Colocación de bomba de infusión de arteria hepática (HAI) para colangiocarcinoma intrahepático irresecable con pilar de vaso y metástasis intrahepática

CAPÍTULO 1

Soy Rushin Brahmbhatt, soy oncólogo quirúrgico de HPB aquí en Penn State Hershey Medical Center. Hoy, tenemos el caso de una mujer de 72 años que tiene un colangiocarcinoma intrahepático. La vi inicialmente con un poco de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Y tenía algunas imágenes que demostraban una masa que estaba algo en el centro de su hígado. Y parte del problema con su tumor es que estaba contra las venas portas izquierda y derecha, por lo que la entrada al hígado. En la resonancia magnética posterior, también determinamos que había otras lesiones cuestionables dentro del hígado. En las exploraciones de estadificación, no encontramos ninguna enfermedad extrahepática. Y su CA 19-9, que es un marcador tumoral para el colangiocarcinoma, estaba en los 200. En el entorno en el que tenemos enfermedad dentro del hígado sin enfermedad extrahepática y enfermedad que no creemos que se pueda resecar, consideramos que el colangiocarcinoma intrahepático irresecable. Y en esos pacientes, ofrecemos en Penn State opciones de quimioterapia sistémica, así como quimioterapia con bomba de infusión de la arteria hepática. Y la quimioterapia de infusión de la arteria hepática es un tipo de quimioterapia que administramos directamente a través de la arteria hepática. Sabemos que los tumores, especialmente los colangiocarcinomas intrahepáticos y las metástasis hepáticas colorrectales irresecables, dependen del flujo de entrada arterial al hígado. Y aprovechamos eso colocando un catéter en lo que se llama arteria gastroduodenal, lo que puede permitirnos perfundir quimioterapia directamente en la arteria hepática. Eso nos permite administrar quimioterapia a estos tumores en una dosis mucho más alta y mejorar nuestra tasa de respuesta en colangiocarcinomas intrahepáticos irresecables. Esta operación se puede realizar de forma abierta, así como robótica. La moda abierta ha sido descrita y es estándar. Y también se ha descrito el enfoque robótico. Son procedimientos muy análogos. Y el procedimiento robótico realmente sigue el procedimiento abierto con algunas modificaciones para garantizar la seguridad con el enfoque robótico, pero también la viabilidad con el enfoque robótico. Hoy, estamos planeando un enfoque robótico para este paciente. El primer paso para eso es realmente hacer una laparoscopia de diagnóstico. Muchos de estos pacientes pueden tener diseminación peritoneal de su colangiocarcinoma, por lo que el primer paso es siempre echar un vistazo con un laparoscopio, asegurarse de que hacemos una investigación exhaustiva del peritoneo, asegurarnos de que no haya propagación de la enfermedad. Si podemos confirmar eso, entonces podemos proceder con la colocación de la bomba. Esto comienza con la disección de la arteria gastroduodenal. Y entonces, realmente, para comenzar esa disección, hacemos una incisión en la pars flaccida y bajamos el ligamento gastrohepático para asegurarnos de que podamos llegar a la arteria hepática común. Los pasos clave en este procedimiento son colocar el catéter en la arteria gastroduodenal, pero también hacer una disección completa para asegurarse de que no haya perfusión aberrante a otras estructuras que no sean el hígado. Porque la administración de esta dosis de quimioterapia a otras estructuras puede provocar complicaciones significativas. Además, en la mayoría de los casos, también planeamos hacer una linfadenectomía portal. En muchos casos, también planeamos extirpar la vesícula biliar. Sin embargo, en este paciente en particular, ya se ha sometido a una colecistectomía. Así que hoy, el plan será hacer una incisión en la pars flácida, extirpar el ligamento gastrohepático, eliminar cualquier entrada suprapilórica al estómago o al duodeno, y luego identificar el ganglio linfático de la estación 8A o el ganglio linfático de la arteria hepática común, que realmente sirve como una ventana al hilio del hígado. Nos permite, al extirpar la arteria hepática común o el ganglio linfático de la estación 8a, exponer la arteria hepática común, especialmente donde se puede ubicar la arteria gastroduodenal. Y una vez que tenemos esa disección, diseccionamos tanto la arteria hepática común, como la hepática propiamente dicha, así como la GDA, la arteria gastroduodenal, para poder colocar el catéter. Después de la parte de disección de la operación, el plan será crear un bolsillo para la bomba, insertar el catéter en el abdomen y luego preparar el GDA para la aceptación del catéter. Después de colocar el catéter, también queremos asegurarnos de que el catéter esté funcionando. Por lo tanto, usaremos nuestras agujas, específicamente la aguja de bolo especial para la bomba de infusión de la arteria hepática, para asegurarnos de que el catéter se pueda enjuagar fácilmente. Después de confirmar que el catéter se puede enjuagar, también haremos una prueba de profusión intraoperatoria. Esa prueba de profusión asegura que no haya un flujo aberrante y que tengamos una permeabilidad adecuada del catéter, así como que no haya fugas del catéter. Entonces, una vez que nuestro catéter esté en su lugar, usaré dos métodos para demostrar la perfusión hepática hoy. Uno es el verde de indocianina, que se puede usar en el enfoque robótico muy fácilmente dado que tenemos Firefly en las cámaras robóticas. Pero también se puede usar de manera abierta con un sistema Spy. Y luego también inyectaré azul de metileno para asegurarme de que no haya perfusión aberrante. La colocación de la bomba de infusión de la arteria hepática es un procedimiento bastante sencillo. No hacemos mucho trabajo intestinal. No planeamos resecar ningún intestino. Se puede realizar en combinación con la resección de la vesícula biliar o la resección de ciertos tumores en el hígado para garantizar la resecabilidad al finalizar una quimioterapia con intención neoadyuvante o una quimioterapia de infusión de la arteria hepática. El procedimiento en sí es bastante sencillo. Y la mayoría de los pacientes podrán salir del hospital con bastante rapidez después de una operación como esta. El enfoque robótico permite a los pacientes salir del hospital un poco más rápido y volver a sus actividades normales un poco más, un poco antes. Este paciente tiene una anatomía arterial mesentérica convencional sencilla. Y hay muchos otros casos en los que tenemos una anatomía aberrante que necesitamos ligar en el momento de la colocación de esta bomba. Hoy, no necesitaremos hacer eso. Dadas las imágenes preoperatorias, existe la posibilidad de que también pueda realizar una ablación de cualquiera de los satélites, u otras metástasis que vea en el hígado, si siento que al extirpar esos tumores puedo permitir que el paciente se someta a una resección en algún momento en el futuro. Pero eso realmente dependerá de mi ultrasonido intraoperatorio, que es otro componente clave de la operación. Paso final en el procedimiento, después de la confirmación de la perfusión de la arteria hepática, asegurándonos de que no haya perfusión aberrante, podemos desacoplar el robot. Y luego, el último paso es implantar la bomba en el espacio subcutáneo. Así que creamos un bolsillo subcutáneo y fijamos la bomba a la fascia. Así que los pacientes no tienen que hacer nada. La bomba es completamente subcutánea. Sin embargo, entre dos y cuatro días después de la colocación de la bomba, el paciente acude a nuestro departamento de medicina nuclear para un estudio de la bomba. E inyectan tecnecio en esta bomba para, nuevamente, evaluar la profusión, para asegurarse de que no haya profusión aberrante en ninguna otra víscera, y para asegurarse de que la profusión sea directamente al hígado.

