Posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica (HAI) per colangiocarcinoma intraepatico non resecabile con moncone del vaso e metastasi intraepatiche

CAPITOLO 1

Sono Rushin Brahmbhatt, sono un oncologo chirurgico HPB qui al Penn State Hershey Medical Center. Oggi abbiamo il caso di una donna di 72 anni che ha un colangiocarcinoma intraepatico. L'ho vista inizialmente con un dolore addominale al quadrante superiore destro. E ha avuto alcune immagini che hanno dimostrato una massa che era in qualche modo al centro del suo fegato. E parte del problema con il suo tumore è che era contro entrambe le vene portanti sinistra e destra, quindi l'afflusso al fegato. Alla successiva risonanza magnetica, abbiamo anche determinato che c'erano altre lesioni discutibili all'interno del fegato. Alle scansioni di stadiazione, non abbiamo riscontrato alcuna malattia extraepatica. E il suo CA 19-9, che è un marcatore tumorale per il colangiocarcinoma, era negli anni 200. Nel contesto in cui abbiamo una malattia all'interno del fegato senza malattia extraepatica e malattia che non pensiamo possa essere resecata, consideriamo il colangiocarcinoma intraepatico non resecabile. E in questi pazienti, alla Penn State offriamo sia opzioni di chemioterapia sistemica, sia chemioterapia con pompa per infusione dell'arteria epatica. E la chemioterapia per infusione dell'arteria epatica è un tipo di chemioterapia che somministriamo direttamente attraverso l'arteria epatica. Sappiamo che i tumori, in particolare i colangiocarcinomi intraepatici e le metastasi epatiche colorettali non resecabili, si basano sull'afflusso arterioso al fegato. E ne approfittiamo inserendo un catetere in quella che viene chiamata arteria gastroduodenale, che può permetterci di perfondere la chemioterapia direttamente nell'arteria epatica. Ciò ci consente di ottenere la chemioterapia per questi tumori a una dose molto più elevata e di migliorare il nostro tasso di risposta nei colangiocarcinomi intraepatici non resecabili. Questa operazione può essere eseguita in modo aperto, così come in modo robotico. La moda aperta è stata descritta ed è standard. Ed è stato descritto anche l'approccio robotico. Sono procedure molto analoghe. E la procedura robotica segue davvero la procedura aperta con alcune modifiche al fine di garantire la sicurezza con l'approccio robotico, ma anche la fattibilità con l'approccio robotico. Oggi stiamo pianificando un approccio robotico per questo paziente. Il primo passo in questo senso è davvero fare una laparoscopia diagnostica. Molti di questi pazienti possono avere la diffusione peritoneale del loro colangiocarcinoma, e quindi il primo passo è sempre quello di dare un'occhiata con un laparoscopio, assicurarsi di fare un'indagine approfondita del peritoneo, assicurarsi che non ci sia diffusione della malattia. Se possiamo confermarlo, possiamo procedere con il posizionamento della pompa. Questo inizia con la dissezione dell'arteria gastroduodenale. E quindi, per iniziare la dissezione, incidiamo la pars flaccida e smontiamo il legamento gastroepatico per assicurarci di poter raggiungere l'arteria epatica comune. I passaggi chiave di questa procedura sono il posizionamento del catetere nell'arteria gastroduodenale, ma anche una dissezione completa per garantire che non vi sia perfusione aberrante in altre strutture diverse dal fegato. Perché la somministrazione di questa dose di chemioterapia ad altre strutture può portare a complicanze significative. Inoltre, nella maggior parte dei casi, prevediamo anche di eseguire una linfoadenectomia portale. In molti casi, prevediamo anche di rimuovere la cistifellea. Tuttavia, in questa particolare paziente, ha già subito una colecistectomia. Quindi, oggi, il piano sarà quello di incidere la pars flaccida, rimuovere il legamento gastroepatico, rimuovere qualsiasi afflusso soprapilorico allo stomaco o al duodeno, e quindi identificare il linfonodo della stazione 8A o il linfonodo dell'arteria epatica comune, che funge davvero da finestra per l'ilo del fegato. Ci permette, dopo l'asportazione dell'arteria epatica comune o del linfonodo della stazione 8a, di esporre l'arteria epatica comune, soprattutto dove può essere localizzata l'arteria gastroduodenale. E una volta che abbiamo quella dissezione, sezioniamo sia l'arteria epatica comune, sia l'arteria epatica propria, così come la GDA, l'arteria gastroduodenale, in modo da poter posizionare il catetere. Dopo la parte di dissezione dell'operazione, il piano sarà quello di creare una tasca per la pompa, inserire il catetere nell'addome e quindi preparare il GDA per l'accettazione del catetere. Dopo aver posizionato il catetere, vogliamo anche assicurarci che il catetere funzioni. Quindi useremo i nostri aghi, in particolare l'ago speciale per il bolo per la pompa di infusione dell'arteria epatica, per garantire che il catetere possa essere facilmente lavato. Dopo aver confermato che il catetere può essere lavato, eseguiremo anche un test di profusione intraoperatorio. Il test di profusione garantisce che non ci sia un flusso aberrante e che abbiamo un'adeguata pervietà del catetere, nonché nessuna perdita dal catetere. E così, una volta che il nostro catetere sarà a posto, userò due metodi per dimostrare la perfusione epatica oggi. Uno è il verde indocianina, che può essere utilizzato molto facilmente nell'approccio robotico dato che abbiamo Firefly sulle telecamere robotiche. Ma può anche essere utilizzato in modo aperto con un sistema di spionaggio. E poi inietterò anche blu di metilene per assicurarmi che non ci sia perfusione aberrante. Il posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica è una procedura abbastanza semplice. Non facciamo molto lavoro intestinale. Non abbiamo in programma di resecare l'intestino. Può essere eseguita in combinazione con la resezione della cistifellea o la resezione di alcuni tumori nel fegato al fine di garantire la resecabilità al completamento di una chemioterapia con intento neoadiuvante o di una chemioterapia con infusione dell'arteria epatica. La procedura in sé è abbastanza semplice. E la maggior parte dei pazienti sarà in grado di lasciare l'ospedale abbastanza rapidamente dopo un'operazione come questa. L'approccio robotico consente ai pazienti di lasciare l'ospedale un po' più rapidamente e di tornare alle loro normali attività un po' più velocemente, un po' prima. Questo paziente ha un'anatomia arteriosa mesenterica convenzionale semplice. E ci sono molti altri casi in cui abbiamo un'anatomia aberrante che dobbiamo risolvere al momento del posizionamento di questa pompa. Oggi non avremo bisogno di farlo. Data l'imaging preoperatoria, c'è la possibilità che io possa anche eseguire un'ablazione di uno qualsiasi dei satelliti, o di altre metastasi che vedo nel fegato, se sento che con l'ablazione di quei tumori posso consentire al paziente di sottoporsi a una resezione in un certo momento in futuro. Ma questo dipenderà davvero dalla mia ecografia intraoperatoria, che è un'altra componente chiave dell'operazione. Passaggio finale della procedura, dopo la conferma della perfusione dell'arteria epatica, assicurandoci che non ci sia perfusione aberrante, possiamo sganciare il robot. E poi l'ultimo passo è quello di impiantare la pompa nello spazio sottocutaneo. Quindi creiamo una tasca sottocutanea e fissiamo la pompa alla fascia. Quindi i pazienti non devono fare nulla. La pompa è completamente sottocutanea. Tuttavia, tra i due e i quattro giorni dopo il posizionamento della pompa, il paziente si reca al nostro reparto di medicina nucleare per uno studio della pompa. E iniettano il tecnezio in questa pompa per, ancora una volta, valutare la profusione, per assicurarsi che non ci sia profusione aberrante in altri visceri e per garantire che la profusione sia direttamente nel fegato.

