Platzierung der Pumpe für die Leberarterieninfusion (HAI) bei inoperablem intrahepatischem Cholangiokarzinom mit Gefäßabutment und intrahepatischer Metastasierung

KAPITEL 1

Ich bin Rushin Brahmbhatt, ich bin ein chirurgischer HPB-Onkologe hier am Penn State Hershey Medical Center. Heute haben wir den Fall einer 72-jährigen Frau, die ein intrahepatisches Cholangiokarzinom hat. Ich sah sie anfangs mit Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten. Und sie hatte einige Bilder, die eine Masse zeigten, die sich etwas in der Mitte ihrer Leber befand. Und ein Teil des Problems mit ihrem Tumor ist, dass er sowohl gegen die linke als auch gegen die rechte Pfortader stieß, also gegen den Zufluss zur Leber. Bei der anschließenden MRT stellten wir auch fest, dass es einige andere fragwürdige Läsionen in der Leber gab. Bei Staging-Scans fanden wir keine extrahepatische Erkrankung. Und ihr CA 19-9, der ein Tumormarker für Cholangiokarzinom ist, lag in den 200er Jahren. In dem Umfeld, in dem wir eine Erkrankung in der Leber ohne extrahepatische Erkrankung und eine Krankheit haben, von der wir glauben, dass sie nicht reseziert werden kann, betrachten wir das als inoperables intrahepatisches Cholangiokarzinom. Und bei diesen Patienten bieten wir an der Penn State sowohl systemische Chemotherapien als auch eine Chemotherapie mit Leberarterien-Infusionspumpen an. Und die Infusions-Chemotherapie in der Leberarterie ist eine Art von Chemotherapie, die wir direkt über die Leberarterie verabreichen. Wir wissen, dass Tumoren, insbesondere intrahepatische Cholangiokarzinome und inoperable kolorektale Lebermetastasen, auf arteriellen Zufluss in die Leber angewiesen sind. Und wir machen uns das zunutze, indem wir einen Katheter in die sogenannte Gastroduodenalarterie legen, der es uns ermöglicht, die Chemotherapie direkt in die Leberarterie zu perfundieren. Dies ermöglicht es uns, eine Chemotherapie gegen diese Tumoren in einer viel höheren Dosis zu erhalten und unsere Ansprechrate bei inoperablen intrahepatischen Cholangiokarzinomen zu verbessern. Dieser Vorgang kann sowohl offen als auch roboterhaft durchgeführt werden. Die offene Mode wurde beschrieben und ist Standard. Und auch der robotische Ansatz wurde beschrieben. Es sind sehr analoge Verfahren. Und das robotergestützte Verfahren folgt wirklich dem offenen Verfahren mit einigen Modifikationen, um die Sicherheit mit dem robotischen Ansatz, aber auch die Machbarkeit mit dem robotergestützten Ansatz zu gewährleisten. Heute planen wir einen robotergestützten Ansatz für diesen Patienten. Der erste Schritt dazu ist eine diagnostische Laparoskopie. So viele dieser Patienten können eine Peritonealausbreitung ihres Cholangiokarzinoms haben, und so ist der erste Schritt immer, einen Blick mit einem Laparoskop zu werfen, sicherzustellen, dass wir eine gründliche Untersuchung des Peritoneums durchführen, um sicherzustellen, dass es keine Ausbreitung der Krankheit gibt. Wenn wir das bestätigen können, können wir mit der Platzierung der Pumpe fortfahren. Dies beginnt mit der Dissektion der Gastroduodenalarterie. Und um mit der Dissektion zu beginnen, schneiden wir die Pars flaccida ein und entfernen das gastrohepatische Band, um sicherzustellen, dass wir zur Arteria hepatica communis gelangen können. Die wichtigsten Schritte bei diesem Verfahren sind das Platzieren des Katheters in die Gastroduodenalarterie, aber auch eine vollständige Dissektion, um sicherzustellen, dass es zu keiner aberranten Perfusion anderer Strukturen als der Leber kommt. Denn die Verabreichung dieser Dosis der Chemotherapie an andere Strukturen kann zu erheblichen Komplikationen führen. Darüber hinaus planen wir in den meisten Fällen auch eine portale Lymphadenektomie. In vielen Fällen planen wir auch die Entfernung der Gallenblase. Bei dieser speziellen Patientin hatte sie jedoch bereits eine Cholezystektomie. Heute ist also geplant, die Pars flaccida zu schneiden, das gastrohepatische Band zu entfernen, den suprapylorischen Zufluss zum Magen oder Zwölffingerdarm zu entfernen und dann den Lymphknoten der Station 8A oder den Lymphknoten der Leberarterie zu identifizieren, der eigentlich als Fenster zum Hilum der Leber dient. Es ermöglicht uns, bei der Exzidierung der Arteria hepatica communis oder des Lymphknotens der Station 8a die Arteria hepatica communis freizulegen, insbesondere dort, wo sich die Arteria gastroduodenalis befinden kann. Und sobald wir diese Dissektion haben, präparieren wir sowohl die gemeinsame Leberarterie als auch die eigentliche Leberarterie sowie die GDA, die Gastroduodenalarterie, damit wir den Katheter legen können. Nach dem Präparierteil der Operation ist geplant, eine Tasche für die Pumpe zu erstellen, den Katheter in den Bauch einzuführen und dann den GDA für die Annahme des Katheters vorzubereiten. Nachdem wir den Katheter platziert haben, möchten wir auch sicherstellen, dass der Katheter funktioniert. Deshalb werden wir unsere Nadeln verwenden, insbesondere die spezielle Bolusnadel für die Infusionspumpe der Leberarterien, um sicherzustellen, dass der Katheter leicht gespült werden kann. Nachdem wir bestätigt haben, dass der Katheter gespült werden kann, führen wir auch intraoperativ einen Profusionstest durch. Dieser Profusionstest stellt sicher, dass es keine Fehlflüsse gibt und dass wir eine ausreichende Durchgängigkeit des Katheters sowie keine Leckage aus dem Katheter haben. Und sobald unser Katheter an Ort und Stelle ist, werde ich heute zwei Methoden anwenden, um die Leberperfusion zu demonstrieren. Eines ist Indocyaningrün, das sehr einfach im Roboteransatz verwendet werden kann, da wir Firefly auf den Roboterkameras haben. Es kann aber auch offen mit einem Spionagesystem verwendet werden. Und dann werde ich auch Methylenblau injizieren, um sicherzustellen, dass es keine Fehlbildung gibt. Die Platzierung der Infusionspumpe für die Leberarterie ist ein relativ unkompliziertes Verfahren. Wir machen nicht viel Darmarbeit. Wir haben nicht vor, einen Darm zu resezieren. Sie kann in Kombination mit einer Resektion der Gallenblase oder einer Resektion bestimmter Tumoren in der Leber erfolgen, um die Resektabilität nach Abschluss einer neoadjuvanten Chemotherapie oder einer Chemotherapie mit Leberarterieninfusion zu gewährleisten. Das Verfahren selbst ist ziemlich einfach. Und die meisten Patienten werden nach einer solchen Operation das Krankenhaus relativ schnell verlassen können. Der robotergestützte Ansatz ermöglicht es den Patienten, das Krankenhaus etwas schneller zu verlassen und etwas früher zu ihren normalen Aktivitäten zurückzukehren. Dieser Patient hat eine einfache konventionelle mesenteriale arterielle Anatomie. Und es gibt viele andere Fälle, in denen wir eine abweichende Anatomie haben, die wir zum Zeitpunkt der Platzierung dieser Pumpe ligieren müssen. Heute müssen wir das nicht mehr tun. Angesichts der präoperativen Bildgebung besteht die Möglichkeit, dass ich auch eine Ablation eines der Satellitenmetastasen oder anderer Metastasen, die ich in der Leber sehe, durchführen kann, wenn ich das Gefühl habe, dass ich durch die Ablation dieser Tumoren den Patienten in die Lage versetzen kann, sich irgendwann in der Zukunft einer Resektion zu unterziehen. Aber das hängt wirklich von meinem intraoperativen Ultraschall ab, der eine weitere wichtige Komponente der Operation ist. Der letzte Schritt des Verfahrens, nach Bestätigung der Perfusion der Leberarterie, wobei sichergestellt wurde, dass keine aberrante Perfusion vorliegt, können wir den Roboter abdocken. Und dann ist der letzte Schritt, die Pumpe in den Unterhautraum zu implantieren. Also legen wir eine subkutane Tasche an und fixieren die Pumpe an der Faszie. Die Patienten müssen also nichts tun. Die Pumpe ist vollständig subkutan. Zwischen zwei und vier Tagen nach dem Einsetzen der Pumpe geht der Patient jedoch in unsere nuklearmedizinische Abteilung, um die Pumpe zu untersuchen. Und sie injizieren Technetium in diese Pumpe, um wiederum die Fülle zu beurteilen, um sicherzustellen, dass es keine abweichende Fülle in andere Eingeweide gibt, und um sicherzustellen, dass die Fülle direkt in die Leber gelangt.