CAPÍTULO 2

Así que quiero poder poner esta bomba en un lugar donde pueda palparla fácilmente, ¿de acuerdo? Así que quiero saber dónde está la espina ilíaca anterosuperior, ¿verdad? Bien, justo ahí donde está el borde inferior del margen subcostal, o el margen costal. Y tampoco lo quiero en un lugar donde haya mucha grasa subcutánea que pueda afectar mi capacidad para palpar dónde está la punta de esa bomba. Lo quiero justo sobre el músculo recto, por lo general. La bomba se asentará justo allí. Podemos entrar aquí en nuestra ubicación normal. Por lo general, trato de dejar esto al menos cuatro dedos de ancho por debajo de este. Pero obviamente, si vamos por un Pfannenstiel, bajará mucho más, ¿de acuerdo? El espécimen se extraerá hoy, así que no estoy demasiado preocupado por eso. Podría bajar este un poco para que podamos trabajar con él un poco más fácilmente. Incisión: Eso es bueno. Vaya, último poco, Annie. Ajá. Aquí vamos. Bien. Muy bien, ¿podemos apagar las luces del quirófano, por favor? Así que generalmente hablo a través de estas capas. Esta es una entrada de trocar óptico, por lo que subcutánea, sub-q, sub-q sub-q. Aquí vemos la fascia. A medida que atravesamos la fascia, veremos aparecer el músculo. Fascia. Bien. Y quiero que rotes más de lo que presionas. Asegúrese de que su ángulo sea perpendicular a la pared abdominal en ese lugar, ¿de acuerdo? Gira más de lo que empujas. Así que ahora, hemos pasado la capa muscular. Y estamos llegando a la grasa preperitoneal. Así que sigues adelante hasta que atravesamos ese peritoneo. Y gira más de lo que empujas. Y podremos notar un cambio en la grasa. Sí, está bien, eso es... Bien, ese es el peritoneo. ¿Qué te parece? Creo que ese es el peritoneo. Bien. Vamos a probar eso. Tan bajo flujo, ¿podemos encender el gas, por favor? Así que este es un puerto que te permite insuflar mientras miramos. Entonces, voy a colocar el acelerador y vamos a observar. Y lo primero que notarán es que ese líquido que está en la punta del puerto va a desaparecer. Gracias. Y estoy observando esa presión. Y parece haber una oclusión. Muy bien. Así que es posible que no hayamos superado las capas. Muy bien, vamos a detener eso. Vamos a quitarlo. Y luego voy a ayudar. Solo voy a rotar. Y ves cómo estoy girando más de lo que estoy empujando, ¿verdad? Y también quiero detenerme. Y deberíamos poder ver ese epiplón caer allí, ¿verdad? Así que vimos que ese epiplón se desaparecía. Así que probablemente estemos contra y dentro del epiplón allí, ¿de acuerdo? Así que queremos volver a conectar nuestro gas. Y vamos a encenderlo. Y vamos a notar que el epiplón se cae a medida que levantamos ligeramente la pared abdominal, ¿de acuerdo? Queremos vigilar ese sitio para asegurarnos de que no haya sangrado. Y podemos decir que hemos tenido neumoperitoneo, ¿verdad? Así que dejé que el abdomen se llenara. Y ahora que estamos en el lugar seguro, quiero que gire la cámara para que esté orientada correctamente y luego deje caer la mano. Y realmente, lo que deberíamos ver es el peritoneo parietal. El hecho de que no lo haga significa que probablemente estemos bajo el epiplón. Así que voy a tratar de ver si podemos dejar eso. Y tal vez que tenga adherencias, ahí vamos. El epiplón cayó allí, ¿viste eso? Muy bien, ahora, si dejas caer tu mano, verás el peritoneo allí. Y si levantas la mano, el epiplón hacia abajo, ¿verdad? Así que ahora, estamos en el espacio libre. ¿Podemos llevar el gas a un flujo alto, por favor? Y luego sigue adelante e inserta eso. Así que apunta hacia el aire negro seguro. Y luego sigue adelante y avanza el... No, avanza todo hasta que sientas que se libera. Y luego podemos levantar nuestro globo. Así que estábamos debajo del epiplón en ese, ¿de acuerdo? Es importante reconocer eso en lugar de seguir adelante porque podemos entrar en algunos barcos allí, ¿verdad? Muy bien, mire hacia abajo, asegúrese de que no hayamos lastimado nada allí. Muy bien, ahora haremos nuestra laparoscopia de diagnóstico. Así que pondremos otro puerto para asegurarnos de que podamos mover las cosas. 15 grados de Trendelenberg inverso, por favor. Este va a ser nuestro puerto de sellado de aire. Entonces, para que se inicie el sello de aire, lo desconectamos y lo reiniciamos. Y eso iniciará el sellado de aire automáticamente, ¿de acuerdo? ¿Puedo conseguir una pinza, por favor? Entonces, lo primero es que no notamos ninguna ascitis maligna. Vamos a hacer una laparoscopia diagnóstica completa. ¿Es eso como no calcificación? Es probable que se deba a que ha tenido un tejido cicatricial en la línea media anterior. Ven aquí. Eso no parece necesariamente maligno. Bien, busquemos la parte superior del abdomen. Quiero que mires el diafragma derecho, el peritoneo del diafragma derecho. Está bien. Mira el lado izquierdo entonces. Bien. Y echa un vistazo aquí abajo. Muy bien. Bien. Muy bien, ¿alguien ve algo preocupante? Está bien, cuchillo, por favor. Echa un vistazo aquí y aquí, por dentro. Ahora, voy a cambiar el puerto, el gas y los puertos para que podamos venir. Así que voy a abrir este antes de cambiarlo. Muy bien, así que si podemos cambiarlo rápidamente, será menos probable. Sí. ¡Muy bien! Primero, primer intento. Coloque su puerto asistente. Lo importante es que cuando entras, la trayectoria debe ser tal que cuando tú, la parte interna de tu cánula debe estar por encima del intestino, de modo que cuando pasemos instrumentos no estemos atrapando el intestino, ¿de acuerdo? Asegúrese de que su ángulo esté hacia el hígado tanto como sea posible. Aquí tienes. Entonces, la otra cosa para mejorar la seguridad de esto, que no ... No me gusta que no podamos verlo. Raytec. ¿Podemos nivelar al paciente por un momento, por favor? Nivele al paciente, por favor. Sí, adelante. Está bien. Sigue viniendo. Muy bien, ahora apunta hacia el espacio libre, un poco hacia ti. Y solo recuerde que con el sello de aire, mantendrá una presión de mercurio de 15 milímetros. Podemos retroceder hasta 15 grados en Trendelenburg inverso. Gracias por esperar. Sí, adelante. Solo quiero asegurarme de que este puerto entre por encima del intestino, de acuerdo. Bien. Muy bien. Sí, está bien, estamos listos para atracar, Colin.

CAPÍTULO 3

¿Puedes ver tu portasueros? Perfecto, ¿y luego podemos bajar un poco el boom? Muy bien, ¿puedes flexionar ese número cuatro un poco más y el número tres un poco más? Vamos a necesitar un V-Loc 2-0 para sostener el hígado. Lo que sucedió, creo, fue que lo habías sacado. Así que generalmente uso la punta hacia arriba en mi brazo extra aquí. Fenestrado Bipolar en el número dos, hagamos Cadiere en el número cuatro, por favor. Muy bien, Annie, Daisy, ¿están cómodos?