CAPITOLO 2

Quindi voglio essere in grado di mettere questa pompa in un posto dove sarò in grado di palparla facilmente, ok? Quindi voglio sapere dove si trova l'AS - spina iliaca antero-superiore, giusto? Ok, proprio lì dove si trova il bordo inferiore del margine sottocostale o il margine costale. E non lo voglio nemmeno in una posizione in cui c'è molto grasso sottocutaneo che potrebbe compromettere la mia capacità di palpare dove si trova la punta di quella pompa. Di solito lo voglio proprio sopra il muscolo retto. La pompa si siederà proprio lì. Possiamo entrare qui nella nostra posizione normale. Di solito cerco di lasciare questo seno almeno quattro dita sotto questo. Ma ovviamente, se stiamo optando per un Pfannenstiel, andrà molto più in basso, giusto? L'esemplare deve essere estratto oggi, quindi non sono troppo preoccupato per questo. Potrei abbassare un po' questo in modo da poterci lavorare un po' più facilmente. Incisione Va bene. Oop, ultimo pezzettino, Annie. Uh huh. Ci siamo. Ok. Va bene, possiamo spegnere le luci in sala operatoria, per favore? Quindi di solito parlo attraverso questi strati. Questa è un'entrata del trochar ottico, quindi sottocutaneo, sub-q, sub-q sub-q. Qui vediamo la fascia. Man mano che attraversiamo la fascia, vedremo apparire il muscolo. Fascia. Ok. E voglio che ruotiate più di quanto spingiate. Assicurati che il tuo angolo sia perpendicolare alla parete addominale in quella posizione, giusto? Ruota più di quanto spingi. Quindi ora abbiamo superato lo strato muscolare. E stiamo arrivando al grasso preperitoneale. Quindi si va avanti fino a quando non si sbuca attraverso quel peritoneo. E ruota più di quanto spingi. E saremo in grado di notare un cambiamento nel grasso. Sì, va bene, questo è... Ok, quello è il peritoneo. Che ne pensi? Penso che sia il peritoneo. Ok. Proviamolo. Così basso flusso, possiamo avviare il gas, per favore? Quindi questo è un porting che ti permette di insufflare mentre guardiamo. E così, attaccherò il gas e andremo a guardare. E la prima cosa che noterete è che quel fluido che si trova nella punta della porta sta per scomparire. Grazie. E sto osservando quella pressione. E sembra che ci sia un'occlusione. Va bene. Quindi potremmo non essere attraverso gli strati. Va bene, quindi la fermeremo. Lo toglieremo. E poi ti aiuterò. Sto solo per ruotare. E vedi come sto ruotando più che spingendo, giusto? E voglio anche tirarmi su. E dovremmo essere in grado di vedere quell'omento cadere lì, giusto? Quindi abbiamo visto che l'omento è in qualche modo scomparso. Quindi probabilmente ci troveremo di fronte e all'interno dell'omento, ok? Quindi vogliamo ricollegare il nostro gas. E lo accenderemo. E noteremo che l'omento cade quando solleviamo leggermente la parete addominale, ok? Vogliamo tenere d'occhio quel sito per assicurarci che non ci siano sanguinamenti. E possiamo dire che abbiamo il pneumoperitoneo, giusto? Quindi ho lasciato che l'addome si riempisse. E ora che siamo in un luogo sicuro, voglio che tu giri la fotocamera in modo che sia orientata correttamente, e poi lasci cadere la mano. E davvero, quello che dovremmo vedere è il peritoneo parietale. Il fatto che io non lo faccia significa che probabilmente siamo sotto l'omento. Quindi cercherò di vedere se possiamo lasciar perdere. E magari che ha delle aderenze, ci siamo. L'omento è caduto lì, l'avete visto? Va bene, se lasci cadere la mano, vedrai il peritoneo lì. E se alzate la mano, l'omento verso il basso, giusto? Quindi ora siamo nello spazio libero. Possiamo portare il gas ad alto flusso, per favore? E poi vai avanti e inseriscilo. Quindi punta verso l'aria nera sicura. E poi vai avanti e avanza il... No, fai avanzare il tutto finché non senti che si libera. E poi possiamo far salire il nostro pallone. Quindi eravamo sotto l'omento su quello, ok? È importante riconoscerlo piuttosto che andare avanti perché possiamo entrare in alcune navi laggiù, giusto? Va bene, guarda dritto in basso, assicurati che non abbiamo ferito nulla lì. Bene, ora faremo la nostra laparoscopia diagnostica. Quindi metteremo un'altra porta per assicurarci di poter spostare le cose. 15 gradi di Trendelenberg inverso, per favore. Questa sarà la nostra porta di tenuta dell'aria. Quindi, per far partire la tenuta dell'aria, la scolleghiamo e la riavviamo. E questo avvierà automaticamente la tenuta d'aria, giusto? Posso avere un afferratore, per favore? Quindi, la prima cosa è che non notiamo alcuna ascite maligna. Faremo una laparoscopia diagnostica approfondita. È come non calcificare? Probabilmente è perché ha avuto un precedente tessuto cicatriziale della linea mediana, probabilmente. Vieni qui. Questo non sembra necessariamente maligno. Ok, quindi diamo un'occhiata alla parte superiore dell'addome. Voglio che guardiate il diaframma destro, il peritoneo del diaframma destro. Va bene. Guarda il lato sinistro allora. Ok. E date un'occhiata qui sotto. Va bene. Ok. Va bene, qualcuno vede qualcosa di preoccupante? Va bene, coltello, per favore. Dai un'occhiata qui e qui, all'interno. Ora, cambierò la porta, il gas e le porte in modo che possiamo arrivare. Quindi aprirò questo prima di cambiarlo. Va bene, quindi se riusciamo a farlo cambiare rapidamente, sarà meno probabile. Sì. Gentile! Primo, primo tentativo. Inserisci la tua porta assistente. La cosa importante è che quando si entra, la traiettoria deve essere tale che quando si entra, la parte interna della cannula deve essere sopra l'intestino, in modo che quando passiamo gli strumenti non stiamo prendendo l'intestino, ok? Assicurati che il tuo angolo sia il più possibile verso il fegato. Ecco. Quindi l'altra cosa per migliorare la sicurezza di questo, che non mi piace... Non mi piace il fatto che non siamo in grado di vederlo. Raytec. Possiamo livellare il paziente per un momento, per favore? Livellare il paziente, per favore. Sì, vai avanti. Va bene. Continua ad arrivare. Va bene, ora punta verso lo spazio libero, un po' più in alto verso di te. E ricordate che con il sigillo d'aria, manterrà una pressione di mercurio di 15 millimetri. Possiamo risalire fino a 15 gradi di Trendelenburg inverso. Grazie per l'attesa. Sì, vai avanti. Voglio solo assicurarmi che questa porta arrivi sopra l'intestino, va bene. Ok. Va bene. Sì, va bene, siamo pronti ad attraccare, Colin.

CAPITOLO 3

Riesci a guardare la tua asta per flebo? Perfetto, e allora possiamo abbassare un po' il boma? Va bene, puoi flettere un po' di più il numero quattro e un po' di più il numero tre? Avremo bisogno di un V-Loc 2-0 per sostenere il fegato. Quello che è successo, credo, è che l'avete tolto. Quindi di solito uso la punta in su nel mio braccio extra qui. Bipolare fenestrato al numero due, facciamo Cadiere al numero quattro per favore. Va bene, Annie, Daisy, vi sentite a vostro agio?

