हेपेटिक धमनी जलसेक (एचएआई) पंप प्लेसमेंट के लिए unresectable इंट्राहेपेटिक Cholangiocarcinoma के साथ पोत एबटमेंट और इंट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस

अध्याय 1

मैं रुशिन ब्रह्मभट्ट हूं, मैं पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में एक एचपीबी सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट हूं। आज, हमारे पास एक 72 वर्षीय महिला का मामला है जिसे इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा है। मैंने उसे शुरू में कुछ दाहिने ऊपरी चतुर्थांश पेट दर्द के साथ देखा। और उसके पास कुछ इमेजिंग थी जो एक द्रव्यमान का प्रदर्शन करती थी जो कुछ हद तक उसके जिगर के केंद्र में था। और उसके ट्यूमर के साथ समस्या का एक हिस्सा यह है कि यह बाएँ और दाएँ दोनों पोर्टल नसों के खिलाफ था, इसलिए यकृत में प्रवाह था। बाद के एमआरआई पर, हमने यह भी निर्धारित किया कि यकृत के भीतर कुछ अन्य संदिग्ध घाव थे। स्टेजिंग स्कैन पर, हमें कोई एक्स्ट्राहेपेटिक बीमारी नहीं मिली। और उसका सीए 19-9, जो कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए एक ट्यूमर मार्कर है, 200 के दशक में था। सेटिंग में जहां हमारे पास एक्स्ट्राहेपेटिक बीमारी और बीमारी के बिना जिगर के भीतर बीमारी है, हमें नहीं लगता कि इसे उच्छेदित किया जा सकता है, हम उस अकाट्य इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा पर विचार करते हैं। और उन रोगियों में, हम पेन स्टेट में प्रणालीगत कीमोथेरेपी विकल्प, साथ ही यकृत धमनी जलसेक पंप कीमोथेरेपी दोनों प्रदान करते हैं। और यकृत धमनी जलसेक कीमोथेरेपी एक प्रकार की कीमोथेरेपी है जिसे हम सीधे यकृत धमनी के माध्यम से प्रशासित करते हैं। हम जानते हैं कि ट्यूमर, विशेष रूप से इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा और अनियंत्रित कोलोरेक्टल लीवर मेटास्टेस, यकृत में धमनी प्रवाह पर निर्भर करते हैं। और हम गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी नामक कैथेटर लगाकर इसका लाभ उठाते हैं, जो हमें कीमोथेरेपी को सीधे यकृत धमनी में छिड़कने की अनुमति दे सकता है। यह हमें बहुत अधिक खुराक पर इन ट्यूमर के लिए कीमोथेरेपी प्राप्त करने और अनियंत्रित इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा में हमारी प्रतिक्रिया दर में सुधार करने की अनुमति देता है। यह ऑपरेशन खुले फैशन के साथ-साथ रोबोटिक फैशन में भी किया जा सकता है। खुले फैशन का वर्णन किया गया है और यह मानक है। और रोबोटिक दृष्टिकोण का भी वर्णन किया गया है। वे बहुत ही समान प्रक्रियाएं हैं। और रोबोटिक प्रक्रिया वास्तव में रोबोटिक दृष्टिकोण के साथ सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए कुछ संशोधनों के साथ खुली प्रक्रिया का पालन करती है, लेकिन रोबोटिक दृष्टिकोण के साथ व्यवहार्यता भी है। आज, हम इस रोगी के लिए एक रोबोटिक दृष्टिकोण की योजना बना रहे हैं। इसमें पहला कदम वास्तव में डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी कर रहा है। इनमें से कई रोगियों में उनके कोलेजनोकार्सिनोमा का पेरिटोनियल प्रसार हो सकता है, और इसलिए पहला कदम हमेशा लैप्रोस्कोप के साथ एक नज़र डालना होता है, सुनिश्चित करें कि हम पेरिटोनियम की गहन जांच करते हैं, सुनिश्चित करें कि बीमारी का कोई प्रसार नहीं है। यदि हम इसकी पुष्टि कर सकते हैं, तो हम पंप की नियुक्ति के साथ आगे बढ़ सकते हैं। यह गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी के विच्छेदन से शुरू होता है। और इसलिए वास्तव में उस विच्छेदन को शुरू करने के लिए, हम पार्स फ्लैसिडा को काटते हैं और गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को नीचे ले जाते हैं ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि हम सामान्य यकृत धमनी तक पहुंच सकें। इस प्रक्रिया में महत्वपूर्ण कदम कैथेटर को गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी में रखना है, लेकिन यह सुनिश्चित करने के लिए एक पूर्ण विच्छेदन भी करें कि यकृत के अलावा अन्य संरचनाओं के लिए कोई असामान्य छिड़काव नहीं है। क्योंकि अन्य संरचनाओं के लिए कीमोथेरेपी की इस खुराक के प्रशासन से महत्वपूर्ण जटिलताएं हो सकती हैं। इसके अतिरिक्त, ज्यादातर मामलों में, हम पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी करने की भी योजना बना रहे हैं। कई मामलों में, हम पित्ताशय की थैली को हटाने की भी योजना बनाते हैं। हालांकि, इस विशेष रोगी में, वह पहले से ही कोलेसिस्टेक्टोमी करा चुकी है। तो आज, योजना पार्स फ्लैसिडा को काटने, गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को नीचे लेने, पेट या ग्रहणी में किसी भी सुपरपाइलोरिक प्रवाह को नीचे ले जाने और फिर स्टेशन 8ए लिम्फ नोड या सामान्य यकृत धमनी लिम्फ नोड की पहचान करने की होगी, जो वास्तव में यकृत के हिलम के लिए एक खिड़की के रूप में कार्य करता है। यह हमें सामान्य यकृत धमनी या स्टेशन 8a लिम्फ नोड को छांटने की अनुमति देता है, यह सामान्य यकृत धमनी को उजागर करता है, खासकर जहां गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी स्थित हो सकती है। और एक बार जब हमारे पास वह विच्छेदन हो जाता है, तो हम सामान्य यकृत के साथ-साथ उचित यकृत धमनी, साथ ही जीडीए, गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी दोनों का विच्छेदन करते हैं, ताकि हम कैथेटर रख सकें। ऑपरेशन के विच्छेदन भाग के बाद, पंप के लिए एक जेब बनाने, कैथेटर को पेट में डालने और फिर कैथेटर की स्वीकृति के लिए जीडीए तैयार करने की योजना होगी। कैथेटर लगाने के बाद, हम यह भी सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कैथेटर काम कर रहा है। इसलिए हम अपनी सुइयों का उपयोग करेंगे, विशेष रूप से यकृत धमनी जलसेक पंप के लिए विशेष बोलस सुई, यह सुनिश्चित करने के लिए कि कैथेटर को आसानी से फ्लश किया जा सकता है। जब हम पुष्टि करते हैं कि कैथेटर को फ्लश किया जा सकता है, तो हम इंट्राऑपरेटिव रूप से एक प्रचुर परीक्षण भी करेंगे। वह विपुल परीक्षण यह सुनिश्चित करता है कि कोई असामान्य प्रवाह नहीं है और हमारे पास कैथेटर की पर्याप्त धैर्य है, साथ ही कैथेटर से कोई रिसाव नहीं है। और इसलिए एक बार जब हमारा कैथेटर आ जाता है, तो मैं आज यकृत छिड़काव प्रदर्शित करने के लिए दो तरीकों का उपयोग करूंगा। एक इंडोसायनिन ग्रीन है, जिसका उपयोग रोबोटिक दृष्टिकोण में बहुत आसानी से किया जा सकता है, यह देखते हुए कि हमारे पास रोबोटिक कैमरों पर जुगनू है। लेकिन इसका उपयोग स्पाई सिस्टम के साथ खुले फैशन में भी किया जा सकता है। और फिर मैं यह सुनिश्चित करने के लिए मेथिलीन ब्लू इंजेक्ट भी करूंगा कि कोई असामान्य छिड़काव न हो। यकृत धमनी जलसेक पंप की नियुक्ति एक काफी सरल प्रक्रिया है। हम आंत्र का बहुत अधिक काम नहीं करते हैं। हम किसी भी आंत को काटने की योजना नहीं बनाते हैं। यह पित्ताशय की थैली के उच्छेदन या यकृत में कुछ ट्यूमर के उच्छेदन के संयोजन में किया जा सकता है ताकि नियोएडजुवेंट-इरादे कीमोथेरेपी या यकृत धमनी जलसेक कीमोथेरेपी के पूरा होने पर विच्छेदन सुनिश्चित किया जा सके। प्रक्रिया अपने आप में काफी सीधी है। और इस तरह के ऑपरेशन के बाद ज्यादातर मरीज काफी जल्दी अस्पताल से बाहर निकल सकेंगे। रोबोटिक दृष्टिकोण रोगियों को थोड़ी और जल्दी अस्पताल छोड़ने और अपनी सामान्य गतिविधियों में थोड़ा और, थोड़ा जल्दी लौटने की अनुमति देता है। इस रोगी के पास सीधी पारंपरिक मेसेंटेरिक धमनी शरीर रचना है। और ऐसे कई अन्य मामले हैं जहां हमारे पास असामान्य शरीर रचना है जिसे हमें इस पंप की नियुक्ति के समय लिगेट करने की आवश्यकता होती है। आज हमें ऐसा करने की जरूरत नहीं पड़ेगी। प्रीऑपरेटिव इमेजिंग को देखते हुए, एक संभावना है कि मैं किसी भी उपग्रह, या अन्य मेटास्टेस का एब्लेशन भी कर सकता हूं जो मैं यकृत में देखता हूं, अगर मुझे लगता है कि उन ट्यूमर को खत्म करके मैं रोगी को भविष्य में किसी बिंदु पर उच्छेदन से गुजरने में सक्षम बना सकता हूं। लेकिन यह वास्तव में मेरे इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड पर निर्भर करेगा, जो ऑपरेशन का एक अन्य प्रमुख घटक है। प्रक्रिया में अंतिम चरण, यकृत धमनी के छिड़काव की पुष्टि के बाद, यह सुनिश्चित करते हुए कि कोई असामान्य छिड़काव नहीं है, हम रोबोट को अनडॉक कर सकते हैं। और फिर अंतिम चरण पंप को चमड़े के नीचे की जगह में प्रत्यारोपित करना है। इसलिए हम एक चमड़े के नीचे की जेब बनाते हैं और पंप को प्रावरणी में ठीक करते हैं। इसलिए मरीजों को कुछ भी करने की जरूरत नहीं है। पंप पूरी तरह से चमड़े के नीचे है। हालांकि, पंप लगाने के दो से चार दिनों के बीच, रोगी पंप के अध्ययन के लिए हमारे परमाणु चिकित्सा विभाग में जाता है। और वे इस पंप में टेक्नेटियम इंजेक्ट करते हैं, फिर से, प्रचुरता का आकलन करने के लिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि किसी अन्य आंत में कोई असामान्य प्रचुरता नहीं है, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्रचुरता सीधे यकृत में है।