KAPITEL 2

Ich möchte also in der Lage sein, diese Pumpe an einem Ort zu platzieren, an dem ich sie leicht abtasten kann, okay? Also möchte ich wissen, wo die vordere obere Beckenwirbelsäule ist, richtig? Okay, genau dort, wo der untere Rand des Subkostalrandes oder des Rippenrandes ist. Und ich möchte es auch nicht an einer Stelle haben, an der es viel subkutanes Fett gibt, das meine Fähigkeit beeinträchtigen könnte, dort zu tasten, wo sich die Spitze dieser Pumpe befindet. Normalerweise möchte ich es direkt über dem Rektusmuskel. Die Pumpe wird genau dort sitzen. Wir können hier an unserem normalen Standort einsteigen. Normalerweise versuche ich, diese mindestens vier Fingerbreit Brüste unter dieser zu lassen. Aber wenn wir uns für einen Pfannenstiel entscheiden, geht er natürlich viel tiefer, okay? Die Probe soll heute entnommen werden, also mache ich mir darüber keine allzu großen Sorgen. Ich werde das vielleicht ein wenig absenken, damit wir ein bisschen einfacher damit arbeiten können. Schnitt Das ist gut. Ups, das letzte Stückchen, Annie. Uh huh. Los geht es. Okay. In Ordnung, können wir bitte die OP-Lichter ausschalten? Normalerweise spreche ich also durch diese Schichten. Dies ist ein optischer Trochar-Zugang, also subkutan, sub-q, sub-q sub-q. Hier sehen wir die Faszien. Wenn wir durch die Faszie kommen, sehen wir, wie der Muskel erscheint. Faszie. Okay. Und ich möchte, dass du mehr rotierst als drückst. Stellen Sie sicher, dass Ihr Winkel an dieser Stelle senkrecht zur Bauchdecke steht, in Ordnung? Drehen Sie mehr, als Sie drücken. Jetzt sind wir also über die Muskelschicht hinaus. Und wir kommen zum präperitonealen Fett. Also machst du so lange weiter, bis wir durch das Bauchfell springen. Und drehen Sie mehr, als Sie drücken. Und wir werden in der Lage sein, eine Veränderung des Fettes zu bemerken. Ja, okay, das ist... Okay, das ist das Bauchfell. Was denkst du? Ich glaube, das ist das Bauchfell. Okay. Lassen Sie uns das testen. Also geringer Durchfluss, können wir bitte das Gas starten? Dies ist also ein Port, der es Ihnen ermöglicht, zu insufflieren, während wir zuschauen. Und so werde ich das Gas anbringen und wir werden zuschauen. Und das erste, was Sie bemerken werden, ist, dass die Flüssigkeit, die sich in der Spitze des Ports befindet, verschwinden wird. Vielen Dank. Und ich beobachte diesen Druck. Und es scheint eine Okklusion zu geben. Alles klar. Es kann also sein, dass wir nicht durch die Schichten hindurch sind. In Ordnung, also werden wir damit aufhören. Wir werden das abnehmen. Und dann werde ich helfen. Ich werde einfach rotieren. Und du siehst, wie ich mehr rotiere als drücke, oder? Und ich will auch hochziehen. Und wir sollten in der Lage sein, zu sehen, wie das Omentum dort wegfällt, oder? Wir sahen also, wie das Omentum irgendwie wegfiel. Also haben wir es wahrscheinlich mit dem Omentum zu tun und befinden uns darin, okay? Also wollen wir unser Gas wieder anschließen. Und wir werden es einschalten. Und wir werden bemerken, dass das Omentum wegfällt, wenn wir die Bauchdecke leicht anheben, okay? Wir wollen diese Seite beobachten, um sicherzustellen, dass es keine Blutungen gibt. Und wir können sagen, dass wir Pneumoperitoneum bekommen haben, oder? Also ließ ich den Bauch einfach füllen. Und jetzt, da wir uns an einem sicheren Ort befinden, möchte ich, dass Sie die Kamera so drehen, dass sie richtig ausgerichtet ist, und dann Ihre Hand fallen lassen. Und was wir wirklich sehen sollten, ist das parietale Peritoneum. Die Tatsache, dass ich das nicht tue, bedeutet, dass wir wahrscheinlich unter dem Omentum stehen. Also werde ich versuchen zu sehen, ob wir das fallen lassen können. Und vielleicht, dass sie Verwachsungen hat, los geht's. Omentum ist dort gefallen, hast du das gesehen? In Ordnung, wenn Sie jetzt Ihre Hand fallen lassen, sehen Sie dort das Bauchfell. Und wenn du deine Hand hebst, Omentum nach unten, richtig? Jetzt befinden wir uns also im freien Raum. Können wir das Gas bitte auf hohen Durchfluss bringen? Und dann fahren Sie fort und fügen Sie das ein. Zielen Sie also auf die sichere schwarze Luft. Und dann machen Sie weiter und treiben Sie die... Nein, schieben Sie das Ganze hinein, bis Sie spüren, wie es sich löst. Und dann können wir unseren Ballon aufsteigen lassen. Wir waren also unter dem Omentum, okay? Es ist wichtig, das zu erkennen, anstatt weiterzumachen, denn wir können dort hinten in einige Schiffe steigen, oder? Na gut, schauen Sie direkt nach unten, vergewissern Sie sich, dass wir uns dort nichts verletzt haben. In Ordnung, jetzt machen wir unsere diagnostische Laparoskopie. Also werden wir einen weiteren Port einbauen, um sicherzustellen, dass wir die Dinge bewegen können. 15 Grad umgekehrter Trendelenberg, bitte. Dies wird unser Luftdichtungsanschluss sein. Um also die Luftdichtung zu aktivieren, trennen wir diese und starten sie neu. Und das wird die Luftabdichtung automatisch einleiten, in Ordnung? Kann ich bitte einen Greifer bekommen? Das erste ist, dass wir keinen bösartigen Aszites bemerken. Wir werden eine gründliche diagnostische Laparoskopie durchführen. Ist das so, als würde man keine Verkalkung machen? Es liegt wahrscheinlich daran, dass sie zuvor ein Narbengewebe in der Mittellinie hatte. Kommen Sie hierher. Das sieht nicht unbedingt bösartig aus. Okay, schauen wir uns den Oberbauch an. Ich möchte, dass Sie auf das rechte Zwerchfell schauen, auf das Bauchfell des rechten Zwerchfells. Das ist gut. Schauen Sie sich dann die linke Seite an. Okay. Und schauen Sie hier vorbei. Alles klar. Okay. In Ordnung, sieht jemand etwas Besorgniserregendes? Okay, Messer, bitte. Werfen Sie einen Blick hierher und hier, hinein. Jetzt werde ich den Anschluss, das Gas und die Anschlüsse austauschen, damit wir rüberkommen können. Also werde ich dieses öffnen, bevor ich es umschalte. In Ordnung, wenn wir es also schnell umstellen können, wird es weniger wahrscheinlich sein. Ja. Nett! Erster, erster Versuch. Setzen Sie Ihren Assistentenanschluss ein. Das Wichtigste ist, wenn Sie hineingehen, muss die Flugbahn so sein, dass der innere Teil Ihrer Kanüle über dem Darm sein muss, damit wir beim Passieren von Instrumenten den Darm nicht auffangen, okay? Achte darauf, dass dein Winkel so weit wie möglich zur Leber zeigt. Bitte schön. Also die andere Sache, um die Sicherheit zu verbessern, was ich nicht tue... Ich mag es nicht, dass wir es nicht sehen können. Raytec. Können wir den Patienten bitte für einen Moment ausgleichen? Nivellieren Sie den Patienten, bitte. Ja, machen Sie weiter. Das ist gut. Kommen Sie weiter. Gut, jetzt ziele auf den freien Raum, ein Stück hoch auf dich zu. Und denken Sie daran, dass mit der Luftdichtung ein Quecksilberdruck von 15 Millimetern aufrechterhalten wird. Wir können bis zu 15 Grad umgekehrt Trendelenburg fahren. Vielen Dank für das Warten. Ja, mach weiter. Ich möchte nur sicherstellen, dass dieser Port über dem Darm hereinkommt, in Ordnung. Okay. Alles klar. Ja, in Ordnung, wir sind bereit zum Anlegen, Colin.

KAPITEL 3

Können Sie auf Ihren Infusionsständer aufpassen? Perfekt, und können wir dann den Ausleger noch ein wenig absenken? In Ordnung, kannst du die Zahl vier ein bisschen mehr ausstrecken und die Nummer drei ein bisschen mehr ausradieren? Wir werden einen 2-0 V-Loc brauchen, um die Leber aufrecht zu erhalten. Was passiert ist, glaube ich, war, dass du es herausgenommen hattest. Also benutze ich hier drüben normalerweise das Tip Up in meinem zusätzlichen Arm. Bipolar in Nummer zwei, machen wir bitte Cadiere in Nummer vier. Alles klar, Annie, Daisy, fühlst du dich wohl?