CAPITOLO 4

Ok, quindi possiamo vedere il colangiocarcinoma iniziare proprio lì. Questa è la superficie inferiore del fegato. Uno dei motivi per cui questo non era resecabile era a causa della sua vicinanza alla vena porta sinistra, che sarebbe stata la vena porta laterale rimanente. E quindi, il primo passo qui, faremo un'ablazione a microonde della metastasi del segmento sette. Quindi, Daisy, penso che sarà più facile se facciamo il porting. Penso che dovremo cambiare la punta al numero quattro. Eccellente, grazie. Quindi la lesione del settimo segmento è difficile da raggiungere, giusto? È, soprattutto in modo minimamente invasivo, intendo. Quindi userò il legamento rotondo e il falciforme per tirare il fegato. Ecco fatto. Quindi di solito uso il ProGrasp per controllarlo. Va bene. Quindi inizierò con un'ecografia per orientarci. Quindi possiamo vedere che c'è il tumore principale. Va bene, quindi... Inizierò in alto. Possiamo vedere l'IVC lì, giusto? E possiamo vedere il... Mentre scorro... Mentre scorro verso il lato sinistro, possiamo vedere le vene epatiche sinistre che entrano nell'IVC. E poi, quando scorro in quel modo, quella è la vena epatica destra che esce dall'IVC e va nel lato destro. E quella lesione del segmento sette era proprio sopra un ramo che sale fino al segmento sette. E lo si può vedere proprio lì. Quindi Colin, puoi premere il pulsante della clip per me e farmi sapere quando lo premi? Ok, l'ho colpito. È finita. Va bene, grazie. Riesci a scattare una foto proprio lì? Ho capito. Ora, purtroppo, se guardiamo alla massa primaria, noi... Quindi questa è la metastasi che si trova proprio su quella vena in alto. Ora, se guardiamo alla massa primaria stessa, possiamo vedere un bel po' di lesioni satelliti ad essa. E in realtà, ce n'è un altro là dietro. Puoi fare un film spot lì? Quindi fiocco di neve... Ci siamo, perfetto. Purtroppo, vedo molte più lesioni satelliti che... Puoi fare un'altra clip per me? Inizialo ora. A partire da ora, quando sei pronto. Avviato. Quindi, sfortunatamente, sto vedendo più lesioni, lesioni epatiche sul lato destro di quanto avessimo inizialmente previsto, giusto? Lo vedi proprio qui? Sì, un paio di loro. Sì, ce ne sono un paio, il che significa che questo tumore è... Sai, c'era la domanda se saremmo stati in grado di utilizzare questa modalità come approccio neoadiuvante per cercare di portare questo paziente alla resezione. Ma con così tante metastasi intraepatiche, non credo che saremo in grado di portarla lì. Ma poi, sai, in quel contesto, l'ablazione non è una buona idea, giusto? E quindi, a questo punto, cambieremo un po' le strategie. E passeremo direttamente alla pompa per infusione dell'arteria epatica e alla chemioterapia sistemica come modalità di trattamento primaria. Quindi andiamo... Non faremo alcuna ablazione. C'è stata una domanda sulla risonanza magnetica di una metastasi del quinto segmento, che è indeterminata. E posso vedere anche altri potenziali piccoli siti indeterminati sul lato sinistro, il che mi rende ancora più fiducioso che l'ablazione non aiuterà nella nostra potenziale strategia di resezione in futuro. Possiamo ricominciare la clip ancora una volta? Fammi sapere quando inizi. Avviamento. Fermarsi. Va bene, grazie. Questa è la vascolarizzazione. E così, potete vedere qui, c'è... Cercheremo le strutture del portale. Le strutture dei portali avranno un luminoso peduncolo glissoneo iperecogeno. E così, potete vedere proprio lì, alla base di quell'ecografia, che vediamo alcune strutture portali, giusto? E questa sarà la vena portale del lato destro che arriverà da questa parte. E poi se scorro verso la sinistra del paziente, allora sono... Possiamo vedere che è la vena porta sinistra che sale. E si può vedere quanto intimamente quel tumore sia coinvolto con il peduncolo glissoneo della vena porta sinistra. E ve lo mostrerò anche dall'altra parte. Quindi, se vado dall'altra parte qui, possiamo vedere che c'è la vena del portale principale, proprio lì. E possiamo vedere, numero uno, che c'è potenzialmente un incontro proprio lì. Lo vedi? Sì. Possiamo congelarlo lì? Metterò solo alcune etichette perché indicherebbero una malattia del lato sinistro, che sarà sicuramente non resecabile. Quindi, e poi se vuoi guardare alcuni dei vasi lì, possiamo usare il nostro flusso di colore. E quindi, puoi vedere la vena porta sinistra lì, ok? E probabilmente c'è il principale, che speriamo di essere in grado di vedere meglio da questa parte qui. C'è il tumore. E si può vedere la vena porta sinistra dall'altra parte, lì, a destra, intimamente coinvolta. E poi quando torno da questa parte... Possiamo vedere di nuovo che proprio laggiù alla base, la vena portale che gli gira intorno. Quindi sì, questo è davvero un colangio intraepatico non resecabile, giusto?

CAPITOLO 5

Ok, quindi ti chiederò di rimuovere quella sonda a ultrasuoni. Assicurati sempre che la sonda ecografica sia rivolta verso l'alto quando la rimuoviamo, in modo che quella piccola cosa non rimanga impigliata nell'omento o nell'intestino. Va bene, prenderò un cacciavite ad ago nel numero tre e il 2-0. Ago in entrata. Il divaricatore epatico su cui sono stato addestrato sembra muoversi un po' troppo in tutto il caso. E così, sono passato all'uso di questa tecnica per sospendere il fegato durante questi casi robotici. Sì, puoi andare avanti e prendere qualsiasi sutura lì, sì. Va bene, ne escono quattro. Bipolare, per favore, in due. Posso avere la frizione della fotocamera per me? Grazie. E poi se potessi far saltare la porta della mia fotocamera, per favore.

CAPITOLO 6

Va bene, quindi qui, possiamo vedere attraverso la nostra pars flaccida... Il lobo caudato del fegato. Cercherò di accedere al GDA qui. Quindi il primo passo sarà quello di identificare il mio linfonodo della stazione 8a e di rimuovere l'omento minore per prevenire ogni possibile aberrazione per la circolazione. Qual è la lesione bianca a sinistra dello schermo? Proprio qui? Sì. Quindi puoi vedere che è abbastanza gratuito. Questo non è l'aspetto della malignità. È come se si trattasse di tessuto cicatriziale della sua precedente operazione. Capito. Quello è il suo vago, dove il suo nervo vago scorrerebbe, il ramo epatico del suo nervo vago, giusto? E c'è il crus del diaframma. C'è l'IVC. Ok? E così, andrò qui. Sappiamo che non le è rimasto alcun aberrante. Tuttavia, anche se lo facesse, questo fa parte della procedura in cui prenderei quei rami aberranti. E voglio anche assicurarmi che non ci siano... Non ci sarà alcuna circolazione aberrante attraverso i rami dell'arteria epatica nell'intestino, ok? Va bene, e il paziente ha avuto una precedente colecistectomia. Quindi vediamo alcune aderenze alla fossa della cistifellea, che possiamo rimuovere molto rapidamente. È importante rimuovere tutto questo perché voglio assicurarmi che non ci sia una circolazione aberrante nel duodeno. Questo è solo tessuto cicatriziale, quindi non è un problema. Ma voglio essere in grado di identificare i miei linfonodi. Tutto questo è solo l'adesione della precedente colecistectomia. Possiamo iniziare a vedere uno scorcio del solco di Rouviere qui. Va bene, che è un punto di riferimento importante nelle colecistectomie. E mentre tiro giù il sacco minore, inizierò a vedere pulsazioni della mia arteria epatica comune. E prenderemo i linfonodi. Quindi vediamo il pancreas qui. Arteria epatica comune. E poi il nostro probabile linfonodo della stazione 8a è probabilmente proprio lì. E GDA dovrebbe staccarsi da lì. Ok, vogliamo anche prendere la nostra arteria gastrica destra quando arriviamo a quel punto. Quindi ci sono due modi per avvicinarsi a questo spazio. Uno è tirare lo stomaco verso il basso, cosa che potrei dover fare attraverso la nostra porta assistente mentre lavoro, o passare attraverso la sacca minore qui e arrivarci in quella direzione. Allora perché non iniziamo con questo metodo. Va bene, quindi posso prendere il cauterio dell'amo al numero quattro, per favore. Va bene, e ti farò entrare con una pinza per l'intestino. Annie, posso farti sbattere di nuovo la porta della fotocamera, ma verso il soffitto? Va bene, quindi vai avanti e afferra lo stomaco proprio qui, grande morso. Proprio lì. Starà... Tienilo in quest'area, area avascolare qui. Va bene, va bene. Sì, vai avanti lì.