अध्याय 2

तो मैं इस पंप को ऐसी जगह पर रखने में सक्षम होना चाहता हूं जहां मैं इसे आसानी से टटोलने में सक्षम होऊंगा, ठीक है? तो मैं जानना चाहता हूं कि एएस - पूर्वकाल बेहतर इलियाक स्पाइन कहां है, है ना? ठीक है, ठीक वहीं जहां सबकोस्टल मार्जिन की निचली सीमा है, या कॉस्टल मार्जिन है। और मैं इसे ऐसे स्थान पर भी नहीं चाहता जहां बहुत अधिक चमड़े के नीचे की वसा हो जो उस पंप की नोक को टटोलने की मेरी क्षमता को कम कर सकती है। मैं इसे रेक्टस मांसपेशी के ठीक ऊपर चाहता हूं, आमतौर पर। पंप वहीं बैठेगा। हम यहां अपने सामान्य स्थान पर पहुंच सकते हैं। मैं आमतौर पर इसे कम से कम चार उंगलियों के स्तनों को इसके नीचे छोड़ने की कोशिश करता हूं। लेकिन जाहिर है, अगर हम एक Pfannenstiel के लिए जा रहे हैं, तो यह बहुत नीचे जाएगा, ठीक है? नमूना आज निकालना है, इसलिए मैं इसके बारे में बहुत चिंतित नहीं हूं। मैं इसे थोड़ा कम कर सकता हूं ताकि हम इसके साथ थोड़ा आसान काम कर सकें। चीरा यह अच्छा है। उफ़, आखिरी थोड़ा सा, एनी। उह हुह। हम जा रहे हैं। ठीक। ठीक है, क्या हम या रोशनी नीचे कर सकते हैं, कृपया? इसलिए मैं आमतौर पर इन परतों के माध्यम से बात करता हूं। यह एक ऑप्टिकल ट्रोचर प्रविष्टि है, इसलिए चमड़े के नीचे, उप-क्यू, उप-क्यू उप-क्यू। यहां, हम प्रावरणी देखते हैं। जैसे ही हम प्रावरणी के माध्यम से आगे बढ़ते हैं, हम देखेंगे कि मांसपेशियां दिखाई देती हैं। प्रावरणी। ठीक। और मैं चाहता हूं कि आप जितना धक्का दें उससे अधिक घुमाएं। सुनिश्चित करें कि आपका कोण उस स्थान पर पेट की दीवार के लंबवत है, ठीक है? जितना आप धक्का देते हैं उससे अधिक घुमाएं। तो अब, हम मांसपेशियों की परत से आगे निकल चुके हैं। और हम प्रीपेरिटोनियल वसा तक पहुंच रहे हैं। तो आप तब तक चलते रहते हैं जब तक हम उस पेरिटोनियम के माध्यम से पॉप नहीं करते। और जितना आप धक्का देते हैं उससे अधिक घुमाएं। और हम वसा में बदलाव देख पाएंगे। हाँ, ठीक है, यह है ... ठीक है, यह पेरिटोनियम है। तुम्हारा क्या विचार है? मुझे लगता है कि यह पेरिटोनियम है। ठीक। आइए इसका परीक्षण करें। इतना कम प्रवाह, क्या हम गैस शुरू कर सकते हैं, कृपया? तो यह एक पोर्ट है जो आपको देखते समय इन्सलेट करने की अनुमति देता है। और इसलिए, मैं गैस संलग्न करने जा रहा हूं और हम देखने जा रहे हैं। और पहली चीज़ जो आप नोटिस करने जा रहे हैं वह यह है कि वह तरल पदार्थ जो सिरे पर है, वह बंदरगाह गायब होने वाला है। धन्यवाद। और मैं उस दबाव को देख रहा हूं। और ऐसा लगता है कि एक रोड़ा है। बिलकुल ठीक। इसलिए हम परतों के माध्यम से नहीं हो सकते हैं। ठीक है, तो हम इसे रोकने जा रहे हैं। हम इसे उतारने जा रहे हैं। और फिर मैं मदद करने जा रहा हूं। मैं बस घूमने जा रहा हूँ। और आप देखते हैं कि मैं जितना जोर दे रहा हूं उससे अधिक कैसे घूम रहा हूं, है ना? और मैं भी ऊपर खींचना चाहता हूं। और हमें यह देखने में सक्षम होना चाहिए कि ओमेंटम वहां गिर जाता है, है ना? तो हमने देखा कि ओमेंटम थोड़े गिर जाता है। तो शायद हम संभावना है कि हम वहां ओमेंटम के खिलाफ और अंदर हैं, ठीक है? इसलिए हम अपनी गैस को वापस हुक करना चाहते हैं। और हम इसे चालू करने जा रहे हैं। और हम देखेंगे कि जब हम पेट की दीवार को थोड़ा ऊपर उठाते हैं तो ओमेंटम गिर जाता है, ठीक है? हम यह सुनिश्चित करने के लिए उस साइट को देखना चाहते हैं कि कोई रक्तस्राव न हो। और हम बता सकते हैं कि हमें न्यूमोपेरिटोनियम मिल गया है, है ना? इसलिए मैंने बस पेट भरने दिया। और अब जब हम सुरक्षित स्थान पर हैं, तो मैं चाहता हूं कि आप कैमरा चालू करें ताकि यह ठीक से उन्मुख हो, और फिर अपना हाथ छोड़ दें। और वास्तव में, हमें जो देखना चाहिए वह पार्श्विका पेरिटोनियम है। तथ्य यह है कि मेरा मतलब यह नहीं है कि हम शायद ओमेंटम के अधीन हैं। इसलिए मैं यह देखने की कोशिश करने जा रहा हूं कि क्या हम इसे छोड़ सकते हैं। और हो सकता है कि उसके पास आसंजन हों, हम वहां जाएं। ओमेंटम वहां गिरा, आपने वह देखा? ठीक है, अब यदि आप अपना हाथ छोड़ते हैं, तो आपको वहां पेरिटोनियम दिखाई देगा। और यदि आप अपना हाथ उठाते हैं, तो ओमेंटम नीचे, है ना? तो अब, हम खाली जगह में हैं। कृपया, क्या हम गैस को उच्च प्रवाह में ला सकते हैं? और फिर आगे बढ़ें और उसे डालें। इसलिए सुरक्षित काली हवा की ओर लक्ष्य रखें। और फिर आगे बढ़ें और आगे बढ़ें... नहीं, पूरी चीज़ को तब तक आगे बढ़ाएँ जब तक आपको यह महसूस न हो कि यह रिलीज़ हो गया है। और फिर हम अपना गुब्बारा ऊपर उठा सकते हैं। तो हम उस पर शगुन के नीचे थे, ठीक है? यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि चलते रहने के बजाय क्योंकि हम वहां कुछ जहाजों में वापस जा सकते हैं, है ना? ठीक है, सीधे नीचे देखो, सुनिश्चित करें कि हमने वहां कुछ भी घायल नहीं किया है। ठीक है, तो अब हम अपनी डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करेंगे। इसलिए हम यह सुनिश्चित करने के लिए एक और पोर्ट डालेंगे कि हम चीजों को इधर-उधर ले जा सकें। रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग के 15 डिग्री, कृपया। यह हमारा एयर सील पोर्ट होने जा रहा है। इसलिए एयर सील को शुरू करने के लिए, हम इसे डिस्कनेक्ट करते हैं और इसे पुनरारंभ करते हैं। और यह स्वचालित रूप से एयर सील शुरू कर देगा, ठीक है? कृपया, क्या मुझे एक लोभी मिल सकता है? तो पहली बात यह है कि हम किसी भी घातक जलोदर को नोटिस नहीं करते हैं। हम पूरी तरह से डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करने जा रहे हैं। क्या यह कैल्सीफिकेशन की तरह नहीं है? यह संभावना है क्योंकि उसके पास पिछले मिडलाइन निशान ऊतक थे, संभावना है। इधर आओ। यह जरूरी नहीं कि घातक लगता है। ठीक है, तो चलिए पेट के ऊपरी हिस्से को देखते हैं। मैं चाहता हूं कि आप दाहिने डायाफ्राम के दाहिने डायाफ्राम, पेरिटोनियम को देखें। यह अच्छा है। फिर बाईं ओर देखें। ठीक। और यहां नीचे एक नज़र डालें। बिलकुल ठीक। ठीक। ठीक है, किसी को भी कुछ भी चिंताजनक दिखाई देता है? ठीक है, चाकू, कृपया। इधर और यहां, अंदर एक नज़र डालें। अब, मैं बंदरगाह, गैस और बंदरगाहों को बदलने जा रहा हूं ताकि हम आ सकें। इसलिए मैं इसे बदलने से पहले इसे खोलने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए अगर हम इसे जल्दी से बदल सकते हैं, तो इसकी संभावना कम होगी। हाँ। सुंदर! सबसे पहले, पहले प्रयास करें। अपने सहायक पोर्ट में रखो। महत्वपूर्ण बात यह है कि जब आप अंदर जाते हैं, तो प्रक्षेपवक्र ऐसा होना चाहिए कि जब आप, आपके प्रवेशनी का आंतरिक भाग आंत्र के ऊपर होना चाहिए, ताकि जब हम ऐसे उपकरण पास करें जो हम आंत्र को नहीं पकड़ रहे हैं, ठीक है? सुनिश्चित करें कि आपका कोण जितना संभव हो सके लीवर की ओर हो। तुम वहाँ जाओ। तो इसकी सुरक्षा में सुधार करने के लिए दूसरी बात, जो मैं नहीं करता... मुझे यह पसंद नहीं है कि हम इसे देख नहीं पा रहे हैं। रेटेक। क्या हम रोगी को एक पल के लिए बाहर कर सकते हैं, कृपया? कृपया रोगी को बाहर निकालें। हाँ, आगे बढ़ो। यह अच्छा है। आते रहो। ठीक है, अब खाली जगह की ओर लक्ष्य रखें, अपनी ओर थोड़ा सा ऊपर। और बस याद रखें कि एयर सील के साथ, यह 15 मिलीमीटर पारा दबाव बनाए रखने जा रहा है। हम 15 डिग्री तक वापस जा सकते हैं ट्रेंडेलनबर्ग रिवर्स। प्रतीक्षा करने के लिए धन्यवाद। हां, आगे बढ़ो। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह बंदरगाह आंत्र के ऊपर आ रहा है, ठीक है। ठीक। बिलकुल ठीक। हाँ, ठीक है, हम डॉक करने के लिए तैयार हैं, कॉलिन।

अध्याय 3

क्या आप अपना IV पोल देख सकते हैं? बिल्कुल सही, और फिर क्या हम बूम को थोड़ा कम कर सकते हैं? ठीक है, क्या आप उस नंबर चार को थोड़ा और फ्लेक्स कर सकते हैं, और नंबर तीन को थोड़ा और बढ़ा सकते हैं? लीवर को ऊपर रखने के लिए हमें 2-0 वी-एलओसी की आवश्यकता होगी। मुझे लगता है कि जो हुआ वह यह था कि आपने इसे निकाल लिया था। इसलिए मैं आमतौर पर यहां अपने अतिरिक्त हाथ में टिप अप का उपयोग करता हूं। नंबर दो में फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर, आइए कृपया नंबर चार में कैडियर करें। ठीक है, एनी, डेज़ी, क्या आप सहज हैं?

