Placement d’une pompe de perfusion de l’artère hépatique (IAH) pour le cholangiocarcinome intrahépatique non résécable avec pilier vasculaire et métastases intrahépatiques

CHAPITRE 1

Je m’appelle Rushin Brahmbhatt, je suis chirurgien oncologue HPB ici au Penn State Hershey Medical Center. Aujourd’hui, nous avons le cas d’une femme de 72 ans qui souffre d’un cholangiocarcinome intrahépatique. Je l’ai d’abord vue avec des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit. Et elle avait une imagerie qui montrait une masse qui était quelque peu au centre de son foie. Et une partie du problème avec sa tumeur est qu’elle était contre les veines portes gauche et droite, donc l’afflux vers le foie. Lors de l’IRM subséquente, nous avons également déterminé qu’il y avait d’autres lésions douteuses dans le foie. Sur les scanners de stadification, nous n’avons trouvé aucune maladie extrahépatique. Et son CA 19-9, qui est un marqueur tumoral du cholangiocarcinome, était dans les années 200. Dans le cadre où nous avons une maladie dans le foie sans maladie extrahépatique et une maladie que nous ne pensons pas pouvoir réséquer, nous considérons que le cholangiocarcinome intrahépatique non résécable. Et chez ces patients, nous proposons à Penn State des options de chimiothérapie systémique, ainsi qu’une chimiothérapie par pompe à perfusion de l’artère hépatique. Et la chimiothérapie par perfusion de l’artère hépatique est un type de chimiothérapie que nous administrons directement par l’artère hépatique. Nous savons que les tumeurs, en particulier les cholangiocarcinomes intrahépatiques et les métastases hépatiques colorectales non résécables, dépendent de l’afflux artériel vers le foie. Et nous en profitons en plaçant un cathéter dans ce qu’on appelle l’artère gastroduodénale, ce qui peut nous permettre de perfuser la chimiothérapie directement dans l’artère hépatique. Cela nous permet d’administrer une chimiothérapie à ces tumeurs à une dose beaucoup plus élevée et d’améliorer notre taux de réponse dans les cholangiocarcinomes intrahépatiques non résécables. Cette opération peut être effectuée de manière ouverte, ainsi que de manière robotique. La mode ouverte a été décrite et est la norme. Et l’approche robotique a également été décrite. Ce sont des procédures très analogues. Et la procédure robotique suit vraiment la procédure ouverte avec quelques modifications afin d’assurer la sécurité avec l’approche robotique, mais aussi la faisabilité avec l’approche robotique. Aujourd’hui, nous prévoyons une approche robotique pour ce patient. La première étape consiste vraiment à faire une laparoscopie diagnostique. Un grand nombre de ces patients peuvent avoir une propagation péritonéale de leur cholangiocarcinome, et donc la première étape est toujours de jeter un coup d’œil avec un laparoscope, de s’assurer que nous faisons une enquête approfondie du péritoine, de nous assurer qu’il n’y a pas de propagation de la maladie. Si nous pouvons le confirmer, nous pouvons procéder au placement de la pompe. Cela commence par la dissection de l’artère gastroduodénale. Et donc, pour commencer cette dissection, nous incisons la pars flaccida et enlevons le ligament gastrohépatique pour nous assurer que nous pouvons atteindre l’artère hépatique commune. Les étapes clés de cette procédure consistent à placer le cathéter dans l’artère gastroduodénale, mais aussi à faire une dissection complète pour s’assurer qu’il n’y a pas de perfusion aberrante vers d’autres structures que le foie. Parce que l’administration de cette dose de chimiothérapie à d’autres structures peut entraîner des complications importantes. De plus, dans la plupart des cas, nous prévoyons également de faire une lymphadénectomie portale. Dans de nombreux cas, nous prévoyons également d’enlever la vésicule biliaire. Cependant, chez cette patiente en particulier, elle a déjà subi une cholécystectomie. Donc, aujourd’hui, le plan sera d’inciser la pars flaccida, d’enlever le ligament gastrohépatique, d’éliminer tout afflux suprapylorique vers l’estomac ou le duodénum, puis d’identifier le ganglion lymphatique de la station 8A ou le ganglion lymphatique de l’artère hépatique commune, qui sert vraiment de fenêtre sur le hile du foie. Il nous permet, lors de l’excision de l’artère hépatique commune ou du ganglion lymphatique de station 8a, d’exposer l’artère hépatique commune, en particulier là où l’artère gastroduodénale peut être située. Et une fois que nous avons cette dissection, nous disséquons à la fois l’artère hépatique commune, ainsi que l’artère hépatique propre, ainsi que le GDA, l’artère gastroduodénale, afin de pouvoir placer le cathéter. Après la partie dissection de l’opération, le plan sera de créer une poche pour la pompe, d’insérer le cathéter dans l’abdomen, puis de préparer le GDA pour l’acceptation du cathéter. Après avoir placé le cathéter, nous voulons également nous assurer que le cathéter fonctionne. Nous utiliserons donc nos aiguilles, en particulier l’aiguille bolus spéciale pour la pompe de perfusion de l’artère hépatique, pour nous assurer que le cathéter peut être facilement rincé. Après avoir confirmé que le cathéter peut être rincé, nous effectuerons également un test de profusion peropératoire. Ce test de profusion garantit qu’il n’y a pas d’écoulement aberrant et que nous avons une perméabilité adéquate du cathéter, ainsi qu’aucune fuite du cathéter. Une fois que notre cathéter sera en place, j’utiliserai deux méthodes pour démontrer la perfusion hépatique aujourd’hui. L’un est le vert d’indocyanine, qui peut être utilisé très facilement dans l’approche robotique étant donné que nous avons Firefly sur les caméras robotiques. Mais il peut aussi être utilisé de manière ouverte avec un système d’espionnage. Ensuite, j’injecterai également du bleu de méthylène pour m’assurer qu’il n’y a pas de perfusion aberrante. La mise en place de la pompe à perfusion de l’artère hépatique est une procédure assez simple. Nous ne faisons pas beaucoup de travail intestinal. Nous ne prévoyons pas de réséquer l’intestin. Elle peut être associée à la résection de la vésicule biliaire ou à la résection de certaines tumeurs du foie afin d’assurer la résécabilité à la fin d’une chimiothérapie à intention néoadjuvante ou d’une chimiothérapie par perfusion de l’artère hépatique. La procédure elle-même est assez simple. Et la plupart des patients seront en mesure de quitter l’hôpital assez rapidement après une opération comme celle-ci. L’approche robotique permet aux patients de quitter l’hôpital un peu plus rapidement et de reprendre leurs activités normales un peu plus tôt. Ce patient a une anatomie artérielle mésentérique conventionnelle simple. Et il y a beaucoup d’autres cas où nous avons une anatomie aberrante que nous devons ligaturer au moment de la mise en place de cette pompe. Aujourd’hui, nous n’aurons plus besoin de le faire. Compte tenu de l’imagerie préopératoire, il est possible que je puisse également effectuer une ablation de l’un des satellites, ou d’autres métastases que je vois dans le foie, si je sens qu’en ablant ces tumeurs, je peux permettre au patient de subir une résection à un moment donné dans le futur. Mais cela dépendra vraiment de mon échographie peropératoire, qui est un autre élément clé de l’opération. Dernière étape de la procédure, après confirmation de la perfusion de l’artère hépatique, en s’assurant qu’il n’y a pas de perfusion aberrante, nous pouvons détacher le robot. Ensuite, la dernière étape consiste à implanter la pompe dans l’espace sous-cutané. Nous créons donc une poche sous-cutanée et fixons la pompe au fascia. Ainsi, les patients n’ont rien à faire. La pompe est complètement sous-cutanée. Cependant, entre deux et quatre jours après la mise en place de la pompe, le patient se rend dans notre service de médecine nucléaire pour une étude de la pompe. Et ils injectent du technétium dans cette pompe afin, encore une fois, d’évaluer la profusion, de s’assurer qu’il n’y a pas de profusion aberrante dans d’autres viscères et de s’assurer que la profusion est directement dans le foie.