CAPÍTULO 4

Bien, podemos ver que el colangiocarcinoma comienza allí mismo. Esa es la superficie inferior del hígado. Una de las razones por las que esto era irresecable era por su proximidad a la vena porta izquierda, que habría sido la vena porta lateral remanente. Y así, el primer paso aquí, haremos una ablación por microondas de la metástasis del segmento siete. Entonces, Daisy, creo que será más fácil si saltamos de puerto. Creo que tendremos que cambiar la punta al número cuatro. Excelente, gracias. Entonces, la lesión del segmento siete es difícil de alcanzar, ¿verdad? Es, especialmente mínimamente invasivo, quiero decir. Así que voy a usar el ligamento redondo y el falciforme para tirar del hígado. Aquí vamos. Así que suelo usar el ProGrasp para controlar esto. Muy bien. Así que voy a comenzar con una especie de ultrasonido para orientarnos. Así que podemos ver que está el tumor principal. Bien, entonces... Voy a empezar alto. Podemos ver la IVC allí, ¿de acuerdo? Y podemos ver el... Mientras me desplazo ... A medida que me desplazo hacia el lado izquierdo, podemos ver las venas hepáticas izquierdas que ingresan a la VCI allí. Y luego, cuando me desplazo de esa manera, esa es la vena hepática derecha que sale de la VCI y entra en el lado derecho allí. Y esa lesión del segmento siete estaba justo encima de una rama que sube al segmento siete. Y puedes verlo ahí mismo. Entonces, Colin, ¿puedes presionar el botón de clip por mí y avisarme cuando lo presiones? Está bien, lo golpeé. Terminó. Está bien, gracias. ¿Puedes tomar una foto fija allí mismo? Entiendo. Ahora, desafortunadamente, si miramos la masa primaria, nosotros ... Así que esa es la metástasis que se encuentra justo en esa vena en la parte superior. Ahora, si observamos la masa primaria en sí, podemos ver bastantes lesiones satélites. Y en realidad, hay otro allí. ¿Puedes filmar un spot allí? Así que copo de nieve... Ahí vamos, perfecto. Desafortunadamente, veo muchas más lesiones satélites que... ¿Puedes tomar otro clip para mí? Empieza ahora. A partir de ahora, cuando estés listo. Comenzó. Entonces, desafortunadamente, estoy viendo más lesiones, lesiones hepáticas en el lado derecho de lo que habíamos anticipado originalmente, ¿verdad? ¿Ves esto aquí? Sí, un par de ellos. Sí, hay un par, lo que significa que este tumor es... Había una pregunta sobre si íbamos a poder usar esta modalidad como un enfoque neoadyuvante para tratar de llevar a este paciente a la resección. Pero con tantas metástasis intrahepáticas, no creo que podamos llevarla allí. Pero entonces, ya sabes, en ese entorno, la ablación no es una buena idea, ¿verdad? Y entonces, en este punto, vamos a cambiar un poco las estrategias. Y vamos a ir directamente a la bomba de infusión de la arteria hepática y la quimioterapia sistémica como la modalidad de tratamiento principal. Así que vamos... No vamos a hacer ninguna ablación. Hubo una pregunta sobre la resonancia magnética de una metástasis del segmento cinco, que es indeterminada. Y también puedo ver algunos otros sitios pequeños e indeterminados potenciales en el lado izquierdo, lo que me hace confiar aún más en que la ablación no ayudará en nuestra posible estrategia de resección en el futuro. ¿Podemos iniciar el clip una vez más? Avísame cuando empieces. Incipiente. Parar. Está bien, gracias. Esta es la vasculatura. Y entonces, puedes ver aquí, hay... Vamos a buscar las estructuras del portal. Las estructuras portales tendrán un pedículo glissoneo hiperecoico brillante. Y entonces, puedes ver justo allí en la base de ese ultrasonido que vemos algunas estructuras portales, ¿verdad? Y esa será la vena porta del lado derecho que viene por aquí. Y luego, si me desplazo hacia la izquierda del paciente, entonces estoy... Podemos ver que es la vena porta izquierda que sube. Y se puede ver cuán íntimamente ese tumor está involucrado con el pedículo glissoneo de la vena porta izquierda. Y también te lo mostraré en el otro lado. Entonces, si voy al otro lado aquí, podemos ver que está la vena porta principal, justo allí. Y podemos ver, número uno, que potencialmente hay un met allí mismo. ¿Ves eso? Sí. ¿Podemos congelar eso allí? Solo voy a poner algunas etiquetas porque eso indicaría una enfermedad del lado izquierdo, que definitivamente será irresecable. Entonces, y luego, si quisieras ver algunos de los vasos allí, podemos usar nuestro flujo de color. Y entonces, puedes ver la vena porta izquierda allí, ¿de acuerdo? Y es probable que esté el principal, que esperamos que podamos ver mejor en este lado aquí. Está el tumor. Y se puede ver la vena porta izquierda del otro lado, a la derecha, íntimamente involucrada allí. Y luego, cuando regrese a este lado... Podemos ver de nuevo eso allí abajo en la base, la vena porta que la rodea. Así que sí, este es realmente un colangio intrahepático colangiaco irresecable, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 5

Bien, te voy a pedir que retires esa sonda de ultrasonido. Siempre asegúrese de que la sonda de ultrasonido esté hacia arriba cuando la retiremos, para que esa pequeña cosa no quede atrapada en ningún epiplón o intestino. Muy bien, tomaré un destornillador de agujas en el número tres y el 2-0. Aguja entrando. El retractor hepático en el que me entrenaron parece moverse demasiado a lo largo del caso. Y así, he cambiado a usar esta técnica para suspender el hígado durante estos casos robóticos. Sí, puedes seguir adelante y agarrar cualquier sutura allí, sí. Muy bien, cuatro saliendo. Bipolar, por favor, en dos. ¿Puedo llevarme el embrague de la cámara? Gracias. Y luego, si pudiera hacer que mi puerto de cámara fuera golpeado, por favor.

CAPÍTULO 6

Muy bien, aquí podemos ver a través de nuestra pars flaccida... El lóbulo caudado del hígado. Voy a intentar acceder a la GDA aquí. Entonces, el primer paso será identificar mi ganglio linfático de la estación 8a y quitar el epiplón menor para evitar cualquier posible aberrante para la circulación. ¿Cuál es la lesión blanca a la izquierda de la pantalla? ¿Aquí mismo? Sí. Así que puedes ver que es bastante gratis. Así no es como se vería la malignidad. Es como tejido cicatricial probable de su operación anterior. Entiendo. Ese es su nervio vago, por donde pasaría su nervio vago, la rama hepática de su nervio vago, ¿verdad? Y está el crus del diafragma. Está la IVC. ¿Bien? Y entonces, voy a ir aquí. Sabemos que no le queda ningún aberrante. Sin embargo, incluso si lo hiciera, esto es parte del procedimiento en el que tomaría esas ramas aberrantes. Y también quiero asegurarme de que no haya ninguno... No va a haber ninguna circulación aberrante a través de las ramas de la arteria hepática hacia el intestino, ¿de acuerdo? Muy bien, y el paciente se sometió a una colecistectomía previa. Así que vemos algunas adherencias a la fosa de la vesícula biliar, que podemos eliminar muy rápidamente. Es importante eliminar todo esto porque quiero asegurarme de que no haya una circulación aberrante en el duodeno. Todo esto es solo tejido cicatricial, por lo que no es un problema. Pero sí quiero poder identificar mis ganglios linfáticos. Todo esto es solo adhesión de la colecistectomía anterior. Podemos comenzar a ver un vistazo del surco de Rouvière aquí. Muy bien, que es un hito importante en las colecistectomías. Y a medida que baje el saco menor, comenzaré a ver pulsaciones de mi arteria hepática común. Y vamos a tomar los ganglios linfáticos. Así que vemos el páncreas aquí. Arteria hepática común. Y luego nuestro probable ganglio linfático de la estación 8a probablemente esté allí. Y GDA debería estar saliendo debajo de allí. De acuerdo, también queremos tomar nuestra arteria gástrica derecha cuando lleguemos a ese punto. Así que hay dos formas de abordar ese espacio. Una es tirar del estómago hacia abajo, lo que podría tener que hacer a través de nuestro puerto asistente mientras trabajo, o pasar por el saco menor aquí y llegar a él en esa dirección. Entonces, ¿por qué no comenzamos con este método? Muy bien, ¿puedo conseguir el cauterio de anzuelos en el número cuatro, por favor? Está bien, y voy a hacer que vengas con una pinza intestinal. Annie, ¿puedo hacer que vuelvas a golpear el puerto de la cámara, pero hacia el techo? Muy bien, así que adelante y agarra el estómago aquí mismo, gran bocado. Justo ahí. Va a ser... Sosténgalo en esta área, área avascular aquí. Eso es bueno, está bien. Sí, adelante.