अध्याय 4

ठीक है, तो हम कोलेजनोकार्सिनोमा को वहीं से शुरू होते हुए देख सकते हैं। यह यकृत की अवर सतह है। इसके अकाट्य होने का एक कारण यह था कि इसकी बाईं पोर्टल शिरा से निकटता थी, जो कि अवशेष साइड पोर्टल शिरा होती। और इसलिए, यहां पहला कदम, हम सेगमेंट सेवन मेटास्टेसिस का माइक्रोवेव एब्लेशन करेंगे। तो डेज़ी, मुझे लगता है कि अगर हम पोर्ट हॉप करते हैं तो यह आसान होने वाला है। मुझे लगता है कि हमें टिप को नंबर चार पर स्विच करना होगा। बहुत बढ़िया, धन्यवाद। तो खंड सात घाव तक पहुंचना मुश्किल है, है ना? यह, विशेष रूप से न्यूनतम आक्रामक रूप से, मेरा मतलब है। इसलिए मैं लीवर को खींचने के लिए गोल लिगामेंट और फाल्सीफॉर्म का उपयोग करने जा रहा हूं। हम वहाँ चलें। इसलिए मैं आमतौर पर इसे नियंत्रित करने के लिए ProGrasp का उपयोग करता हूं। बिलकुल ठीक। इसलिए मैं खुद को उन्मुख करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड प्रकार से शुरुआत करने जा रहा हूं। तो हम देख सकते हैं कि मुख्य ट्यूमर है। ठीक है, तो ... मैं उच्च शुरू करने जा रहा हूँ। हम वहां आईवीसी देख सकते हैं, ठीक है? और हम देख सकते हैं ... जैसे ही मैं स्क्रॉल करता हूं... जैसे ही मैं बाईं ओर स्क्रॉल करता हूं, हम वहां आईवीसी में आने वाली बाईं यकृत नसों को देख सकते हैं। और फिर जब मैं उस तरह से स्क्रॉल करता हूं, तो यह दाहिनी यकृत नस है जो आईवीसी से निकलती है और वहां दाईं ओर जाती है। और वह खंड सात घाव एक शाखा के ठीक ऊपर था जो खंड सात तक जाता है। और आप इसे वहीं देख सकते हैं। तो कॉलिन, क्या आप मेरे लिए क्लिप बटन दबा सकते हैं, और जब आप इसे हिट करते हैं तो मुझे बता सकते हैं? ठीक है, मैंने इसे मारा। यह समाप्त हो गया। ठीक है धन्यवाद। क्या आप वहीं स्टिल शॉट ले सकते हैं? मुझे समझ में आ गया। अब दुर्भाग्य से, अगर हम प्राथमिक द्रव्यमान को देखें, तो हम... तो यह मेटास्टेसिस है जो ठीक ऊपर उस नस पर बैठा है। अब, यदि हम प्राथमिक द्रव्यमान को ही देखें, तो हम इसके लिए कुछ उपग्रह घाव देख सकते हैं। और वास्तव में, वहाँ एक और है। क्या आप वहां एक स्पॉट फिल्म ले सकते हैं? तो बर्फ का टुकड़ा... वहाँ हम जाते हैं, बिल्कुल सही। दुर्भाग्य से, मैं कई और उपग्रह घावों की तुलना में देखते हैं ... क्या आप मेरे लिए एक और क्लिप ले सकते हैं? इसे अभी शुरू करें। अभी से शुरू करें, जब भी आप तैयार हों। शुरू किया। तो दुर्भाग्य से, मैं मूल रूप से अनुमान की तुलना में दाईं ओर अधिक घाव, यकृत घाव देख रहा हूं, है ना? आप इसे यहीं देखते हैं? हाँ, उनमें से एक-जोड़ी। हाँ, एक जोड़ा है, जिसका अर्थ है कि यह ट्यूमर है... आप जानते हैं, एक सवाल था कि क्या हम इस रोगी को उच्छेदन करने का प्रयास करने के लिए इस पद्धति का उपयोग नवसहायक दृष्टिकोण के रूप में करने में सक्षम होंगे। लेकिन इतने सारे इंट्राहेपेटिक मेटास्टेस के साथ, मुझे नहीं लगता कि हम उसे वहां पहुंचा पाएंगे। लेकिन फिर, आप जानते हैं, उस सेटिंग में, पृथक्करण एक अच्छा विचार नहीं है, है ना? और इसलिए इस बिंदु पर, हम रणनीतियों में थोड़ा बदलाव करने जा रहे हैं। और हम प्राथमिक उपचार पद्धति के रूप में सीधे यकृत धमनी जलसेक पंप और प्रणालीगत कीमोथेरेपी पर जाने जा रहे हैं। तो हम जा रहे हैं... हम कोई एब्लेशन नहीं करने जा रहे हैं। एक खंड पांच मेटास्टेसिस के एमआरआई पर एक प्रश्न था, जो अनिश्चित है। और मैं बाईं ओर कुछ अन्य संभावित छोटी अनिश्चित साइटें भी देख सकता हूं, जो मुझे और भी अधिक आश्वस्त करता है कि पृथक्करण भविष्य में हमारी संभावित लकीर रणनीति में मदद नहीं करने वाला है। क्या हम क्लिप को एक बार और शुरू कर सकते हैं? जब आप शुरू करें तो मुझे बताएं। शुरूआत। रुको। ठीक है धन्यवाद। यह संवहनी है। और इसलिए, आप यहां देख सकते हैं, वहाँ... हम पोर्टल संरचनाओं की तलाश करने जा रहे हैं। पोर्टल संरचनाओं में एक उज्ज्वल हाइपरइकोइक ग्लिसोनियन पेडिकल होने जा रहा है। और इसलिए, आप उस अल्ट्रासाउंड के आधार पर देख सकते हैं कि हम कुछ पोर्टल संरचनाएं देखते हैं, है ना? और यह इस तरह से आने वाली दाहिनी ओर की पोर्टल नस होने जा रही है। और फिर अगर मैं रोगी के बाईं ओर स्क्रॉल करता हूं, तो मैं... हम देख सकते हैं कि बाईं पोर्टल नस ऊपर जा रही है। और आप देख सकते हैं कि वह ट्यूमर बाईं पोर्टल शिरा के ग्लिसोनियन पेडिकल के साथ कितनी निकटता से जुड़ा हुआ है। और मैं आपको दूसरी तरफ भी दिखाऊंगा। इसलिए अगर मैं यहां दूसरी तरफ जाता हूं, तो हम देख सकते हैं कि वहां मुख्य पोर्टल नस है। और हम देख सकते हैं, नंबर एक, संभावित रूप से वहीं एक मुलाकात है। आप देखते हैं कि? हाँ। क्या हम इसे वहां फ्रीज कर सकते हैं? मैं बस कुछ लेबल लगाने जा रहा हूं क्योंकि यह बाईं ओर की बीमारी का संकेत देगा, जो निश्चित रूप से अकाट्य होने जा रहा है। तो, और फिर यदि आप वहां के कुछ जहाजों को देखना चाहते हैं, तो हम अपने रंग प्रवाह का उपयोग कर सकते हैं। और इसलिए, आप वहां बाईं पोर्टल शिरा देख सकते हैं, ठीक है? और संभवतः मुख्य है, जो उम्मीद है कि हम यहां इस तरफ बेहतर देख पाएंगे। ट्यूमर है। और आप वहां दूसरी तरफ बाईं पोर्टल नस देख सकते हैं, दाएं, वहां अंतरंग रूप से शामिल हैं। और फिर जब मैं इस तरफ वापस आता हूं... हम फिर से देख सकते हैं कि ठीक वहीं आधार पर, पोर्टल शिरा इसके चारों ओर आ रही है। तो हाँ, यह वास्तव में एक अनियंत्रित कोलेंजियोकार्क- इंट्राहेपेटिक कोलेंजियो है, ठीक है?

अध्याय 5

ठीक है, तो मैं आपसे उस अल्ट्रासाउंड जांच को हटाने के लिए कहने जा रहा हूं। हमेशा सुनिश्चित करें कि जब हम इसे हटा रहे हैं तो अल्ट्रासाउंड जांच का सामना करना पड़ रहा है, ताकि वह छोटी सी चीज किसी भी ओमेंटम या आंत्र पर न पकड़ी जाए। ठीक है, मैं तीसरे नंबर और 2-0 में एक सुई ड्राइवर लूंगा। सुई आ रही है। जिस लिवर रिट्रैक्टर पर मुझे प्रशिक्षित किया गया था, वह पूरे मामले में थोड़ा बहुत आगे बढ़ता हुआ प्रतीत होता है। और इसलिए, मैंने इन रोबोटिक मामलों के दौरान लीवर को निलंबित करने के लिए इस तकनीक का उपयोग करना शुरू कर दिया है। हाँ, आप आगे बढ़ सकते हैं और वहाँ किसी भी सिवनी को पकड़ सकते हैं, हाँ। ठीक है, चार बाहर आ रहे हैं। द्विध्रुवी, कृपया, दो में। क्या मुझे कैमरा क्लच मिल सकता है? धन्यवाद। और फिर अगर मैं अपने कैमरा पोर्ट को टक्कर दे सकता हूं, तो कृपया।

अध्याय 6

ठीक है, तो यहाँ, हम अपने पार्स फ्लेसिडा के माध्यम से देख सकते हैं ... यकृत का पुच्छ लोब। मैं यहां जीडीए तक पहुंचने की कोशिश करने जा रहा हूं। तो पहला कदम मेरे स्टेशन 8a लिम्फ नोड की पहचान करने के लिए जा रहा है, और परिसंचरण के लिए किसी भी संभावित असामान्य को रोकने के लिए कम omentum नीचे लेने के लिए. स्क्रीन के बाईं ओर सफेद घाव क्या है? बिल्कुल यहीं? हाँ। तो आप देख सकते हैं कि यह बहुत मुफ़्त है। यह वह नहीं है जो दुर्दमता कैसी दिखेगी। यह उसके पिछले ऑपरेशन से संभावित निशान ऊतक की तरह है। अब समझ में आया। वह उसकी वेगस है, जहां उसकी वेगस तंत्रिका चलेगी, उसकी वेगस तंत्रिका की यकृत शाखा, है ना? और डायाफ्राम का क्रूस है। वहाँ आईवीसी है। ठीक? और इसलिए, मैं बस यहाँ ऊपर जा रहा हूँ। हम जानते हैं कि उसके पास कोई असामान्य नहीं बचा है। हालाँकि, अगर उसने ऐसा किया भी, तो यह उस प्रक्रिया का हिस्सा है जहाँ मैं उन अपमानजनक शाखाओं को लूंगा। और मैं यह भी सुनिश्चित करना चाहता हूं कि कोई भी न हो... वहाँ आंत्र में यकृत धमनी शाखाओं के माध्यम से कोई असामान्य परिसंचरण नहीं होने जा रहा है, ठीक है? ठीक है, और रोगी के पास पिछला कोलेसिस्टेक्टोमी था। इसलिए हम पित्ताशय की थैली के फोसा में कुछ आसंजन देखते हैं, जिन्हें हम बहुत जल्दी हटा सकते हैं। यह सब नीचे ले जाना महत्वपूर्ण है क्योंकि मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि ग्रहणी के लिए कोई असामान्य परिसंचरण न हो। यह सब सिर्फ निशान ऊतक है, इसलिए यह कोई समस्या नहीं है। लेकिन मैं अपने लिम्फ नोड्स की पहचान करने में सक्षम होना चाहता हूं। यह सब पिछले कोलेसिस्टेक्टोमी से सिर्फ आसंजन है। हम यहां रूवियर के सल्कस की एक झलक देखना शुरू कर सकते हैं। ठीक है, जो कोलेसिस्टेक्टोमी में एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है। और जैसे ही मैं छोटी थैली को नीचे खींचता हूं, मैं अपनी सामान्य यकृत धमनी के स्पंदन देखना शुरू करने जा रहा हूं। और हम लिम्फ नोड्स लेने जा रहे हैं। तो हम यहां अग्न्याशय देखते हैं। सामान्य यकृत धमनी। और फिर हमारा संभावित स्टेशन 8a लिम्फ नोड वहीं होने की संभावना है। और जीडीए को वहां नीचे आना चाहिए। ठीक है, जब हम उस बिंदु पर पहुंचते हैं तो हम अपनी दाहिनी गैस्ट्रिक धमनी भी लेना चाहते हैं। तो उस स्थान तक पहुंचने के दो तरीके हैं। एक पेट को नीचे खींचकर है, जो मुझे काम करते समय आपको हमारे सहायक बंदरगाह के माध्यम से करना पड़ सकता है, या यहां कम थैली के माध्यम से जाना होगा और उस दिशा में इसे प्राप्त करना होगा। तो क्यों न हम इस पद्धति से शुरुआत करें। ठीक है, तो क्या मुझे नंबर चार में हुक कॉटरी मिल सकती है, कृपया। ठीक है, और मैं तुम्हें आंत्र लोभी के साथ आने जा रहा हूँ। एनी, क्या मैं आपको कैमरा पोर्ट को फिर से टक्कर दे सकता हूं, लेकिन छत की ओर? ठीक है, तो आगे बढ़ो और पेट को यहीं पकड़ो, बड़ा काटना। ठीक वहीं। यह होने जा रहा है... इसे इस क्षेत्र में आयोजित करें, यहां के एवस्कुलर क्षेत्र। यह अच्छा है, यह ठीक है। हाँ, वहाँ आगे बढ़ो।