KAPITEL 4

Okay, wir können also sehen, dass das Cholangiokarzinom genau dort beginnt. Das ist die untere Oberfläche der Leber. Einer der Gründe, warum dies inoperabel war, war die Nähe zur linken Pfortader, bei der es sich um die verbleibende Seitenpfortader gehandelt haben müsste. Und so führen wir im ersten Schritt eine Mikrowellenablation der Metastasen von Segment sieben durch. Also Daisy, ich denke, es wird einfacher, wenn wir Port-Hopping machen. Ich denke, wir werden den Tipp auf Nummer vier umstellen müssen. Ausgezeichnet, danke. Die Läsion des siebten Segments ist also schwer zu erreichen, oder? Es ist, vor allem minimal-invasiv, meine ich. Also werde ich das runde Band und das falciforme Band verwenden, um die Leber zu ziehen. Na bitte. Daher verwende ich normalerweise den ProGrasp, um dies zu kontrollieren. Alles klar. Ich fange also einfach mit einem Ultraschall an, um uns zu orientieren. Wir können also sehen, dass es den Haupttumor gibt. Okay, also... Ich werde hoch oben anfangen. Wir können dort das IVC sehen, in Ordnung? Und wir können sehen, das... Während ich scrolle... Als ich zur linken Seite scrolle, können wir sehen, dass die linken Lebervenen dort in die IVC kommen. Und wenn ich dann auf diese Weise scrolle, ist das die rechte Lebervene, die von der IVC kommt und dort in die rechte Seite geht. Und diese Läsion des siebten Segments befand sich genau auf einem Ast, der bis zum siebten Segment reicht. Und man kann es genau dort sehen. Also, Colin, kannst du für mich den Clip-Knopf drücken und mir Bescheid geben, wenn du ihn drückst? Okay, ich habe es getroffen. Es war fertig. Okay, danke. Können Sie genau dort ein Standbild machen? Ich habe es. Wenn wir uns nun die Primärmasse ansehen, sehen wir leider... Das ist also die Metastase, die genau auf dieser Ader oben sitzt. Wenn wir uns nun die Primärmasse selbst ansehen, können wir eine ganze Reihe von Satellitenläsionen sehen. Und tatsächlich gibt es da hinten noch einen. Können Sie dort einen Spotfilm machen? Also, Schneeflocke... Los geht's, perfekt. Leider sehe ich viel mehr Satellitenläsionen als... Kannst du noch einen Clip für mich machen? Starten Sie es jetzt. Fangen Sie jetzt an, wann immer Sie bereit sind. Gestartet. Leider sehe ich also mehr Läsionen, Leberläsionen auf der rechten Seite, als wir ursprünglich erwartet hatten, oder? Siehst du das hier? Ja, ein paar davon. Ja, es gibt ein paar, was bedeutet, dass dieser Tumor ... Wissen Sie, es stellte sich die Frage, ob wir in der Lage sein würden, diese Modalität als neoadjuvanten Ansatz zu nutzen, um zu versuchen, diesen Patienten zur Resektion zu bewegen. Aber mit so vielen intrahepatischen Metastasen glaube ich nicht, dass wir sie dorthin bringen können. Aber in diesem Umfeld ist die Ablation keine gute Idee, oder? Und so werden wir an dieser Stelle unsere Strategien ein wenig ändern. Und wir werden direkt zur Infusionspumpe der Leberarterie und zur systemischen Chemotherapie als primärer Behandlungsmethode übergehen. Also gehen wir... Wir werden keine Ablation durchführen. Es gab eine Frage in der MRT einer Metastasierung von Segment fünf, die unbestimmt ist. Und ich kann auch einige andere potenzielle kleine unbestimmte Stellen auf der linken Seite sehen, was mich noch zuversichtlicher macht, dass die Ablation in unserer potenziellen Resektionsstrategie in der Zukunft nicht hilfreich sein wird. Können wir den Clip noch einmal starten? Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie anfangen. Anlassen. Aufhören. Okay, danke. Das ist das Gefäßsystem. Und so, Sie können hier sehen, gibt es... Wir werden nach den Portalstrukturen suchen. Die Portalstrukturen werden einen hellen, hyperechoartigen Glisson-Stiel haben. Und so könnt ihr genau dort an der Basis dieses Ultraschalls sehen, dass wir einige Portalstrukturen sehen, richtig? Und das wird die rechtsseitige Portalader sein, die hier vorbeikommt. Und wenn ich dann nach links zum Patienten scrolle, dann bin ich... Wir können sehen, dass das die linke Pfortader ist, die nach oben geht. Und Sie können sehen, wie eng dieser Tumor mit dem Glissone-Stiel der linken Pfortader verbunden ist. Und das zeige ich Ihnen auch auf der anderen Seite. Wenn ich also auf die andere Seite hier gehe, können wir sehen, dass sich dort die Hauptportalader befindet. Und wir können sehen, Nummer eins, dass es möglicherweise genau dort ein Met gibt. Siehst du das? ja. Können wir das dort einfrieren? Ich werde nur ein paar Etiketten anbringen, weil das auf eine linksseitige Erkrankung hinweisen würde, die definitiv inoperabel sein wird. Also, und wenn Sie sich dann einige der Gefäße dort ansehen möchten, können wir unseren Farbverlauf verwenden. Und so kannst du die linke Pfortader dort sehen, okay? Und es gibt wahrscheinlich die Hauptseite, die wir hoffentlich auf dieser Seite hier besser sehen können. Da ist der Tumor. Und ihr könnt die linke Pfortader auf der anderen Seite dort sehen, rechts, die dort eng involviert ist. Und wenn ich dann auf diese Seite zurückkomme... Wir können das wieder sehen, genau dort unten an der Basis, die Portalader, die sie umgibt. Also ja, das ist wirklich ein inoperables Cholangiokarc - intrahepatisches Cholangio, in Ordnung?

KAPITEL 5

Okay, ich werde Sie bitten, diese Ultraschallsonde zu entfernen. Achten Sie immer darauf, dass die Ultraschallsonde nach oben zeigt, wenn wir sie entfernen, damit sich das kleine Ding nicht an einem Omentum oder Darm verfängt. In Ordnung, ich nehme einen Nadeltreiber in Nummer drei und das 2-0. Die Nadel kommt herein. Der Leberretraktor, an dem ich geschult wurde, scheint sich im gesamten Fall ein wenig zu stark zu bewegen. Und so bin ich dazu übergegangen, diese Technik zu verwenden, um die Leber während dieser Roboterfälle einfach zu suspendieren. Ja, Sie können dort einfach jede Naht nehmen, ja. Na gut, vier kommen raus. Bipolar, bitte, in zwei. Kann ich die Kamera-Clutch zu mir bekommen? Vielen Dank. Und wenn ich dann meinen Kameraanschluss anstoßen könnte, bitte.

KAPITEL 6

Gut, hier können wir also durch unsere Pars Flaccida hindurchsehen... Der Schwanzlappen der Leber. Ich werde versuchen, hier auf die GDA zuzugreifen. Der erste Schritt wird also sein, meinen Lymphknoten an der Station 8a zu identifizieren und das kleine Omentum zu entfernen, um eine mögliche Abweichung für die Durchblutung zu verhindern. Was ist die weiße Läsion auf der linken Seite des Bildschirms? Genau hier? ja. Sie können also sehen, dass es ziemlich kostenlos ist. So würde Malignität nicht aussehen. Es ist wie wahrscheinlich Narbengewebe von ihrer vorherigen Operation. Ich hab es. Das ist ihr Vagus, durch den ihr Vagusnerv verlaufen würde, der hepatische Ast ihres Vagusnervs, richtig? Und dann sind da noch die Crus des Zwerchfells. Es gibt die IVC. Okay? Und so werde ich einfach hier hinaufgehen. Wir wissen, dass sie nichts Abweichendes mehr übrig hat. Aber selbst wenn sie es täte, ist dies Teil des Verfahrens, bei dem ich diese abberanten Äste nehmen würde. Und ich möchte auch sicherstellen, dass es keine... Dort wird es keine abweichende Durchblutung durch die Äste der Leberarterie in den Darm geben, okay? In Ordnung, und der Patient hatte zuvor eine Cholezystektomie. So sehen wir einige Verwachsungen an der Gallenblasengrube, die wir sehr schnell abbauen können. Es ist wichtig, das alles zu entfernen, weil ich sicherstellen möchte, dass der Zwölffingerdarm nicht gestört durchblutet. Das ist alles nur Narbengewebe, also ist es kein Problem. Aber ich möchte in der Lage sein, meine Lymphknoten zu identifizieren. Das ist alles nur eine Adhäsion von der vorherigen Cholezystektomie. Hier können wir einen Blick auf den Sulcus von Rouvière werfen. In Ordnung, das ist ein wichtiger Meilenstein in der Cholezystektomie. Und wenn ich den kleinen Sack nach unten ziehe, werde ich anfangen, Pulsationen meiner gemeinsamen Leberarterie zu sehen. Und wir werden Lymphknoten nehmen. Wir sehen hier also die Bauchspeicheldrüse. Arteria hepatica communis. Und dann ist unser wahrscheinlicher Lymphknoten an Station 8a wahrscheinlich genau dort. Und GDA sollte da unten runterkommen. Okay, wir wollen auch unsere rechte Magenarterie nehmen, wenn wir an diesem Punkt angelangt sind. Es gibt also zwei Möglichkeiten, sich diesem Raum zu nähern. Eine besteht darin, den Magen nach unten zu ziehen, was ich möglicherweise durch unseren Assistentenport tun lassen muss, während ich arbeite, oder durch den kleinen Sack hier zu gehen und in diese Richtung zu gelangen. Warum fangen wir also nicht mit dieser Methode an. In Ordnung, kann ich bitte den Hakenkauter in Nummer vier holen. Okay, und ich werde Sie mit einem Darmgreifer hereinkommen lassen. Annie, kann ich dich den Kameraanschluss wieder anstoßen lassen, aber nach oben zur Decke? In Ordnung, also mach weiter und greif dir den Magen genau hier, großer Biss. Genau da. Es wird... Halten Sie es in diesem Bereich, avaskulärer Bereich hier. Das ist gut, das ist in Ordnung. Ja, machen Sie weiter.