CAPÍTULO 7

Entonces, por lo general, cuando saco el ganglio linfático de la estación 8a, trato de agarrar el peritoneo de abajo para levantarlo en esa dirección. Hoy, me lo han dado desde esta dirección. Es por eso que lo tomo de esa manera. ¿Todavía planeas hacer una linfadenectomía completa, o solo la estación 8? Sí, no. La linfadenectomía es buena para pro, importante para el pronóstico en la configuración de una bomba. Por lo tanto, obtener la estación 8, 12 y posiblemente 13 puede ser importante. ¿Puedes empujar hacia el suelo con eso? Así que sigue ... Sí, ahí vamos. ¿Así que todavía vas a intentar conseguir 12? Sí, quiero decir, no voy a presionarlo, ¿verdad? Si puedo, sería genial, pero... Pero tienes razón en eso, ya sabes, dado que la intención ha cambiado de neoadyuvante a terapia definitiva, entonces... Y la consideración debería cambiar, ¿verdad? Bien, lo que vemos aquí es el GDA justo ahí, ¿verdad? Entonces, nuestra arteria gástrica hepática derecha, o perdón, la derecha que sale de la arteria hepática va a estar aquí en alguna parte. Esta es nuestra arteria hepática común, arteria hepática adecuada y GDA. Y solo estoy tratando de asegurarme de entender esa anatomía en mi cabeza a medida que avanzo aquí. ¿Cuáles son las posibilidades de que se vuelva... Sí, fue bastante bajo para empezar con una metástasis intrahepática. Entonces, ahora, con la progresión con múltiples metástasis intrahepáticas, es extremadamente bajo que llegue a la resecabilidad. Entendido, está bien. Desgraciadamente. Entonces, ¿no hay posibilidad de que regrese por segunda vez para terminar la linfadenectomía? Sí, eso... Si volviera, entonces trataría de terminar la linfadenectomía, sí. No es importante sacar todo el nodo, pero lo hace más fácil posteriormente para otras partes del caso. ¿Puedo reemplazar mi número cuatro? ¿Puedo reemplazarlo con un sellador de recipientes, por favor? Sí, bien.

CAPÍTULO 8

Bonito, así que ahora podemos ver... Puedes ver aquí que habrá ramas desde la arteria hepática hasta el duodeno, ¿verdad? Estos son los que ... Estas son vías que queremos interrumpir para evitar cualquier circulación aberrante. ¿Bien? Puedes ver que la arteria gástrica derecha está allí. ¿Tienes un clip pequeño? Bien, ¿por qué no tomo ese pequeño clip en el número cuatro? Gracias. ¿Está Jason aquí? Se ha ido en este momento. Bien, ahí vamos. Esto no se cerró ni por un segundo. Está bien, me llevaré el sellador de recipientes. Bien. Está bien. Está bien. Muy bien, bien. Puede ver que puede haber algunas ramas adicionales aquí. Y tengo que asegurarme de que haya... No estoy poniendo demasiada tensión en ese duodeno. Realmente quiero asegurarme de tener la arteria completamente diseccionada hasta aquí. La circulación aberrante al duodeno puede causar úlceras bastante graves, ¿verdad? Sabemos que hay, el riesgo de complicaciones biliares por la colocación de una bomba es cercano al 3% que requiere... Lo que significa que el 3% de los pacientes que se someten a este procedimiento tendrán problemas biliares que requieren algún tipo de intervención endoscópica. Muy bien, volvamos. Esa es una de las razones por las que tiendo a no tratar de agarrar... De acuerdo, ¿puedo conseguir un clip de Hem-o-lok, por favor, en el número cuatro, por favor? Bien. En realidad, creo que lo necesitaremos cuando estemos colocando el, cuando abramos el GDA. Así que podemos seguir adelante y abrirlo si es necesario. Déjame recuperar el cauterio del anzuelo en el número cuatro, por favor. Y puede haber pequeñas ramas que salgan de este GDA. Parece que el GDA es enorme. Sí. Sí, comparativamente. Entonces, cuando la GDA ... Cuando potencialmente estamos tomando el GDA y tienes este escenario en el que parece tan grande, ¿hay otras consideraciones? ¿Hay otras cosas en las que estás pensando? No necesariamente un recipiente aberrante, pero a veces se considera el flujo aberrante, ¿verdad? Y cuando tenemos un... Vaya, lo siento. Cuando tenemos una GDA particularmente generosa, deberíamos pensar en el síndrome del ligamento arqueado medio, ¿verdad? Porque la arteria hepática puede depender de la GDA para todo su flujo. Si el paciente tiene una obstrucción de su acceso celíaco aquí, entonces cuando pinza este GDA, puede ser que perdamos el flujo sanguíneo al hígado. Y si ese es el caso, entonces es una contraindicación. Al menos en esta institución, una contraindicación para la colocación de la bomba de infusión de la arteria hepática. Entonces, cuando muevo este tejido, me doy cuenta de que está apuntando, ¿verdad? Sugiere que podría haber una rama aquí. Y entonces, solo estoy tratando de diseccionar alrededor de esa área, para poder aislar esa rama si hay una rama allí. Y, por lo general, esa rama es algo de lo que quiero deshacerme, a menos que sea una rama de la arteria hepática. Bien podría ser una rama aberrante subiendo de esta manera. No me importa, puedo... Si es que... Si ese es el caso, entonces puedo ligarlo de manera segura. Parece que hay una rama allí, ¿eh? Ya veremos, voy a tratar de aislarlo primero. Bien. Así que quiero poder aislar mi hepático común y el hepático adecuado también. Bien, ¿puedo poner el clip de metal en el número dos, por favor? Quieres dos. Dos entrando. Gracias. Oh, no creo que haya habido un clip sobre eso. o podría haberse caído. ¿Puedo conseguir otro clip en el número dos, por favor? Muy bien, gracias. Por lo general, si estoy trabajando haciendo un verdadero trabajo vascular, no quiero poner demasiados clips, ¿verdad? Pero aquí solo quiero... Esta será una parte excluida de la GDA. Así que no me importa poner un clip allí. Así que adelante, tomaré otro clip, por favor. No anticipo ninguna colocación de abrazaderas en esto. También no sé si hay una rama allí. Estoy, ya sabes, jugando a lo seguro. Voy a tomar el sellador de recipientes el siguiente en número, oh chico. ¿Puedo tomar el sellador de recipientes a continuación en el número dos? Es posible que esto no funcione. Sí. Está bien, necesitaré las tijeras en el número cuatro, por favor. ¿Y están calientes? Bien. ¿Quieres recuperar tu gancho? Lo hago. Está bien. Sí, adelante. Puedes ver cómo confío más en el gancho que en las tijeras para la disección vascular. ¿Qué es la cosa que parece un vaso justo después? ¿Es eso solo ... ¿Esto de aquí? Sí, eso... Es un recipiente, no lo sé. Y podría ser, ya sabes... Pensamos en ello de la forma en que está dibujado en Netter's. Pero podrían ser, ya sabes, la arteria pancreaticodoudenal superior sale de la GDA, ¿verdad? Puede haber otras ramas que llegan al duodeno desde el hepático. Sea lo que sea, necesito tomarlo, ¿verdad? Porque podría representar un flujo aberrante. Y esto es en realidad ... Estos son los vasos que son la razón por la que puede tener FUDR fluyendo hacia el duodeno causando los problemas de flujo aberrantes una vez que comenzamos a administrar el FUDR. ¿Quieres bipols en dos, para que puedas comprender mejor? Sí. Sí, lo que me gustaría hacer es poner el bipolar fenestrado en el número dos y luego me gustaría el sellador de vasos en el número cuatro, por favor. Y nuevamente, a diferencia de algunos de los casos de MIS en los que estamos tratando de minimizar la cantidad de intercambios de instrumentos, no me importa los intercambios de instrumentos si me dan el instrumento adecuado para el trabajo que estoy tratando de hacer, ¿verdad? Bien. Muy bien, ¿puedo recuperar ese gancho, por favor? Número cuatro. Y quiero tener suficiente longitud en ese GDA, para poder colocar el catéter. Esos bucles de recipientes, ¿puedo ... ¿Puedo conseguir eso? Sí, ¿quieres que se reduzcan a 12? ¿Arrepentido? Está bien, tomaré ese bucle de recipiente. Creo que tenemos suficiente para eso. Bien, ahora voy a tener que tirar, tú tiras de eso hacia el pie derecho. Aquí vamos. Creo que será demasiada tensión. Menos mal que no lo agarré entonces. Creo que ese es el ganglio linfático de la estación 8a, ¿verdad? Todavía no lo hemos eliminado, así que... Bien. Solo voy a... ¿Quieres que lo saque? Daisy, ¿podemos sacar eso? Adelante, deja ir eso. No, vamos a conseguir un... Está bien, no importa. Sí, adelante y toma eso. Ella puede soportarlo con eso, Daisy. Sí, ¿de acuerdo? Muy bien, vuelve. Sí. Está bien, volviendo. Volver, volver a entrar. Gran mordisco. Bien. Bien, ahora tira hacia abajo hacia el pie derecho. Está bien, bien. Eso es permanente, ¿verdad? Sí, solo permanente, por favor. Gracias. ¿Ves cómo eso está tirando de ese píloro? Gran mordisco. Muy bien, ahora hacia el pie derecho. Aquí vamos. Estoy empezando a ver potencialmente algunas ramas aquí, ¿verdad? Creo que será suficiente para mi catéter. Así que vamos a tener que pausar la parte robótica por un momento porque vamos a tener que traer el puerto. ¿Está lista la bomba? Sí, estamos listos.