अध्याय 7

इसलिए आमतौर पर, जब मैं स्टेशन 8a लिम्फ नोड को बाहर निकाल रहा होता हूं, तो मैं इसे उस दिशा में ऊपर उठाने के लिए नीचे पेरिटोनियम को पकड़ने की कोशिश कर रहा हूं। आज, यह मुझे इस दिशा से दिया गया है। इसलिए मैं इसे इस तरह से ले रहा हूं। क्या आप अभी भी पूरी लिम्फैडेनेक्टोमी करने की योजना बना रहे हैं, या सिर्फ स्टेशन 8? हां नहीं। लिम्फैडेनेक्टोमी समर्थक के लिए अच्छा है, एक पंप की स्थापना में रोग का निदान के लिए महत्वपूर्ण है। और इसलिए, आमतौर पर स्टेशन 8, 12 और संभवतः 13 प्राप्त करना महत्वपूर्ण हो सकता है। क्या आप इसके साथ फर्श की ओर नीचे धकेल सकते हैं? तो रखें... हाँ, हम वहाँ चलते हैं। तो क्या आप अभी भी 12 पाने की कोशिश कर रहे हैं? हाँ, मेरा मतलब है, मैं इसे आगे नहीं बढ़ाने जा रहा हूँ, है ना? अगर मैं कर सकता हूं, तो यह बहुत अच्छा होगा लेकिन ... लेकिन आप इसमें सही हैं, आप जानते हैं, यह देखते हुए कि इरादा नवसहायक से निश्चित चिकित्सा में बदल गया है, फिर... और विचार बदलना चाहिए, है ना? ठीक है, तो हम यहां जो देखते हैं वह जीडीए है, है ना? तो हमारा दाहिनी यकृत, या क्षमा करें, यकृत धमनी से निकलने वाली दाहिनी गैस्ट्रिक धमनी यहीं कहीं न कहीं होने वाली है। यह हमारी सामान्य यकृत धमनी, उचित यकृत धमनी और जीडीए है। और मैं बस यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा हूं कि जैसे-जैसे मैं यहां आगे बढ़ता हूं, मैं अपने दिमाग में उस शारीरिक रचना को समझता हूं। उसके बनने की क्या संभावना है... हाँ, यह एक intrahepatic मेटास्टेसिस के साथ शुरू करने के लिए काफी कम था. तो अब कई इंट्राहेपेटिक मेटास्टेस के साथ प्रगति के साथ, यह बेहद कम है कि वह resectability के लिए हो जाता है. समझ गया, ठीक है। दुर्भाग्यवश। तो क्या कोई मौका नहीं है कि आप लिम्फैडेनेक्टोमी खत्म करने के लिए दूसरी बार वापस आ रहे हैं? हाँ, यह... अगर मैं वापस आऊंगा, तो मैं लिम्फैडेनेक्टोमी खत्म करने की कोशिश करूंगा, हाँ। पूरे नोड को बाहर निकालना महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन यह बाद में मामले के अन्य हिस्सों के लिए इसे आसान बनाता है। क्या मैं अपना नंबर चार बदल सकता हूँ? क्या मैं पोत सीलर के साथ बदल सकता हूं, कृपया? हां अच्छा।

अध्याय 8

अच्छा, तो अब हम देख सकते हैं ... आप यहां देख सकते हैं कि यकृत धमनी से ग्रहणी में जाने वाली शाखाएं होने जा रही हैं, है ना? ये वही हैं... ये ऐसे रास्ते हैं जिन्हें हम किसी भी असामान्य परिसंचरण को रोकने के लिए बाधित करना चाहते हैं। ठीक? आप देख सकते हैं कि सही गैस्ट्रिक धमनी वहां है। क्या आपके पास एक छोटी सी क्लिप है? ठीक है, मैं उस छोटी सी क्लिप को नंबर चार में क्यों नहीं लेता। धन्यवाद। क्या जेसन यहाँ है? वह इस समय चला गया है। ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। यह एक सेकंड के लिए भी बंद नहीं हो रहा था। ठीक है, मैं पोत सीलर वापस ले लूंगा। ठीक। वह सब ठीक है। वह ठीक है। ठीक है, अच्छा। आप देख सकते हैं कि यहां कुछ अतिरिक्त शाखाएं हो सकती हैं। और मुझे यह सुनिश्चित करना होगा कि वहाँ... मैं उस ग्रहणी पर बहुत अधिक तनाव नहीं डाल रहा हूं। मैं वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेरे पास धमनी को यहां तक पूरी तरह से विच्छेदित किया गया है। ग्रहणी में असामान्य परिसंचरण बहुत गंभीर अल्सर का कारण बन सकता है, है ना? हम जानते हैं कि वहाँ हैं, एक पंप की नियुक्ति से पित्त संबंधी जटिलताओं का जोखिम करीब है 3% कि आवश्यकता है ... इसका मतलब है कि इस प्रक्रिया के 3% रोगियों में पित्त संबंधी समस्याएं होंगी जिनके लिए किसी प्रकार के एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ठीक है, तो चलिए वापस चलते हैं। यही एक कारण है कि मैं हड़पने की कोशिश नहीं करता ... ठीक है, क्या मुझे एक हेम-ओ-लोक क्लिप मिल सकती है, कृपया, नंबर चार में, कृपया। ठीक। वास्तव में, मुझे लगता है कि जब हम जीडीए खोल रहे होंगे तो हमें इसकी आवश्यकता होगी। इसलिए हम आगे बढ़ सकते हैं और जरूरत पड़ने पर इसे खोल सकते हैं। कृपया, मुझे हुक कॉटरी को नंबर चार पर वापस लाने दें। और इस जीडीए से निकलने वाली छोटी छोटी शाखाएं हो सकती हैं। ऐसा लगता है कि जीडीए बहुत बड़ा है। हाँ। हाँ, तुलनात्मक रूप से। तो जब जीडीए... जब हम संभावित रूप से जीडीए ले रहे हैं और आपके पास यह परिदृश्य है जहां यह इतना बड़ा दिखता है, तो क्या अन्य विचार हैं? क्या आप अन्य चीजों के बारे में सोच रहे हैं? जरूरी नहीं कि असामान्य पोत हो, लेकिन कभी-कभी असामान्य प्रवाह के बारे में विचार किया जाता है, है ना? और जब हमारे पास एक... उफ़, क्षमा करें। जब हमारे पास विशेष रूप से उदार जीडीए होता है, तो हमें माध्यिका धनुषाकार लिगामेंट सिंड्रोम के बारे में सोचना चाहिए, है ना? क्योंकि यकृत धमनी अपने सभी प्रवाह के लिए जीडीए पर निर्भर हो सकती है। यदि रोगी को यहां अपनी सीलिएक पहुंच में बाधा आती है, तो जब मैं इस जीडीए को दबाता हूं, तो यह हो सकता है कि हम यकृत में रक्त का प्रवाह खो दें। और अगर ऐसा है, तो यह एक contraindication है। इस संस्था में कम से कम, यकृत धमनी जलसेक पंप की नियुक्ति के लिए एक contraindication. इसलिए जब मैं इस ऊतक को इधर-उधर घुमा रहा हूं, तो मैं देख रहा हूं कि यह एक तरह से इशारा कर रहा है, है ना? इससे पता चलता है कि यहां एक शाखा हो सकती है। और इसलिए, मैं बस उस क्षेत्र के चारों ओर विश्लेषण करने की कोशिश कर रहा हूं, ताकि अगर वहां कोई शाखा है तो मैं उस शाखा को अलग कर सकूं। और आमतौर पर, वह शाखा एक ऐसी चीज है जिससे मैं छुटकारा पाना चाहता हूं, जब तक कि यह यकृत धमनी शाखा न हो। यह बहुत अच्छी तरह से इस तरह से ऊपर जाने वाली एक अपमानजनक शाखा हो सकती है। मुझे कोई आपत्ति नहीं है, मैं कर सकता हूं ... अगर ऐसा है तो... अगर ऐसा है, तो मैं इसे सुरक्षित रूप से लिगेट कर सकता हूं। ऐसा लगता है कि वहाँ एक शाखा है, है ना? हम देखेंगे, मैं पहले इसे अलग करने की कोशिश करने जा रहा हूं। ठीक। इसलिए मैं अपने सामान्य यकृत और उचित यकृत को भी अलग करने में सक्षम होना चाहता हूं। ठीक है, क्या मैं नंबर दो में मेटल क्लिप प्राप्त कर सकता हूँ? आप दो चाहते हैं। दो अंदर जा रहे हैं। धन्यवाद। ओह, मुझे नहीं लगता कि उस पर कोई क्लिप थी। या हो सकता है कि यह गिर गया हो। कृपया, क्या मुझे नंबर दो में एक और क्लिप मिल सकती है? ठीक है, धन्यवाद। आमतौर पर अगर मैं सच संवहनी काम कर रहा हूँ, मैं बहुत अधिक क्लिप डाल नहीं करना चाहता, है ना? लेकिन यहाँ मैं बस इतना चाहता हूँ ... यह जीडीए का एक बहिष्कृत हिस्सा होने जा रहा है। इसलिए मुझे वहां एक क्लिप डालने में कोई आपत्ति नहीं है। तो आगे बढ़ो, मैं एक और क्लिप लेता हूँ, कृपया। मुझे इसमें किसी भी क्लैंप की उम्मीद नहीं है। मुझे यह भी पता नहीं है कि वहां कोई शाखा है या नहीं। मैं, आप जानते हैं, इसे सुरक्षित खेल रहा हूं। मैं पोत सीलर को अगली संख्या में ले जा रहा हूं, ओह लड़के। क्या मैं पोत सीलर को नंबर दो में ले जा सकता हूं? यह काम नहीं कर सकता है। हाँ। ठीक है, मुझे चौथे नंबर की कैंची की आवश्यकता होगी। और वे गर्म हैं? ठीक। आप अपना हुक वापस चाहते हैं? मैं करता हूँ। ठीक है। हां, आगे बढ़ो। आप देख सकते हैं कि मैं संवहनी विच्छेदन के लिए कैंची से अधिक हुक पर कैसे भरोसा करता हूं। ठीक पीछे की ओर वेसली दिखने वाली चीज़ क्या है? क्या यह बस... यह यहीं? हाँ, वह... यह कुछ बर्तन है, मुझे नहीं पता। और यह हो सकता है, आप जानते हैं... हम इसके बारे में उसी तरह सोचते हैं जैसे इसे नेट्टर में खींचा गया है। लेकिन वे एक हो सकते हैं, आप जानते हैं, बेहतर अग्नाशयी कोडौडेनल धमनी जीडीए से आती है, है ना? ऐसी अन्य शाखाएँ भी हो सकती हैं जो यकृत से ग्रहणी में आती हैं। जो भी हो, मुझे इसे लेने की जरूरत है, है ना? क्योंकि यह असामान्य प्रवाह का प्रतिनिधित्व कर सकता है। और यह वास्तव में है ... ये वे जहाज हैं जो यही कारण हैं कि आपके पास एफयूडीआर ग्रहणी में प्रवाहित हो सकता है, जिससे एक बार जब हम एफयूडीआर का प्रशासन शुरू करते हैं तो असामान्य प्रवाह संबंधी समस्याएं पैदा हो सकती हैं। क्या आप दो में बिपोल चाहते हैं, ताकि आप बेहतर समझ सकें? हो जाएगा। हाँ, तो मैं जो करना चाहता हूं वह फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर को नंबर दो में रखना है और फिर मैं वेसल सीलर को नंबर चार में रखना चाहता हूं, कृपया। और फिर, कुछ के विपरीत, आप जानते हैं, एमआईएस मामले जहां हम इंस्ट्रूमेंट एक्सचेंजों की संख्या को कम करने की कोशिश कर रहे हैं, मुझे इंस्ट्रूमेंट एक्सचेंज से कोई आपत्ति नहीं है अगर यह मुझे उस काम के लिए सही साधन देता है जिसे मैं करने की कोशिश कर रहा हूं, है ना? ठीक। ठीक है, कृपया, क्या मुझे वह हुक वापस मिल सकता है? नंबर चार। और मैं उस जीडीए पर पर्याप्त लंबाई रखना चाहता हूं, ताकि मैं कैथेटर डाल सकूं। वे पोत लूप, क्या मैं... क्या मुझे वह मिल सकता है? हाँ, क्या आप उन्हें 12 तक काटना चाहते हैं? क्षमा करें? ठीक है, मैं उस पोत का लूप ले लूंगा। मुझे लगता है कि हमारे पास इसके लिए पर्याप्त है। ठीक है, अब मुझे खींचने की जरूरत है, आपको इसे दाहिने पैर की ओर खींचने की जरूरत है। हम वहाँ चलें। मुझे लगता है कि यह बहुत अधिक तनाव होगा। अच्छी बात है कि मैंने इसे तब नहीं पकड़ा। मुझे लगता है कि यह स्टेशन 8a लिम्फ नोड है, है ना? हमने इसे अभी तक बाहर नहीं निकाला है... ठीक। मैं बस जा रहा हूँ ... क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे बाहर निकाल दूं? डेज़ी, क्या हम इसे बाहर निकाल सकते हैं? आगे बढ़ो और उसे जाने दो। नहीं, चलो एक ... ठीक है, कोई बात नहीं। हाँ, आगे बढ़ो और उसे ले लो। वह इसे बस इसी के साथ ले सकती है, डेज़ी। हाँ ठीक है? ठीक है, वापस आ जाओ। हाँ। ठीक है, वापस आ रहा है। वापस आ रहा है, वापस अंदर आ जाओ। बड़ा काटना। अच्छा। ठीक है, अब दाहिने पैर की ओर नीचे खींचो। हाँ अच्छा है। यह स्थायी के लिए है, है ना? हाँ, केवल स्थायी, कृपया। धन्यवाद। आप देखते हैं कि यह उस पाइलोरस को कैसे अंदर खींच रहा है? बड़ा काटना। ठीक है, अब दाहिने पैर की ओर। हम वहाँ चलें। मैं यहां संभावित रूप से कुछ शाखाएं देखना शुरू कर रहा हूं, है ना? मुझे लगता है कि यह मेरे कैथेटर के लिए काफी लंबा होगा। इसलिए हमें रोबोटिक हिस्से को एक पल के लिए रोकना होगा क्योंकि हमें बंदरगाह लाना होगा। क्या पंप तैयार है? हाँ, हम तैयार हैं।