CHAPITRE 2

Je veux donc pouvoir mettre cette pompe à un endroit où je vais pouvoir la palper facilement, d’accord ? Je veux donc savoir où se trouve la sorcelle iliaque antéro-supérieure, n’est-ce pas ? D’accord, à peu près là où se trouve le bord inférieur de la marge sous-costale, ou la marge costale. Et je ne le veux pas non plus à un endroit où il y a beaucoup de graisse sous-cutanée qui pourrait nuire à ma capacité à palper l’extrémité de cette pompe. Je le veux juste au-dessus du muscle droit, généralement. La pompe se trouvera juste là. Nous pouvons entrer ici à notre emplacement habituel. J’essaie généralement de laisser cette poitrine d’au moins quatre largeurs de doigts en dessous de celle-ci. Mais évidemment, si nous optons pour un Pfannenstiel, il ira beaucoup plus bas, d’accord ? Le spécimen est à extraire aujourd’hui, donc je ne suis pas trop inquiet à ce sujet. Je pourrais abaisser un peu celui-ci pour que nous puissions travailler un peu plus facilement. Incision : C’est bien. Oups, la dernière petite chose, Annie. Euh huh. C’est parti. D’accord. D’accord, pouvons-nous éteindre les lumières du bloc opératoire, s’il vous plaît ? Donc, j’ai l’habitude de parler à travers ces couches. Il s’agit d’une entrée de trochar optique, donc sous-cutanée, sub-q, sub-q sub-q. Ici, nous voyons le fascia. Au fur et à mesure que nous traversons le fascia, nous verrons le muscle apparaître. Fascia. D’accord. Et je veux que vous tourniez plus que vous ne poussez. Assurez-vous que votre angle est perpendiculaire à la paroi abdominale à cet endroit, d’accord ? Tournez plus que vous ne poussez. Alors maintenant, nous avons dépassé la couche musculaire. Et nous arrivons à la graisse prépéritonéale. Donc, vous continuez jusqu’à ce que nous franchissions ce péritoine. Et tournez plus que vous ne poussez. Et nous pourrons remarquer un changement dans la graisse. Ouais, d’accord, c’est... D’accord, c’est le péritoine. Qu’en penses-tu? Je pense que c’est le péritoine. D’accord. Testons cela. Donc, faible débit, pouvons-nous démarrer le gaz, s’il vous plaît ? C’est donc un port qui vous permet d’insuffler pendant que nous regardons. Et donc, je vais attacher le gaz et nous allons regarder. Et la première chose que vous allez remarquer, c’est que le liquide qui se trouve à l’extrémité de l’orifice va disparaître. Merci. Et je surveille cette pression. Et il semble y avoir une occlusion. D’accord. Il se peut donc que nous ne soyons pas à travers les couches. D’accord, donc nous allons arrêter ça. Nous allons l’enlever. Et ensuite, je vais aider. Je vais juste tourner. Et vous voyez comment je tourne plus que je ne pousse, n’est-ce pas ? Et je veux aussi me relever. Et nous devrions être en mesure de voir cet épiploon tomber là-bas, n’est-ce pas ? Nous avons donc vu cet épiploon tomber en quelque sorte. Donc, nous sommes probablement confrontés à l’épiploon et à l’intérieur de l’épiploon là-bas, d’accord ? Nous voulons donc rétablir notre gaz. Et nous allons l’activer. Et nous allons remarquer que l’épiploon tombe lorsque nous soulevons légèrement la paroi abdominale, d’accord ? Nous voulons surveiller ce site pour nous assurer qu’il n’y a pas de saignement. Et nous pouvons dire que nous avons attrapé le pneumopéritoine, n’est-ce pas ? Alors j’ai juste laissé l’abdomen se remplir. Et maintenant que nous sommes dans un endroit sûr, je veux que vous tourniez la caméra pour qu’elle soit correctement orientée, puis que vous laissiez tomber votre main. Et vraiment, ce que nous devrions voir, c’est le péritoine pariétal. Le fait que je ne le fasse pas signifie que nous sommes probablement sous l’épiploon. Je vais donc essayer de voir si nous pouvons laisser tomber cela. Et peut-être qu’elle a des adhérences, voilà. L’épiploon est tombé là, vous avez vu ça ? Très bien, maintenant, si vous lâchez votre main, vous verrez le péritoine là-bas. Et si vous levez la main, l’épiploon vers le bas, n’est-ce pas ? Alors maintenant, nous sommes dans l’espace libre. Pouvons-nous amener le gaz à un débit élevé, s’il vous plaît ? Et puis allez-y et insérez-le. Visez donc vers l’air noir sûr. Et puis allez-y et faites avancer le... Non, avancez le tout jusqu’à ce que vous le sentiez se libérer. Et puis nous pouvons lever notre ballon. Nous étions donc sous l’épiploon sur celui-là, d’accord ? Il est important de le reconnaître plutôt que de continuer parce que nous pouvons monter dans certains navires là-bas, n’est-ce pas ? D’accord, regardez droit vers le bas, assurez-vous que nous n’avons rien blessé là-bas. Très bien, nous allons maintenant faire notre laparoscopie diagnostique. Nous allons donc mettre en place un autre port pour nous assurer que nous pouvons déplacer les choses. 15 degrés de Trendelenberg inversé, s’il vous plaît. Ce sera notre port d’étanchéité à l’air. Donc, afin que le joint d’air se déclenche, nous le déconnectons et le redémarrons. Et cela déclenchera automatiquement l’étanchéité à l’air, d’accord ? Puis-je avoir une prise, s’il vous plaît ? La première chose à faire est que nous ne remarquons aucune ascite maligne. Nous allons faire une laparoscopie diagnostique approfondie. N’est-ce pas de la calcification ? C’est probablement parce qu’elle avait déjà eu un tissu cicatriciel médian. Venez ici. Cela n’a pas nécessairement l’air malin. D’accord, alors regardons le haut de l’abdomen. Je veux que vous regardiez le diaphragme droit, le péritoine du diaphragme droit. Bien. Regardez alors du côté gauche. D’accord. Et jetez un coup d’œil ci-dessous. D’accord. D’accord. D’accord, quelqu’un voit quelque chose d’inquiétant ? D’accord, couteau, s’il vous plaît. Jetez un coup d’œil ici et ici, à l’intérieur. Maintenant, je vais changer le port, le gaz et les ports pour que nous puissions venir. Je vais donc ouvrir celui-ci avant de le basculer. D’accord, donc si nous pouvons le faire basculer rapidement, ce sera moins probable. Oui. Gentil! D’abord, premier essai. Mettez votre port d’assistant. L’important, c’est que lorsque vous entrez, la trajectoire doit être telle que lorsque vous, la partie interne de votre canule doit être au-dessus de l’intestin, de sorte que lorsque nous passons des instruments, nous n’attrapons pas l’intestin, d’accord ? Assurez-vous que votre angle est vers le foie autant que possible. Et voilà. Donc, l’autre chose pour améliorer la sécurité de cela, que je ne fais pas... Je n’aime pas qu’on ne puisse pas le voir. Raytec. Pouvons-nous stabiliser le patient pendant un moment, s’il vous plaît ? Mettez le patient à niveau, s’il vous plaît. Oui, allez-y. Bien. Continuez à venir. Très bien, maintenant visez l’espace libre, un peu vers vous. Et rappelez-vous simplement qu’avec le joint d’air, il va maintenir une pression de mercure de 15 millimètres. On peut remonter jusqu’à 15 degrés en sens inverse Trendelenburg. Merci d’avoir attendu. Oui, allez-y. Je veux juste m’assurer que ce port arrive au-dessus de l’intestin, d’accord. D’accord. D’accord. Oui, d’accord, nous sommes prêts à accoster, Colin.

CHAPITRE 3

Pouvez-vous surveiller votre tige IV ? Parfait, et ensuite peut-on baisser un peu le boom ? D’accord, pouvez-vous fléchir un peu plus ce numéro quatre et le numéro trois un peu plus ? Nous allons avoir besoin d’un V-Loc 2-0 pour maintenir le foie en l’état. Ce qui s’est passé, je pense, c’est que vous l’aviez retiré. Donc, j’utilise généralement la pointe vers le haut dans mon bras supplémentaire ici. Fenestrated Bipolaire en numéro deux, faisons Cadiere en numéro quatre s’il vous plaît. D’accord, Annie, Daisy, êtes-vous à l’aise ?