CAPITOLO 7

Quindi di solito, quando tolgo il linfonodo della stazione 8a, cerco di afferrare il peritoneo sottostante per sollevarlo in quella direzione. Oggi, me lo ha dato da questa direzione. Ecco perché la prendo in questo modo. Stai ancora pensando di fare una linfoadenectomia intera o solo la stazione 8? Sì, no. La linfoadenectomia è buona per i professionisti, importante per la prognosi nel contesto di una pompa. E quindi, di solito ottenere la stazione 8, 12 e possibilmente 13 può essere importante. Puoi spingere verso il basso verso il pavimento con quello? Quindi continua... Sì, ci siamo. Quindi cercherai ancora di ottenere 12? Sì, voglio dire, non ho intenzione di spingerlo, giusto? Se posso, sarebbe fantastico ma... Ma hai ragione in questo, sai, dato che l'intento è cambiato da terapia neoadiuvante a terapia definitiva, allora... E la considerazione dovrebbe cambiare, giusto? Ok, quindi quello che vediamo qui è la GDA proprio lì, giusto? Quindi la nostra arteria gastrica destra epatica o, scusate, destra che si stacca dall'arteria epatica sarà proprio qui da qualche parte. Questa è la nostra arteria epatica comune, l'arteria epatica corretta e la GDA. E sto solo cercando di assicurarmi di capire quell'anatomia nella mia testa mentre vado avanti qui. Quali sono le possibilità che diventi... Sì, all'inizio era abbastanza basso con una metastasi intraepatica. Quindi ora con la progressione con metastasi intraepatiche multiple, è estremamente basso che lei arrivi alla resecabilità. Capito, ok. Purtroppo. Quindi non c'è la possibilità che tu torni la seconda volta per finire la linfoadenectomia? Sì, è... Se dovessi tornare, cercherei di finire la linfoadenectomia, sì. Non è importante estrarre l'intero nodo, ma lo rende più facile in seguito per altre parti del case. Posso sostituire il mio numero quattro? Posso sostituire con un sigillante per vasi, per favore? Sì, bene.

CAPITOLO 8

Bello, quindi ora possiamo vedere... Qui potete vedere che ci saranno rami dall'arteria epatica che vanno al duodeno, giusto? Questi sono quelli... Si tratta di percorsi che vogliamo interrompere per prevenire qualsiasi circolazione aberrante. Ok? Si può vedere che l'arteria gastrica destra è lì dentro. Hai una clip piccola? Ok, perché non prendo quella piccola clip al numero quattro. Grazie. Jason è qui? Al momento se n'è andato. Ok, ci siamo. Non si chiudeva nemmeno per un secondo. Va bene, riprenderò il sigillante per vasi. Ok. Va bene. Va bene. Va bene, bene. Puoi vedere che potrebbero esserci alcuni rami aggiuntivi qui. E devo assicurarmi che ci sia... Non sto mettendo troppa tensione su quel duodeno. Voglio davvero assicurarmi di avere l'arteria completamente sezionata fino a qui. La circolazione aberrante nel duodeno può causare ulcere piuttosto gravi, giusto? Sappiamo che ci sono, il rischio di complicanze biliari dal posizionamento di una pompa è vicino al 3% che richiede ... Ciò significa che il 3% dei pazienti che si sottopongono a questa procedura avrà problemi biliari che richiedono una sorta di intervento endoscopico. Va bene, quindi torniamo indietro. Questo è uno dei motivi per cui tendo a non cercare di afferrare... Ok, posso avere una clip di Hem-o-lok, per favore, al numero quattro, per favore. Ok. In realtà, penso che ne avremo bisogno quando collocheremo il, quando apriremo il GDA. Quindi possiamo andare avanti e aprirlo se necessario. Fammi riportare il cauterio dell'amo al numero quattro, per favore. E ci possono essere piccoli rami che si staccano da questo GDA. Sembra che la GDA sia enorme. Sì. Sì, in confronto. Quindi, quando il GDA... Quando stiamo potenzialmente prendendo il GDA e ci troviamo in questo scenario in cui sembra così grande, ci sono altre considerazioni? Ci sono altre cose a cui stai pensando? Non necessariamente un vaso aberrante, ma a volte si prende in considerazione il flusso aberrante, giusto? E quando abbiamo un... Ops, scusate. Quando abbiamo un GDA particolarmente generoso, dovremmo pensare alla sindrome del legamento arcuato mediano, giusto? Perché l'arteria epatica può fare affidamento sulla GDA per tutto il suo flusso. Se il paziente ha un'ostruzione dell'accesso alla celiachia qui, allora quando blocco questo GDA, può essere che perdiamo il flusso sanguigno al fegato. E se è così, allora è una controindicazione. Almeno in questa istituzione, una controindicazione per il posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica. Quindi, quando sposto questo tessuto, noto che sta puntando, giusto? Suggerisce che potrebbe esserci una succursale qui. E così, sto solo cercando di sezionare quell'area, in modo da poter isolare quel ramo se c'è un ramo lì dentro. E di solito, quel ramo è qualcosa di cui voglio sbarazzarmi, a meno che non si tratti di un ramo dell'arteria epatica. Potrebbe benissimo essere un ramo aberrante che sale in questo modo. Non mi dispiace, posso... Se è quello... Se è così, allora posso litigare in sicurezza. Sembra che ci sia un ramo lì dentro, eh? Vedremo, cercherò di isolarlo prima. Ok. Quindi voglio essere in grado di isolare anche il mio epatico comune e il mio epatico corretto. Ok, posso avere la clip di metallo al numero due, per favore? Ne vuoi due. Due entrano. Grazie. Oh, non credo che ci fosse una clip su questo. o potrebbe essere caduto. Posso avere un'altra clip al numero due, per favore? Va bene, grazie. Di solito se sto lavorando facendo un vero lavoro vascolare, non voglio mettere troppe clip, giusto? Ma qui voglio solo... Questa sarà una parte esclusa della GDA. Quindi non mi dispiace mettere una clip lì. Quindi vai avanti, farò un'altra clip, per favore. Non prevedo alcun posizionamento di morsetti in questo. Non so nemmeno se c'è un ramo lì dentro. Sto andando sul sicuro. Sto per prendere il sigillatore di vasi il prossimo in numero, oh ragazzo. Posso prendere il sigillante per vasi al numero due? Questo potrebbe non funzionare. Sì. Ok, avrò bisogno delle forbici al numero quattro, per favore. E sono caldi? Ok. Vuoi riavere il tuo gancio? Lo faccio. Va bene. Sì, vai avanti. Puoi vedere come mi fido più dell'uncino che delle forbici per la dissezione vascolare. Qual è la cosa dall'aspetto vesselly proprio dietro? È solo... Questo proprio qui? Sì, quello... È un vascello, non lo so. E potrebbe essere, sai... Lo pensiamo nel modo in cui è disegnato in quello di Netter. Ma potrebbero essere un, sai, l'arteria pancreaticododenale superiore che si stacca dalla GDA, giusto? Potrebbero esserci altri rami che arrivano al duodeno dall'epatico. Qualunque cosa sia, ho bisogno di prenderla, giusto? Perché potrebbe rappresentare un flusso aberrante. E questo è in realtà... Questi sono i vasi che sono il motivo per cui è possibile che la FUDR fluisca nel duodeno causando problemi di flusso aberrante una volta che iniziamo a somministrare la FUDR. Vuoi i bipoli in due, così puoi afferrare meglio? Lo voglio. Sì, quindi quello che vorrei fare è mettere il bipolare fenestrato al numero due e poi vorrei il sigillante per vasi al numero quattro, per favore. E ancora, a differenza di alcuni dei casi MIS in cui stiamo cercando di ridurre al minimo il numero di sostituzioni di strumenti, non mi dispiace che gli scambi di strumenti mi diano lo strumento giusto per il lavoro che sto cercando di fare, giusto? Ok. Va bene, posso riavere quell'amo, per favore? Numero quattro. E voglio avere una lunghezza sufficiente su quel GDA, in modo da poter inserire il catetere. Quei loop della nave, posso... Posso ottenerlo? Sì, vuoi che vengano tagliati a 12? Scusa? Va bene, farò quel giro della nave. Penso che ne abbiamo abbastanza per questo. Ok, ora avrò bisogno di tirare, tu di tirarlo verso il piede destro. Ecco fatto. Penso che ci sarà troppa tensione. Meno male che non l'ho afferrato allora. Penso che sia il linfonodo della stazione 8a, giusto? Non l'abbiamo ancora tolto quindi... Ok. Sto solo per... Vuoi che lo tolga? Daisy, possiamo toglierlo? Vai avanti e lascia andare questo. No, prendiamoci un... Va bene, non importa. Sì, vai avanti e prendilo. Può farcela solo con questo, Daisy. Sì, va bene? Va bene, torna. Sì. Ok, tornerò. Tornando indietro, torna dentro. Grande morso. Buono. Ok, ora tira verso il basso verso il piede destro. Va bene, bene. Questo è permanente, giusto? Sì, solo permanente, per favore. Grazie. Vedete come sta tirando dentro quel piloro? Grande morso. Va bene, ora verso il piede destro. Ecco fatto. Sto iniziando a vedere potenzialmente alcuni rami qui, giusto? Penso che sarà abbastanza lungo per il mio catetere. Quindi dovremo mettere in pausa la parte robotica per un momento perché dovremo portare il porto. La pompa è pronta? Sì, siamo pronti.