अध्याय 9

हमें इस पंप से बहुत सावधान रहना होगा, ठीक है? प्रोलाइन, कृपया। ठीक है, चाकू, कृपया। धन्यवाद। चाकू वापस। नमक। नमक, कृपया, लैप पैड। इसलिए मैं इन्हें नमक के घोल में डालकर कीटाणुरहित करता था। और इसलिए, जिन कुछ संस्थानों में मैंने प्रशिक्षित किया, हम उन्हें लवण कहते हैं। तो हम नीचे जा रहे हैं ताकि मैं प्रावरणी देख सकूं। और फिर अब, बस पीछे हट जाएं। और मैं थोड़ा ऊपर उठने जा रहा हूं। और मैं जेब बनाने के बारे में सोचना शुरू करने जा रहा हूं, और सुनिश्चित करूंगा कि वह जेब हेमोस्टैटिक हो। मेरा अंगूठा बहुत अच्छा है, लेकिन ... आप वास्तव में दोनों के साथ गहराई तक जाना चाह सकते हैं। अच्छा। ठीक है ठीक है। ठीक है, मुझे यह महसूस करने दो। बाहर आओ। मुझे वहीं के लिए कुछ टेगाडर्म की आवश्यकता होगी। इसलिए मुझे लगता है कि वह जेब काफी बड़ी होगी। अगर हमें जरूरत हो तो हम शायद इसे बड़ा कर सकते हैं, ठीक है? तो देखो मैं यहाँ कहाँ धक्का दे रहा हूँ। यह वहाँ होने जा रहा है। अच्छा, ठीक है। ठीक है, टॉन्सिल। यह कैथेटर का वह हिस्सा है जिसे मैं हटाने जा रहा हूं, ठीक है? आपको यहाँ से जाना है। आइए अपने रोबोट को फिर से डॉक करें। क्या हम वह टेगाडर्म प्राप्त कर सकते हैं? ठीक। ठीक है, चलिए फिर से डॉक करते हैं। ठीक है, क्या हम फिर से ओआर रोशनी कम कर सकते हैं, कृपया? क्या आपके पास रेशम और सब कुछ पर 11 ब्लेड है? मैं करता हूँ। बिल्कुल सही। तो नंबर एक, फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर, नंबर दो में वापस आ जाएं। और फिर जब मैं काम करता हूं तो कैडियर को चौथे नंबर पर लेते हैं। ठीक।