CHAPITRE 4

D’accord, nous pouvons voir le cholangiocarcinome qui commence juste là. C’est la surface inférieure du foie. L’une des raisons pour lesquelles il n’était pas résécable était sa proximité avec la veine du portail gauche, qui aurait été la veine du portail latéral restant. Et donc, la première étape ici, nous allons faire une ablation par micro-ondes des métastases du segment sept. Alors Daisy, je pense que ce sera plus facile si nous sautons d’un port à l’autre. Je pense que nous devrons changer le pourboire au numéro quatre. Excellent, merci. La lésion du segment sept est donc difficile d’accès, n’est-ce pas ? C’est, surtout de manière peu invasive, je veux dire. Je vais donc utiliser le ligament rond et le falciforme pour tirer le foie. Et voilà. J’utilise donc généralement le ProGrasp pour contrôler cela. D’accord. Je vais donc commencer par une sorte d’échographie pour nous orienter. Nous pouvons donc voir qu’il y a la tumeur principale. D’accord, alors... Je vais commencer en haut. On peut voir l’IVC là-bas, d’accord ? Et on peut voir le... Pendant que je défile... En faisant défiler vers le côté gauche, nous pouvons voir les veines hépatiques gauches entrer dans la VCI. Et puis, lorsque je défile dans cette direction, c’est la veine hépatique droite qui se détache de la VCI et qui va dans le côté droit. Et cette lésion du segment sept était juste au-dessus d’une branche qui monte jusqu’au segment sept. Et vous pouvez le voir juste là. Alors, Colin, peux-tu appuyer sur le bouton de clip pour moi, et me faire savoir quand tu appuies dessus ? D’accord, j’ai frappé. C’était fini. D’accord, merci. Pouvez-vous prendre une photo fixe juste là ? J’ai compris. Maintenant, malheureusement, si nous regardons la masse primaire, nous... C’est donc la métastase qui se trouve juste sur cette veine en haut. Maintenant, si nous regardons la masse primaire elle-même, nous pouvons voir un certain nombre de lésions satellites. Et en fait, il y en a un autre là-bas. Pouvez-vous y prendre un film spot ? Alors flocon de neige... Et voilà, parfait. Malheureusement, je vois beaucoup plus de lésions satellites que... Pouvez-vous prendre un autre clip pour moi ? Lancez-le dès maintenant. Dès maintenant, dès que vous êtes prêt. Commencé. Donc, malheureusement, je vois plus de lésions, des lésions hépatiques du côté droit que nous ne l’avions prévu au départ, n’est-ce pas ? Vous voyez cela ici ? Oui, quelques-uns d’entre eux. Oui, il y en a quelques-uns, ce qui signifie que cette tumeur est... Vous savez, il y avait une question de savoir si nous allions être en mesure d’utiliser cette modalité comme approche néoadjuvante pour essayer d’amener ce patient à la résection. Mais avec autant de métastases intrahépatiques, je ne pense pas que nous pourrons l’y amener. Mais alors, vous savez, dans ce contexte, l’ablation n’est pas une bonne idée, n’est-ce pas ? Et donc, à ce stade, nous allons changer un peu de stratégies. Et nous allons passer directement à la pompe à perfusion de l’artère hépatique et à la chimiothérapie systémique comme principale modalité de traitement. Alors on y va... Nous n’allons pas faire d’ablation. Il y avait une question sur l’IRM d’une métastase du segment cinq, qui est indéterminée. Et je peux également voir d’autres petits sites indéterminés potentiels sur le côté gauche, ce qui me rend encore plus confiant que l’ablation ne va pas aider dans notre stratégie de résection potentielle à l’avenir. Pouvons-nous recommencer le clip une fois de plus ? Faites-moi savoir quand vous commencez. Démarrage. Arrêter. D’accord, merci. C’est le système vasculaire. Et donc, vous pouvez voir ici, il y a... Nous allons chercher les structures du portail. Les structures portales vont avoir un pédicule glissonéen hyperéchogène brillant. Et donc, vous pouvez voir juste là, à la base de cette échographie, que nous voyons des structures de portail, n’est-ce pas ? Et ce sera la veine porte du côté droit qui vient dans cette direction. Et puis, si je fais défiler vers la gauche du patient, alors je suis... Nous pouvons voir que c’est la veine porte gauche qui monte. Et vous pouvez voir à quel point cette tumeur est intimement impliquée avec le pédicule glissonéen de la veine porte gauche. Et je vais vous le montrer de l’autre côté aussi. Donc, si je vais de l’autre côté ici, nous pouvons voir qu’il y a la veine du portail principal, juste là. Et nous pouvons voir, premièrement, qu’il y a potentiellement un met là-bas. Vous voyez ça ? oui. Pouvons-nous geler cela là-bas ? Je vais juste mettre quelques étiquettes parce que cela indiquerait une maladie du côté gauche, qui sera certainement non résécable. Donc, et si vous voulez regarder certains des récipients là-bas, nous pouvons utiliser notre flux de couleurs. Et donc, vous pouvez voir la veine du portail gauche là-bas, d’accord ? Et il y a probablement le principal, que nous espérons pouvoir mieux voir de ce côté-ci ici. Il y a la tumeur. Et vous pouvez voir la veine du portail gauche de l’autre côté, là-bas, à droite, intimement impliquée là-bas. Et puis quand je reviens de ce côté... Nous pouvons à nouveau le voir là-bas à la base, la veine porte qui le contourne. Alors oui, il s’agit vraiment d’un cholangiocarque intrahépatique non résécable, d’accord ?

CHAPITRE 5

D’accord, je vais donc vous demander de retirer cette sonde à ultrasons. Assurez-vous toujours que la sonde à ultrasons est tournée vers le haut lorsque nous la retirons, afin que cette petite chose ne se coince pas dans un épiploon ou un intestin. D’accord, je vais prendre un tourne-aiguille en numéro trois et le 2-0. L’aiguille arrive. L’écarteur de foie sur lequel j’ai été formé semble bouger un peu trop tout au long de l’affaire. Et donc, je suis passé à l’utilisation de cette technique pour simplement suspendre le foie pendant ces cas robotiques. Oui, vous pouvez aller de l’avant et attraper n’importe quelle suture là-bas, oui. D’accord, quatre qui sortent. Bipolaire, s’il vous plaît, en deux. Puis-je m’approcher de l’embrayage de l’appareil photo ? Merci. Et puis, si je pouvais faire bouger mon port d’appareil photo, s’il vous plaît.

CHAPITRE 6

D’accord, donc ici, on peut voir à travers notre pars flaccida... Le lobe caudé du foie. Je vais essayer d’accéder à la GDA ici. La première étape va donc être d’identifier mon ganglion lymphatique de station 8a et d’abattre le petit épiploon pour prévenir toute aberrance possible pour la circulation. Quelle est la lésion blanche à gauche de l’écran ? Ici? oui. Vous pouvez donc voir que c’est assez gratuit. Ce n’est pas à cela que ressemblerait la malignité. C’est comme si c’était probablement du tissu cicatriciel de sa précédente opération. Je l’ai. C’est son vague vague, là où son nerf vague le traverserait, la branche hépatique de son nerf vague, n’est-ce pas ? Et il y a les crus du diaphragme. Il y a l’IVC. D’accord? Et donc, je vais juste aller ici. Nous savons qu’il ne lui reste plus d’aberrant. Cependant, même si elle le faisait, cela fait partie de la procédure où je prendrais ces branches aberrantes. Et je veux aussi m’assurer qu’il n’y en a pas... Il n’y aura pas de circulation aberrante à travers les branches de l’artère hépatique dans l’intestin à cet endroit, d’accord ? D’accord, et le patient a déjà subi une cholécystectomie. Nous voyons donc des adhérences à la fosse biliaire, que nous pouvons enlever très rapidement. Il est important de noter tout cela parce que je veux m’assurer qu’il n’y a pas de circulation aberrante vers le duodénum. Ce n’est que du tissu cicatriciel, donc ce n’est pas un problème. Mais je veux être en mesure d’identifier mes ganglions lymphatiques. Tout cela n’est que l’adhésion de la cholécystectomie précédente. Nous pouvons commencer à apercevoir le sillon de Rouvière ici. D’accord, ce qui est un jalon important dans les cholécystectomies. Et alors que je tire le petit sac vers le bas, je vais commencer à voir des pulsations de mon artère hépatique commune. Et nous allons prendre des ganglions lymphatiques. Nous voyons donc le pancréas ici. Artère hépatique commune. Et puis notre ganglion lymphatique probable de station 8a est probablement juste là. Et GDA devrait se détacher en dessous de là-bas. D’accord, nous voulons aussi prendre notre artère gastrique droite lorsque nous arrivons à ce point. Il y a donc deux façons d’aborder cet espace. L’une consiste à tirer l’estomac vers le bas, ce que je pourrais devoir vous faire par l’intermédiaire de notre port d’assistant pendant que je travaille, ou pour passer par le petit sac ici et y arriver dans cette direction. Alors pourquoi ne pas commencer par cette méthode. D’accord, alors puis-je obtenir la cautérisation à crochet au numéro quatre, s’il vous plaît. D’accord, et je vais vous faire venir avec une pince intestinale. Annie, puis-je te demander de cogner à nouveau le port de l’appareil photo, mais vers le plafond ? D’accord, alors allez-y et attrapez l’estomac juste ici, une grosse bouchée. Juste là. Ça va être... Tenez-le dans cette zone, zone avasculaire ici. C’est bien, c’est bien. Oui, allez-y.