CAPITOLO 9

Dobbiamo stare molto attenti a questa pompa, ok? Proline, per favore. Va bene, coltello, per favore. Grazie. Coltello posteriore. Sale. Salare, per favore, lap pad. Così li sterilizzavo mettendoli in una soluzione salina. E così, in alcune istituzioni che ho formato, le chiamiamo sali. Quindi scenderemo in modo che io possa vedere la fascia. E poi ora, ritratta. E mi solleverò un po'. E inizierò a pensare a creare la tasca, e ad assicurarmi che quella tasca sia emostatica. Il mio pollice è fantastico, ma... Potresti voler andare più a fondo con entrambi, in realtà. Buono. Va bene, va bene. Va bene, fammi sentire questo. Vieni fuori. Avrò bisogno di un po' di Tegaderm per lì. Quindi penso che quella tasca sarà abbastanza grande. Possiamo forse renderlo più grande se necessario, ok? Quindi guarda dove sto spingendo proprio qui. Sarà lassù. Bene, va bene. Va bene, tonsilla. Questa è la parte del catetere che sto per rimuovere, ok? Ecco qui. Attracchiamo di nuovo il nostro robot. Possiamo ottenere quel Tegaderm? Ok. Va bene, riagganciamo. Va bene, possiamo abbassare di nuovo le luci della sala operatoria, per favore? Hai la lama 11 sulla seta e tutto il resto? Io sì. Perfetto. Quindi torna al numero uno, bipolare fenestrato, numero due. E poi prendiamo Cadiere al numero quattro mentre lavoro. Ok.

