液も使います。ポートが外れるってどういう意味ですか?ロボットをドッキングから外せ。ポートは外さないでください。

第13章

だからこのカテーテルがスムーズに流れるようにしたいんだ。おそらくカテーテルが上がってから下に降りて、腹腔に入るという感じが一番だと思います。ポケットが十分に大きいか確認しないと。それで、私たちは空気を抜くことにします。きつすぎると不快で問題を引き起こす可能性があります。十分に締まらないと、血清ができて...スナップ4枚とプロリーン4枚をお願いします。それと針は取っておいてね。パラシュートで降ろすだけ?うんうん。陸軍・海軍の関係があるのですか?ああ、気にしないで、ごめん。ありがとうございます。よし、これは最後に、いや比較的最後にやろう。だから、その針を離していいんだ。完全に手放せばいい、そうだ。このポートはそういう配置が一番いいと思うんだ、わかった?大丈夫です。ですので、実はここで最初に登場します。でも待つ間に他のものも入れておきます。大丈夫です。ブラムバット先生、この患者さんにケトロロックを使っても大丈夫ですか?はい、それで全く問題ありません。はい、ありがとうございます。よし、それは諦めて最後の一つを取っていいよ。開業の可能性は非常に低いと思います。とても低い、わかった。はい、わかりました。だから針をリロードしてください。私にはリッチで、お願いします。抗生物質の溶液をもらえますか?これが一番上のものだ。いや、それは...こっちにあるやつ。内側、わかった。さて、これは決まります。こうやって置いてほしいんだ、いいかい?大丈夫です。はい、それは素晴らしいですね。ありがとうございます。じゃあ、乾杯をもらえますか?そのポートに吸引をつけられる?大丈夫、私はただ...乾いている。どうフィットするか見てみます。大丈夫です。ちょっと出てきて。ちょっときついと思う。だから。。。これは何?上に曲げる?それとも下に曲げる?これは君がさっき...これは私の責任です。まだ一口もかじっていません。あっ、やばい。ちょっとそれを抜いてみよう。さあ行こう。それ、持っててくれない?アンバー、もしそのまま持っててくれたらいい?よし、君から受け取るよ。もっと大きなリッチを持っているなら、それをそこに持って少し引っ張ってください。止血を確実にしよう。ドライなラップパッドをお願いします。ありがとうございます。デベイキー、わかった。だから、これはこういう感じで落ち着くでしょう。t.ですから、それがその最も深い部分にあたります。メタポートでやるのと同じように、低く、できるだけ深く、つまりポケット内でできるだけ尾側に向かって一口取ってほしい。これが内側のやつだよね?いや、こうやって置くんだ。じゃあ、どれ?ああ、これは君に任せて。はい、それでいいです。じゃあこっちの方を。私に...実はそこから始めてほしいんだ。スナップ写真はありますか?いや、正確には、スナップができたんだ。じゃあ、尾部で固定するんだな?そして筋膜を作ろうと。前筋膜だけ、ただし筋膜です。それでもポケットの半分くらいまで来るだろう。そして横方向は...私のです。それは...いや。それは君のものになる。それは横方向に進むよ、いい?いいですね。よし。アンバー、これ持ってて。まずカテーテルの下、カテーテルの下から入ってほしい。ちょうどここに。うんうん。もう少し下、尾側の方だよ。はい、いいですね。いや、筋肉はないよ。そんなに筋肉つけてほしくないんだ。ただの筋膜だけ、いい?よし、それを離して、アンバー。あのプロリーン、その下に隠して...いやいや、下に入れて。さあ行こう。わかった、やっぱりいいや。大丈夫です。よし、針を落とす。よし、そこから聞いてくれ。よし、出てきてくれ。大丈夫です。さあ行こう。はいどうぞ。デベーキー。デベーキー。大丈夫です。よし、これを返すよ。陸海軍。大丈夫です。ハサミ。よし、ハサミ。私はそれを手に入れました。ありがとうございます。君が見てるって知ってるからだよ。はい、ちょっと深いのでその点だけをおすすめします。以上です、アンバー、ありがとう。よし、始めよう。さあ、その針を切り落とせ。よし、そのまま続けてくれ。ちょうどここに。もう少し下、約5ミリ。非常にいいです。ハサミ。抗生物質の溶液をお願いします。だから脂肪の斑点が全部見えるんだ、わかった?そして感染の準備も整っているんだよね?そしてカテーテルには十分気をつけてください。ええいいです。うん、いいね。ここでカット、いいね。待つ。これ持ってくれる?これは低用量ヘパリンですよね?はい、これ持ってていいよ。わかった、それもらうよ。最終位置でのフラッシュは非常に良好です。アクセス解除する、よし、できた。フラッシュは最高です。