CAPÍTULO 9

Tenemos que tener mucho cuidado con esta bomba, ¿de acuerdo? Prolinas, por favor. Muy bien, cuchillo, por favor. Gracias. Cuchillo de vuelta. Sal. Sal, por favor, almohadilla para el regazo. Así que solía esterilizarlos poniéndolos en una solución salina. Y así, en algunas instituciones que entrené, los llamamos sales. Así que vamos a bajar para que pueda ver la fascia. Y ahora, simplemente retractarse. Y voy a levantarme un poco. Y voy a empezar a pensar en crear el bolsillo, y asegurarme de que ese bolsillo sea hemostático. Mi pulgar es genial, pero... Es posible que desee profundizar con ambos, en realidad. Bien. Está bien. Muy bien, déjame sentir esto. Vamos. Voy a necesitar algo de Tegaderm para allí. Así que creo que ese bolsillo será lo suficientemente grande. Tal vez podamos hacerlo más grande si es necesario, ¿de acuerdo? Así que mira dónde estoy empujando aquí. Va a estar ahí arriba. Bien, de acuerdo. Está bien, amígdalas. Esta es la parte del catéter que voy a quitar, ¿de acuerdo? Aquí tienes. Atraquemos nuestro robot de nuevo. ¿Podemos conseguir ese Tegaderm? Bien. Muy bien, volvamos a atracar. Muy bien, ¿podemos volver a apagar las luces del quirófano, por favor? ¿Tienes la hoja 11 en la seda y todo? Perfecto. Así que vuelve a subir en el número uno, bipolar fenestrado, número dos. Y luego tomemos a Cadiere en el número cuatro mientras trabajo. Bien.