CHAPITRE 7

Donc, habituellement, lorsque j’enlève le ganglion lymphatique de la station 8a, j’essaie d’attraper le péritoine en dessous pour le soulever dans cette direction. Aujourd’hui, c’est en quelque sorte ça qui me l’a donné de cette direction. C’est pourquoi je le prends de cette façon. Prévoyez-vous toujours de faire une lymphadénectomie complète, ou seulement la station 8 ? Oui, non. La lymphadénectomie est bonne pour la pro, importante pour le pronostic dans le cadre d’une pompe. Et donc, il peut être important d’obtenir la station 8, 12 et peut-être 13. Pouvez-vous pousser vers le sol avec ça ? Alors gardez... Oui, nous y voilà. Donc, vous allez toujours essayer d’en obtenir 12 ? Ouais, je veux dire, je ne vais pas insister, n’est-ce pas ? Si je peux, ce serait génial mais... Mais vous avez raison en cela, vous savez, étant donné que l’intention est passée d’un traitement néoadjuvant à un traitement définitif, alors... Et la considération devrait changer, n’est-ce pas ? D’accord, donc ce que nous voyons ici, c’est le GDA juste là, n’est-ce pas ? Donc, notre artère hépatique droite, ou pardon, notre artère gastrique droite qui se détache de l’artère hépatique va se trouver ici quelque part. Il s’agit de notre artère hépatique commune, de notre artère hépatique propre et de notre GDA. Et j’essaie simplement de m’assurer que je comprends cette anatomie dans ma tête au fur et à mesure que j’avance ici. Quelles sont les chances qu’elle devienne comme... Oui, c’était assez bas au départ avec une métastase intrahépatique. Alors maintenant, avec la progression avec plusieurs métastases intrahépatiques, il est extrêmement faible qu’elle atteigne la résécabilité. J’ai compris, d’accord. Malheureusement. Il n’y a donc aucune chance que vous reveniez une deuxième fois pour terminer la lymphadénectomie ? Oui, c’est... Si je devais revenir, alors j’essaierais de terminer la lymphadénectomie, oui. Il n’est pas important de faire sortir le nœud entier, mais cela facilite la tâche par la suite pour d’autres parties du boîtier. Puis-je remplacer mon numéro quatre ? Puis-je remplacer par un scellant de récipient, s’il vous plaît ? Oui, c’est bien.

CHAPITRE 8

Sympa, donc maintenant on peut voir... Vous pouvez voir ici qu’il va y avoir des branches de l’artère hépatique allant au duodénum, n’est-ce pas ? Ce sont ceux-là... Ce sont des voies que nous voulons interrompre afin d’éviter toute circulation aberrante. D’accord? Vous pouvez voir que l’artère gastrique droite est là-dedans. Avez-vous un petit clip ? D’accord, pourquoi ne pas prendre ce petit clip dans le numéro quatre. Merci. Jason est-il ici ? Il est parti pour le moment. D’accord, nous y voilà. Ce n’était pas fermer une seconde. D’accord, je vais reprendre le scelleur de récipients. D’accord. Ce n’est pas grave. Ce n’est pas grave. D’accord, bien. Vous pouvez voir qu’il peut y avoir des branches supplémentaires ici. Et je dois m’assurer qu’il y a... Je ne mets pas trop de tension sur ce duodénum. Je veux vraiment m’assurer que j’ai l’artère complètement disséquée jusqu’ici. Une circulation aberrante vers le duodénum peut causer des ulcères assez graves, n’est-ce pas ? Nous savons qu’il y a, le risque de complications biliaires lors de la mise en place d’une pompe est proche de 3 % qui ... Cela signifie que 3 % des patients qui subissent cette procédure auront des problèmes biliaires qui nécessitent une sorte d’intervention endoscopique. D’accord, alors revenons-y. C’est l’une des raisons pour lesquelles j’ai tendance à ne pas essayer d’attraper... D’accord, puis-je obtenir un clip Hem-o-lok, s’il vous plaît, en numéro quatre, s’il vous plaît. D’accord. En fait, je pense que nous en aurons besoin lorsque nous placerons le, lorsque nous ouvrirons le GDA. Nous pouvons donc aller de l’avant et l’ouvrir si nécessaire. Permettez-moi de remettre la cautérisation à crochet au numéro quatre, s’il vous plaît. Et il peut y avoir de petites branches qui se détachent de ce GDA. On dirait que le GDA est énorme. oui. Oui, comparativement. Alors, lorsque la GDA... Lorsque nous prenons potentiellement le GDA et que vous avez ce scénario où il semble aussi grand, y a-t-il d’autres considérations ? Y a-t-il d’autres choses auxquelles vous pensez ? Ce n’est pas nécessairement un vaisseau aberrant, mais il y a parfois une considération à propos de l’écoulement aberrant, n’est-ce pas ? Et quand nous avons un... Oups, désolé. Lorsque nous avons un AJR particulièrement généreux, nous devrions penser au syndrome du ligament arqué médian, n’est-ce pas ? Parce que l’artère hépatique peut dépendre de l’AJD pour tout son flux. Si le patient a une obstruction de son accès cœliaque ici, alors lorsque je clampe ce GDA, il se peut que nous perdions le flux sanguin vers le foie. Et si c’est le cas, alors c’est une contre-indication. Dans cet établissement au moins, une contre-indication pour la mise en place de la pompe à perfusion de l’artère hépatique. Donc, quand je déplace ce tissu, je remarque qu’il pointe en quelque sorte, n’est-ce pas ? Cela suggère qu’il pourrait y avoir une branche ici. Et donc, j’essaie simplement de disséquer autour de cette zone, afin de pouvoir isoler cette branche s’il y a une branche là-dedans. Et généralement, cette branche est quelque chose dont je veux me débarrasser, à moins qu’il ne s’agisse d’une branche de l’artère hépatique. Il pourrait très bien s’agir d’une branche aberrante qui monte dans cette direction. Ça ne me dérange pas, je peux... Si c’est ça... Si c’est le cas, je peux le ligaturer en toute sécurité. On dirait qu’il y a une branche là-dedans, hein ? On verra, je vais essayer de l’isoler d’abord. D’accord. Je veux donc être en mesure d’isoler mon hépatique commun et mon hépatique propre. D’accord, puis-je mettre le clip métallique en numéro deux, s’il vous plaît ? Vous en voulez deux. Deux entrées. Merci. Oh, je ne pense pas qu’il y ait eu un clip là-dessus. ou il aurait pu tomber. Puis-je obtenir un autre clip dans le numéro deux, s’il vous plaît ? Très bien, merci. Habituellement, si je travaille sur un vrai travail vasculaire, je ne veux pas mettre trop de clips, n’est-ce pas ? Mais ici, je veux juste... Il s’agira d’une partie exclue de la GDA. Donc ça ne me dérange pas de mettre un clip là-bas. Alors allez-y, je vais prendre un autre clip, s’il vous plaît. Je ne prévois pas de placement de pinces dans ce cas. Je ne sais pas non plus s’il y a une branche là-dedans. Je joue, vous savez, la sécurité. Je vais prendre le scelleur de récipients le prochain en nombre, oh mon Dieu. Puis-je prendre le scelleur de récipients suivant en numéro deux ? Cela peut ne pas fonctionner. oui. D’accord, j’aurai besoin des ciseaux en numéro quatre, s’il vous plaît. Et ils sont chauds ? D’accord. Vous voulez récupérer votre hameçon ? Oui. D’accord. Oui, allez-y. Vous pouvez voir à quel point je fais plus confiance au crochet qu’aux ciseaux pour la dissection vasculaire. Qu’est-ce que c’est que la chose qui a l’air vaisseau juste derrière ? Est-ce juste... C’est juste ici ? Oui, ça... C’est un navire, je ne sais pas. Et ça pourrait être, vous savez... Nous le pensons comme il est dessiné dans celui de Netter. Mais il pourrait s’agir d’une artère pancréatico-doïdale supérieure qui se détache du GDA, n’est-ce pas ? Il pourrait y avoir d’autres branches qui viennent au duodénum à partir du hépatique. Quoi qu’il en soit, je dois le prendre, n’est-ce pas ? Parce qu’il pourrait représenter un flux aberrant. Et c’est en fait... Ce sont les vaisseaux qui sont la raison pour laquelle vous pouvez avoir du FUDR qui s’écoule dans le duodénum, provoquant des problèmes de flux aberrants une fois que nous commençons à administrer le FUDR. Voulez-vous des bipols en deux, afin de mieux saisir ? Oui. Oui, donc ce que j’aimerais faire, c’est mettre le bipolaire fenêtré en numéro deux, puis j’aimerais que le scelleur de récipients en numéro quatre, s’il vous plaît. Et encore une fois, contrairement à certains des cas de SIG où nous essayons de minimiser le nombre d’échanges d’instruments, cela ne me dérange pas que les échanges d’instruments me permettent d’obtenir le bon instrument pour le travail que j’essaie de faire, n’est-ce pas ? D’accord. D’accord, est-ce que je peux récupérer ce crochet, s’il vous plaît ? Numéro quatre. Et je veux avoir suffisamment de longueur sur ce GDA, pour pouvoir mettre le cathéter. Ces boucles de vaisseaux, puis-je... Puis-je l’obtenir ? Oui, voulez-vous qu’ils soient réduits à 12 ? Pardon? D’accord, je vais prendre cette boucle de vaisseau. Je pense que nous en avons assez pour cela. D’accord, maintenant je vais devoir tirer, vous pour le tirer vers le pied droit. Et voilà. Je pense que ce sera trop de tension. Heureusement que je ne l’ai pas attrapé à ce moment-là. Je pense que c’est le ganglion lymphatique de la station 8a, n’est-ce pas ? Nous ne l’avons pas encore retiré donc... D’accord. Je vais juste... Vous voulez que je l’enlève ? Daisy, pouvons-nous enlever cela ? Allez-y et lâchez prise. Non, prenons un... D’accord, peu importe. Oui, allez-y et prenez ça. Elle peut le prendre avec juste ça, Daisy. Ouais, d’accord ? D’accord, revenez. Oui. D’accord, je reviens. Revenir, revenir. Grosse bouchée. Bon. D’accord, tirez maintenant vers le bas vers le pied droit. D’accord, bien. C’est pour permanent, non ? Oui, permanent seulement, s’il vous plaît. Merci. Vous voyez comment cela attire ce pylore ? Grosse bouchée. Très bien, maintenant vers le pied droit. Et voilà. Je commence à voir potentiellement quelques branches ici, non ? Je pense que ce sera assez long pour mon cathéter. Nous allons donc devoir mettre en pause la partie robotique pendant un moment, car nous allons devoir intégrer le port. La pompe est-elle prête ? Oui, nous sommes prêts.