KAPITEL 7

Wenn ich also den Lymphknoten an der Station 8a herausnehme, versuche ich normalerweise, das Bauchfell darunter zu greifen, um es in diese Richtung anzuheben. Heute ist es mir irgendwie aus dieser Richtung gegeben. Deswegen nehme ich das auch so. Planen Sie immer noch, eine ganze Lymphadenektomie durchzuführen oder nur die Station 8? Ja, nein. Die Lymphadenektomie ist gut für Pro, wichtig für die Prognose im Setting einer Pumpe. Und so kann es in der Regel wichtig sein, die Stationen 8, 12 und möglicherweise 13 zu bekommen. Kannst du dich damit in Richtung Boden drücken? Also behalten Sie... Ja, los geht's. Du wirst also immer noch versuchen, 12 zu bekommen? Ja, ich meine, ich werde es nicht forcieren, oder? Wenn ich könnte, wäre das toll, aber... Aber Sie haben Recht damit, wissen Sie, angesichts der Tatsache, dass sich die Absicht von neoadjuvant zu einer endgültigen Therapie geändert hat, dann... Und die Überlegung sollte sich ändern, oder? Okay, was wir hier sehen, ist der GDA genau dort, oder? Unsere rechte Leberarterie, oder sorry, rechte Magenarterie, die aus der Leberarterie kommt, wird also irgendwo hier drin sein. Dies ist unsere gemeinsame Leberarterie, die richtige Leberarterie und GDA. Und ich versuche nur sicherzustellen, dass ich diese Anatomie in meinem Kopf verstehe, während ich hier vorankomme. Wie stehen die Chancen, dass sie wird... Ja, sie war zu Beginn ziemlich niedrig, mit einer intrahepatischen Metastase. Jetzt, mit dem Fortschreiten mit mehreren intrahepatischen Metastasen, ist es extrem gering, dass sie eine Resektativfähigkeit erreicht. Verstanden, okay. Leider. Es besteht also keine Chance, dass Sie ein zweites Mal wiederkommen, um die Lymphadenektomie abzuschließen? Ja, es... Wenn ich zurückkommen würde, würde ich versuchen, die Lymphadenektomie zu beenden, ja. Es ist nicht wichtig, den gesamten Knoten herauszuholen, aber es macht es später für andere Teile des Gehäuses einfacher. Kann ich meine Nummer vier ersetzen? Kann ich bitte durch Gefäßversiegelung ersetzen? Ja, gut.

KAPITEL 8

Schön, jetzt können wir sehen... Sie können hier sehen, dass es Äste von der Leberarterie geben wird, die zum Zwölffingerdarm führen, oder? Das sind die... Dies sind Bahnen, die wir unterbrechen wollen, um eine Fehlzirkulation zu verhindern. Okay? Sie können sehen, dass sich die rechte Magenarterie darin befindet. Hast du einen kleinen Clip? Okay, warum nehme ich nicht diesen kleinen Clip in Nummer vier. Vielen Dank. Ist Jason hier drin? Er ist im Moment weg. Okay, los geht's. Das war nicht für eine Sekunde zu Ende. Okay, ich nehme den Gefäßversiegeler zurück. Okay. Das ist in Ordnung. Das ist okay. In Ordnung, gut. Sie können sehen, dass es hier möglicherweise einige zusätzliche Zweige gibt. Und ich muss sicherstellen, dass es ... Ich übe nicht zu viel Spannung auf den Zwölffingerdarm aus. Ich möchte wirklich sicherstellen, dass ich die Arterie bis etwa hier vollständig präpariert habe. Eine gestörte Durchblutung des Zwölffingerdarms kann ziemlich schwere Geschwüre verursachen, oder? Wir wissen, dass es gibt, dass das Risiko von Gallenkomplikationen durch die Platzierung einer Pumpe bei fast 3% liegt, die ... Das bedeutet, dass 3% der Patienten, die sich diesem Verfahren unterziehen, Gallenprobleme haben, die eine Art endoskopischen Eingriff erfordern. In Ordnung, also gehen wir zurück. Das ist einer der Gründe, warum ich dazu neige, nicht zu versuchen, zu... Okay, kann ich bitte einen Hem-o-lok-Clip bekommen, in Nummer vier, bitte. Okay. Ich glaube sogar, dass wir es brauchen werden, wenn wir die GDA platzieren, wenn wir sie öffnen. Wir können das also öffnen, wenn es nötig ist. Lassen Sie mich bitte den Hakenkauter in Nummer vier zurückbringen. Und es kann kleine Äste geben, die von diesem GDA abgehen. Scheint so, als ob die GDA riesig ist. ja. Ja, im Vergleich. Wenn also der GDA... Wenn wir möglicherweise die GDA nehmen und Sie dieses Szenario haben, in dem es so groß aussieht, gibt es da andere Überlegungen? Gibt es noch andere Dinge, über die Sie nachdenken? Nicht unbedingt ein abweichendes Schiff, aber es gibt manchmal Überlegungen zu einer abweichenden Strömung, oder? Und wenn wir eine... Hoppla, tut mir leid. Wenn wir eine besonders großzügige GDA haben, sollten wir über das Syndrom des medianen bogenförmigen Bandes nachdenken, oder? Denn die Leberarterie kann sich für ihren gesamten Fluss auf die GDA verlassen. Wenn der Patient hier eine Obstruktion seines Zöliakie-Zugangs hat, dann kann es sein, dass wir den Blutfluss zur Leber verlieren, wenn ich dieses GDA klemme. Und wenn das der Fall ist, dann ist es eine Kontraindikation. Zumindest in dieser Einrichtung eine Kontraindikation für die Platzierung der Infusionspumpe der Leberarterie. Wenn ich also dieses Taschentuch bewege, bemerke ich, dass es irgendwie zeigt, oder? Es deutet darauf hin, dass es hier einen Ast geben könnte. Und so versuche ich einfach, diesen Bereich zu zerlegen, damit ich diesen Ast isolieren kann, wenn sich dort ein Ast befindet. Und normalerweise ist dieser Ast etwas, das ich loswerden möchte, es sei denn, es handelt sich um einen Ast der Leberarterie. Es könnte sehr gut ein abberanter Ast sein, der auf diese Weise hinaufführt. Es macht mir nichts aus, ich kann... Wenn es das ist... Wenn das der Fall ist, dann kann ich es sicher ligieren. Es sieht so aus, als wäre da ein Ast drin, oder? Wir werden sehen, ich werde zuerst versuchen, es zu isolieren. Okay. Also möchte ich in der Lage sein, meine gemeinsame Leber und auch die richtige Leber zu isolieren. Okay, kann ich bitte den Metallclip in Nummer zwei bekommen? Du willst zwei. Zwei gingen rein. Vielen Dank. Oh, ich glaube nicht, dass es einen Clip dazu gab. Oder es könnte heruntergefallen sein. Kann ich bitte einen weiteren Clip in Nummer zwei bekommen? In Ordnung, danke. Normalerweise, wenn ich echte Gefäßarbeit mache, möchte ich nicht zu viele Clips setzen, oder? Aber hier will ich einfach nur... Dies wird ein ausgenommener Teil des GDA sein. Also macht es mir nichts aus, dort einen Clip zu platzieren. Also nur zu, ich mache einen weiteren Clip, bitte. Ich erwarte keine Platzierung von Klammern. Ich weiß auch nicht, ob da ein Ast drin ist. Ich gehe auf Nummer sicher. Ich werde den Gefäßversiegeler als nächstes nehmen, oh Junge. Kann ich den Gefäßversiegeler als nächstes in Nummer zwei nehmen? Dies funktioniert möglicherweise nicht. ja. Okay, ich brauche bitte die Schere in Nummer vier. Und sie sind heiß? Okay. Sie möchten Ihren Haken zurück? Das tue ich. Okay. Ja, mach weiter. Ihr seht, wie ich bei der Gefäßdissektion dem Haken mehr vertraue als der Schere. Was ist das gefäßartig aussehende Ding ganz hinten? Ist das nur... Ist das genau hier? Ja, dass... Es ist ein Gefäß, ich weiß es nicht. Und es könnte sein, weißt du... Wir sehen es so, wie es in Netter's gezeichnet ist. Aber sie könnten eine, wissen Sie, die Arteria pancreaticodoudenus superior kommt von der GDA ab, oder? Es könnte andere Äste geben, die aus der Leber in den Zwölffingerdarm kommen. Was auch immer es ist, ich muss es nehmen, oder? Weil es einen abweichenden Fluss darstellen könnte. Und das ist eigentlich... Dies sind die Gefäße, die der Grund dafür sind, dass FUDR in den Zwölffingerdarm fließen kann, was zu den Problemen mit der abweichenden Strömung führt, sobald wir mit der Verabreichung von FUDR beginnen. Möchten Sie Bipole in zwei teilen, damit Sie besser greifen können? Tue ich. Ja, was ich also gerne tun würde, ist, den gefensterten bipolaren in Nummer zwei zu setzen und dann hätte ich gerne den Gefäßversiegeler in Nummer vier, bitte. Und nochmals, im Gegensatz zu einigen der MIS-Fälle, in denen wir versuchen, die Anzahl der Instrumententausche zu minimieren, habe ich nichts dagegen, wenn ich damit das richtige Instrument für die Aufgabe bekomme, die ich zu erledigen versuche, oder? Okay. In Ordnung, kann ich den Haken bitte zurückhaben? Nummer vier. Und ich möchte genug Länge auf diesem GDA haben, damit ich den Katheter einführen kann. Diese Gefäßschlaufen, kann ich... Kann ich das bekommen? Ja, möchten Sie, dass sie auf 12 reduziert werden? Tut mir Leid? Okay, ich nehme diese Gefäßschlaufe. Ich denke, dafür haben wir genug da. Okay, jetzt muss ich ziehen, du musst das in Richtung des rechten Fußes ziehen. Na bitte. Ich denke, es wird zu viel Spannung sein. Gut, dass ich es mir damals nicht geschnappt habe. Ich glaube, das ist der Lymphknoten der Station 8a, oder? Das haben wir noch nicht rausgenommen, also... Okay. Ich werde einfach... Willst du, dass ich es herausnehme? Daisy, können wir das rausnehmen? Mach weiter und lass das los. Nein, lass uns eine... In Ordnung, egal. Ja, mach weiter und nimm das. Sie kann es mit genau dem aushalten, Daisy. Ja, okay? In Ordnung, komm zurück. Ja. Okay, ich komme zurück. Kommen Sie zurück, kommen Sie wieder rein. Großer Biss. Gut. Okay, zieh jetzt nach unten in Richtung des rechten Fußes. Okay, gut. Das ist für immer, oder? Ja, nur dauerhaft, bitte. Vielen Dank. Siehst du, wie das den Pylorus hineinzieht? Großer Biss. Alles klar, jetzt zum rechten Fuß hin. Na bitte. Ich fange an, hier möglicherweise einige Äste zu sehen, oder? Ich denke, das wird lang genug für meinen Katheter sein. Wir werden also den Roboterteil für einen Moment pausieren müssen, weil wir den Port einbringen müssen. Ist die Pumpe bereit? Ja, wir sind bereit.