अध्याय 10

मैं वहीं के बारे में कहता हूं। ठीक। ठीक है, क्या मैं पोत सीलर को नंबर चार में वापस ला सकता हूं? कृपया, क्या मुझे नंबर चार में हुक वापस मिल सकता है? हाँ अच्छा है। दाहिने पैर की ओर। वहाँ हम चलते हैं, अच्छा। शानदार। ठीक। ठीक है, क्या मुझे चार नंबर में सक्शन मिल सकता है? दरअसल, जब हम इस पर होते हैं, तो क्या मुझे पहले कैंची मिल सकती है? मैं चाहता हूं कि इस पर एक कोण हो। लेकिन इसलिए... ठीक है, अच्छा, थोड़ा सा कोण है। आगे बढ़ो और उसे बाहर निकालो। यह यहीं। अब, हम एक क्लैंप टेस्ट करने जा रहे हैं। हम उस उचित यकृत धमनी को देखने जा रहे हैं। यह अभी भी स्पंदनशील है। चार आ रहे हैं। ठीक है, क्या मैं 0 रेशम टाई प्राप्त कर सकता हूं। और वास्तव में, यदि आप 2-0 रेशम संबंधों में भी पास हो सकते हैं। ठीक है, और फिर दूसरा, 2-0 अगला, कृपया। और यह दो 2-0 हैं, है ना? इसलिए मैं बस यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा हूं कि यह समीपस्थ सिवनी, मैं वहीं थोड़ा सा मिल सकता हूं। यदि यह एक शाखा है, तो मैं इसे लिगेट नहीं करने जा रहा हूं क्योंकि यह खून बहने के लिए उत्तरदायी है। हाँ, आगे बढ़ो, मैं इसे ले लूँगा। हाँ। और एकमात्र कारण जो मैं यहां सक्शन कर रहा हूं, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि बांधना शुरू करने से पहले हम हेमोस्टैटिक हों। क्योंकि कैथेटर मिलने के बाद, मैं यहां कुछ भी बहुत अधिक हेरफेर नहीं करना चाहूंगा। तो, हम बुलडॉग में भी क्यों नहीं छोड़ते। तो इसे जाने दो, ठीक है। और फिर अगर आप बुलडॉग क्लैंप में गिर सकते हैं। हाँ। इसलिए आप इसे डालते समय इसे निचोड़ नहीं सकते। तो दूसरा तरीका बुलडॉग क्लैंप के छेद के माध्यम से रेशम सिवनी लगाना है। मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं डिस्टल जीडीए को बांधने जा रहा हूं। मैं इसे एक बिंदु के रूप में छोड़ने जा रहा हूं जिसका उपयोग मैं जीडीए में हेरफेर करने के लिए कर सकता हूं। फिर हम बुलडॉग क्लैंप लगाने जा रहे हैं। और फिर हम 11 ब्लेड में पास होने जा रहे हैं। और मैं जीडीए को स्लाइस खोलने जा रहा हूं। हम कैथेटर लगाने जा रहे हैं और दो संबंध, उसे बांध दें। और फिर मैं बुलडॉग को उतारने जा रहा हूं। और फिर नंबर दो यह है कि मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि 11 ब्लेड सुरक्षित रूप से अंदर जाए और सुरक्षित रूप से बाहर आए। बिलकुल ठीक? और मैं बांधने के बाद इस पर एक क्लिप का उपयोग करने जा रहा हूं। थोड़ा और खींचो। वहाँ हम चलते हैं, अच्छा। ठीक। ठीक है, क्लिप। ठीक। कृपया, क्या मुझे सिवनी कटवा, नंबर चार में सुई ड्राइवर मिल सकती है? ठीक है, क्या हम 11 ब्लेड में पास कर सकते हैं? मैं बुलडॉग के साथ ज्यादा समय नहीं बिताना चाहता। तो आंतों को पकड़ो ... या आंत्र ग्रास्पर के साथ 11 ब्लेड में लाओ, कृपया। डोरी पर फ्लॉपी करें, कृपया। अच्छा? हाँ। सब ठीक सब ठीक। ठीक है, नीचे की ओर झुकना। एक सेकंड रुको, मुझे आपका अनुसरण करने दो। ठीक है, अंदर आओ। ठीक है, एक सेकंड। मैं इसे लेने जा रहा हूँ, अच्छा। ठीक है, फिर से अपने आंत्र लोभी के साथ अंदर आओ। क्या मैं किसी टांके को पार कर रहा हूं, या इससे कोई फर्क नहीं पड़ता? हाँ, सिवनी मत पकड़ो, लेकिन यह सब ठीक है। वहीं आगे बढ़ो। ठीक है, अच्छा। बिलकुल ठीक। आमतौर पर, मुझे इन बुलडॉग को ऊपर जाना पसंद है, लेकिन उन्हें उस दिशा में कोण बनाना मुश्किल होने वाला है... ठीक है, क्या हम टाइमर शुरू कर सकते हैं? आप इसे कब तक चाहते हैं? बस शुरू करें, हमें समय मापना शुरू करें, इसलिए आगे बढ़ें। ठीक है, और आगे बढ़ो, इसे अभी शुरू करो। ठीक है, सामान्य यकृत धमनी को जकड़ा हुआ है। ठीक है, तो हमें वहां तक होना चाहिए, पूरे रास्ते पर। इसमें कोई अन्य प्रवाह नहीं होना चाहिए, है ना? ठीक। कृपया, क्या मुझे नंबर दो में सक्शन मिल सकता है? एनी, डेज़ी आपकी मदद करें। मैं चाहता हूं कि आप अभी एक वापसी बनाए रखें, ठीक है? ठीक। क्या चार्ल्स आ रहा है या ..? उन्होंने अभी तक मेरे पाठ का जवाब नहीं दिया है। ठीक है, वह हो सकता है ... क्षमा करें, जैसा कि मैंने कहा था, उसने अपने रास्ते में जवाब दिया। ठीक है, अच्छा लगता है। ठीक है, हम जा रहे हैं ... मैं आपको फिलहाल इसे जाने देने जा रहा हूं। मेरी बात जाने दो? हाँ। अच्छा। ठीक है, हम आपको इसे वापस लेने जा रहे हैं। आगे बढ़ो और सिवनी पकड़ो और हम वास्तव में जाने वाले हैं ... मैं आपका पीछा करने जा रहा हूं। क्या मैं उस सीवन को फिर से प्राप्त कर सकता हूं? उह हुह, आगे बढ़ो। अच्छा। रुको, रुको। ठीक। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक। रुको। ठीक है, वहाँ पकड़ो। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक है, इसे बाहर निकालो। ठीक है, 11 ब्लेड बाहर है। क्या आप चाहते हैं कि मैं अभी पीले रंग की पिक डालूं? हाँ कृपया। और फिर क्या मैं फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी को नंबर दो पर वापस ला सकता हूं, कृपया? धन्यवाद। अगली बार आंत्र लोभी ताकि आप तुरंत पीछे हटने के लिए जा सकें। ठीक। ठीक। हाँ, क्या मुझे गैर-सिवनी कट मिल सकता है? मैं गलती से इस कैथेटर को काटना नहीं चाहता। कृपया वहां गैर-सिवनी काट लें। ठीक। आपको क्या लगता है, चार्ल्स? क्या वह स्थिति वहां ठीक है? हाँ, यह अच्छा लग रहा है। आप शायद उचित और सामान्य कर सकते हैं। और आम, हाँ। आप वहां क्या सोचते हैं? मुझे लगता है कि यह अच्छा लग रहा है। ठीक। क्या आपने कोई लकीर की? नहीं, अनुमान से कहीं अधिक दाएं तरफा घाव हैं। तो दुर्भाग्य से, मुझे लगता है कि यह उसका निश्चित उपचार होने जा रहा है। लेकिन आप जानते हैं, मैं सोच रहा था कि अगर मैं यहां संभावित लकीर के लिए आया होता, तो मैं अल्ट्रासाउंड करने के लिए खोलता, और फिर पता चला कि यह, आप जानते हैं, अकाट्य था। और तब मुझे बैकअप के रूप में पंप के लिए स्थापित नहीं किया गया होता, आप जानते हैं? और इसलिए, यह वास्तव में उसके लिए एक अच्छा, अच्छा विकल्प है। ठीक है, तो यह बात है। मैंने शायद इस दूसरे को अंदर लाने की कोशिश की होगी। हम वहाँ चलें। मैं नहीं चाहता कि यह यकृत धमनी में चिपक जाए, आप जानते हैं, उचित। मुझे नहीं लगता कि यह अभी ऐसा कर रहा है। इस पर फिर से नज़र डालें। मुझे लगता है कि यह ठीक लग रहा है। इसलिए मुझे लगता है कि मुझे इस धमनी-टॉमी को थोड़ा कम करना चाहिए था, ताकि मैं उस पर कुछ खरीदारी कर सकूं। ठीक वहीं। लेकिन मुझे लगता है कि वहां मेरी थोड़ी सी धमनी होगी। ठीक वहीं। क्या वह एक सिस्टिक डक्ट है जो वहां लूप है? नहीं, यह सही गैस्ट्रिक धमनी है। बिलकुल ठीक। इस रोगी को पहले कोलेसिस्टेक्टोमी हुई थी। और क्या आपने यकृत धमनी को कंकाल बना दिया है या आप आगे ऐसा करते हैं? मैंने उतना ही किया है जितना मुझे लगता है कि मुझे चाहिए। मैं तुम्हें दिखाता हूँ।।। मैं आपको दिखाऊंगा कि मैंने यहां कितना किया है। यह काफी सुरक्षित दिखता है। तुम्हारा क्या विचार है? मैं सहमत हूं, यह काफी सुरक्षित दिखता है। मैं यह सुनिश्चित करने के लिए एक नज़र डालूंगा कि आप लुमेन में पंचर नहीं कर रहे हैं। क्षमा करें? कि मैं लुमेन में नहीं आया हूं। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि यह इस तरह से थोड़ा नीचे आ जाएगा। और फिर जब मैं इन्हें जारी करता हूं, तो मुझे आश्चर्य होता है कि क्या यह खुलेगा। थोड़ा खोलो? हाँ बिल्कुल। इसलिए।।। क्या आप बस दोनों करने जा रहे हैं? हाँ, मुझे लगता है कि वहाँ दो, है ना? हाँ। और फिर।।। और वह पीठ से खून बहना चाहिए। और फिर।।। और हम वहां एक अच्छी नाड़ी देखते हैं। तुम्हारा क्या विचार है? एक और अधिक निकटता से ऊपर फेंक दें, वहां एक और सिवनी। यहाँ ऊपर या यहाँ ऊपर? यदि आप देखते हैं कि इंडेंटेशन कहां है। बिल्कुल यहीं? हाँ। मैं चारों ओर सोचता हूं। क्योंकि मुझे लगता है कि आपका, आपका एक बम्पर थोड़ा ऊपर है। यह बहुत अधिक है? मैं बस उस सिवनी, दूसरे सिवनी, उस एक के बारे में सोचता हूं। नहीं, नहीं, उसके ऊपर वाला थोड़ा आगे है... बम्पर। ठीक है, मैं देख रहा हूं कि आप क्या कह रहे हैं। मैं वहां एक और डालने पर विचार करूंगा। ठीक है, क्या मुझे नंबर चार में सिवनी कट सुई ड्राइवर मिल सकता है? ऐसा लगता है कि आप वास्तव में एक अच्छी जगह पर रखे गए हैं। मैं बस एक और सोचता हूं, बस इसे थोड़ा और सुरक्षित करता हूं। ठीक। हाँ, मैं देखता हूँ कि यह कहाँ है। आप देखते हैं कि बम्पर कहाँ है, थोड़ा ऊपर? हाँ। आप चाहते हैं कि मैं आपके रास्ते से पूंछ खींचूं? नहीं, यह सब ठीक है। यहाँ आपका अगला मामला क्या है? पित्ताशय। हाँ, मुझे वह पसंद है। ठीक। मेरा मतलब है, यह आप पर निर्भर है, लेकिन मैं बस... नहीं, मैं सहमत हूं, यह अच्छा है। ठीक। मुझे नहीं लगता कि ऐसा लगता है कि यह प्रभावित हो रहा है ... ठीक है, यहाँ हम चलते हैं। मुझे लगता है कि मैं नीचे उस बम्पर पर एक अलग रेशम लगाने जा रहा हूं। मुझे नहीं लगता कि मुझे इसे वहां तक पहुंचाने की कोशिश करनी चाहिए, है ना? यह एक तरह से इसे यकृत धमनी में धकेल देगा। हाँ। यह इसे अच्छी तरह से सुरक्षित करता है। हाँ। आपको लगता है कि आपको उस बम्पर पर एक और की आवश्यकता है? आमतौर पर, एक सिवनी होती है जो... यह सिवनी उस बम्पर के नीचे जाना चाहिए, ठीक है, और इसे बनाए रखना चाहिए। लेकिन मुझे कहना होगा कि यह काफी सुरक्षित लग रहा है। और साथ ही, मुझे चिंता है कि अगर हम इस बम्पर को सुरक्षित करने का प्रयास करते हैं, तो यह इसे धमनी में थोड़ा सा ऊपर धकेल देगा। हाँ, मुझे नहीं पता... मुझे नहीं पता कि यह आपको और क्या देने जा रहा है। जैसे वहीं टिप है। यह सही स्थिति में है, है ना? आपके पास वास्तव में दो अच्छी सुरक्षा है। ठीक है, क्या मुझे गैर-सिवनी कट सुई ड्राइवर मिल सकता है? या क्षमा करें, क्या मैं कैडिएर को अब चार नंबर पर ले जा सकता हूँ, कृपया? मुझे लगता है कि यह बहुत सुरक्षित लग रहा है, है ना, चार्ल्स? तुम्हें पता है, यह वहाँ तक पूरी तरह से मुक्त है। और फिर, आप जानते हैं, मैंने सही लिया है ... यह पित्त नली यहीं है। मेरा मतलब है, मैं अपने मेथिलीन ब्लू और आईसीजी को करने से पहले यहां इस सामान में से कुछ और लेने पर विचार कर सकता हूं। ठीक है, और फिर मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता था कि इस कैथेटर को कम थैली में धकेल दिया जाए। दूसरी बात जो मैं हमेशा सोचता हूं वह यह है कि क्या यह अधिक से अधिक ओमेंटम के माध्यम से आना चाहिए या नहीं। और मुझे लगता है कि यह शायद बेहतर होगा अगर ऐसा होता, आप जानते हैं? वह बंदरगाह बाहर की ओर खींच रहा है, डेज़ी और एनी। क्या आप इसे खींचने से रोक सकते हैं? उस जेब को ऊपर की ओर खींचें ... इस तरह? बाहर नहीं, लेकिन अंदर। हाँ, मैं नहीं चाहता कि वहाँ हो... हां अच्छा। और फिर मैं बस इसे फिट करना चाहता हूं। तो छत की ओर थोड़ा ऊपर उठाओ, एनी। वहाँ तुम जाओ, अच्छा। ठीक है, ठीक है, क्या मुझे नंबर चार में वेसल सीलर मिल सकता है? तो आईसीजी और फिर मेथिलीन नीला, और हमें किया जाना चाहिए, है ना? ठीक है, थोड़ा नीचे खींचो। धन्यवाद। यह अभी भी है... 3 बजे की तरह पलटें। आपके पास आगे विश्लेषण क्यों है? अन्य छोटी धमनियां हो सकती हैं जो यकृत धमनी से निकलती हैं जो ग्रहणी तक आती हैं। ओह ठीक है। और इसलिए, आप इसे रोकने की कोशिश करना चाहते हैं, है ना? और।।। तो वहाँ, आप जानते हैं, मैं मूल रूप से यहां पोर्टल शिरा के करीब पहुंच रहा हूं। और पित्त... वहीं पोर्टल नस है। और हमारी पित्त नली यहीं है। आप जानते हैं, आमतौर पर, मैं लिम्फैडेनेक्टोमी का अधिक लिम्फ कर रहा हूं। लेकिन, जब मेरे पास लीवर में प्रगतिशील बीमारी के सबूत हैं, तो मुझे नहीं पता कि यह कितना उपयोगी है, आप जानते हैं? हां, इसलिए आईआर इसे एम्बोलिज़ करने का प्रयास कर सकता है। लेकिन हम जो करना चाहते हैं वह ओआर छोड़ने से पहले इस तरह से जांच करना है। और इसलिए, हम यह प्रदर्शित करने के लिए अभी आईसीजी एंजियोग्राम करने जा रहे हैं कि कोई अन्य, आप जानते हैं, असामान्य प्रवाह नहीं है। इन कोलेंजियोस के लिए मेरी मानक प्रक्रिया में, मैं लिम्फैडेनेक्टोमी पूरी करूंगा। आज, मैं ऐसा नहीं करने जा रहा हूं। लेकिन मैं अलग-थलग होना चाहता हूं। इसलिए मैं इस ऊतक का अधिक से अधिक हिस्सा निकालना चाहता हूं जो संभावित रूप से ग्रहणी, या पेट में प्रवाह प्रदान कर सकता है, है ना? और मैं देखना चाहता हूं और यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि वह कैथेटर सामान्य यकृत के लुमेन में नहीं घुस रहा है। ठीक है, सावधान रहें। उस वापसी के साथ क्या हो रहा है? हम वहाँ चलें। तो मुझे लगता है कि हम... इसलिए मुझे लगता है कि हम वहां ठीक हैं। ठीक। ठीक है, चलो यहाँ थोड़ा सा सफाई करते हैं। तो सबसे पहले... उसे जाने दो। ठीक है, जाने दो। और वह पंप अब किसी तनाव में नहीं होना चाहिए, है ना? ऐसा नहीं है, नहीं। ठीक। कृपया, क्या मैं कैडिएर को चौथे नंबर पर वापस ला सकता हूँ? ठीक। तो कैथेटर के साथ क्या हो रहा है? क्या उस जेब को ऊपर ला सकते हैं? यह अभी भी यहाँ कुछ तनाव में है, है ना? मुझे यह सभी तनाव से दूर करने की आवश्यकता है। कोई बेहतर? हाँ, यह बेहतर है। ठीक है, क्या हम यहाँ थोड़ा सा सफाई कर सकते हैं? हाँ, मैं ले लूँगा ... एक सेकंड रुकें। मैं आपको इनमें से कुछ चीजें देता हूं। बेशक। हाँ। बहुत बढ़िया, यहाँ बुलडॉग है। बिलकुल ठीक। वहीं आगे बढ़ो। थोड़ा बंद करें। थोड़ा और धक्का दें। हमें एक मिल गया।