CHAPITRE 9

Nous devons faire très attention à cette pompe, d’accord ? Prolines, s’il vous plaît. D’accord, couteau, s’il vous plaît. Merci. Dos de couteau. Sel. Du sel, s’il vous plaît, un coussin pour les genoux. J’avais donc l’habitude de les stériliser en les mettant dans une solution saline. C’est pourquoi, dans certaines institutions que j’ai formées, nous les appelons sels. Nous allons donc descendre pour que je puisse voir le fascia. Et puis maintenant, rétractez-vous. Et je vais soulever légèrement. Et je vais commencer à penser à la création de la poche, et m’assurer que cette poche est hémostatique. Mon pouce est super, mais... En fait, vous voudrez peut-être aller plus loin avec les deux. Bon. D’accord, d’accord. D’accord, laissez-moi ressentir ceci. Sortez. Je vais avoir besoin de Tegaderm pour ça. Je pense donc que cette poche sera assez grande. Nous pouvons peut-être l’agrandir si nécessaire, d’accord ? Regardez donc où je pousse ici. Ça va être là-haut. Bien, d’accord. D’accord, amygdale. C’est la partie du cathéter que je vais enlever, d’accord ? Voilà. Amarrons à nouveau notre robot. Pouvons-nous obtenir ce Tegaderm ? D’accord. Très bien, remettons-nous en place. D’accord, pouvons-nous à nouveau éteindre les lumières de la salle d’opération, s’il vous plaît ? Avez-vous les 11 lames sur la soie et tout le reste ? Oui. Parfait. Alors basculez en numéro un, bipolaire fenestré, numéro deux. Et puis prenons Cadière au numéro quatre pendant que je travaille. D’accord.