第14章

わかった、区切りのためにヴィクリルをもらえる?2-0の試合で。そしてデベーキー?ありがとうございます。大丈夫です。フォーリーを入れて、アートラインを入れる。そうは思いません。彼女はフロアステータスに切り替えられると思います。床に降りて、わかった。だから、ポートを完全に隠そうとしたいんです。もちろん。何かを取って引っ込めて。アーミー・ネイビーの資格をもらえますか?ああ有難う。もう一つの陸軍・海軍を呼べるか?そこをついていけ。いや、実際には大丈夫かもしれない。うん、大丈夫だよ。クリアは大丈夫ですか?はい。許容範囲で前進するのか、それとも単なるクリアだけ?はい、許容範囲で進めています。素晴らしい。覚えていませんが、ベビーアスピリンを飲んでいたのは彼女でしたか?それとも次の男性がベビーアスピリンを飲んでいましたか?もう一度確認します。大丈夫です。でも、再開は大丈夫です。そうですね。よし、クリア、許容範囲で進行させ、フォーリーはそのままにして、明日取り出す。アートラインが出ることもあります。うん。OGチューブは抜いてもいい。うん。病理検査や検査は必要ない。そうです。明日肝臓の検査は欲しいですか?いいえ、彼女は退院するでしょう。おそらくその前に。大丈夫です。術後3日目か4日目までまだここにいれば、手術を受けます。わかった、でも明日の普通の朝の検査が欲しい?はい。わかった、了解。それから今夜は予防的にロベノックスを使うのはいいかな?はい。大丈夫です。もし彼女がアスピリンを飲んでいなければ...もしアスピリンを使っていないなら、赤ちゃん用のアスピリンから始めてみてはどうでしょうか。彼女が去る前に。大丈夫です。ねえロッシ、家でベビーアスピリンを飲んでるの?それとも飲んでない?思い出せません。アディソン、ありがとう。よし、これをどけてくれる?代わりにこれを撤回に使ってください。見えるようにしたいのに、できない...カテーテルが入ってるわけない。彼女のメモに記載されているので、そうあるべきだ。わかった、ありがとう。じゃあカテーテルは使えないんだよね?よし、じゃあやり直そう。大丈夫です。それには特別なコツがあるのでしょうか?いや、もう一度押し下げるだけだ。ただの瘢痕組織です。完璧です、抗生物質溶液をもらいます。彼女には瘢痕組織があるんだ。私なら...カーター・トンプソンで締めくくればよかったかもしれません。普段はここを狙うんです、前鞘だけを狙うんですよね?あそこに劣った筋膜があります。見えるか?針を自分の方に向けて。筋膜はすぐそこにありますよ、見えますか?深いものから表面的なものへ。だから、それを手放しましょう。あそこに顔筋が見える?はい、感じました。じゃあ、降りるよ。私はカーター・トンプソンでこれをやるのが好きです。ちょっとそれを持ってて。わかった、それも手放せ。これを手放す?うん。じゃあ、そこに持ってて。大丈夫です。そしてそれを自分の方に引き戻す。そこに筋膜があります。さあ、それを持ち上げて。さあ行こう。それで引き下げろ。え?S字型でもっと下に引っ張ってください。よし。よし、あのトンプソンで持ち上げる、コーチャーで?そうですね。さあ、S字型で出てきて。はい。そこ。大丈夫です。よし、これでいい。よし、コッヘルから降りてくれ。ええいいです。地元の人をもらうよ。それから抗生物質溶液とアセプトを服用してもいいですか?よし、アンバー、こっちに来て皮膚を閉じるのを手伝ってくれ。もし張っているなら、ディープダーマルを使うことができます。大丈夫ですか。はい。大丈夫です。

第15章

肝臓の術中超音波検査では、予想以上の転移が確認され、この患者が本当に切除不能な肝内胆管癌であるという考えがさらに裏付けられました。したがって、最終的な治療法は全身化学療法と肝動脈輸液化学療法の組み合わせになるでしょう。そして切除手術は今後も起こりそうにありません。肝動脈輸液ポンプの挿入は通常の手順に従っていました。まず胃肝靭帯を切断し、胃への交差灌流がないことを確認しました。私たちはステーション8aリンパ節と、その根底にあるGDAを特定しました。今日のGDAはかなり長く、かなり大きなものでした。GDAが小さすぎる場合もあり、その場合はより小さいカテーテルを使うか、GDAを特定の方法で操作してカテーテルを挿入できるようにすることができます。カテーテルをGDAに挿入するのが比較的簡単になるのは、11枚刃を使って非常にきれいな動脈切開を行い、そのGDAの剥離を防ぎ、カテーテルを挿入する際に遠位GDAを結紮するためのシルクを引っ張りのポイントとして使うことです。カテーテルは、カテーテルの先端がGDAと共通肝動脈および固有肝動脈の接合部に位置するように固定されました。カテーテルが肝動脈に接触して乱流を引き起こしないように注意してください。そうすると肝動脈血栓症のリスクが高まります。ほとんどの場合、肝動脈輸液ポンプの設置は門脈リンパ節摘出術と併行されます。今回は、肝の両葉でより広まる病変が見つかったため、ステーション8aリンパ節を受診しましたが、積極的なリンパ節摘出術は行いませんでした。手術の罹患率が上がる可能性があるためです。もしこの治療の目的がネオアジュバント(新補助療法)であれば、切除不能な患者を切除可能な肝内胆管癌に転換しようとしている場合、より積極的な門脈リンパ腺摘出術を検討するでしょう。