CAPITOLO 10

Dico proprio qui. Ok. Ok, posso riavere il sigillante per vasi al numero quattro, per favore? Posso riavere l'uncino al numero quattro, per favore? Va bene, bene. Verso il piede destro. Ci siamo, bene. Benissimo. Ok. Ok, posso ottenere l'aspirazione al numero quattro, per favore? In realtà, già che ci siamo, posso prendere prima le forbici? Voglio che ci sia un punto di vista su questo. Ma così... Ok, bene, c'è un po' di angolazione. Vai avanti e togli quello. Questo proprio qui. Ora faremo un test del morsetto. Osserveremo l'arteria epatica corretta. È ancora pulsante. Quattro in arrivo. Ok, posso farmi passare una cravatta di seta 0. E in realtà, se potessi passare anche le cravatte di seta 2-0. Va bene, e poi l'altro, il prossimo 2-0, per favore. E sono due 2-0, giusto? Quindi sto solo cercando di assicurarmi che questa sutura prossimale, posso aggirare quel po' proprio lì. Se si tratta di un ramo, non ho intenzione di litigare perché è soggetto a sanguinamento. Sì, vai avanti, lo accetterò. Sì. E l'unico motivo per cui sto aspirando qui, voglio assicurarmi che siamo emostatici prima di iniziare a legare. Perché dopo aver preso il catetere, vorrei non manipolare troppo nulla qui. Quindi, perché non inseriamo anche i bulldog. Quindi lascia andare questo, va bene. E poi se potessi far cadere le pinze del bulldog. Sì. Quindi non puoi schiacciarlo mentre lo metti. Quindi l'altro modo è quello di inserire una sutura di seta attraverso il foro del morsetto del bulldog. Quello che farò è legare la GDA distale. Lascerò questo come punto che posso usare per manipolare il GDA. Poi metteremo i morsetti del bulldog. E poi passeremo alla lama 11. E sto per aprire la GDA. Metteremo il catetere e le due fascette, lo legheremo. E poi toglierò i bulldog. E poi il numero due è che voglio assicurarmi che la lama 11 entri in sicurezza e esca in sicurezza. Va bene? E userò una clip su questo dopo aver finito di legare. Tira un po' di più. Ci siamo, bene. Ok. Va bene, clip. Ok. Posso ottenere il taglio della sutura, il driver dell'ago nel numero quattro, per favore? Va bene, possiamo passare con la lama 11? Non voglio passare troppo tempo con i bulldog. Quindi porta dentro le viscere afferra... Oppure porta la lama 11 con la pinza intestinale, per favore. Floppy sulla corda, per favore. Buono? Sì. Va bene, va bene. Ok, sto inclinando. Aspetta un secondo, lascia che ti segua. Va bene, entrate. Va bene, un secondo. Lo prendo, bene. Ok, entra di nuovo con la tua pinza intestinale. Sto incrociando dei punti di sutura o non importa? Sì, non afferrare la sutura, ma va bene così. Vai avanti proprio lì. Va bene, bene. Va bene. Di solito, mi piace che questi bulldog salgano, ma saranno difficili da inclinare in quella direzione, quindi... Va bene, possiamo avviare un timer? Per quanto tempo lo vuoi? Inizia, iniziamo a misurare il tempo, quindi andiamo avanti. Va bene, e vai avanti, inizia ora. Bene, l'arteria epatica comune è bloccata. Ok, quindi dovremmo essere dall'altra parte della strada, fino in fondo. Non ci dovrebbero essere altri afflussi in questo, giusto? Ok. Posso ottenere l'aspirazione al numero due, per favore? Annie, chiedi a Daisy di aiutarti. Voglio che tu mantenga una ritrattazione in questo momento, ok? Ok. Charles sta arrivando o..? Non ha ancora risposto al mio messaggio. Ok, potrebbe essere... Scusa, mentre lo dicevo, ha risposto per la sua strada. Ok, suona bene. Ok, avremo... Ti farò lasciar andare per il momento. Lasciare andare la mia cosa? Sì. Buono. Va bene, ti faremo riprendere. Vai avanti e prendi la sutura e andremo davvero... Ti seguirò a mia volta. Posso riprendere quella sutura? Uh huh, vai avanti. Buono. Aspetta, resisti. Ok. Va bene, vai avanti. Ok. Aspettare. Va bene, tengo lì. Va bene, vai avanti. Va bene, tiratelo fuori. Va bene, la lama 11 è fuori. Vuoi che metta il plettro giallo ora? Sì, grazie. E poi posso riavere il bipolare fenestrato al numero due, per favore? Grazie. Afferra l'intestino la prossima volta in modo da poter passare subito alla retrazione. Ok. Ok. Sì, posso avere il taglio senza sutura? Non voglio tagliare accidentalmente questo catetere. Non taglio di sutura, per favore. Ok. Che ne pensi, Charles? Va bene quel posizionamento? Sì, sembra buono. Probabilmente potresti fare il giusto e il comune. E il comune, sì. Cosa ne pensi proprio lì? Penso che abbia un bell'aspetto. Ok. Hai fatto qualche resezione? No, ci sono molte più lesioni del lato destro del previsto. Quindi questo sarà, purtroppo, il suo trattamento definitivo. Ma sai, pensavo che se fossi venuto qui per una possibile resezione, avrei aperto per fare un'ecografia, e poi ho scoperto che era, sai, non resecabile. E poi non mi sarebbe stato predisposto un microinfusore come riserva, sai? E quindi, questa è in realtà una buona, buona opzione per lei. Ok, quindi questo è tutto. Potrei aver provato a far entrare quest'altro. Ecco fatto. Non voglio che sporga nell'arteria epatica, sai, correttamente. Non credo che lo stia facendo in questo momento. Dai un'occhiata di nuovo. Penso che vada bene. Quindi avrei dovuto fare questa arteriotomia un po' più in basso, credo, solo per poter ottenere un po' di acquisto su quella. Proprio lì. Ma penso che avrò un po' di arteria lì. Proprio lì. È un dotto cistico avvolto lassù? No, è l'arteria gastrica destra. Va bene. Questo paziente aveva subito una precedente colecistectomia. E hai scheletrizzato l'arteria epatica o lo fai dopo? Ho fatto tutto quello che pensavo di dovere. Ti faccio vedere... Vi mostrerò quanto ho fatto qui. Sembra abbastanza sicuro. Che ne pensi? Sono d'accordo, sembra abbastanza sicuro. Darei un'occhiata per assicurarmi che tu non stia perforando il lume. Scusa? Che non sono entrato nel lumen. Sì. Sì. Penso che scenderà un po' così. E poi anche quando li rilascio, mi chiedo se si apriranno. Aprirsi un po'? Sì, esatto. Così... Farai solo le due cose? Sì, penso che due lì, giusto? Sì. E poi... E questo dovrebbe essere l'sanguinamento posteriore. E poi... E vediamo un buon battito cardiaco lì. Che ne pensi? Lanciane un altro più prossimalmente, un'altra sutura lassù. Quassù o quassù? Se vedi dove si trova l'indentazione. Proprio qui? Sì. Ci penso intorno. Perché penso che il tuo, il tuo unico paraurti sia un po' più in alto. Questo è troppo alto? Penso solo a quella sutura, alla seconda sutura, a quella. No, no, quello sopra di lui è un po' oltre... Il paraurti. Ok, capisco cosa stai dicendo. Prenderei in considerazione l'idea di metterne un altro lì dentro. Ok, posso avere un driver per ago tagliato da sutura al numero quattro? Sembra che tu ti sia messo in un posto davvero carino. Penso solo a un altro, solo a fissarlo un po' di più. Ok. Sì, capisco dov'è. Vedi dov'è il paraurti, un po' più in alto? Sì. Vuoi che ti tiri fuori la coda? No, va tutto bene. Qual è il tuo prossimo caso qui? Cistifellea. Sì, mi piace. Ok. Voglio dire, dipende da te, ma io solo... No, sono d'accordo, va bene. Ok. Non credo che sembri che stia influenzando il... Va bene, ci siamo. Penso che metterò una seta separata su quel paraurti in basso. Non credo che dovrei cercare di farlo arrivare lì, giusto? Questo lo spingerà verso l'alto nell'arteria epatica. Sì. Questo lo protegge bene. Sì. Pensi di averne bisogno di un altro su quel paraurti? Di solito, c'è una sutura che... Questa sutura dovrebbe passare sotto quel paraurti, giusto, e tenerlo su. Ma devo dire che sembra abbastanza sicuro. E inoltre, sono preoccupato che se proviamo a fissare questo paraurti, lo spingerà un po' verso l'alto nell'arteria. Sì, non lo so.... Non so cos'altro ti darà. Come se ci fosse la punta proprio lì. È come in una posizione perfetta, giusto? Hai due sistemi di sicurezza davvero buoni. Va bene, posso avere il driver dell'ago senza taglio di sutura? O scusa, posso avere un numero quattro a Cadiere ora, per favore? Penso che sembri abbastanza sicuro, non è vero, Charles? Sai, questo è completamente gratuito fino a lì. E poi, sai, ho preso la strada giusta... Questo è il dotto biliare proprio qui. Voglio dire, potrei prendere in considerazione l'idea di prendere un po' più di questa roba qui prima di fare il mio blu di metilene e l'ICG. Va bene, e poi volevo solo assicurarmi che questo catetere fosse in qualche modo spinto nel sacco minore. L'altra altra cosa a cui penso sempre è se questo debba passare attraverso l'omento maggiore o meno. E penso che probabilmente sarebbe meglio se lo facesse, sai? Quel porto sta tirando all'esterno, Daisy e Annie. Riesci a impedirgli di tirare? Tira quella tasca verso l'alto verso il... Così? Non fuori, ma dentro. Sì, non voglio che ci sia... Sì, bene. E poi voglio solo adattarmi a questo. Quindi solleva un po' verso il soffitto, Annie. Ecco fatto, bene. Va bene, va bene, posso prendere il sigillante per vasi al numero quattro, per favore? Quindi ICG e poi blu di metilene, e dovremmo aver finito, giusto? Va bene, abbassa un po'. Grazie. È ancora... Capovolgi a ore 3. Perché hai l'analisi ulteriore? Ci possono essere altre piccole arterie che si staccano dall'arteria epatica e che scendono fino al duodeno. Oh, okay. E quindi, vuoi cercare di impedirlo, giusto? E... Quindi, sai, mi sto praticamente avvicinando alla vena del portale. E la bile... C'è la vena portale proprio lì. E il nostro dotto biliare è proprio qui. Sai, di solito sto facendo più linfa, una linfoadenectomia. Ma, quando ho evidenza di una malattia progressiva nel fegato, non so quanto sia utile, sai? Sì, quindi l'IR può provare a embolizzarlo. Ma quello che vogliamo fare è controllare in questo modo prima di lasciare la sala operatoria. E così, faremo un angiogramma ICG proprio ora per dimostrare che non c'è nessun altro, sai, flusso aberrante. Nella mia procedura standard per questi colangioli, completerei la linfoadenectomia. Oggi non lo farò. Ma voglio isolarmi. Quindi voglio eliminare quanto più di questo tessuto che può potenzialmente fornire flusso al duodeno, o allo stomaco, giusto? E voglio vedere e assicurarmi che quel catetere non stia colpendo nel lume del comune epatico. Va bene, attenzione. Cosa sta succedendo con quella ritrattazione? Ecco fatto. Quindi penso che siamo... Quindi penso che stiamo bene. Ok. Va bene, facciamo un po' di pulizia qui. Quindi, prima di tutto... Lascia andare questo. Va bene, lasciarsi andare. E quella pompa non dovrebbe essere sotto alcuna tensione ora, giusto? Non lo è, no. Ok. Posso riavere il Cadiere al numero quattro, per favore? Ok. Quindi cosa sta succedendo con il catetere? Riuscirà a far salire quella tasca? C'è ancora un po' di tensione qui, giusto? Ho bisogno di allentare ogni tensione. Qualcosa di meglio? Sì, è meglio. Ok, possiamo ripulire un po' qui? Sì, prenderò il... Aspetta un secondo. Lasciate che vi dia un po' di questa roba. Certo. Sì. Ottimo, ecco il bulldog. Va bene. Vai avanti proprio lì. Chiudi un po'. Spingi un po' di più. Ne abbiamo preso uno.