CHAPITRE 10

Je dis tout de suite à ce sujet. D’accord. D’accord, puis-je remettre le scelleur de récipients au numéro quatre, s’il vous plaît ? Puis-je remettre l’accroche en numéro quatre, s’il vous plaît ? D’accord, bien. Vers le pied droit. Voilà, c’est bon. Génial. D’accord. D’accord, puis-je obtenir l’aspiration en numéro quatre, s’il vous plaît ? En fait, pendant que nous y sommes, puis-je d’abord prendre les ciseaux ? Je veux qu’il y ait un angle à ce sujet. Mais alors... D’accord, bien, il y a un petit angle. Allez-y et enlevez-le. C’est juste ici. Maintenant, nous allons faire un test de serrage. Nous allons surveiller cette artère hépatique proprement dite. C’est toujours pulsatile. Quatre arrivent. D’accord, puis-je faire passer une cravate en soie 0. Et en fait, si vous pouviez passer les cravates en soie 2-0 aussi. D’accord, et puis l’autre, les 2-0 ensuite, s’il vous plaît. Et c’est deux 2-0, n’est-ce pas ? J’essaie donc simplement de m’assurer que cette suture proximale, je peux contourner ce petit peu là-bas. Si c’est une branche, je ne vais pas la ligaturer car elle est susceptible de saigner. Ouais, allez-y, je vais le prendre. Oui. Et la seule raison pour laquelle j’aspire ici, c’est que je veux m’assurer que nous sommes hémostatiques avant de commencer à attacher. Parce qu’après avoir reçu le cathéter, j’aimerais ne pas trop manipuler ici. Alors, pourquoi ne pas laisser tomber les bouledogues aussi. Alors lâchez ça, d’accord. Et puis si vous pouviez laisser tomber les pinces de bouledogue. oui. Vous ne pouvez donc pas le presser pendant que vous le mettez. L’autre méthode consiste donc à mettre une suture en soie à travers le trou de la pince bouledogue. Ce que je vais faire, c’est attacher le GDA distal. Je vais laisser cela comme un point que je peux utiliser pour manipuler le GDA. Ensuite, nous allons mettre les pinces de bouledogue. Et puis nous allons passer la lame 11. Et je vais ouvrir le GDA. Nous allons mettre le cathéter et les deux attaches, attacher le tout. Et puis je vais enlever les bouledogues. Et puis le numéro deux, c’est que je veux m’assurer que la lame 11 entre et sort en toute sécurité. D’accord? Et je vais utiliser un clip dessus une fois que j’aurai fini de nouer. Tirez un peu plus. Voilà, c’est bon. D’accord. D’accord, clip. D’accord. Puis-je avoir une coupe de suture, un tourne-aiguille en numéro quatre, s’il vous plaît ? D’accord, pouvons-nous passer dans la lame 11 ? Je ne veux pas passer trop de temps avec les bouledogues. Alors faites entrer la prise des intestins... Ou apportez la lame 11 avec la pince intestinale, s’il vous plaît. Souple sur la corde, s’il vous plaît. Bon? Oui. D’accord, d’accord. D’accord, incliner vers le bas. Attendez une seconde, laissez-moi vous suivre. D’accord, entrez. D’accord, une seconde. Je vais le prendre, bien. D’accord, revenez avec votre pince intestinale. Est-ce que je croise des sutures, ou est-ce que cela n’a pas d’importance ? Oui, ne prenez pas la suture, mais ce n’est pas grave. Allez-y juste là. D’accord, bien. D’accord. D’habitude, j’aime que ces bouledogues montent, mais ils vont être difficiles à orienter dans cette direction, donc... D’accord, pouvons-nous démarrer une minuterie ? Combien de temps le voulez-vous ? Il suffit de commencer, de commencer à mesurer le temps, donc d’aller de l’avant. Très bien, et allez-y, commencez maintenant. D’accord, l’artère hépatique commune est clampée. D’accord, donc nous devrions être tout le chemin là-bas, tout le chemin. Il ne devrait pas y avoir d’autre afflux à cela, n’est-ce pas ? D’accord. Puis-je obtenir l’aspiration en numéro deux, s’il vous plaît ? Annie, demandez à Daisy de vous aider. Je veux que vous mainteniez une rétractation maintenant, d’accord ? D’accord. Charles arrive-t-il ou.. ? Il n’a pas encore répondu à mon texte. D’accord, il se pourrait qu’il soit... Désolé, comme je l’ai dit, il a répondu en chemin. D’accord, ça a l’air bien. D’accord, nous allons avoir... Je vais vous demander de lâcher prise pour le moment. Lâcher mon truc ? Oui. Bon. D’accord, nous allons vous demander de reprendre cela. Allez-y et attrapez la suture et nous allons vraiment y aller... Je vais vous suivre. Puis-je récupérer cette suture ? Euh huh, allez-y. Bon. Attendez, attendez. D’accord. D’accord, allez-y. D’accord. Attendez. D’accord, je tiens bon. D’accord, allez-y. D’accord, sortez-le. D’accord, la lame 11 est sortie. Vous voulez que je mette le médiator jaune maintenant ? Oui, s’il vous plaît. Et ensuite, puis-je remettre le bipolaire fenêtré en numéro deux, s’il vous plaît ? Merci. Attrapez les intestins la prochaine fois pour pouvoir passer immédiatement à la rétraction. D’accord. D’accord. Oui, puis-je obtenir la coupe sans suture ? Je ne veux pas couper accidentellement ce cathéter. Coupure sans suture là-dedans, s’il vous plaît. D’accord. Qu’en pensez-vous, Charles ? Ce positionnement est-il correct ? Oui, ça a l’air bien. Vous pourriez probablement faire le propre et le commun. Et le commun, oui. Qu’en pensez-vous ? Je pense que ça a l’air bien. D’accord. Avez-vous fait une résection ? Non, il y a beaucoup plus de lésions du côté droit que prévu. Donc, ce sera, malheureusement, je pense son traitement définitif. Mais vous savez, je pensais que si j’étais venu ici pour une éventuelle résection, j’aurais ouvert pour faire une échographie, et j’aurais découvert que c’était, vous savez, non résécable. Et puis je n’aurais pas été configuré pour une pompe de secours, vous savez ? Et donc, c’est en fait une bonne, bonne option pour elle. D’accord, c’est tout. J’aurais peut-être essayé de faire entrer cet autre à l’intérieur. Et voilà. Je ne veux pas qu’il dépasse dans l’artère hépatique, vous savez, proprement dit. Je ne pense pas qu’il le fasse en ce moment. Jetez-y un coup d’œil à nouveau. Je pense que ça a l’air bien. J’aurais donc dû abaisser un peu cette artériotomie, je pense, juste pour pouvoir y remédier. Juste là. Mais je pense que j’aurai un peu d’artère là-bas. Juste là. Est-ce un canal cystique enroulé là-haut ? Non, c’est l’artère gastrique droite. D’accord. Ce patient avait déjà subi une cholécystectomie. Et avez-vous squelettisé l’artère hépatique ou le faites-vous ensuite ? J’ai fait tout ce que je pensais devoir faire. Je vais te montrer... Je vais vous montrer tout ce que j’ai fait ici. Cela semble assez sûr. Qu’en penses-tu? Je suis d’accord, ça a l’air assez sûr. Je jetterais un coup d’œil pour m’assurer que vous ne percez pas dans la lumière. Pardon? Que je ne suis pas entré dans la lumière. oui. oui. Je pense que ça va se passer un peu comme ça. Et puis aussi quand je les sors, je me demande si ça va s’ouvrir. S’ouvrir un peu ? Exactement. Ainsi... Vous allez juste faire les deux ? Ouais, je pense qu’il y en a deux, n’est-ce pas ? oui. Et puis... Et cela devrait être le saignement arrière. Et puis... Et nous voyons un bon pouls là-bas. Qu’en penses-tu? Lancez-en un autre plus proximal, une autre suture là-haut. Là-haut ou là-haut ? Si vous voyez où se trouve l’indentation. Ici? oui. Je réfléchis autour de moi. Parce que je pense que votre, votre pare-chocs est un peu au-dessus. Celui-ci est trop élevé ? Je pense simplement à cette suture, à la deuxième suture, à celle-là. Non, non, celui d’en haut est un peu au-delà... Le pare-chocs. D’accord, je vois ce que vous voulez dire. J’envisagerais d’en mettre un autre là-dedans. D’accord, puis-je obtenir un tourne-aiguille de suture coupé au numéro quatre ? On dirait que vous êtes un peu placé dans un endroit vraiment sympa. Je pense juste à une autre, juste pour le sécuriser un peu plus. D’accord. Oui, je vois où c’est. Vous voyez où se trouve le pare-chocs, un peu plus haut ? Oui. Tu veux que je te tire les queues de ton chemin ? Non, ce n’est pas grave. Quelle est votre prochaine affaire ici ? Vésicule biliaire. Oui, j’aime ça. D’accord. Je veux dire, c’est à vous de décider, mais je... Non, je suis d’accord, c’est bien. D’accord. Je ne pense pas que cela ait l’air d’empiéter sur le... Très bien, c’est parti. Je pense que je vais mettre une soie séparée sur ce pare-chocs en bas. Je ne pense pas que je devrais essayer d’y arriver, n’est-ce pas ? Cela le poussera en quelque sorte dans l’artère hépatique. oui. Cela le sécurise bien. oui. Vous pensez que vous en avez besoin d’un autre sur ce pare-chocs ? Habituellement, il y a une suture qui... Cette suture est censée passer sous ce pare-chocs, n’est-ce pas, et pour la maintenir en place. Mais je dois dire que cela semble assez sûr. Et aussi, je crains que si nous essayons de fixer ce pare-chocs, cela ne le pousse un peu dans l’artère. Ouais, je ne sais pas... Je ne sais pas ce que cela va vous donner d’autre. Comme s’il y avait l’astuce juste là. C’est comme en position parfaite, non ? Vous avez deux très bonnes sécurisations. D’accord, puis-je obtenir le tourne-aiguille sans coupe de suture ? Ou désolé, puis-je obtenir un numéro quatre à Cadiere maintenant, s’il vous plaît ? Je pense que cela semble assez sûr, n’est-ce pas, Charles ? Vous savez, c’est complètement gratuit jusqu’à là-bas. Et puis, vous savez, j’ai pris la droite... C’est le canal biliaire ici. Je veux dire, je pourrais envisager d’en prendre un peu plus ici avant de faire mon bleu de méthylène et mon ICG. D’accord, et puis je voulais juste m’assurer que ce cathéter était en quelque sorte enfoncé dans le petit sac. L’autre chose à laquelle je pense toujours, c’est de savoir si cela devrait passer par le grand épiploon ou non. Et je pense que ce serait probablement mieux si c’était le cas, vous savez ? Ce port tire à l’extérieur, Daisy et Annie. Pouvez-vous l’empêcher de tirer ? Tirez cette poche vers le... Comme ça? Pas à l’extérieur, mais à l’intérieur. Ouais, je ne veux pas qu’il y en ait... Oui, c’est bien. Et puis je veux juste m’adapter à ça. Alors, soulevez-vous un peu vers le plafond, Annie. Et voilà, c’est bien. D’accord, d’accord, puis-je avoir un scellant de récipients au numéro quatre, s’il vous plaît ? Donc, l’ICG et ensuite le bleu de méthylène, et nous devrions avoir terminé, n’est-ce pas ? Très bien, tirez un peu vers le bas. Merci. C’est toujours... Retournez à environ 3 heures. Pourquoi avez-vous la dissection plus loin ? Il peut y avoir d’autres petites artères qui se détachent de l’artère hépatique et qui descendent jusqu’au duodénum. Oh, d’accord. Et donc, vous voulez essayer d’empêcher cela, n’est-ce pas ? Et... Donc, là, vous savez, je m’approche essentiellement de la veine du portail ici. Et la bile... Il y a la veine porte juste là. Et notre canal biliaire est juste ici. Vous savez, habituellement, je fais plus de lymphe, d’une lymphadénectomie. Mais, quand j’ai des preuves d’une maladie progressive dans le foie, je ne sais pas à quel point c’est utile, vous savez ? Oui, donc IR peut essayer de l’emboliser. Mais ce que nous voulons faire, c’est vérifier de cette façon avant de quitter la salle d’opération. Et donc, nous allons faire une angiographie ICG dès maintenant pour démontrer qu’il n’y a pas d’autre flux, vous savez, aberrant. Dans ma procédure standard pour ces cholangios, je compléterais la lymphadénectomie. Aujourd’hui, je ne vais pas faire ça. Mais je veux m’isoler. Je veux donc retirer autant de ce tissu qui peut potentiellement fournir un flux vers le duodénum, ou l’estomac, n’est-ce pas ? Et je veux voir et m’assurer que ce cathéter n’empiète pas sur la lumière du tube hépatique commun. D’accord, attention. Que se passe-t-il avec cette rétractation ? Et voilà. Je pense donc que nous sommes... Je pense donc que nous sommes bien là-bas. D’accord. Très bien, nettoyons un peu ici. Alors tout d’abord... Lâchez ça. D’accord, lâcher prise. Et cette pompe ne devrait pas être sous tension maintenant, n’est-ce pas ? Ce n’est pas le cas, non. D’accord. Puis-je remettre la Cadière en numéro quatre, s’il vous plaît ? D’accord. Alors, que se passe-t-il avec le cathéter ? Peut-on faire monter cette poche ? Il y a encore une certaine tension ici, n’est-ce pas ? J’ai besoin de le libérer de toute tension. Pas mieux ? Oui, c’est mieux. D’accord, pouvons-nous nettoyer un peu ici ? Ouais, je vais prendre le... Attendez une seconde. Permettez-moi de vous donner quelques-unes de ces choses. Bien sûr. oui. Excellent, voici le bouledogue. D’accord. Allez-y juste là. Fermez un peu. Poussez un peu plus. Nous en avons eu un.