अध्याय 11

अरे, एनी? हाँ? मैं बंदरगाह के साथ काम करने के लिए आप की आवश्यकता करने जा रहा हूँ, है ना? तो आपके पास उस पंप तक पहुंच है? हाँ। ठीक। तो मैं आपको इसमें एक सुई डालने जा रहा हूं। ठीक। यह एक विशेष पहुंच सुई होने जा रही है। और फिर क्या मैं उस पर तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक ले सकता हूँ? तो मैं सबसे पहले, अगर हम एक पर तीन-तरफा स्टॉपकॉक खारा रख सकते हैं, और फिर दूसरे पर आईसीजी। हाँ, इसे इंजेक्शन लगाना होगा। और फिर अगर आप यहां अंत में तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक लगा सकते हैं। यह क्लैंप किया गया है और यह आईसीजी के लिए रवाना है, है ना? क्या आप इसे बंदरगाह तक, पंप तक ले जा सकते हैं, मेरा मतलब है? आप सीधे जेल में लंबवत जाने वाले हैं जब तक कि आप दूसरी तरफ धातु से नहीं टकराते, ठीक है? आपने लंबवत कहा? हाँ। सभी तरह से नीचे तक। और फिर आप तब तक धक्का देंगे जब तक आप धातु से नहीं टकराते। क्या आपने धातु को मारा? हाँ। ठीक। ठीक है, अब मैं चाहता हूं कि आप ... मुझे पहले जुगनू चालू करने दो। क्षमा करें।।। क्षमा करें। मम-हम्म। ठीक है, तो आप जो करने जा रहे हैं वह यह है कि आप इसे खोलने जा रहे हैं। और फिर आप स्टॉपकॉक को आईसीजी की ओर मोड़ने जा रहे हैं। और आप आईसीजी को इंजेक्ट करने जा रहे हैं, केवल दो सीसी या तीन सीसी। और मैं आपको बताने जा रहा हूं कि कब शुरू करना है। ठीक है, हम अनियंत्रित हैं और स्टॉपकॉक मुड़ने के लिए तैयार है। ठीक है, आगे बढ़ो। आईसीजी पहले। जब आप इंजेक्शन लगा रहे हों तो मुझे बताएं। ठीक है, हम इंजेक्शन लगा रहे हैं। आईसीजी, तीन सीसी, दो या तीन सीसी। ठीक है, यह एक है। शानदार। यह दो है। ठीक है, आप वहां रुक सकते हैं। ठीक है, रुक गया। देखें कि लीवर कैसे जलता है? हाँ। और ग्रहणी भरने की कोई गुंजाइश नहीं लगती है। यह है, जो पित्त है, जो पित्त नली है, है ना? हाँ, वह पित्त नली है। लेकिन यह ठीक है। और फिर मुझे कोई ग्रहणी धुंधला नहीं दिखता। और फिर अब, हम देर से प्रवाह शुरू करने जा रहे हैं, है ना? और इसलिए, हम कर सकते हैं... मुझे पेट में भी कोई प्रवाह नहीं दिख रहा है, इसलिए यह बहुत अच्छा है। जिगर को तुरंत भर दिया। सहमत? हाँ। बिलकुल ठीक। और फिर, ठीक है, अगली बात यह है कि आप स्टॉपकॉक को वापस रखने जा रहे हैं। तो आप टयूबिंग को क्लैंप करने जा रहे हैं। और आपको क्लैंपिंग के बारे में बहुत विशिष्ट होना होगा क्योंकि मुझे लगता है कि पिछली बार ऐसा ही हुआ था। सुनिश्चित करें कि टयूबिंग क्लैंप से बाहर नहीं गिरती है। सुनिश्चित करें कि यह वास्तव में क्लैंप किया गया है। टयूबिंग क्लैंप से बाहर नहीं गिरती है। और यह वास्तव में जकड़ा हुआ है। ठीक है, अब आगे बढ़ो और आईसीजी को ले लो। इसलिए स्टॉपकॉक को रोगी के पास, पंप पर बंद कर दें। आईसीजी को उतारें और उसे मेथिलीन ब्लू से बदलें। आईसीजी बंद है। ठीक है। आप टिसील को स्प्रे करना चाहते हैं, या बस इसे बाहर धकेलना चाहते हैं? स्प्रे बहुत अच्छा होगा, धन्यवाद। ठीक है, क्या आप तैयार हैं? हाँ। तो हम वही काम करने जा रहे हैं और आप मेथिलीन ब्लू इंजेक्ट करने जा रहे हैं। आगे बढ़ो। बिलकुल ठीक। मैं टयूबिंग को खोल रहा हूं। अस्पष्ट। ठीक। स्टॉपकॉक को हेपरिन से बंद कर दिया जाएगा। ठीक है, आप कितने सीसी चाहते हैं? तीन। ठीक है, इंजेक्शन। हाँ, अंदर जा रहा है। हां, हम इसे वहीं देख सकते हैं। ठीक है, यह एक है। यह दो है। यह 2 1/2 है। ठीक है, हम लीवर को नीला होते हुए देख सकते हैं। क्या आप और अधिक चाहते हैं। मेरे पास तीन हैं? नहीं, यह अच्छा है। ठीक है, और मैं टयूबिंग को क्लैंप कर रहा हूं। ठीक। और मैं देख रहा हूँ... रुको। और फिर मैं बंद कर रहा हूं ... ठीक है, टयूबिंग और स्टॉपकॉक दोनों बंद हैं। बढ़िया, और मैं ग्रहणी को देख रहा हूं, यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या कोई मेथिलीन नीला है? लीवर अच्छा और नीला हो रहा है। मुझे वहां कोई असामान्य प्रवाह नहीं दिख रहा है। आपको क्या लगता है, चार्ल्स? अच्छा। हां, मुझे कहीं भी कोई असामान्य प्रवाह नहीं दिख रहा है, इसलिए मुझे लगता है कि यह अच्छा है। ठीक है, क्या आप हेपरिन फ्लश कर सकते हैं, कृपया? तो पूर्ण 10 सीसी हेपरिन फ्लश, कृपया। ठीक है, मैं टयूबिंग को खोलने जा रहा हूं। ओह, ठीक है। अस्पष्ट। आप इसे कभी भी हवा के लिए खुला नहीं रख सकते, है ना? तो बात की बारी भी, सब कुछ बंद कर देना चाहिए, अच्छा है। वहां है।।। निश्चित रूप से एक हवा का बुलबुला है। ओह, यह ठीक है। जब तक यह हवा के लिए खुला नहीं है, ठीक है? इसलिए इसे खारा के लिए खोल दें। और फिर आगे बढ़ें और फ्लश करें। पूरी बात को कड़ी मेहनत और लंबे समय तक फ्लश करें। ठीक है, फ्लशिंग। ठीक है, अब इसे पंप पर बंद कर दें, डेज़ी। ठीक है, अब इसे सुई से हटा देता है। पंप को डीएक्सेस करता है। ठीक है, सुई को बाहर निकालना। वहाँ हम चलते हैं, ठीक है, बिल्कुल सही। धन्यवाद।

अध्याय 12

ठीक है, हम रोबोट को अनडॉक कर सकते हैं। मैं उपकरणों को बाहर निकालने जा रहा हूं। और फिर हम पोर्ट को जेब में रख देंगे। एक और बात, मुझे लीवर सिवनी को बाहर निकालना होगा। और हमें टिसील को अंदर रखना होगा। इसलिए अगर हम चौथे नंबर पर कैंची प्राप्त कर सकते हैं, तो कृपया। वहाँ हम चलते हैं, धन्यवाद। ठीक है, जब हम प्रतीक्षा कर रहे होते हैं तो हम अपने टीएपी ब्लॉक क्यों नहीं करते। ठीक है, चार नंबर में सक्शन। ठीक है, टिसील के साथ अंदर आओ। ठीक है, तो एनी, मैं ऊपर उठने जा रहा हूँ। मैं चाहता हूं कि आप थोड़ा नीचे आ जाएं। और फिर मैं चाहता हूं कि आप पूरे स्थान को कवर करें, ठीक है? चलो फिर TAP ब्लॉक करते हैं। मैं आपको पहले यह दाहिना पक्ष दिखाने जा रहा हूं। ठीक है, और हम दूसरी तरफ जा रहे हैं। हम बस टिसील का इंतजार कर रहे हैं। और चलो वापस चलते हैं और देखते हैं कि क्या टिसील पिघल गया है। तो पहले इसके नीचे जाओ। और याद रखें कि जब यह स्प्रे करता है, तो आपको इससे थोड़ा और दूर रहने की जरूरत है। तो मैं वहीं उठने जा रहा हूं। एक सेकंड के नीचे जाओ। आगे बढ़ो और उस पर कदम रखना। ठीक है, छिड़काव। हाँ। अच्छा। ठीक है, मैं जाने दूँगा। छिड़काव जारी रखें। थोड़ा वापस आओ। मैं इसे थोड़ा पीछे रोल करने जा रहा हूं। वहाँ हम चलते हैं, अच्छा। और फिर उन सभी धमनी सतहों को ढक दें जो आप देखते हैं। अच्छा, इसे यहीं कवर करें। इसे नीचे चलने देने जा रहा है। हां अच्छा। ठीक है, छुटकारा पाएं और बस उपयोग करें... हां, बाकी का उपयोग करें, वहीं करें। आइए इसे कवर करें, अच्छा। और एक और बात, इसे प्राप्त करें ताकि यह कैथेटर को ठीक कर दे, वहीं अच्छा है। आगे बढ़ो। बिल्कुल यहीं? हाँ। वहाँ हम चलते हैं, अच्छा। उह हुह, अच्छा। ठीक है, यह बात है। बिलकुल ठीक। ठीक। ठीक है, हम अनडॉक कर सकते हैं। नहीं, हम एक यूआर, 0 विक्रिल यूआर करेंगे। यह 2-0 विक्रिल चल रहा है, और फिर उप-क्यू, 4-0 मोनोक्रिल, और फिर डर्माबॉन्ड, और एंटीबायोटिक समाधान भी। बंदरगाहों के बाहर आने का क्या मतलब है? बस रोबोट को अनडॉक करें। किसी भी बंदरगाह को बाहर न निकालें।

अध्याय 13

इसलिए मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि इस कैथेटर का कोर्स सुचारू हो। मुझे लगता है कि यह सबसे अधिक संभावना इस तरह हो सकती है जहां कैथेटर ऊपर आ सकता है, और फिर नीचे, और उदर गुहा में जा सकता है। मुझे यह सुनिश्चित करना होगा कि मेरी जेब काफी बड़ी हो। और इसलिए, हम डिसफ्यूलेट करने जा रहे हैं। आप बहुत तंग नहीं होना चाहते क्योंकि यह असहज हो सकता है और समस्याएं पैदा कर सकता है। यदि यह पर्याप्त तंग नहीं है, तो यह सेरोमा बना सकता है और... कृपया, मैं चार स्नैप और चार प्रोलीन लूंगा। और सुई रखें, ठीक है। आप बस इसे पैराशूट से नीचे गिरा देते हैं? उह हुह। आपके पास सेना-नौसेना है? ओह, कोई बात नहीं, क्षमा करें। धन्यवाद। ठीक है, हम इसे आखिरी या अपेक्षाकृत आखिरी करेंगे। तो आप उस सुई को जाने दे सकते हैं। बस इसे पूरी तरह से जाने दो, हम वहां चलते हैं। क्योंकि मुझे लगता है कि इस बंदरगाह को इस तरह से रखना सबसे अच्छा होगा, ठीक है? ठीक। और इसलिए, यह वास्तव में यहां सबसे पहले होगा। लेकिन जब तक हम प्रतीक्षा करेंगे तो हम अन्य लोगों को भी डाल देंगे। ठीक। डॉ. ब्रह्मभट्ट, क्या आप इस रोगी के लिए Ketorolac के साथ ठीक हैं? हाँ, यह बिल्कुल ठीक है। हां धन्यवाद। ठीक है, आप उसे जाने दे सकते हैं और इसे आखिरी प्राप्त कर सकते हैं। मुझे लगता है कि खुलने की संभावना बहुत कम है। बहुत कम, ठीक है। हाँ ठीक है। तो आगे बढ़ें और अपनी सुई को पुनः लोड करें। कृपया, मेरे लिए अमीर। ठीक है, क्या मुझे एंटीबायोटिक समाधान मिल सकता है? यह सबसे ऊपर है। नहीं, यह होने जा रहा है ... जो यहाँ पर है। मेडियल, ठीक है। ठीक है, तो यह नीचे जाने वाला है। मैं चाहूंगा कि यह इस तरह बैठे, ठीक है। ठीक। हाँ, यह बहुत अच्छा होगा। धन्यवाद। ठीक है, और फिर क्या मुझे सूखा मिल सकता है? क्या हम उस बंदरगाह पर सक्शन कर सकते हैं? यह सब ठीक है, मैं बस ... यह सूखा है। मैं देखने जा रहा हूं कि यह कैसे फिट बैठता है। ठीक। ठीक है, एक सेकंड के लिए बाहर आओ। मुझे लगता है कि यह थोड़ा तंग है। इसलिए।।। यह क्या है? इसे ऊपर या नीचे मोड़ें? यह वही है जो आप बस... यह मुझ पर एक है। मैंने अभी तक इस पर कोई काट नहीं लिया है। ठीक है, उफ़। आइए आगे बढ़ें और इसे एक सेकंड के लिए बाहर निकालें। हम वहाँ चलें। क्या आप इसे वहीं पकड़ सकते हैं? और एम्बर, अगर मैं तुम्हें इसे ऐसे ही रखने के लिए कह सकता था। ठीक है, मैं इसे आपसे लेने जा रहा हूँ। क्या आपके पास एक बड़ा अमीर है, उसे वहां पकड़ो, और इसे थोड़ा सा खींचो। आइए सुनिश्चित करें कि हम हेमोस्टैटिक हैं। कृपया, ड्राई लैप पैड। धन्यवाद। डेबेकी, ठीक है। तो यह था की तरह बैठने वाला हैटन। तो यह उसके सबसे गहरे हिस्से में होने जा रहा है। मैं चाहता हूं कि आप मेटापोर्ट्स की तरह ही कुछ खाएं, लेकिन कम, जितना संभव हो उतना गहरा, जिसका अर्थ है जेब में जितना संभव हो उतना दुम का। तो यह औसत दर्जे का है, है ना? नहीं, तो यह इस तरह बैठने वाला है। तो कौन सा? ओह, आपके पास यह है, ठीक है। हाँ, यह ठीक है, फिर यह यहाँ पर। मुझे चाहते हैं ... मैं चाहता हूं कि आप वास्तव में उसी से शुरुआत करें। क्या आपके पास एक तस्वीर है? या वास्तव में, मेरे पास एक तस्वीर है। तो हम इसे दुम में सुरक्षित करने जा रहे हैं, है ना? और प्रावरणी प्राप्त करने का प्रयास करें। केवल पूर्वकाल प्रावरणी, लेकिन प्रावरणी। अभी भी जेब के आधे नीचे होने जा रहा है। और पार्श्व ... वह मेरा है। वह होने जा रहा है - नहीं। वह तुम्हारा होने जा रहा है। यह पार्श्व होने जा रहा है, ठीक है? ठीक लगता है। अच्छा। ठीक है, एम्बर, इस पर रुको। और मैं चाहता हूं कि आप पहले कैथेटर के नीचे, कैथेटर के नीचे जाएं। बिल्कुल यहीं? उह हुह। थोड़ा कम, दुम का, मेरा मतलब है। वहाँ तुम जाओ, अच्छा। नहीं, नहीं, हालांकि कोई मांसपेशी नहीं। मैं नहीं चाहता कि आपको इतनी मांसपेशियां मिले। बस प्रावरणी, ठीक है? ठीक है, उसे जाने दो, एम्बर। वह प्रोलीन, इसे नीचे ले आओ... नहीं, नहीं, नहीं, इसे नीचे ले आओ। हम वहाँ चलें। स्नैप, मुझे मिल गया, कोई बात नहीं। ठीक। ठीक है, सुई गिराना। ठीक है, उस पर उठाओ। ठीक है, आगे बढ़ो और चलो बाहर आओ। सब ठीक है। तुम वहाँ जाओ। आपको यहाँ से जाना है। डेबेकी। डेबेकी। ठीक। ठीक है, मैं इसे आपको वापस देने जा रहा हूं। सेना-नौसेना। ठीक। क़ैंची। ठीक है, कैंची। मुझे समझ में आ गया। धन्यवाद। क्योंकि हम जानते हैं कि आप देख रहे हैं। हां, बस उस पर क्योंकि यह थोड़ा गहरा है। बस इतना ही, एम्बर, धन्यवाद। ठीक है, यहाँ हम चलते हैं। आगे बढ़ो और उस सुई को काट दो। ठीक है, वहीं आगे बढ़ो। बिल्कुल यहीं? थोड़ा कम, लगभग पांच मिलीमीटर। बहुत अच्छा। क़ैंची। एंटीबायोटिक समाधान, कृपया। तो आप वसा के सभी टुकड़े देखते हैं, ठीक है? और यह सब एक संक्रमण के लिए तैयार है, है ना? और कैथेटर से बहुत सावधान रहें। हाँ अच्छा है। हां अच्छा। वहाँ काटो, अच्छा। रुको। ठीक है, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? यह कम खुराक हेपरिन है, है ना? ठीक है, यहाँ, आप इसे पकड़ सकते हैं। ठीक है, मैं इसे लेने जा रहा हूँ। यह अंतिम स्थिति में बहुत अच्छा फ्लश करता है। डीएक्सेस पर जा रहे हैं, ठीक है, हम वहां चलते हैं। बहुत अच्छा फ्लश करता है।