KAPITEL 9

Wir müssen sehr vorsichtig mit dieser Pumpe sein, okay? Prolines, bitte. In Ordnung, Messer, bitte. Vielen Dank. Messerrücken. Salz. Salz, bitte, Schoßpolster. Also sterilisierte ich sie, indem ich sie in Salzlösung legte. Und so nennen wir sie in einigen Institutionen, die ich ausgebildet habe, Salze. Also gehen wir nach unten, damit ich die Faszien sehen kann. Und dann jetzt, zieh dich einfach zurück. Und ich werde mich ein wenig heben. Und ich werde anfangen, über die Gestaltung der Tasche nachzudenken und sicherzustellen, dass diese Tasche hämostatisch ist. Mein Daumen ist toll, aber... Vielleicht möchten Sie mit beiden tiefer gehen. Gut. Okay, okay. In Ordnung, lass mich das fühlen. Komm raus. Ich werde etwas Tegaderm dafür brauchen. Ich denke also, dass die Tasche groß genug sein wird. Wir können es vielleicht vergrößern, wenn es sein muss, okay? Schauen Sie sich also an, wo ich hier hindrücke. Es wird dort oben sein. Gut, in Ordnung. Okay, Mandeln. Das ist der Teil des Katheters, den ich entfernen werde, okay? Bitte schön. Docken wir unseren Roboter wieder an. Können wir das Tegaderm bekommen? Okay. In Ordnung, docken wir wieder an. In Ordnung, können wir bitte die OP-Lichter wieder ausschalten? Hast du die 11er Klinge auf der Seide und alles? Ja, perfekt. Perfekt. Kippen Sie also zurück in Nummer eins, gefenstert bipolar, Nummer zwei. Und dann nehmen wir Cadiere auf Platz vier, während ich arbeite. Okay.