CHAPITRE 11

Hé, Annie ? Oui? Je vais avoir besoin que vous travailliez avec le port, n’est-ce pas ? Vous avez donc accès à cette pompe ? oui. D’accord. Je vais donc vous demander d’y mettre une aiguille. D’accord. Ce sera une aiguille d’accès spéciale. Et ensuite, puis-je prendre un robinet d’arrêt à trois voies là-dessus ? Donc, j’ai d’abord, si nous pouvions avoir sur le robinet d’arrêt à trois voies une solution saline sur l’un, puis ICG sur l’autre. Oui, il faudra qu’il soit injectable. Et puis si vous pouviez mettre le robinet d’arrêt à trois voies à l’extrémité ici. C’est serré et c’est parti pour l’ICG, n’est-ce pas ? Pouvez-vous vous rendre au port, à la pompe, je veux dire ? Vous allez passer tout droit, perpendiculairement dans le gel jusqu’à ce que vous heurtiez le métal de l’autre côté, d’accord ? Vous avez dit perpendiculaire ? Oui. Jusqu’en bas. Ensuite, vous allez pousser jusqu’à ce que vous atteigniez le métal. Avez-vous touché du métal ? Oui. D’accord. Très bien, maintenant je veux que vous... Permettez-moi d’abord d’allumer le Firefly. Pardon... Veuillez m’excuser. Mm-hm. D’accord, donc ce que vous allez faire, c’est le débloquer. Ensuite, vous allez tourner le robinet d’arrêt vers l’ICG. Et vous allez injecter l’ICG, seulement environ deux cc ou trois cc. Et je vais vous faire savoir quand commencer. D’accord, nous sommes débloqués et le robinet d’arrêt est prêt à tourner. D’accord, allez-y. ICG d’abord. Faites-moi savoir quand vous injectez. D’accord, nous injectons. ICG, trois cc, deux ou trois cc. D’accord, c’en est un. Génial. C’est deux. D’accord, vous pouvez vous arrêter là. D’accord, arrêté. Vous voyez comment le foie s’allume ? oui. Et il ne semble pas y avoir de remplissage duodénal. Il y a ceci, qui est la bile, qui est le canal biliaire, n’est-ce pas ? Oui, c’est le canal biliaire. Mais ce n’est pas grave. Et puis je ne vois aucune coloration duodénale. Et puis maintenant, nous allons commencer à avoir un flux tardif, n’est-ce pas ? Et donc, nous pouvons... Je ne vois pas non plus d’écoulement dans l’estomac, donc c’est génial. Remplissez le foie immédiatement. Convenu? oui. D’accord. Et puis, d’accord, la prochaine chose est que vous allez remettre le robinet d’arrêt. Vous allez donc serrer le tube. Et vous devez être très précis sur le serrage parce que je pense que c’est ce qui s’est passé la dernière fois. Assurez-vous que ce tube ne tombe pas de la pince. Assurez-vous qu’il est vraiment serré. Le tube ne tombe pas de la pince. Et c’est vraiment serré. D’accord, maintenant allez-y et prenez l’ICG. Fermez donc le robinet d’arrêt pour le patient, et la pompe. Retirez l’ICG et remplacez-le par du bleu de méthylène. ICG est éteint. D’accord. Vous voulez vaporiser du Tissel ou simplement le pousser vers l’extérieur ? Un spray serait super, merci. D’accord, êtes-vous prêt ? Oui. Nous allons donc faire la même chose et vous allez injecter le bleu de méthylène. Allez-y. D’accord. Je suis en train de débarrer le tube. Débridé. D’accord. Le robinet d’arrêt va être fermé pour l’héparine. D’accord, combien de cc voulez-vous ? Trois. D’accord, injecter. Oui, j’y entre. Oui, nous pouvons le voir juste là. D’accord, c’en est un. C’est deux. C’est 2 1/2. D’accord, nous pouvons voir le foie devenir bleu. Voulez-vous plus. J’en ai trois ? Non, c’est bien. D’accord, et je serre le tube. D’accord. Et je regarde... Attendez. Et puis je termine... D’accord, le tube et le robinet d’arrêt sont tous les deux éteints. Super, et je regarde le duodénum, en essayant de comprendre s’il y a du bleu de méthylène ? Le foie devient beau et bleu. Je ne vois pas de flux aberrant là-bas. Qu’en pensez-vous, Charles ? Bon. Ouais, je ne vois aucun flux aberrant nulle part, donc je pense que c’est bien. D’accord, pouvez-vous faire le rinçage à l’héparine, s’il vous plaît ? Donc, 10 cc d’héparine flush, s’il vous plaît. D’accord, je vais desserrer le tube. Oh, d’accord. Débridé. Vous ne pouvez jamais l’avoir à l’air libre, n’est-ce pas ? Donc, même au tour, tout devrait être fermé, tant mieux. Il y a... Il y a certainement une bulle d’air. Oh, ce n’est pas grave. Tant qu’il n’est pas à l’air libre, d’accord ? Alors ouvrez-le à la solution saline. Et puis allez-y et tirez la chasse. Flush fort et long, le tout. D’accord, chasse d’eau. D’accord, maintenant éteignez-le à la pompe, Daisy. D’accord, maintenant il y a accès avec l’aiguille. Désaccède à la pompe. D’accord, en retirant l’aiguille. Et voilà, d’accord, parfait. Merci.

CHAPITRE 12

D’accord, nous pouvons détacher le robot. Je vais sortir les instruments. Et puis nous mettrons le port dans la poche. Encore une chose, je dois enlever la suture du foie. Et nous devons mettre le Tisseel. Donc, si nous pouvions mettre les ciseaux au numéro quatre, s’il vous plaît. Voilà, merci. D’accord, pourquoi ne faisons-nous pas nos blocs TAP pendant que nous attendons. D’accord, l’aspiration est le numéro quatre. D’accord, venez avec la Tisseel. D’accord, alors Annie, je vais me lever. Je veux que vous entriez un peu en dessous. Et puis je veux que vous couvriez tout l’espace, d’accord ? Faisons des blocs TAP alors. Je vais d’abord vous montrer ce côté droit. D’accord, et nous allons passer de l’autre côté. Nous n’attendons plus que le Tisseel. Et revenons en arrière et voyons si le Tisseel est décongelé. Alors, mettez-vous d’abord en dessous. Et n’oubliez pas que lorsqu’il pulvérise, vous devez être un peu plus éloigné de lui. Je vais donc m’élever là-bas. En quelque sorte, mettez-vous en dessous de là, une seconde. Allez-y et marchez dessus. D’accord, la pulvérisation. Oui. Bon. D’accord, je vais lâcher prise. Continuez à pulvériser. Revenez un peu. Je vais revenir un peu en arrière. Voilà, c’est bon. Et puis couvrez toutes les surfaces artérielles que vous voyez. Bien, couvrez-le juste ici. Je vais le laisser s’écouler. Oui, c’est bien. D’accord, débarrassez-vous et utilisez... Oui, utilisez le reste, juste là. C’est bien. Et une autre chose, faites-le pour qu’il répare le cathéter juste là, c’est bien. Allez-y. Ici? Oui. Voilà, c’est bon. Euh huh, bon. D’accord, c’est tout. D’accord. D’accord. D’accord, nous pouvons nous désamarrer. Non, nous ferons un UR, 0 Vicryl UR. Il s’agit du Vicryl 2-0, puis du sub-q, du Monocryl 4-0, puis du Dermabond, et de la solution antibiotique également. Qu’est-ce que vous voulez dire par les ports ? Il suffit de détacher le robot. Ne retirez aucun port.

CHAPITRE 13

Je veux donc m’assurer que ce cathéter se déroule sans heurts. Je pense que cela peut être très probablement comme ça où le cathéter peut monter, puis descendre, et aller dans la cavité abdominale. Je dois m’assurer que ma poche est assez grande. Et donc, nous allons désufler. Vous ne voulez pas être trop serré car cela peut être inconfortable et causer des problèmes. S’il n’est pas assez serré, il peut former des séromes et... Je vais prendre quatre clichés et quatre Prolenes, s’il vous plaît. Et gardez l’aiguille, d’accord. Vous venez de le parachuter ? Euh huh. Vous avez une Armée-Marine ? Oh, peu importe, désolé. Merci. D’accord, nous ferons celui-ci en dernier, ou relativement dernier. Vous pouvez donc lâcher cette aiguille. Laissez-le aller complètement, c’est parti. Parce que je pense que ce port va être mieux placé comme ça, d’accord ? D’accord. Et donc, celui-ci sera en fait le premier ici. Mais nous mettrons aussi les autres en attendant D’accord. Dr Brahmbhatt, êtes-vous d’accord avec le Ketorolac pour ce patient ? Oui, c’est parfaitement bien. Oui, merci. D’accord, vous pouvez laisser tomber celui-ci et obtenir ce dernier. Je pense que la probabilité d’ouverture est très faible. Très faible, d’accord. Oui, d’accord. Alors allez-y et rechargez votre aiguille. Riche pour moi, s’il vous plaît. D’accord, puis-je obtenir la solution antibiotique ? C’est le premier. Non, ça va être le... Celui qui est ici. Médial, d’accord. D’accord, donc celui-ci va tomber. J’aimerais qu’il reste comme ça, d’accord. D’accord. Oui, ce serait génial. Merci. D’accord, et ensuite puis-je me faire sécher ? Pouvons-nous avoir une aspiration sur ce port ? Ce n’est pas grave, je vais juste... C’est sec. Je vais voir comment ça va. D’accord. D’accord, sortez une seconde. Je pense que c’est un peu serré. Ainsi... Qu’est-ce que c’est que celui-ci ? Le plier vers le haut ou vers le bas ? C’est celui que vous venez de... C’en est un pour moi. Je n’en ai pas encore pris de bouchées. D’accord, oups. Allons-y et sortons cela pendant une seconde. Et voilà. Pouvez-vous vous accrocher à cela ? Et Amber, si je pouvais vous demander de le tenir là comme ça. D’accord, je vais vous le prendre. Avez-vous un plus gros riche, gardez-le là-bas et remorquez-le un peu. Assurons-nous d’être hémostatiques. Tampon de tour sec, s’il vous plaît. Merci. DeBakey, d’accord. Donc, cela va rester comme çat. Ce sera donc la partie la plus profonde de cela. Je veux que vous preniez une bouchée comme nous le faisons sur les MetaPorts, mais bas, profond aussi bas que possible, c’est-à-dire aussi caudale que possible dans la poche. C’est donc le médial, n’est-ce pas ? Non, c’est comme ça que ça va se passer. Alors, lequel ? Oh, vous avez celui-ci, d’accord. Ouais, c’est bien, alors celui-ci ici. Je veux que... Je veux que vous commenciez par celui-là, en fait. Avez-vous une photo ? Ou en fait, j’ai une photo. Nous allons donc sécuriser cela à la caudale, n’est-ce pas ? Et essayez d’obtenir un fascia. Fascia antérieur seulement, mais fascia. Je serai toujours à mi-chemin de la poche. Et le latéral... C’est à moi. Ça va être - non. Ce sera le vôtre. Ça va être latéral, d’accord ? Ça a l’air bien. Bon. D’accord, Amber, accroche-toi à ça. Et je veux que vous alliez sous le cathéter, sous le cathéter en premier. Ici? Euh huh. Un peu plus bas, caudal, je veux dire. Et voilà, c’est bien. Non, non, pas de muscle cependant. Je ne veux pas que vous preniez autant de muscle. Juste un fascia, d’accord ? D’accord, lâche ça, Amber. Ce Prolene, mettez-le sous le... Non, non, non, mettez-le en dessous. Et voilà. Snap, j’ai compris, peu importe. D’accord. D’accord, laisser tomber l’aiguille. D’accord, reprenons celui-là. D’accord, allez-y et sortons. Tout va bien. Et voilà. Voilà. DeBakey. DeBakey. D’accord. D’accord, je vais vous rendre la pareille. Armée-Marine. D’accord. Ciseaux. D’accord, des ciseaux. J’ai compris. Merci. Juste parce que nous savons que vous voyez. Oui, juste sur celui-là parce que c’est un peu profond. C’est tout, Amber, merci. Très bien, c’est parti. Allez-y et coupez cette aiguille. D’accord, allez-y. Ici? Un peu plus bas, environ cinq millimètres. Très bien. Ciseaux. Solution antibiotique, s’il vous plaît. Donc, vous voyez toutes les taches de graisse, d’accord ? Et tout est prêt pour une infection, n’est-ce pas ? Et faites très attention au cathéter. D’accord, bien. Oui, c’est bien. Coupez là, bon. Attendez. D’accord, pouvez-vous tenir c’est ? C’est de l’héparine à faible dose, n’est-ce pas ? D’accord, ici, vous pouvez tenir ça. D’accord, je vais prendre ça. Il chasse très bien en position finale. Je vais me désaccéder, d’accord, c’est parti. Les chasses d’eau sont excellentes.