CAPITOLO 11

Ehi, Annie? Sì? Avrò bisogno che tu lavori con il port, giusto? Quindi hai accesso a quella pompa? Sì. Ok. Quindi ti farò mettere un ago dentro. Ok. Sarà un ago ad accesso speciale. E poi posso prendere un rubinetto a tre vie su quello? Quindi, per prima cosa, se potevamo avere la soluzione salina del rubinetto a tre vie su uno, e poi l'ICG sull'altro. Sì, dovrà essere iniettabile. E poi se potessi mettere il rubinetto a tre vie all'estremità qui. È bloccato e si va all'ICG, giusto? Riuscirai ad arrivare al porto, alla pompa, intendo? Andrai dritto, perpendicolarmente nel gel fino a quando non colpirai il metallo dall'altra parte, giusto? Hai detto perpendicolare? Sì. Fino in fondo. E poi spingerai fino a quando non colpirai il metallo. Hai colpito il metal? Sì. Ok. Va bene, ora voglio che tu... Lasciatemi accendere prima il Firefly. Scusa... Mi scusi. Mm-hm. Va bene, quello che farete è sbloccarlo. E poi girerai il rubinetto verso l'ICG. E si inietterà l'ICG, solo circa due cc o tre cc. E vi farò sapere quando iniziare. Ok, siamo sbloccati e il rubinetto è pronto a girare. Va bene, vai avanti. ICG in primo luogo. Fammi sapere quando stai facendo l'iniezione. Ok, ci stiamo iniettando. ICG, tre cc, due o tre cc. Ok, questo è uno. Benissimo. Questo è due. Ok, puoi fermarti qui. Ok, mi sono fermato. Vedi come si illumina il fegato? Sì. E non sembra esserci otturazione duodenale. C'è questo, che è la bile, che è il dotto biliare, giusto? Sì, quello è il dotto biliare. Ma va bene così. E poi non vedo alcuna colorazione duodenale. E poi ora, inizieremo ad avere un flusso in ritardo, giusto? E così, possiamo... Non vedo nemmeno alcun flusso nello stomaco, quindi è fantastico. Ha riempito immediatamente il fegato. Concordato? Sì. Va bene. E poi, ok, la prossima cosa è rimettere il rubinetto. Quindi stai per bloccare il tubo. E devi essere molto specifico riguardo al bloccaggio perché penso che questo sia quello che è successo l'ultima volta. Assicurati che quel tubo non cada dal morsetto. Assicurati che sia veramente bloccato. Il tubo non cade dal morsetto. Ed è davvero bloccato. Ok, ora vai avanti e prendi l'ICG. Quindi chiudi il rubinetto al paziente, alla pompa. Togliete l'ICG e sostituitelo con il blu di metilene. L'ICG è spento. Va bene. Vuoi spruzzare Tisseel, o semplicemente spingerlo fuori? Lo spray sarebbe fantastico, grazie. Va bene, sei pronto? Sì. Quindi faremo la stessa cosa e tu inietterai il blu di metilene. Continua. Va bene. Sto sbloccando il tubo. Sbloccato. Ok. Il rubinetto sta per essere chiuso all'eparina. Ok, quanti cc vuoi? Tre. Va bene, iniettandolo. Sì, entrando. Sì, possiamo vederlo proprio lì. Ok, questo è uno. Questo è due. Sono 2 1/2. Ok, possiamo vedere il fegato diventare blu. Vuoi di più. Ne ho tre? No, va bene. Va bene, e sto bloccando il tubo. Ok. E sto guardando... Aspettare. E poi chiudo... Va bene, il tubo e il rubinetto sono entrambi spenti. Ottimo, e sto guardando il duodeno, cercando di capire se c'è del blu di metilene? Il fegato sta diventando bello e blu. Non vedo alcun flusso aberrante laggiù. Che ne pensi, Charles? Buono. Sì, non vedo alcun flusso aberrante da nessuna parte, quindi penso che sia un bene. Va bene, può fare il lavaggio con l'eparina, per favore? Quindi 10 cc di eparina a filo, per favore. Ok, sto per sbloccare il tubo. Oh, va bene. Sbloccato. Non puoi mai averlo all'aperto, giusto? Quindi, anche nel turno della cosa, tutto dovrebbe essere chiuso, bene. C'è... C'è sicuramente una bolla d'aria. Oh, va bene. Finché non è aperto all'aria, ok? Quindi aprilo alla soluzione salina. E poi vai avanti e sciacqua. Sciacquare forte e lungo, tutto. Va bene, arrossamento. Ok, ora spegni la pompa, Daisy. Ok, ora vi accede con l'ago. Cancella l'accesso alla pompa. Ok, estraendo l'ago. Ci siamo, ok, perfetto. Grazie.

CAPITOLO 12

Va bene, possiamo sganciare il robot. Tirerò fuori gli strumenti. E poi metteremo la porta in tasca. Un'altra cosa, devo togliere la sutura al fegato. E dobbiamo mettere il Tisseel. Quindi, se potessimo mettere le forbici al numero quattro, per favore. Ci siamo, grazie. Ok, perché non facciamo i nostri blocchi TAP mentre aspettiamo. Ok, l'aspirazione è il numero quattro. Va bene, vieni con il Tisseel. Va bene, allora Annie, mi solleverò. Voglio che tu vada un po' più in basso. E poi voglio che tu copra tutto lo spazio, ok? Facciamo allora i blocchi TAP. Ti mostrerò prima questo lato destro. Va bene, e andiamo dall'altra parte. Stiamo solo aspettando il Tisseel. E torniamo indietro e vediamo se il Tisseel è scongelato. Quindi mettiti sotto per primo. E ricorda che quando spruzza, devi stare un po' più lontano da esso. Quindi mi solleverò proprio lì. Più o meno andare lì sotto, un secondo. Vai avanti e calpestalo. Va bene, spruzzando. Sì. Buono. Va bene, sto per lasciarmi andare. Continua a spruzzare. Torna un po'. Ho intenzione di tornare un po' indietro. Ci siamo, bene. E poi copri tutte le superfici arteriose che vedi. Bene, coprilo qui sotto. Lo lascerò correre. Sì, bene. Va bene, sbarazzati e usa e basta... Sì, consuma il resto, proprio lì. Copriamolo, bene. E un'altra cosa, prendilo in modo che fissi il catetere proprio lì è buono. Continua. Proprio qui? Sì. Ci siamo, bene. Uh huh, bene. Ok, questo è tutto. Va bene. Ok. Va bene, possiamo sganciare. No, faremo un UR, 0 Vicryl UR. È il 2-0 Vicryl in esecuzione, e poi il sub-q, il 4-0 Monocryl, e poi Dermabond, e anche la soluzione antibiotica. Cosa intendi per porte in uscita? Basta sganciare il robot. Non togliere nessuna porta.

CAPITOLO 13

Quindi voglio assicurarmi che questo catetere abbia un decorso regolare. Penso che questo possa essere molto probabilmente in questo modo in cui il catetere può salire, e poi scendere, ed entrare nella cavità addominale. Devo assicurarmi che la mia tasca sia abbastanza grande. E così, stiamo per desoffocare. Non vuoi essere troppo stretto perché può essere scomodo e causare problemi. Se non è abbastanza stretto, può formare sieromi e... Farò quattro scatti e quattro Propene, per favore. E tieni l'ago, ok. Lo paracadute verso il basso? Uh huh. Hai un esercito-marina? Oh, non importa, scusa. Grazie. Ok, lo faremo per ultimo, o relativamente ultimo. Così puoi lasciare andare quell'ago. Lascialo andare completamente, ci siamo. Perché penso che questo porting sarà il migliore per essere messo così, ok? Ok. E così, questo sarà in realtà il primo qui. Ma metteremo dentro anche gli altri mentre aspettiamo. Ok. Dott. Brahmbhatt, le va bene il Ketorolac per questo paziente? Sì, va benissimo. Sì, grazie. Va bene, potete lasciar perdere e prendere quest'ultimo. Penso che la probabilità di apertura sia molto bassa. Molto basso, va bene. Sì, va bene. Quindi vai avanti e ricarica l'ago. Ricco per me, per favore. Ok, posso avere la soluzione antibiotica? Questo è il migliore. No, quello sarà il... Quello che è qui. Mediale, va bene. Ok, quindi questo andrà giù. Vorrei che rimanesse così, ok. Ok. Sì, sarebbe fantastico. Grazie. Va bene, e allora posso farmi un secco? Possiamo avere l'aspirazione su quella porta? Va bene, mi limiterò a... È asciutto. Vado a vedere come si adatta. Ok. Ok, esci per un secondo. Penso che sia un po' stretto. Così... Cos'è questo? Piegalo verso l'alto o verso il basso? Questo è quello che hai appena ... Questo è uno su di me. Non ho ancora preso un morso. Va bene, ops. Andiamo avanti e togliamolo per un secondo. Ecco fatto. Puoi tenerlo stretto? E Amber, se potessi farti tenere lì così. Va bene, lo prendo da te. Hai un ricco più grande, tienilo lì e trainalo un po'. Assicuriamoci di essere emostatici. Lap pad asciutto, per favore. Grazie. DeBakey, d'accordo. Quindi questo si siederà come se fosset. Quindi questa sarà la parte più profonda di questo. Voglio che tu prenda un boccone proprio come facciamo noi sui MetaPort, ma basso, profondo il più in basso possibile, il che significa il più caudale possibile in tasca. Quindi questo è quello mediale, giusto? No, quindi è così che andrà a sedersi. Quindi quale? Oh, hai questo, va bene. Sì, va bene, allora questo qui. Voglio che io... Voglio che iniziate con quello, in realtà. Hai un attimo? O meglio, ho un attimo. Quindi lo metteremo al sicuro alla caudale, giusto? E cerca di ottenere la fascia. Solo fascia anteriore, ma fascia. Sarà ancora a metà della tasca. E il laterale... Questo è il mio. Sarà - no. Sarà il tuo. Sarà laterale, ok? Buona idea. Buono. Va bene, Amber, aggrappati a questo. E voglio che tu vada sotto il catetere, prima sotto il catetere. Proprio qui? Uh huh. Un po' più in basso, caudale, intendo. Ecco fatto, bene. No, no, nessun muscolo però. Non voglio che tu abbia così tanti muscoli. Solo fascia, ok? Va bene, lascia perdere, Amber. Quel Prolene, mettilo sotto il... No, no, no, mettilo sotto. Ecco fatto. Snap, ho capito, non importa. Ok. Ok, lasciamo cadere l'ago. Ok, riprendi quello. Va bene, vai avanti e lascia che tu esca. Va bene. Ecco. Ecco qui. DeBakey. DeBakey. Ok. Va bene, te lo restituirò. Esercito-Marina. Ok. Forbici. Va bene, le forbici. Ho capito. Grazie. Solo perché sappiamo che stai vedendo. Sì, solo su quello perché è un po' profondo. Questo è tutto, Amber, grazie. Va bene, ci siamo. Vai avanti e taglia quell'ago. Ok, vai avanti proprio lì. Proprio qui? Un po' più in basso, circa cinque millimetri. Molto bene. Forbici. Soluzione antibiotica, per favore. Vedete tutte le macchie di grasso, d'accordo? Ed è tutto predisposto per un'infezione, giusto? E fai molta attenzione al catetere. Va bene, bene. Sì, bene. Taglia lì, bene. Aspettare. Ok, puoi tenere questo è? Questa è eparina a basso dosaggio, giusto? Ok, ecco, puoi tenerlo. Ok, lo accetterò. Fa un grande flush nella posizione finale. Sto per accedere, ok, ci siamo. Vampate alla grande.