KAPITEL 10

Ich sage richtig darüber. Okay. Okay, kann ich bitte den Gefäßversiegeler in Nummer vier zurückbekommen? Kann ich bitte den Haken in Nummer vier zurückbekommen? Okay, gut. In Richtung des rechten Fußes. Los geht's, gut. Großartig. Okay. Okay, kann ich bitte in Nummer vier absaugen? Wenn wir schon dabei sind, kann ich mir zuerst die Schere holen? Ich möchte, dass es einen Blickwinkel darauf gibt. Aber so... Okay, gut, da ist ein kleiner Winkel. Mach weiter und nimm das raus. Das hier. Jetzt machen wir einen Klemmtest. Wir werden uns die richtige Leberarterie ansehen. Es ist immer noch pulsierend. Vier kommen rein. Okay, kann ich eine 0 Seidenkrawatte weitergeben lassen? Und eigentlich, wenn man auch noch die 2:0 Seidenkrawatten reingehen könnte. Na gut, und dann das andere, das nächste 2:0, bitte. Und das sind zwei 2:0-Situationen, oder? Also versuche ich nur sicherzustellen, dass ich diese proximale Naht genau dort ein wenig herumkommen kann. Wenn es sich um einen Ast handelt, werde ich ihn nicht ligieren, da er bluten kann. Ja, nur zu, ich nehme es. Ja. Und der einzige Grund, warum ich hier sauge, ist, dass ich sicherstellen möchte, dass wir hämostatisch sind, bevor wir anfangen zu binden. Denn nachdem wir den Katheter bekommen haben, möchte ich hier nichts zu sehr manipulieren. Also, warum schauen wir nicht auch bei den Bulldoggen vorbei. Also lass das los, okay. Und dann, wenn Sie die Bulldoggenklemmen einwerfen könnten. ja. Sie können es also nicht zusammendrücken, während Sie es hineinstecken. Die andere Möglichkeit besteht also darin, eine Seidennaht durch das Loch der Bulldoggenklemme zu stecken. Was ich tun werde, ist, dass ich das distale GDA abbinden werde. Ich werde das als einen Punkt belassen, den ich nutzen kann, um die GDA zu manipulieren. Dann werden wir die Bulldoggenklemmen aufsetzen. Und dann werden wir die 11er Klinge einschieben. Und ich werde die GDA aufschlitzen. Wir werden den Katheter einführen und die beiden Krawatten festbinden. Und dann werde ich die Bulldoggen ausziehen. Und Nummer zwei ist, dass ich sicherstellen möchte, dass die 11er Klinge sicher ein- und ausgeht. Alles klar? Und ich werde einen Clip dazu verwenden, nachdem ich mit dem Binden fertig bin. Ziehen Sie noch ein bisschen mehr. Los geht's, gut. Okay. In Ordnung, Clip. Okay. Kann ich bitte einen Nahtschnitt bekommen, Nadeltreiber in Nummer vier? In Ordnung, können wir die 11 Klinge passieren? Ich möchte nicht zu viel Zeit mit den Bulldoggen verbringen. Also bring den Darm hinein, greife... Oder bringen Sie bitte die 11er Klinge mit dem Darmgreifer herein. Schlapp an der Schnur, bitte. Gut? Ja. In Ordnung, in Ordnung. Okay, nach unten angeln. Warte eine Sekunde, lass mich dir folgen. In Ordnung, komm rein. In Ordnung, eine Sekunde. Ich werde es nehmen, gut. Okay, komm wieder mit deinem Darmgreifer rein. Überkreuze ich irgendwelche Nähte, oder spielt das keine Rolle? Ja, greifen Sie nicht nach der Naht, aber das ist in Ordnung. Gehen Sie genau dort weiter. In Ordnung, gut. Alles klar. Normalerweise mag ich es, wenn diese Bulldoggen nach oben gehen, aber es wird schwierig sein, sie in diese Richtung zu lenken, also ... In Ordnung, können wir einen Timer starten? Wie lange möchten Sie es? Fangen Sie einfach an, fangen Sie an, uns die Zeit zu messen, also vorwärts zu gehen. In Ordnung, und machen Sie weiter, fangen Sie jetzt damit an. In Ordnung, die Arteria hepatica communis ist eingeklemmt. Okay, wir sollten den ganzen Weg da drüben sein, den ganzen Weg hinüber. Es sollte keinen anderen Zufluss dazu geben, oder? Okay. Kann ich bitte in Nummer zwei eine Absaugung bekommen? Annie, lass Daisy dir helfen. Ich möchte, dass du jetzt einen Widerruf durchführst, okay? Okay. Kommt Charles rein oder ...? Er hat noch nicht auf meine Nachricht geantwortet. Okay, er könnte ... Tut mir leid, wie ich das sagte, antwortete er auf dem Weg. Okay, hört sich gut an. Okay, wir werden haben... Ich werde dich bitten, das für den Moment loszulassen. Mein Ding loslassen? Ja. Gut. In Ordnung, wir lassen Sie das zurücknehmen. Schnappen Sie sich die Naht und wir werden tatsächlich loslegen... Ich werde dir zurückfolgen. Kann ich diese Naht wieder greifen? Uh huh, mach weiter. Gut. Halt, halt. Okay. In Ordnung, mach weiter. Okay. Abwarten. Okay, ich halte mich fest. Okay, mach weiter. In Ordnung, nimm es raus. In Ordnung, die 11. Klinge ist raus. Soll ich jetzt die gelbe Spitzhacke einstecken? Ja bitte. Und kann ich dann bitte den gefensterten Bipolaren in Nummer zwei zurückbekommen? Vielen Dank. Greifen Sie das nächste Mal zum Darmgreifer, damit Sie sofort zur Retraktion übergehen können. Okay. Okay. Ja, kann ich den Schnitt ohne Naht machen lassen? Ich möchte diesen Katheter nicht versehentlich durchtrennen. Da bitte keine Naht einschneiden. Okay. Was denkst du, Charles? Ist diese Positionierung da in Ordnung? Ja, es sieht gut aus. Du könntest wahrscheinlich das Richtige und das Übliche tun. Und das Gewöhnliche, ja. Was denkst du gerade? Ich finde, es sieht gut aus. Okay. Haben Sie eine Resektion durchgeführt? Nein, es gibt viel mehr rechtsseitige Läsionen als erwartet. Das wird also, leider, glaube ich, ihre endgültige Behandlung sein. Aber wissen Sie, ich dachte, wenn ich für eine mögliche Resektion hierher gekommen wäre, hätte ich geöffnet, um einen Ultraschall zu machen, und dann entdeckt, dass er, wissen Sie, inoperabel war. Und dann wäre ich nicht für eine Pumpe als Backup eingerichtet worden, weißt du? Und so ist das eigentlich eine gute, gute Option für sie. Okay, das war's. Ich hätte vielleicht versucht, den anderen hineinzubekommen. Na bitte. Ich möchte nicht, dass es in die Leberarterie hineinragt, wissen Sie, richtig. Ich glaube nicht, dass das im Moment der Fall ist. Schauen Sie es sich noch einmal an. Ich finde, es sieht ganz okay aus. Also hätte ich diese Arteriotomie etwas tiefer machen sollen, denke ich, nur damit ich das etwas kaufen konnte. Genau da. Aber ich denke, ich werde da ein kleines Stück Arterie haben. Genau da. Ist das ein zystischer Gang, der dort hochgeschlungen ist? Nein, es ist die rechte Magenarterie. Alles klar. Dieser Patient hatte sich zuvor einer Cholezystektomie unterzogen. Und haben Sie die Leberarterie skelettiert oder machen Sie das als nächstes? Ich habe so viel getan, wie ich denke, dass ich es brauche. Ich zeige es Ihnen... Ich zeige Ihnen, wie viel ich hier getan habe. Das sieht ziemlich sicher aus. Was denkst du? Ich stimme zu, es sieht ziemlich sicher aus. Ich würde einen Blick darauf werfen, um sicherzustellen, dass Sie nicht in das Lumen stechen. Tut mir Leid? Dass ich nicht in das Lumen gekommen bin. ja. ja. Ich denke, es wird ein bisschen so kommen. Und wenn ich sie dann freilasse, frage ich mich, ob sie sich öffnen lässt. Sich ein wenig öffnen? Ja, genau. Also... Werden Sie einfach die beiden machen? Ja, ich glaube zwei da, oder? ja. Und dann... Und das sollte die Rückblutung sein. Und dann... Und wir sehen dort einen guten Puls. Was denkst du? Werfen Sie eine weitere weiter proximal nach oben, eine weitere Naht dort oben. Hier oben oder hier oben? Wenn Sie sehen, wo sich die Einkerbung befindet. Genau hier? ja. Ich denke herum. Denn ich denke, dein, deine eine Stoßstange ist ein bisschen darüber. Das ist zu hoch? Ich denke nur an diese Naht, an die zweite Naht, an jene. Nein, nein, das darüber liegt ein bisschen daneben... Die Stoßstange. Okay, ich verstehe, was du sagst. Ich würde in Erwägung ziehen, noch einen einzubauen. Okay, kann ich einen Nahtschnitt-Nadeltreiber in Nummer vier bekommen? Es sieht so aus, als hättest du es an einem wirklich schönen Ort platziert. Ich denke nur an einen anderen, nur ein bisschen mehr zu sichern. Okay. Ja, ich sehe, wo es ist. Siehst du, wo die Stoßstange ist, ein bisschen oben? Ja. Du willst, dass ich dir die Schwänze aus dem Weg ziehe? Nein, es ist in Ordnung. Was ist Ihr nächster Fall hier? Gallenblase. Ja, das gefällt mir. Okay. Ich meine, es liegt an dir, aber ich denke nur... Nein, ich stimme zu, das ist gut. Okay. Ich glaube nicht, dass es so aussieht, als würde es die... In Ordnung, los geht's. Ich denke, ich werde eine separate Seide auf die Stoßstange unten legen. Ich glaube nicht, dass ich versuchen sollte, das dorthin zu bringen, oder? Das drückt es irgendwie in die Leberarterie. ja. Das sichert es schön. ja. Glaubst du, du brauchst noch einen an der Stoßstange? Normalerweise gibt es eine Naht, die... Diese Naht sollte unter der Stoßstange hindurchgehen, richtig, und sie irgendwie oben halten. Aber ich muss sagen, das sieht ziemlich sicher aus. Und ich mache mir auch Sorgen, dass, wenn wir versuchen, diese Stoßstange zu sichern, sie ein wenig in die Arterie gedrückt wird. Ja, ich weiß nicht... Ich weiß nicht, was es dir sonst noch geben wird. Als wäre der Tipp genau da. Es ist wie in perfekter Position, oder? Du hast zwei wirklich gute Sicherungen. In Ordnung, kann ich den Nadeltreiber ohne Nahtschnitt bekommen? Oder sorry, kann ich Cadiere jetzt bitte eine Nummer vier besorgen? Ich denke, das sieht ziemlich sicher aus, nicht wahr, Charles? Weißt du, das ist bis dahin völlig kostenlos. Und dann, wissen Sie, habe ich das Recht genommen... Das ist der Gallengang genau hier. Ich meine, ich könnte in Betracht ziehen, hier noch etwas von diesem Zeug zu nehmen, bevor ich mein Methylenblau und ICG mache. In Ordnung, und dann wollte ich nur noch sicherstellen, dass dieser Katheter irgendwie in den kleinen Sack geschoben wird. Die andere Sache, über die ich immer nachdenke, ist, ob dies durch das Omentum major kommen soll oder nicht. Und ich denke, es wäre wahrscheinlich besser, wenn es das täte, weißt du? Dieser Hafen zieht an der Außenseite, Daisy und Annie. Können Sie verhindern, dass es zieht? Ziehen Sie die Tasche nach oben... So? Nicht raus, sondern rein. Ja, ich will nicht, dass es ... Ja, gut. Und dann möchte ich das einfach anpassen. Hebe dich also ein wenig zur Decke, Annie. Los geht's, gut. Okay, in Ordnung, kann ich bitte Gefäßversiegelung in Nummer vier bekommen? Also ICG und dann Methylenblau, und wir sollten fertig sein, oder? In Ordnung, ziehen Sie ein wenig nach unten. Vielen Dank. Es ist immer noch... Drehen Sie auf etwa 3 Uhr. Warum lässt man die Sezierung weitergehen? Es kann andere kleine Arterien geben, die von der Leberarterie ausgehen und zum Zwölffingerdarm führen. Oh, okay. Und so wollen Sie versuchen, das zu verhindern, oder? Und... Also, wissen Sie, ich nähere mich hier im Grunde genommen der Portalader. Und die Galle... Da ist die Portalader. Und hier ist unser Gallengang genau richtig. Wissen Sie, normalerweise mache ich mehr Lymphe, eine Lymphadenektomie. Aber wenn ich Beweise für eine fortschreitende Erkrankung in der Leber habe, weiß ich nicht, wie nützlich das ist, wissen Sie? Ja, IR kann also versuchen, es zu embolisieren. Aber was wir tun wollen, ist, dies zu überprüfen, bevor wir den OP verlassen. Und so werden wir jetzt ein ICG-Angiogramm machen, um zu zeigen, dass es keine andere, Sie wissen schon, abweichende Strömung gibt. In meinem Standardverfahren für diese Cholangionen würde ich die Lymphadenektomie durchführen. Heute werde ich das nicht mehr tun. Aber ich möchte mich isolieren. Also möchte ich so viel von diesem Gewebe herausnehmen, dass es möglicherweise für den Rückfluss in den Zwölffingerdarm oder den Magen sorgen kann, richtig? Und ich möchte sehen und sicherstellen, dass dieser Katheter nicht in das Lumen der gewöhnlichen Leber eindringt. In Ordnung, pass auf. Was hat es mit diesem Rückzug auf sich? Na bitte. Ich denke also, dass wir... Also denke ich, dass wir da in Ordnung sind. Okay. In Ordnung, lassen Sie uns hier ein wenig aufräumen. Also zunächst einmal... Lass das los. Okay, loslassen. Und diese Pumpe sollte jetzt nicht unter Spannung stehen, oder? Ist es nicht, nein. Okay. Kann ich den Cadiere bitte in Nummer vier zurückbekommen? Okay. Was ist also mit dem Katheter los? Kann man die Tasche ganz nach oben bringen? Es steht hier immer noch unter Spannung, oder? Ich brauche es weg von allen Spannungen. Ist es besser? Ja, das ist besser. Okay, können wir hier ein bisschen aufräumen? Ja, ich nehme die... Warten Sie eine Sekunde. Lassen Sie mich Ihnen etwas von diesem Zeug geben. Natürlich. ja. Ausgezeichnet, hier ist die Bulldogge. Alles klar. Gehen Sie genau dort weiter. Schließen Sie ein wenig. Schieben Sie noch ein wenig hinein. Wir haben einen.