अध्याय 14

ठीक है, क्या मुझे बंद करने के लिए विक्रिल मिल सकता है। 2-0 में। और एक डेबेकी? धन्यवाद। बिलकुल ठीक। फोले में, कला लाइन में। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे लगता है कि वह फ्लोर स्टेटस में जा सकती है। मंजिल, ठीक है। इसलिए मैं बंदरगाह को पूरी तरह से ढकने की कोशिश करना चाहता हूं। पक्का। वापस लेने के लिए कुछ पकड़ो। क्या मुझे सेना-नौसेना मिल सकती है? धन्यवाद। क्या आप मुझे दूसरी सेना-नौसेना दिला सकते हैं? वहां का पालन करें। या वास्तव में, यह ठीक हो सकता है। हाँ, यह सब ठीक हो जाएगा। क्लियर के लिए ठीक है? हाँ। सहन के रूप में आगे बढ़ें, या बस साफ़ करें? हां, सहन के रूप में उन्नत। ग़जब का। मुझे याद नहीं है, क्या वह बेबी एस्पिरिन पर थी, या यह अगला लड़का है जो बेबी एस्पिरिन पर है? मैं दोबारा जांच करूंगा। ठीक। लेकिन मैं फिर से शुरू करने में ठीक हूं। हाँ। ठीक है, इतना स्पष्ट है, सहन के रूप में उन्नत, फोले अंदर रहता है, और हम इसे कल बाहर निकाल देंगे। आर्ट लाइन बाहर आ सकती है। मिमी-एचएम ओजी ट्यूब बाहर आ सकती है। मम-हम्म। पथ और प्रयोगशालाओं की कोई आवश्यकता नहीं है। जी हाँ। क्या आप कल यकृत समारोह चाहते हैं? नहीं, उसे छुट्टी दे दी जाएगी, संभवतः ऐसा होने से पहले। ठीक। अगर वह अभी भी ऑपरेशन के बाद के दिन तीन या चार बजे यहां है, तो हम इसे प्राप्त करेंगे। ठीक है, लेकिन आप कल सामान्य सुबह की प्रयोगशालाओं का एक सेट चाहते हैं? हाँ। ठीक है, समझ गया। और फिर मुझे लगता है कि आज रात रोगनिरोधी लवनॉक्स के लिए ठीक है? हाँ। ठीक। और अगर वह एस्पिरिन पर नहीं है ... अगर वह एस्पिरिन पर नहीं है, तो मैं उसे एक बच्चे एस्पिरिन पर शुरू करूंगा। उसके जाने से पहले। ठीक। अरे रॉसी, क्या वह घर पर बेबी एस्पिरिन पर है या नहीं? मैं याद नहीं कर सकता। एडिसन, धन्यवाद। ठीक है, क्या आप इसे यहां तक पकड़ सकते हैं? इसके बजाय अपने पीछे हटने के लिए इसका उपयोग करें। मुझे देखने में सक्षम होने की जरूरत है, मैं नहीं कर सकता ... ऐसा नहीं हो सकता कि मुझे वह कैथेटर मिले। यह उसके नोट्स में सूचीबद्ध है, इसलिए उसे होना चाहिए। ठीक है, धन्यवाद। तो मुझे वह कैथेटर नहीं मिल रहा है, है ना? ठीक है, तो हम इसे फिर से शुरू करेंगे। ठीक। क्या उनके लिए कोई विशेष तरकीब है? नहीं, बस इसे फिर से नीचे धकेलें। यह सिर्फ निशान ऊतक है। बिल्कुल सही, मैं एंटीबायोटिक दवाओं का समाधान लूंगा। तुम्हें पता है, उसके पास निशान ऊतक है। मैं ... मुझे शायद इसे कार्टर-थॉम्पसन के साथ बंद कर देना चाहिए था। आमतौर पर, मैं इसे प्राप्त करने की कोशिश करता हूं, बस यहां पूर्वकाल म्यान, है ना? वहीं अवर प्रावरणी है। आप इसे देखते हैं? सुई को वापस अपनी ओर इंगित करें। तो प्रावरणी वहीं है, आप इसे देखते हैं? गहरा से सतही। तो उसे जाने दो। क्या आप वहां प्रावरणी देखते हैं? हाँ, मैंने इसे महसूस किया। ठीक है, तो मैं नीचे जा रहा हूँ। मैं कार्टर-थॉम्पसन के साथ ऐसा करना पसंद करता हूं। ठीक है, इसे एक पल के लिए रुकें। ठीक है, और उसे जाने दो। इसे जाने दो? मम-हम्म। ठीक है, इसे वहीं पकड़ो। ठीक। और इसे अपनी ओर वापस ले लें। तो वहीं प्रावरणी है। अब, उस पर ऊपर उठाएं। तुम वहाँ जाओ। इसके साथ नीचे खींचो। ना? एस-आकार के साथ अधिक नीचे खींचो। अच्छा। ठीक है, उस थॉम्पसन के साथ, कोचर के साथ उठाएं? हाँ। ठीक है, अपने एस-आकार के साथ बाहर आओ। हाँ। वहाँ। ठीक। वहाँ हम चलते हैं, ठीक है। अच्छा, कोचर से बाहर आओ। हाँ अच्छा है। मैं स्थानीय ले लूंगा। और फिर क्या मैं एंटीबायोटिक समाधान और एक सड़न रोकनेवाला घोल ले सकता हूँ? ठीक है, एम्बर, यहाँ आओ और तुम त्वचा को बंद करने में मदद कर सकते हो। यदि यह तनाव में है, तो आप गहरे त्वचीय का उपयोग कर सकते हैं। आप ठीक तो हैं न? हाँ। बिलकुल ठीक।

अध्याय 15

यकृत के इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड पर, हमने मेरी अपेक्षा से अधिक मेटास्टेस की पहचान की, जो इस अवधारणा को और पुष्ट करता है कि इस रोगी को वास्तव में अपरिवर्तनीय इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा था। और इसलिए, वास्तव में, निश्चित चिकित्सा प्रणालीगत कीमोथेरेपी और यकृत धमनी जलसेक कीमोथेरेपी का एक संयोजन होने जा रही है। और उसके भविष्य में लकीर होने की संभावना नहीं है। मामले ने यकृत धमनी जलसेक पंप की नियुक्ति के लिए सामान्य प्रक्रिया का पालन किया। हमने गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को नीचे उतारकर शुरुआत की, यह सुनिश्चित करते हुए कि पेट में कोई क्रॉस छिड़काव नहीं था। हमने अपने स्टेशन 8a लिम्फ नोड और उसमें अंतर्निहित हमारे GDA की पहचान की। जीडीए आज काफी लंबा था और काफी बड़ा था। ऐसी स्थितियां हैं जिनमें जीडीए बहुत छोटा हो सकता है, इस मामले में हम या तो एक छोटे कैथेटर का उपयोग कर सकते हैं या कैथेटर को डालने की अनुमति देने के लिए जीडीए को एक निश्चित तरीके से हेरफेर कर सकते हैं। जीडीए में कैथेटर की नियुक्ति को काफी सरल बनाने वाली चीजें हैं कि 11 ब्लेड का उपयोग एक बहुत ही साफ आर्टिरियोटॉमी बनाने के लिए किया जाता है, यह सुनिश्चित करता है कि उस जीडीए का कोई विच्छेदन नहीं है, और फिर रेशम का उपयोग करना जो कैथेटर के रूप में जीडीए पर कर्षण के बिंदु के रूप में डिस्टल जीडीए को लिगेट करने के लिए उपयोग किया जाता है। कैथेटर को सुरक्षित किया गया था ताकि कैथेटर की नोक सामान्य यकृत और उचित यकृत धमनियों के लिए जीडीए के जंक्शन पर हो। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कैथेटर उस क्षेत्र में अशांत प्रवाह पैदा करने के लिए यकृत धमनी पर नहीं पड़ता है, जिससे यकृत धमनी घनास्त्रता की संभावना बढ़ सकती है। ज्यादातर परिस्थितियों में, यकृत धमनी जलसेक पंप की नियुक्ति एक पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी के साथ संयोजन के रूप में की जाती है। इस मामले में, चूंकि मुझे जिगर के दोनों पालियों में द्वि में अधिक फैलाना रोग मिला, इसलिए मैंने स्टेशन 8a लिम्फ नोड लिया, लेकिन मैंने एक आक्रामक लिम्फैडेनेक्टोमी नहीं की, क्योंकि इससे इस ऑपरेशन की रुग्णता बढ़ सकती है। यदि इस चिकित्सा का इरादा नियोएडजुवेंट था, तो इस स्थिति में हम इस रोगी को एक अकाट्य से एक विच्छेदनीय इंट्राहेपेटिक कोलेंजियोकार्सिनोमा में बदलने का प्रयास कर सकते हैं, तो उस परिस्थिति में, मैं संभवतः एक अधिक आक्रामक पोर्टल लिम्फैडेनेक्टोमी का पीछा करूंगा।