CAPÍTULO 10

Digo justo ahí. Bien. De acuerdo, ¿puedo recuperar el sellador de recipientes en el número cuatro, por favor? ¿Puedo recuperar el anzuelo en el número cuatro, por favor? Está bien, bien. Hacia el pie derecho. Ahí vamos, bien. Bien. Bien. De acuerdo, ¿puedo obtener succión en el número cuatro, por favor? En realidad, ya que estamos en eso, ¿puedo tomar las tijeras primero? Quiero que haya un ángulo al respecto. Pero entonces... Está bien, bien, hay un poco de ángulo. Adelante, saca eso. Esto aquí mismo. Ahora, vamos a hacer una prueba de pinza. Vamos a vigilar esa arteria hepática adecuada. Todavía es pulsátil. Cuatro llegando. Está bien, ¿puedo pasar una corbata de seda 0? Y en realidad, si pudieras pasar también las corbatas de seda 2-0. Muy bien, y luego el otro, los 2-0 a continuación, por favor. Y eso son dos 2-0, ¿verdad? Así que solo estoy tratando de asegurarme de que esta sutura proximal, pueda sortear ese poco allí. Si es una rama, no la voy a ligar porque es probable que sangre. Sí, adelante, lo tomaré. Sí. Y la única razón por la que estoy succionando aquí, quiero asegurarme de que estemos hemostáticos antes de comenzar a atar. Porque después de que obtengamos el catéter, me gustaría no manipular demasiado nada aquí. Entonces, ¿por qué no dejamos caer a los bulldogs también? Así que deja ir esto, está bien. Y luego, si pudieras colocar las pinzas de bulldog. Sí. Así que no puedes apretarlo mientras lo pones. Entonces, la otra forma es colocar una sutura de seda a través del orificio de la abrazadera del bulldog. Lo que voy a hacer es atar el GDA distal. Voy a dejar eso como un punto que puedo usar para manipular el GDA. Luego vamos a poner las pinzas de bulldog. Y luego vamos a pasar la hoja 11. Y voy a abrir el GDA. Vamos a poner el catéter y las dos ataduras, atar eso. Y luego voy a quitarme a los bulldogs. Y luego el número dos es que quiero asegurarme de que la hoja 11 entre y salga de manera segura. ¿Muy bien? Y voy a usar un clip en esto después de que termine de atar. Tira un poco más. Ahí vamos, bien. Bien. Muy bien, clip. Bien. ¿Puedo cortarme la sutura, el conductor de la aguja en el número cuatro, por favor? Muy bien, ¿podemos pasar en la hoja 11? No quiero pasar demasiado tiempo con los bulldogs. Así que trae el agarre de los intestinos... O traiga la hoja 11 con la pinza intestinal, por favor. Flojo en la cuerda, por favor. ¿Bien? Sí. Está bien, está bien. Está bien, inclinando hacia abajo. Espera un segundo, déjame seguirte. Muy bien, entra. Muy bien, un segundo. Voy a tomarlo, bien. Bien, vuelve a entrar con tu pinza intestinal. ¿Estoy cruzando alguna sutura, o no importa? Sí, no agarres la sutura, pero está bien. Adelante, ahí mismo. Muy bien, bien. Muy bien. Por lo general, me gusta que estos bulldogs suban, pero van a ser difíciles de inclinar en esa dirección, así que... Muy bien, ¿podemos iniciar un temporizador? ¿Por cuánto tiempo lo quieres? Solo comienza, comienza a medir el tiempo, así que sigamos adelante. Muy bien, y adelante, comienza ahora. Muy bien, la arteria hepática común está pinzada. Bien, entonces deberíamos estar hasta el otro lado de allí, todo el camino. No debería haber otra afluencia a eso, ¿correcto? Bien. ¿Puedo obtener succión en el número dos, por favor? Annie, haz que Daisy te ayude. Quiero que mantengas una retractación ahora mismo, ¿de acuerdo? Bien. ¿Viene Charles o..? Todavía no ha respondido a mi texto. Está bien, podría ser... Lo siento, mientras decía eso, respondió en su camino. Está bien, suena bien. Está bien, vamos a tener... Voy a hacer que dejes ir eso por el momento. ¿Dejar ir lo mío? Sí. Bien. Muy bien, vamos a hacer que te retractes de eso. Adelante, agarra la sutura y realmente vamos a ir... Te voy a seguir de vuelta. ¿Puedo volver a agarrar esa sutura? Uh huh, adelante. Bien. Espera, espera. Bien. Muy bien, adelante. Bien. Espera. Está bien, aguantando ahí. Está bien, adelante. Muy bien, sácalo. Muy bien, 11 blade está fuera. ¿Quieres que ponga el pico amarillo ahora? Sí, por favor. ¿Y luego puedo recuperar el bipolar fenestrado en el número dos, por favor? Gracias. Pinza intestinal la próxima vez para que pueda ir de inmediato a la retracción. Bien. Bien. Sí, ¿puedo hacerme el corte sin sutura? No quiero cortar accidentalmente este catéter. Corte sin sutura allí, por favor. Bien. ¿Qué piensas, Charles? ¿Está bien ese posicionamiento allí? Sí, se ve bien. Probablemente podrías hacer lo correcto y lo común. Y lo común, sí. ¿Qué piensas ahí mismo? Creo que se ve bien. Bien. ¿Hiciste alguna resección? No, hay muchas más lesiones del lado derecho de lo previsto. Así que este será, desafortunadamente, creo que su tratamiento definitivo. Pero ya sabes, estaba pensando que si hubiera venido aquí para una posible resección, me habría abierto para hacer una ecografía, y luego descubrí que era, ya sabes, irresecable. Y luego no me habrían preparado para una bomba como respaldo, ¿sabes? Y entonces, esta es en realidad una buena, buena opción para ella. Bien, eso es todo. Podría haber intentado meter este otro adentro. Aquí vamos. No quiero que sobresalga en la arteria hepática, ya sabes, propiamente dicha. No creo que esté haciendo eso en este momento. Échale un vistazo de nuevo. Creo que se ve bien. Así que debería haber hecho esta arteritomía un poco más baja, creo, solo para poder comprar eso. Justo ahí. Pero creo que tendré un poco de arteria allí. Justo ahí. ¿Es un conducto cístico enrollado allí? No, es la arteria gástrica derecha. Muy bien. Este paciente había tenido una colecistectomía previa. ¿Y has esqueletizado la arteria hepática o lo haces a continuación? He hecho todo lo que creo que necesito. Te lo mostraré... Te mostraré cuánto he hecho aquí. Eso parece bastante seguro. ¿Qué te parece? Estoy de acuerdo, parece bastante seguro. Echaría un vistazo para asegurarme de que no estás perforando el lumen. ¿Arrepentido? Que no me he metido en el lumen. Sí. Sí. Creo que se reducirá un poco así. Y luego, también cuando los libero, me pregunto si se abrirá. ¿Abrirse un poco? Sí, exactamente. Así que... ¿Solo vas a hacer los dos? Sí, creo que dos allí, ¿verdad? Sí. Y entonces... Y esa debería ser la hemorragia en la espalda. Y entonces... Y vemos un buen pulso allí. ¿Qué te parece? Lanza otra más proximalmente, otra sutura allí. ¿Aquí arriba o aquí arriba? Si ves dónde está la hendidura. ¿Aquí mismo? Sí. Pienso alrededor. Porque creo que tu parachoques está un poco por encima. ¿Este es demasiado alto? Solo pienso en esa sutura, la segunda sutura, esa. No, no, el de arriba está un poco más allá ... El parachoques. Está bien, entiendo lo que estás diciendo. Consideraría poner otro allí. Bien, ¿puedo obtener un destornillador de agujas de corte de sutura en el número cuatro? Parece que te colocaste en un lugar realmente agradable. Solo creo que otro, solo asegurarlo un poco más. Bien. Sí, veo dónde está. ¿Ves dónde está el parachoques, un poco más arriba? Sí. ¿Quieres que te quite la cola de tu camino? No, está bien. ¿Cuál es tu próximo caso aquí? Vesícula biliar. Sí, me gusta eso. Bien. Quiero decir, depende de ti, pero yo solo... No, estoy de acuerdo, eso es bueno. Bien. No creo que parezca que esté afectando el... Muy bien, aquí vamos. Creo que voy a poner una seda separada en ese parachoques de abajo. No creo que deba intentar que esto llegue allí, ¿verdad? Eso lo empujará hacia la arteria hepática. Sí. Eso lo asegura muy bien. Sí. ¿Crees que necesitas otro en ese parachoques? Por lo general, hay una sutura que... Se supone que esta sutura debe ir debajo de ese parachoques, a la derecha, y mantenerla arriba. Pero tengo que decir que esto parece bastante seguro. Y también, me preocupa que si tratamos de asegurar este parachoques, lo empujará un poco hacia la arteria. Sí, no lo sé... No sé qué más te va a dar. Como si estuviera la punta ahí mismo. Está como en una posición perfecta, ¿verdad? Tienes dos muy buenas garantías. Muy bien, ¿puedo obtener el destornillador de aguja cortada sin sutura? O lo siento, ¿puedo conseguirle a Cadiere un número cuatro ahora, por favor? Creo que parece bastante seguro, ¿no es así, Charles? Ya sabes, esto es completamente gratis hasta allí. Y luego, ya sabes, he tomado la derecha... Este es el conducto biliar de aquí. Quiero decir, podría considerar tomar más de estas cosas aquí antes de hacer mi azul de metileno e ICG. Muy bien, y luego solo quería asegurarme de que este catéter fuera empujado hacia el saco menor. La otra cosa en la que siempre pienso es si esto debería venir a través del epiplón mayor o no. Y creo que probablemente sería mejor si lo hiciera, ¿sabes? Ese puerto está tirando por fuera, Daisy y Annie. ¿Puedes evitar que tire? Tire de ese bolsillo hacia el ... ¿Me gusta? No fuera, sino dentro. Sí, no quiero que haya... Sí, bien. Y luego solo quiero encajar en esto. Así que levántate un poco hacia el techo, Annie. Ahí tienes, bien. Está bien, está bien, ¿puedo conseguir un sellador de recipientes en el número cuatro, por favor? Así que ICG y luego azul de metileno, y deberíamos haber terminado, ¿verdad? Muy bien, baja un poco. Gracias. Todavía es... Voltea a las 3 en punto. ¿Por qué tienes la disección más allá? Puede haber otras arterias pequeñas que se desprenden de la arteria hepática y que bajan al duodeno. Oh, está bien. Y entonces, quieres tratar de prevenir eso, ¿verdad? Y... Así que ahí, ya sabes, básicamente me estoy acercando a la vena porta aquí. Y la bilis... Ahí está la vena porta. Y nuestro conducto biliar está justo aquí. Sabes, por lo general, estoy haciendo más linfa, de una linfadenectomía. Pero, cuando tengo evidencia de enfermedad progresiva en el hígado, no sé cuánto es útil, ¿sabes? Sí, para que IR pueda intentar embolizarlo. Pero lo que queremos hacer es verificar de esa manera antes de salir del quirófano. Entonces, vamos a hacer una angiografía ICG ahora mismo para demostrar que no hay otro, ya sabes, flujo aberrante. En mi procedimiento estándar para estos colangios, completaría la linfadenectomía. Hoy, no voy a hacer eso. Pero sí quiero aislarme. Así que quiero extraer la mayor cantidad de este tejido que potencialmente pueda proporcionar flujo de regreso al duodeno o al estómago, ¿verdad? Y quiero ver y asegurarme de que ese catéter no incida en la luz del hepático común. Muy bien, ten cuidado. ¿Qué está pasando con esa retractación? Aquí vamos. Así que creo que estamos... Así que creo que estamos bien allí. Bien. Muy bien, limpiemos un poco aquí. Así que en primer lugar... Deja ir eso. Está bien, dejarlo ir. Y esa bomba no debería estar bajo ninguna tensión ahora, ¿correcto? No lo es, no. Bien. ¿Puedo recuperar el Cadiere en el número cuatro, por favor? Bien. Entonces, ¿qué está pasando con el catéter? ¿Puede subir ese bolsillo? Todavía está bajo cierta tensión aquí, ¿verdad? Lo necesito fuera de toda tensión. ¿Algo mejor? Sí, eso es mejor. Bien, ¿podemos limpiar un poco aquí? Sí, tomaré el... Espera un segundo. Déjame darte algunas de estas cosas. Claro. Sí. Excelente, aquí está el bulldog. Muy bien. Adelante, ahí mismo. Cierra un poco. Empuja un poco más. Tenemos uno.