KAPITEL 11

Hallo, Annie? Ja? Ich brauche Sie, um mit dem Port zu arbeiten, oder? Sie haben also Zugang zu dieser Pumpe? ja. Okay. Also lasse ich dich eine Nadel hineinstecken. Okay. Es wird eine spezielle Zugangsnadel sein. Und kann ich dann einen Drei-Wege-Absperrhahn darauf nehmen? Also ich zuerst, ob wir auf dem Drei-Wege-Absperrhahn Kochsalzlösung auf dem einen haben könnten, und dann ICG auf dem anderen. Ja, es muss injizierbar sein. Und wenn Sie dann den Drei-Wege-Absperrhahn hier drüben ans Ende setzen könnten. Er ist festgeklemmt und ab zum ICG, richtig? Schaffst du es zum Hafen, zur Pumpe, meine ich? Du wirst geradeaus hindurchgehen, senkrecht in das Gel hinein, bis du auf der anderen Seite auf Metall triffst, in Ordnung? Sie sagten senkrecht? Ja. Ganz nach unten. Und dann wirst du pushen, bis du auf Metall triffst. Bist du auf Metal gestoßen? Ja. Okay. In Ordnung, jetzt möchte ich, dass du... Lassen Sie mich zuerst den Firefly einschalten. Tut mir Leid... Entschuldigung. Mm-hm. In Ordnung, was du also tun wirst, ist, dass du es lösen wirst. Und dann drehen Sie den Absperrhahn in Richtung ICG. Und Sie werden den ICG injizieren, nur etwa zwei oder drei ccs. Und ich werde euch wissen lassen, wann ihr anfangen sollt. Okay, wir sind gelöst und der Absperrhahn ist bereit zum Drehen. Okay, mach weiter. ICG zuerst. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie injizieren. Okay, wir spritzen. ICG, drei cc, zwei oder drei ccs. Okay, das ist eine. Großartig. Das sind zwei. Okay, Sie können hier aufhören. Okay, gestoppt. Sehen Sie, wie die Leber aufleuchtet? ja. Und es scheint keine Zwölffingerdarmfüllung zu geben. Da ist das, was die Galle ist, was der Gallengang ist, richtig? Ja, das ist der Gallengang. Aber das ist in Ordnung. Und dann sehe ich keine Zwölffingerdarmflecken. Und dann werden wir jetzt anfangen, spät zu kommen, oder? Und so können wir... Ich sehe auch keinen Fluss im Magen, das ist super. Füllte die Leber sofort. Einverstanden? ja. Alles klar. Und dann, okay, als nächstes setzen Sie den Absperrhahn wieder ein. Sie werden also den Schlauch festklemmen. Und man muss sehr spezifisch sein, was die Klemmung angeht, denn ich denke, das ist das letzte Mal passiert. Stellen Sie sicher, dass der Schlauch nicht aus der Klemme fällt. Stellen Sie sicher, dass es wirklich festgeklemmt ist. Der Schlauch fällt nicht aus der Klemme. Und es ist wirklich festgeklemmt. Okay, jetzt machen Sie weiter und nehmen Sie das ICG. Schalten Sie also den Absperrhahn für den Patienten aus, ab für die Pumpe. Nehmen Sie das ICG ab und ersetzen Sie es durch das Methylenblau. ICG ist ausgeschaltet. In Ordnung. Sie möchten Tisseel sprühen, oder einfach nur rausschieben? Spray wäre super, danke. In Ordnung, bist du bereit? Ja. Wir werden also das Gleiche tun und Sie werden das Methylenblau injizieren. Nur zu. Alles klar. Ich löse den Schlauch. Gelöst. Okay. Der Absperrhahn wird auf das Heparin ausgeschaltet. Okay, wie viele ccs möchten Sie? Drei. In Ordnung, Injektion. Ja, reingehen. Ja, wir können es genau dort sehen. Okay, das ist eine. Das sind zwei. Das sind 2 1/2. Okay, wir können sehen, wie sich die Leber blau färbt. Wollen Sie mehr. Ich habe drei? Nein, das ist gut. Okay, und ich klemme den Schlauch fest. Okay. Und ich schaue mir an... Abwarten. Und dann schließe ich... In Ordnung, Schlauch und Absperrhahn sind beide aus. Großartig, und ich schaue mir den Zwölffingerdarm an und versuche herauszufinden, ob es Methylenblau gibt? Die Leber färbt sich schön blau. Ich sehe dort drüben keinen abweichenden Fluss. Was denkst du, Charles? Gut. Ja, ich sehe nirgendwo einen abweichenden Fluss, also denke ich, dass das gut ist. In Ordnung, können Sie bitte die Heparinspülung machen? Also volle 10 cc Heparin Spülung, bitte. Okay, ich werde den Schlauch lösen. Oh, in Ordnung. Gelöst. Man kann es nie offen für die Luft haben, oder? Also selbst wenn das Ding an der Reihe ist, sollte alles verschlossen sein, gut. Es gibt... Es gibt definitiv eine Luftblase. Oh, das ist in Ordnung. Solange es nicht zur Luft hin offen ist, okay? Drehen Sie es also zur Kochsalzlösung auf. Und dann geht es weiter und spülen. Hart und lang spülen, das Ganze. In Ordnung, erröten. Okay, jetzt schalte die Pumpe aus, Daisy. Okay, jetzt wird der Zugriff mit der Nadel aufgehoben. Hebt den Zugriff auf die Pumpe auf. Okay, die Nadel rausziehen. Los geht's, okay, perfekt. Vielen Dank.

KAPITEL 12

In Ordnung, wir können den Roboter abdocken. Ich werde die Instrumente rausholen. Und dann stecken wir den Anschluss in die Tasche. Und noch etwas, ich muss die Lebernaht herausnehmen. Und wir müssen das Tisseel reinstecken. Also, wenn wir die Schere in Nummer vier bekommen könnten, bitte. Los geht's, danke. Okay, warum machen wir nicht unsere TAP-Blöcke, während wir warten. Okay, Saugen in Nummer vier. Okay, komm rein mit dem Tisseel. In Ordnung, also Annie, ich werde hochheben. Ich möchte, dass du ein bisschen darunter kommst. Und dann möchte ich, dass du den ganzen Raum abdeckst, okay? Lassen Sie uns dann TAP-Blöcke machen. Ich zeige dir zuerst diese rechte Seite. Okay, und wir gehen auf die andere Seite. Wir warten nur noch auf den Tisseel. Und gehen wir zurück und schauen wir mal, ob das Tisseel aufgetaut ist. Also gehen Sie zuerst darunter. Und denken Sie daran, dass Sie beim Sprühen etwas weiter davon entfernt sein müssen. Also werde ich genau dort hochheben. Irgendwie drunter kommen, eine Sekunde. Mach weiter und trete drauf. In Ordnung, sprühen. Ja. Gut. Okay, ich werde loslassen. Sprühen Sie weiter. Komm ein bisschen zurück. Ich werde das ein wenig zurückdrehen. Los geht's, gut. Und dann decken Sie alle arteriellen Oberflächen ab, die Sie sehen. Gut, decken Sie es hier unten ab. Ich werde es runterlaufen lassen. Ja, gut. In Ordnung, weg und einfach verwenden... Ja, den Rest aufbrauchen, genau dort. Lass uns das abdecken, gut. Und noch etwas: Holen Sie es sich so, dass es den Katheter genau dort fixiert, ist gut. Nur zu. Genau hier? Ja. Los geht's, gut. Äh huh, gut. Okay, das war's. Alles klar. Okay. In Ordnung, wir können abdocken. Nein, wir machen eine UR, 0 Vicryl UR. Es ist das 2-0 Vicryl, das läuft, dann das Sub-q, das 4-0 Monocryl und dann Dermabond und auch die Antibiotikalösung. Was meinen Sie damit, dass Ports herauskommen? Docken Sie den Roboter einfach ab. Nehmen Sie keine Ports heraus.

KAPITEL 13

Deshalb möchte ich sicherstellen, dass dieser Katheter einen glatten Verlauf hat. Ich denke, das kann höchstwahrscheinlich so sein, dass der Katheter nach oben und dann nach unten in die Bauchhöhle gelangen kann. Ich muss darauf achten, dass meine Tasche groß genug ist. Und so werden wir uns auflösen. Sie sollten nicht zu eng sein, da dies unangenehm sein und Probleme verursachen kann. Wenn es nicht fest genug ist, kann es Serome bilden und... Ich mache vier Schnappschüsse und vier Prolene, bitte. Und behalte die Nadel, okay. Du springst einfach mit dem Fallschirm ab? Uh huh. Sie haben eine Armee-Marine? Oh, egal, tut mir leid. Vielen Dank. Okay, wir machen das zum Schluss, oder relativ letzt. Also kannst du die Nadel loslassen. Lassen Sie es einfach ganz los, los geht's. Weil ich denke, dass dieser Port am besten so platziert werden kann, okay? Okay. Und so wird dieser hier tatsächlich der erste sein. Aber die anderen werden wir auch einbauen, während wir warten. Okay. Dr. Brahmbhatt, sind Sie mit Ketorolac für diesen Patienten einverstanden? Ja, das ist völlig in Ordnung. Ja, danke. In Ordnung, du kannst das loslassen und das letzte holen. Ich denke, die Wahrscheinlichkeit einer Eröffnung ist sehr gering. Sehr niedrig, okay. Ja, in Ordnung. Legen Sie also los und laden Sie Ihre Nadel neu. Reich für mich, bitte. Okay, kann ich die Antibiotikalösung bekommen? Das ist die beste. Nein, das wird die... Der, der hier drüben ist. Medial, okay. Okay, das wird also untergehen. Ich möchte, dass es so sitzt, okay. Okay. Ja, das wäre toll. Vielen Dank. In Ordnung, und kann ich dann einen trockenen bekommen? Können wir an diesem Anschluss einen Sog haben? Das ist in Ordnung, ich werde einfach... Es ist trocken. Ich werde sehen, wie es passt. Okay. Okay, komm für eine Sekunde raus. Ich denke, es ist ein bisschen eng. Also... Was ist das? Ihn nach oben oder unten biegen? Das ist der, den Sie gerade ... Das geht auf mich. Ich habe noch keinen Bissen davon genommen. Okay, hoppla. Lassen Sie uns das für eine Sekunde herausnehmen. Na bitte. Kannst du das genau dort festhalten? Und Amber, wenn ich dich so halten könnte. Okay, ich nehme es dir ab. Haben Sie einen größeren Reichen, halten Sie ihn dort und schleppen Sie ihn ein wenig hinein. Stellen wir sicher, dass wir hämostatisch sind. Trockenes Schoßpolster, bitte. Vielen Dank. DeBakey, in Ordnung. Das wird also so sitzen wiet. Das wird also der tiefste Teil davon sein. Ich möchte, dass Sie einen Bissen nehmen, genau wie wir es auf den MetaPorts tun, aber niedrig, tief so niedrig wie möglich, d.h. so kaudal wie möglich in der Tasche. Das ist also die mediale, oder? Nein, so wird es also sitzen. Also, welches? Oh, du hast das, in Ordnung. Ja, das ist in Ordnung, dann das hier hier. Möchte, dass ich... Ich möchte, dass Sie damit beginnen. Hast du einen Schnappschuss? Oder tatsächlich, ich habe einen Schnappschuss. Also werden wir das auf der Schwanzseite sichern, richtig? Und versuchen Sie, Faszien zu bekommen. Nur die vordere Faszie, aber die Faszie. Wird immer noch auf halbem Weg in der Tasche sein. Und die seitliche... Das ist meins. Das wird - nein. Das wird dir gehören. Das wird seitlich sein, okay? Klingt gut. Gut. Okay, Amber, halte durch. Und ich möchte, dass Sie zuerst unter den Katheter gehen, unter den Katheter. Genau hier? Uh huh. Ein bisschen tiefer, kaudal, meine ich. Los geht's, gut. Nein, nein, aber keine Muskeln. Ich will nicht, dass du so viele Muskeln bekommst. Nur Faszien, okay? Okay, lass das los, Amber. Das Prolene, holen Sie es sich unter die... Nein, nein, nein, holen Sie es unter. Na bitte. Schnapp, ich hab's, egal. Okay. Okay, lass die Nadel fallen. Okay, nehmen Sie das auf. In Ordnung, los geht's, komm raus. Es ist alles in Ordnung. Bitte schön. Bitte schön. DeBakey. DeBakey. Okay. In Ordnung, ich gebe Ihnen das zurück. Armee-Marine. Okay. Schere. Okay, eine Schere. Ich habe es. Vielen Dank. Nur weil wir wissen, dass du siehst. Ja, nur auf das, weil es ein bisschen tiefgründig ist. Das ist alles, Amber, danke. In Ordnung, los geht's. Schneiden Sie die Nadel ab. Okay, machen Sie gleich weiter. Genau hier? Etwas tiefer, etwa fünf Millimeter. Sehr gut. Schere. Antibiotikalösung, bitte. Du siehst also all die Fettflecken, in Ordnung? Und es ist alles auf eine Infektion vorbereitet, oder? Und seien Sie sehr vorsichtig mit dem Katheter. Okay, gut. Ja, gut. Schnitt da, gut. Abwarten. Okay, kannst du das halten? Das ist niedrig dosiertes Heparin, richtig? Okay, hier, das kannst du halten. Okay, das nehme ich. Es spült hervorragend in der Endposition. Ich werde den Zugriff aufheben, okay, los geht's. Rötet super.