CAPITOLO 14

Ok, posso prendere il Vicryl per la chiusura. In un 2-0. E un DeBakey? Grazie. Va bene. Foley in, linea d'arte in. Non credo. Penso che possa passare allo status di piano. Pavimento, va bene. Quindi voglio provare a coprire il porto, giusto, completamente. Certo. Prendi qualcosa per ritrarre. Posso ottenere un Esercito-Marina? Oh, grazie. Puoi procurarmi l'altro esercito-marina? Seguiteci. O in realtà, potrebbe andare bene. Sì, andrà tutto bene. Va bene per le chiare? Sì. Avanzare come tollerato o semplicemente cancellare? Sì, avanzato come tollerato. Fantastico. Non ricordo, era lei quella che prendeva l'aspirina per bambini, o è il prossimo ragazzo che prende un'aspirina per bambini? Ricontrollerò. Ok. Ma sto bene a riavviare. Sì. Ok, quindi sgombera, avanzato come tollerato, Foley rimane dentro, e lo tireremo fuori domani. La linea d'arte può uscire. Il tubo Mm-hm. OG può uscire. Non c'è bisogno di percorsi e laboratori. Corretto. Vuoi una funzione epatica domani? No, sarà dimessa, probabilmente prima che ciò accada. Ok. Se è ancora qui il terzo o il quarto giorno post-operatorio, allora lo avremo. Ok, ma vuoi una serie di normali laboratori mattutini domani? Sì. Va bene, capito. E poi penso che vada bene per il Lovenox profilattico stasera? Sì. Ok. E se non prende un'aspirina... Se non è sotto l'aspirina, la inizierei con un'aspirina per bambini. prima che se ne vada. Ok. Ehi Rossi, sta prendendo un'aspirina per bambini a casa o no? Non riesco a ricordare. Addison, grazie. Va bene, puoi tenerlo fuori strada qui? Usalo invece per la tua ritrattazione. Ho bisogno di poter vedere, non posso... Non può essere che io prenda quel catetere. È elencato nei suoi appunti, quindi dovrebbe esserlo. Va bene, grazie. Quindi non posso avere quel catetere, giusto? Va bene, allora lo riavviamo. Ok. C'è un trucco speciale per quelli? No, basta spingerlo di nuovo verso il basso. È solo tessuto cicatriziale. Perfetto, prenderò la soluzione antibiotica. Sai, ha del tessuto cicatriziale. Avrei... Probabilmente avrei dovuto chiuderlo con il Carter-Thompson. Di solito, cerco di ottenere questo, solo la guaina anteriore qui, giusto? C'è la fascia inferiore proprio lì. Lo vedi? Punta l'ago verso di te. Quindi la fascia è proprio lì, la vedi? Da profondo a superficiale. Quindi lascia andare questo. Vedi la fascia lì? Sì, l'ho sentito. Ok, quindi vado giù. Preferisco farlo con un Carter-Thompson. Ok, aspettalo per un momento. Va bene, e lascia perdere. Lasciar andare questo? Mm-hm. Va bene, tienilo lì. Ok. E ritrailo verso di te. Quindi c'è la fascia proprio lì. Ora, sollevate su questo. Ecco. Abbassa con quello. Eh? Tira verso il basso con la forma a S di più. Buono. Ok, alzati con quel Thompson, con il Kocher? Sì. Ok, esci con la tua forma a S. Sì. Lì. Ok. Ci siamo, va bene. Bene, vieni dal Kocher. Va bene, bene. Prenderò il locale. E poi posso prendere la soluzione antibiotica e un asepto? Va bene, Amber, vieni qui e puoi aiutare a chiudere la pelle. Se è sotto tensione, puoi usare il derma profondo. Stai bene? Sì. Va bene.

CAPITOLO 15

Dopo l'ecografia intraoperatoria del fegato, abbiamo identificato più metastasi di quanto mi aspettassi, il che rafforza ulteriormente il concetto che questo paziente aveva un colangiocarcinoma intraepatico veramente non resecabile. E quindi, in realtà, la terapia definitiva sarà una combinazione di chemioterapia sistemica e chemioterapia per infusione dell'arteria epatica. Ed è improbabile che la resezione avvenga nel suo futuro. Il caso ha seguito la normale procedura per il posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica. Abbiamo iniziato rimuovendo il legamento gastroepatico, assicurandoci che non ci fosse perfusione incrociata nello stomaco. Abbiamo identificato il nostro linfonodo della stazione 8a e la nostra GDA sottostante. La GDA è stata abbastanza lunga oggi e abbastanza considerevole. Ci sono situazioni in cui il GDA può essere troppo piccolo, nel qual caso possiamo utilizzare un catetere più piccolo o manipolare il GDA in un certo modo per consentire l'inserimento del catetere. Le cose che rendono il posizionamento del catetere nella GDA abbastanza semplice sono l'uso di quella lama 11 per creare un'arteriotomia molto pulita, assicurarsi che non ci sia dissezione di quella GDA e quindi utilizzare la seta utilizzata per legare la GDA distale come punto di trazione sulla GDA mentre il catetere viene posizionato. Il catetere è stato fissato in modo che la punta del catetere si trovasse all'incrocio del GDA con le arterie epatiche comuni e quelle epatiche corrette. Vuoi assicurarti che quel catetere non colpisca l'arteria epatica per causare un flusso turbolento in quell'area, il che può aumentare la probabilità di trombosi dell'arteria epatica. Nella maggior parte dei casi, il posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica viene eseguito in combinazione con una linfoadenectomia portale. In questo caso, poiché ho trovato una malattia più diffusa in bi- in entrambi i lobi del fegato, ho preso il linfonodo della stazione 8a, ma non ho fatto una linfoadenectomia aggressiva, in quanto ciò potrebbe aumentare la morbilità di questa operazione. Se l'intento di questa terapia fosse neoadiuvante, nel qual caso potremmo tentare di convertire questo paziente da un colangiocarcinoma intraepatico non resecabile a uno resecabile, allora in quella circostanza, probabilmente perseguirei una linfoadenectomia portale più aggressiva.