CAPÍTULO 11

¿Oye, Annie? ¿Sí? Voy a necesitar que trabajes con el puerto, ¿verdad? ¿Entonces tienes acceso a esa bomba? Sí. Bien. Así que voy a hacer que le pongas una aguja. Bien. Va a ser una aguja de acceso especial. ¿Y luego puedo tomar una llave de paso de tres vías en eso? Así que primero, si pudiéramos tener en la llave de paso de tres vías solución salina en uno, y luego ICG en el otro. Sí, tendrá que ser inyectable. Y luego, si pudieras poner la llave de paso de tres vías en el extremo de aquí. Está sujeto y se va al ICG, ¿verdad? ¿Puedes ir al puerto, a la bomba, quiero decir? Vas a atravesar directamente, perpendicular al gel hasta que golpees el metal en el otro lado, ¿de acuerdo? ¿Dijiste perpendicular? Sí. Todo el camino hasta el fondo. Y luego vas a empujar hasta que golpees el metal. ¿Llegaste al metal? Sí. Bien. Muy bien, ahora quiero que ... Déjame encender el Firefly primero. Arrepentido... Perdona. Mm-hm. Muy bien, lo que vas a hacer es soltarlo. Y luego vas a girar la llave de paso hacia el ICG. Y vas a inyectar el ICG, solo alrededor de dos ccs o tres ccs. Y les haré saber cuándo comenzar. Bien, estamos libres y la llave de paso está lista para girar. Está bien, adelante. ICG primero. Avísame cuando te inyectes. Está bien, nos estamos inyectando. ICG, tres cc, dos o tres cc. Bien, este es uno. Bien. Esto es dos. Está bien, puedes detenerte allí. Está bien, se detuvo. ¿Ves cómo se ilumina el hígado? Sí. Y no parece haber relleno duodenal. Hay esto, que es bilis, que es conducto biliar, ¿verdad? Sí, eso es el conducto biliar. Pero está bien. Y luego no veo ninguna tinción duodenal. Y ahora, vamos a empezar a tener un flujo tardío, ¿verdad? Y así, podemos... Tampoco veo ningún flujo en el estómago, así que eso es genial. Llenó el hígado inmediatamente. ¿Acordado? Sí. Muy bien. Y luego, está bien, lo siguiente es que vas a volver a poner la llave de paso. Así que vas a sujetar el tubo. Y hay que ser muy específico sobre la sujeción porque creo que esto es lo que sucedió la última vez. Asegúrese de que ese tubo no se caiga de la abrazadera. Asegúrate de que esté realmente sujeto. El tubo no se cae de la abrazadera. Y realmente está sujeto. Bien, ahora sigue adelante y toma el ICG. Así que apague la llave de paso al paciente, apague la bomba. Quítese el ICG y reemplácelo con el azul de metileno. ICG está apagado. Está bien. ¿Quieres rociar Tisseel o simplemente empujarlo hacia afuera? El spray sería genial, gracias. Muy bien, ¿estás listo? Sí. Así que vamos a hacer lo mismo y vas a inyectar el azul de metileno. Adelante. Muy bien. Estoy quitando la sujeción del tubo. Sin sujeción. Bien. La llave de paso se apagará a la heparina. Bien, ¿cuántos ccs quieres? Tres. Muy bien, inyectando. Sí, entrando. Sí, podemos verlo allí mismo. Bien, este es uno. Esto es dos. Eso es 2 1/2. Bien, podemos ver que el hígado se vuelve azul. ¿Quieres más? ¿Tengo tres? No, eso es bueno. Está bien, y estoy sujetando el tubo. Bien. Y estoy mirando... Espera. Y luego estoy cerrando... Muy bien, el tubo y la llave de paso están apagados. Genial, y estoy mirando el duodeno, tratando de averiguar si hay azul de metileno. El hígado se está poniendo bonito y azul. No veo ningún flujo aberrante allí. ¿Qué piensas, Charles? Bien. Sí, no veo ningún flujo aberrante en ninguna parte, así que creo que eso es bueno. Muy bien, ¿puedes hacer el lavado de heparina, por favor? Así que descarga completa de 10 cc de heparina, por favor. Está bien, voy a soltar el tubo. Oh, está bien. Sin sujeción. No puedes tenerlo abierto al aire nunca más, ¿verdad? Entonces, incluso el giro de la cosa, todo debería estar cerrado, bien. Hay... Definitivamente hay una burbuja de aire. Oh, está bien. Mientras no esté abierto al aire, ¿de acuerdo? Así que ábrelo a la solución salina. Y luego sigue adelante y tira de la cadena. Enjuague duro y largo, todo. Muy bien, ruborización. Bien, ahora apágalo en la bomba, Daisy. Bien, ahora lo desaccede con la aguja. Da acceso a la bomba. Bien, sacando la aguja. Ahí vamos, está bien, perfecto. Gracias.

CAPÍTULO 12

Muy bien, podemos desacoplar el robot. Voy a sacar los instrumentos. Y luego pondremos el puerto en el bolsillo. Una cosa más, tengo que quitar la sutura del hígado. Y tenemos que poner el Tisseel. Entonces, si pudiéramos poner las tijeras en el número cuatro, por favor. Ahí vamos, gracias. Bien, ¿por qué no hacemos nuestros bloques TAP mientras esperamos? Bien, succión en el número cuatro. Bien, entra con el Tisseel. Muy bien, Annie, voy a levantarme. Quiero que te pongas un poco por debajo. Y luego quiero que cubras todo el espacio, ¿de acuerdo? Hagamos bloques TAP entonces. Primero te mostraré este lado derecho. Está bien, y vamos a ir al otro lado. Solo estamos esperando el Tisseel. Y volvamos y veamos si el Tisseel está descongelado. Así que métete debajo de él primero. Y recuerda que cuando se rocía, debes estar un poco más lejos de él. Así que voy a levantarme allí mismo. Un poco debajo de ahí, un segundo. Adelante, pisa sobre él. Muy bien, rociando. Sí. Bien. Está bien, voy a dejarlo ir. Continúe rociando. Vuelve un poco. Voy a retroceder un poco en esto. Ahí vamos, bien. Y luego cubre todas las superficies arteriales que veas. Bien, cúbrelo aquí abajo. voy a dejar que se agote. Sí, bien. Muy bien, deshazte y solo usa ... Sí, usa el resto, ahí mismo. Cubramos eso, bien. Y otra cosa, conseguir que arregle el catéter allí mismo es bueno. Adelante. ¿Aquí mismo? Sí. Ahí vamos, bien. Ajá, bien. Está bien, eso es todo. Muy bien. Bien. Muy bien, podemos desacoplar. No, haremos un UR, 0 Vicryl UR. Es el 2-0 Vicryl corriendo, y luego el sub-q, 4-0 Monocryl, y luego Dermabond, y la solución antibiótica también. ¿Qué quieres decir con que salen los puertos? Simplemente desacople el robot. No saques ningún puerto.

CAPÍTULO 13

Así que quiero asegurarme de que este catéter tenga un curso suave. Creo que lo más probable es que esto sea así, donde el catéter puede subir, luego bajar y entrar en la cavidad abdominal. Tengo que asegurarme de que mi bolsillo sea lo suficientemente grande. Y entonces, vamos a desuflarnos. No querrás estar demasiado apretado porque puede ser incómodo y causar problemas. Si no está lo suficientemente apretado, puede formar seromas y... Tomaré cuatro instantáneas y cuatro Prolenes, por favor. Y quédate con la aguja, está bien. ¿Simplemente lo lanzas en paracaídas? Ajá. ¿Tienes un Ejército-Armada? Oh, no importa, lo siento. Gracias. Bien, haremos esto al final, o relativamente al final. Así que puedes soltar esa aguja. Simplemente déjalo ir por completo, ahí vamos. Porque creo que este puerto va a ser mejor para ser puesto así, ¿de acuerdo? Bien. Y así, este será realmente el primero aquí. Pero también pondremos los otros mientras esperamos. Bien. Dr. Brahmbhatt, ¿está de acuerdo con el ketorolaco para este paciente? Sí, eso está perfectamente bien. Sí, gracias. Muy bien, puedes dejar ir ese y conseguir este último. Creo que la probabilidad de abrir es muy baja. Muy bajo, está bien. Sí, está bien. Así que adelante y recarga tu aguja. Rico para mí, por favor. Bien, ¿puedo obtener la solución antibiótica? Este es el mejor. No, ese va a ser el... El que está aquí. Medial, está bien. Bien, entonces este va a caer. Me gustaría que se sentara así, está bien. Bien. Sí, eso sería genial. Gracias. Muy bien, ¿y luego puedo secarme? ¿Podemos tener succión en ese puerto? Está bien, simplemente... Está seco. Voy a ver cómo encaja. Bien. Está bien, sal por un segundo. Creo que está un poco apretado. Así que... ¿Qué es este? ¿Doblarlo hacia arriba o hacia abajo? Este es el que acabas de ... Este es uno sobre mí. Todavía no le di ningún mordisco. Está bien, ups. Sigamos adelante y dejemos eso por un segundo. Aquí vamos. ¿Puedes aferrarte a eso ahí mismo? Y Amber, si pudiera hacer que lo sostuvieras así. Está bien, te lo voy a quitar. ¿Tienes un rico más grande, mantenlo allí y remolcarlo un poco? Asegurémonos de que estamos hemostáticos. Almohadilla de regazo seco, por favor. Gracias. DeBakey, está bien. Así que esto se va a sentar como sit. Así que eso va a ser la parte más profunda de eso. Quiero que tomes un bocado como lo hacemos en los MetaPorts, pero bajo, profundo lo más bajo posible, es decir, lo más caudal posible en el bolsillo. Así que este es el medial, ¿verdad? No, así es como se va a sentar. Entonces, ¿cuál? Oh, tienes este, de acuerdo. Sí, está bien, entonces este de aquí. ¿Quieres que ... Quiero que comiences con ese, en realidad. ¿Tienes una instantánea? O en realidad, tengo una instantánea. Así que vamos a asegurar esto en la caudal, ¿verdad? Y tratar de tener fascia. Solo fascia anterior, pero fascia. Todavía va a estar a la mitad del bolsillo. Y el lateral... Ese es el mío. Eso va a ser, no. Eso va a ser tuyo. Eso va a ser lateral, ¿de acuerdo? Suena bien. Bien. Está bien, Amber, agárrate a esto. Y quiero que vayas por debajo del catéter, primero por debajo del catéter. ¿Aquí mismo? Ajá. Un poco más bajo, caudal, quiero decir. Ahí tienes, bien. No, no, sin músculo. No quiero que tengas tanto músculo. Solo fascia, ¿de acuerdo? Está bien, deja ir eso, Amber. Ese Prolene, mételo debajo del... No, no, no, mételo debajo. Aquí vamos. Snap, lo tengo, no importa. Bien. Está bien, dejando caer la aguja. Está bien, retoma eso. Muy bien, adelante, salga. Está bien. Aquí tienes. Aquí tienes. DeBakey. DeBakey. Bien. Muy bien, te voy a devolver esto. Ejército-Armada. Bien. Tijeras. Está bien, tijeras. Entiendo. Gracias. Solo porque sabemos que estás viendo. Sí, solo en ese porque es un poco profundo. Eso es todo, Amber, gracias. Muy bien, aquí vamos. Adelante, corta esa aguja. Bien, adelante ahí mismo. ¿Aquí mismo? Un poco más abajo, unos cinco milímetros. Muy bien. Tijeras. Solución antibiótica, por favor. Así que ves todas las motas de grasa, ¿de acuerdo? Y todo está preparado para una infección, ¿verdad? Y tenga mucho cuidado con el catéter. Está bien, bien. Sí, bien. Corta ahí, bien. Espera. Bien, ¿puedes sostener que esto es? Esto es heparina en dosis bajas, ¿correcto? Bien, aquí, puedes sostener eso. Está bien, voy a tomar eso. Se enjuaga muy bien en la posición final. Voy a desacceder, está bien, ahí vamos. Se ruboriza muy bien.