KAPITEL 14

Okay, kann ich das Vicryl zum Verschließen bekommen? Beim 2:0. Und ein DeBakey? Vielen Dank. Alles klar. Foley rein, Art Line rein. Ich glaube nicht. Ich denke, sie kann es in den Floor-Status schaffen. Boden, okay. Also möchte ich versuchen, den Port komplett zu verdecken. Sicher. Greifen Sie nach etwas, um es zurückzuziehen. Kann ich eine Armee-Marine bekommen? Oh, danke. Können Sie mir die andere Armee-Marine besorgen? Folgen Sie dorthin. Oder es könnte sogar in Ordnung sein. Ja, es wird schon gut. Okay für Clears? Ja. Vorrücken wie toleriert oder nur klären? Ja, fortgeschritten wie toleriert. Prima. Ich kann mich nicht erinnern, war sie diejenige, die Baby-Aspirin nimmt, oder ist es der nächste Mann, der ein Baby-Aspirin nimmt? Ich werde es noch einmal überprüfen. Okay. Aber ich kann neu starten. Ja. Okay, also klar, fortgeschritten wie toleriert, Foley bleibt drin, und wir nehmen ihn morgen raus. Kunstlinie kann herauskommen. Mm-hm. OG-Röhre kann rauskommen. Mm-hm. Kein Pfad und keine Labore erforderlich. Richtig. Möchten Sie morgen eine Leberfunktion haben? Nein, sie wird entlassen, wahrscheinlich bevor das passiert. Okay. Wenn sie am dritten oder vierten Tag nach der Operation noch hier ist, dann werden wir es holen. Okay, aber du willst morgen ein Set normaler Morgenlabore? Ja. In Ordnung, verstanden. Und dann denke ich, okay für prophylaktisches Lovenox heute Abend? Ja. Okay. Und wenn sie nicht gerade ein Aspirin nimmt... Wenn sie kein Aspirin nimmt, würde ich sie mit einem Baby-Aspirin beginnen. bevor sie geht. Okay. Hey Rossi, nimmt sie zu Hause ein Baby-Aspirin oder nicht? Ich kann mich nicht erinnern. Addison, danke. In Ordnung, können Sie das hier durchhalten? Verwenden Sie dies stattdessen für Ihre Retraktion. Ich muss sehen können, ich kann nicht... Es kann nicht sein, dass ich diesen Katheter bekomme. Es ist in ihren Notizen aufgeführt, also sollte sie es auch sein. In Ordnung, danke. Also kann ich diesen Katheter nicht bekommen, oder? In Ordnung, dann starten wir es neu. Okay. Gibt es da einen besonderen Trick? Nö, schieb es einfach wieder runter. Es ist nur Narbengewebe. Perfekt, ich nehme die Antibiotikalösung. Wissen Sie, sie hat Narbengewebe. Ich hätte... Ich hätte es wahrscheinlich einfach mit dem Carter-Thompson abschließen sollen. Normalerweise versuche ich, das zu bekommen, nur die vordere Scheide hier, oder? Da ist die untere Faszie. Siehst du es? Zeigen Sie die Nadel zurück zu Ihnen. Die Faszie ist also genau da, siehst du sie? Tief bis oberflächlich. Also lass das los. Siehst du die Faszien dort? Ja, ich habe es gespürt. Okay, ich gehe hinunter. Ich bevorzuge es, dies mit einem Carter-Thompson zu tun. Okay, warten Sie einen Moment. Okay, und lass das los. Lass das los? Mm-hm. Okay, halte das gleich da. Okay. Und ziehe das dir gegenüber zurück. Da ist also eine Faszie. Nun, heben Sie das an. Bitte schön. Ziehen Sie damit runter. Hä? Ziehen Sie mit der S-Form mehr nach unten. Gut. Okay, mit diesem Thompson hochheben, mit dem Kocher? Ja. Okay, komm mit deiner S-Form raus. Ja. Dort. Okay. Los geht's, in Ordnung. Gut, komm runter vom Kocher. Okay, gut. Ich nehme das Lokale. Und kann ich dann die Antibiotikalösung und ein Asepto einnehmen? In Ordnung, Amber, komm her, du kannst helfen, die Haut zu schließen. Wenn es unter Spannung steht, können Sie Deep Dermal verwenden. Bist du in Ordnung? ja. Alles klar.

KAPITEL 15

Bei der intraoperativen Ultraschalluntersuchung der Leber identifizierten wir mehr Metastasen, als ich erwartet hatte, was die Vorstellung, dass dieser Patient ein wirklich inoperables intrahepatisches Cholangiokarzinom hatte, weiter verstärkt. Und daher wird die endgültige Therapie wirklich eine Kombination aus systemischer Chemotherapie und Leberarterieninfusions-Chemotherapie sein. Und eine Resektion wird wahrscheinlich nicht in ihrer Zukunft liegen. Der Fall folgte dem normalen Verfahren zum Platzieren einer Infusionspumpe der Leberarterien. Wir begannen mit der Entfernung des gastrohepatischen Bandes, um sicherzustellen, dass es keine Kreuzdurchblutung in den Magen gab. Wir identifizierten unseren Lymphknoten an der Station 8a und unseren dahinter liegenden GDA. Der GDA war heute ziemlich lang und ziemlich groß. Es gibt Situationen, in denen der GDA zu klein sein kann, in diesem Fall können wir entweder einen kleineren Katheter verwenden oder den GDA auf eine bestimmte Weise manipulieren, um das Einführen des Katheters zu ermöglichen. Die Dinge, die die Platzierung des Katheters in den GDA ziemlich einfach machen, sind die Verwendung dieser 11-Klinge, um eine sehr saubere Arteriotomie zu erzeugen, sicherzustellen, dass es keine Dissektion dieses GDA gibt, und dann die Verwendung der Seide, die zur Ligatur des distalen GDA verwendet wird, als Zugpunkt auf dem GDA, wenn der Katheter platziert wird. Der Katheter wurde so befestigt, dass sich die Spitze des Katheters am Übergang des GDA zu den Arteria hepatica communis und den Arteria hepatica proper befand. Sie möchten sicherstellen, dass dieser Katheter nicht auf die Leberarterie trifft, um eine turbulente Strömung in diesem Bereich zu verursachen, was die Wahrscheinlichkeit einer Leberarterienthrombose erhöhen kann. In den meisten Fällen erfolgt die Platzierung der Infusionspumpe der Leberarterie in Verbindung mit einer portalen Lymphadenektomie. Da ich in diesem Fall in beiden Leberlappen eine diffusere Erkrankung in Bi- fand, nahm ich den Lymphknoten Station 8a, aber ich führte keine aggressive Lymphadenektomie durch, da dies die Morbidität dieser Operation erhöhen könnte. Wenn die Absicht dieser Therapie neoadjuvant war, in diesem Fall könnten wir versuchen, diesen Patienten von einem inoperablen in ein resezierbares intrahepatisches Cholangiokarzinom umzuwandeln, dann würde ich unter diesen Umständen wahrscheinlich eine aggressivere portale Lymphadenektomie verfolgen.