CHAPITRE 14

D’accord, puis-je obtenir le Vicryl pour la fermeture. Dans un match de 2-0. Et un DeBakey ? Merci. D’accord. Foley, ligne d’art. Je ne pense pas. Je pense qu’elle peut passer au statut de plancher. Le sol, d’accord. Je veux donc essayer de couvrir le port, n’est-ce pas, complètement. Sûr. Prenez quelque chose pour vous rétracter. Puis-je obtenir un Army-Navy ? Oh, merci. Pouvez-vous me trouver l’autre Armée-Marine ? Suivez-le. Ou en fait, ça pourrait aller. Oui, tout ira bien. D’accord pour les dégagements ? Oui. Avancer comme toléré, ou juste effacer ? Oui, avancé comme toléré. Génial. Je ne me souviens pas, était-ce elle qui prenait de l’aspirine pour bébé, ou est-ce que c’était le prochain gars qui prenait de l’aspirine pour bébé ? Je vais vérifier. D’accord. Mais je suis d’accord pour redémarrer. Oui. D’accord, donc dégage, avancé comme toléré, Foley reste à l’intérieur, et nous l’éliminerons demain. La ligne artistique peut sortir. Mm-hm. Le tube OG peut sortir. Pas besoin de chemin et de laboratoires. C’est bien ça. Voulez-vous une fonction hépatique demain ? Non, elle sortira de l’hôpital, probablement avant que cela ne se produise. D’accord. Si elle est toujours là le troisième ou le quatrième jour post-opératoire, alors nous l’aurons. D’accord, mais vous voulez un ensemble de laboratoires matinaux normaux demain ? Oui. D’accord, compris. Et puis je me dis d’accord pour le Lovenox prophylactique ce soir ? Oui. D’accord. Et si elle ne prend pas d’aspirine... Si elle ne prend pas d’aspirine, je lui donnerais de l’aspirine pour bébé. avant de partir. D’accord. Hey Rossi, prend-elle une aspirine pour bébé à la maison ou non ? Je ne m’en souviens pas. Addison, merci. D’accord, pouvez-vous tenir cela à l’écart ici ? Utilisez-le plutôt pour votre rétractation. J’ai besoin de pouvoir voir, je ne peux pas... Il ne se peut pas que j’obtienne ce cathéter. C’est indiqué dans ses notes, donc elle devrait l’être. Très bien, merci. Je ne peux donc pas obtenir ce cathéter, n’est-ce pas ? Très bien, ensuite nous allons le redémarrer. D’accord. Y a-t-il une astuce spéciale à ceux-ci ? Non, il suffit de le pousser à nouveau. C’est juste du tissu cicatriciel. Parfait, je vais prendre la solution antibiotique. Vous savez, elle a du tissu cicatriciel. J’aurais... J’aurais probablement dû le fermer avec le Carter-Thompson. Habituellement, j’essaie d’obtenir ceci, juste la gaine antérieure ici, n’est-ce pas ? Il y a le fascia inférieur juste là. Vous le voyez ? Pointez l’aiguille vers vous. Donc, le fascia est juste là, vous le voyez ? Profond à superficiel. Alors lâchez ça. Voyez-vous le fascia à cet endroit ? Oui, je l’ai senti. D’accord, donc je vais descendre. Je préfère le faire avec un Carter-Thompson. D’accord, attendez cela un instant. D’accord, et lâchez ça. Lâcher prise ? Mm-hm. D’accord, tenez ça juste là. D’accord. Et rétractez-le vers vous. Il y a donc un fascia juste là. Maintenant, levez-vous là-dessus. Et voilà. Tirez vers le bas avec ça. Hein? Tirez davantage vers le bas avec la forme en S. Bon. D’accord, levez-vous avec ce Thompson, avec le Kocher ? Oui. D’accord, sortez avec votre forme en S. Oui. Là. D’accord. Voilà, d’accord. Bien, venez du Kocher. D’accord, bien. Je vais prendre le local. Et puis puis-je prendre la solution antibiotique et un asepto ? Très bien, Amber, venez ici et vous pouvez aider à fermer la peau. S’il est sous tension, vous pouvez utiliser une voie cutanée profonde. Vous allez bien? oui. D’accord.

CHAPITRE 15

Lors de l’échographie peropératoire du foie, nous avons identifié plus de métastases que ce à quoi je m’attendais, ce qui renforce encore le concept selon lequel ce patient avait un cholangiocarcinome intrahépatique vraiment non résécable. Et donc, vraiment, le traitement définitif va être une combinaison de chimiothérapie systémique et de chimiothérapie par perfusion de l’artère hépatique. Et il est peu probable qu’une résection soit dans son avenir. Le cas a suivi la procédure normale de mise en place de la pompe à perfusion de l’artère hépatique. Nous avons commencé par enlever le ligament gastrohépatique, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de perfusion croisée dans l’estomac. Nous avons identifié notre ganglion lymphatique de station 8a et notre AJR sous-jacent. La GDA était assez longue aujourd’hui et assez importante. Il y a des situations dans lesquelles le GDA peut être trop petit, auquel cas nous pouvons soit utiliser un cathéter plus petit, soit manipuler le GDA d’une certaine manière pour permettre l’insertion du cathéter. Ce qui rend le placement du cathéter dans le GDA assez simple, c’est l’utilisation de ces 11 lames pour créer une artériotomie très propre, s’assurer qu’il n’y a pas de dissection de ce GDA, puis l’utilisation de la soie utilisée pour ligaturer le GDA distal comme point de traction sur le GDA lorsque le cathéter est placé. Le cathéter a été fixé de manière à ce que l’extrémité du cathéter se trouve à la jonction de l’AJD avec les artères hépatiques communes et hépatiques propres. Vous voulez vous assurer que ce cathéter n’empiète pas sur l’artère hépatique pour provoquer un flux turbulent dans cette zone, ce qui peut augmenter la probabilité de thrombose de l’artère hépatique. Dans la plupart des cas, la mise en place de la pompe à perfusion de l’artère hépatique se fait en conjonction avec une lymphadénectomie portale. Dans ce cas, comme j’ai trouvé une maladie plus diffuse dans les deux lobes du foie, j’ai pris le ganglion lymphatique de la station 8a, mais je n’ai pas fait de lymphadénectomie agressive, car cela pourrait augmenter la morbidité de cette opération. Si l’intention de ce traitement était néoadjuvante, auquel cas nous pourrions tenter de convertir ce patient d’un cholangiocarcinome intrahépatique non résécable à un cholangiocarcinome intrahépatique résécable, alors dans ce cas, je poursuivrais probablement une lymphadénectomie portale plus agressive.