CAPÍTULO 14

Bien, ¿puedo conseguir el Vicryl para el cierre? En un 2-0. ¿Y un DeBakey? Gracias. Muy bien. Foley entra, línea de arte entra. No creo. Creo que puede pasar al estado de piso. Piso, está bien. Así que quiero tratar de cubrir el puerto, correcto, por completo. Seguro. Toma algo para retraerte. ¿Puedo obtener un Ejército-Marina? Gracias. ¿Puedes conseguirme el otro Ejército-Armada? Síguelo. O en realidad, podría estar bien. Sí, todo estará bien. ¿Está bien para despejes? Sí. ¿Avanzar según lo tolerado o simplemente despejar? Sí, avanzado según lo tolerado. Genial. No puedo recordar, ¿era ella la que tomaba aspirina para bebés, o es el próximo tipo que está tomando una aspirina para bebés? Lo comprobaré dos veces. Bien. Pero estoy bien reiniciando. Sí. Está bien, así que despeja, avanza según lo tolerado, Foley se queda adentro, y lo sacaremos mañana. La línea de arte puede salir. Mm-hm. Se puede salir el tubo OG. Mm-hm. No hay necesidad de ruta ni laboratorios. Correcto. ¿Quieres una función hepática mañana? No, será dada de alta, probablemente antes de que eso suceda. Bien. Si todavía está aquí el tercer o cuarto día postoperatorio, entonces lo conseguiremos. De acuerdo, ¿pero quieres un conjunto de laboratorios matutinos normales mañana? Sí. Muy bien, entendido. ¿Y luego creo que está bien para el profiláctico Lovenox esta noche? Sí. Bien. Y si no está tomando una aspirina... Si no está tomando aspirina, comenzaría con una aspirina para bebés. antes de irse. Bien. Hola Rossi, ¿está tomando una aspirina para bebés en casa o no? No me acuerdo. Addison, gracias. Muy bien, ¿puedes mantener esto fuera del camino aquí? En su lugar, use esto para su retractación. Necesito poder ver, no puedo... No puede ser que tenga ese catéter. Está en sus notas, por lo que debería estarlo. Muy bien, gracias. Así que no puedo conseguir ese catéter, ¿verdad? Muy bien, entonces lo reiniciaremos. Bien. ¿Hay algún truco especial para eso? No, solo empújalo hacia abajo de nuevo. Es solo tejido cicatricial. Perfecto, tomaré la solución de antibióticos. Ya sabes, ella tiene tejido cicatricial. Habría... Probablemente debería haberlo cerrado con el Carter-Thompson. Por lo general, trato de obtener esto, solo la vaina anterior aquí, ¿verdad? Ahí está la fascia inferior. ¿Lo ves? Apunta la aguja hacia ti. Entonces, la fascia está ahí, ¿lo ves? Profundo a superficial. Así que deja ir eso. ¿Ves la fascia allí? Sí, lo sentí. Está bien, voy a bajar. Prefiero hacer esto con un Carter-Thompson. Está bien, mantén eso por un momento. Está bien, y deja ir eso. ¿Dejar ir esto? Mm-hm. Está bien, sostén eso ahí. Bien. Y retractarse de eso hacia ti. Así que hay fascia justo ahí. Ahora, levanta eso. Aquí tienes. Tira hacia abajo con eso. ¿Eh? Tira hacia abajo con la forma de S más. Bien. Está bien, ¿levantarse con ese Thompson, con el Kocher? Sí. Está bien, sal con tu forma de S. Sí. Allí. Bien. Ahí vamos, de acuerdo. Bien, sal del Kocher. Está bien, bien. Me quedo con el local. ¿Y luego puedo tomar la solución antibiótica y un asepto? Muy bien, Amber, ven aquí y puedes ayudar a cerrar la piel. Si está bajo tensión, puede usar dérmico profundo. ¿Estás bien? Sí. Muy bien.

CAPÍTULO 15

Tras la ecografía intraoperatoria del hígado, identificamos más metástasis de las que esperaba, lo que refuerza aún más el concepto de que este paciente tenía un colangiocarcinoma intrahepático verdaderamente irresecable. Y por lo tanto, realmente, la terapia definitiva será una combinación de quimioterapia sistémica y quimioterapia de infusión de la arteria hepática. Y es poco probable que la resección esté en su futuro. El caso siguió el procedimiento normal para la colocación de la bomba de infusión de la arteria hepática. Comenzamos quitando el ligamento gastrohepático, asegurándonos de que no hubiera perfusión cruzada en el estómago. Identificamos nuestro ganglio linfático de la estación 8a y nuestro GDA subyacente a eso. El GDA fue bastante largo hoy y bastante considerable. Hay situaciones en las que el GDA puede ser demasiado pequeño, en cuyo caso podemos usar un catéter más pequeño o manipular el GDA de cierta manera para permitir que se inserte el catéter. Las cosas que hacen que la colocación del catéter en el GDA sea bastante sencilla son el uso de esa cuchilla 11 para crear una arteriotomía muy limpia, asegurarse de que no haya disección de ese GDA y luego usar la seda que se usa para ligar el GDA distal como punto de tracción en el GDA mientras se coloca el catéter. El catéter se aseguró de modo que la punta del catéter estuviera en la unión de la GDA con las arterias hepáticas comunes y hepáticas propias. Desea asegurarse de que ese catéter no incida en la arteria hepática para causar un flujo turbulento en esa área, lo que puede aumentar la probabilidad de trombosis de la arteria hepática. En la mayoría de las circunstancias, la colocación de la bomba de infusión de la arteria hepática se realiza junto con una linfadenectomía portal. En este caso, dado que encontré una enfermedad más difusa en bi- en ambos lóbulos del hígado, tomé el ganglio linfático de la estación 8a, pero no hice una linfadenectomía agresiva, ya que eso puede aumentar la morbilidad de esta operación. Si la intención de esta terapia fuera neoadyuvante, en cuyo caso podemos estar tratando de convertir a este paciente de un colangiocarcinoma intrahepático irresecable a uno resecable, entonces, en esa circunstancia, probablemente buscaría una linfadenectomía portal más agresiva.