Damar Abutmenti ve İntrahepatik Metastazlı Rezeke Edilemeyen İntrahepatik Kolanjiokarsinom için Hepatik Arter İnfüzyonu (HAI) Pompası Yerleştirilmesi

Rezeke edilemeyen intrahepatik kolanjiokarsinomun (ICC) tedavisi, karaciğere sınırlı hastalık için sınırlı tedavi seçenekleri nedeniyle büyük zorluklarla karşı karşıyadır. Bu eğitim videosu, rezeke edilemeyen ICC'li hastalarda robotik hepatik arter infüzyonu (HAI) pompası implantasyonu için teknik prosedürleri göstermektedir. Her iki portal ven dalını da içeren merkezi konumlu bir ICC'si olan 72 yaşında bir kadına robotik HAI pompası yerleştirildi. Prosedür, gastroduodenal artere (GDA) kateter yerleştirilmesi için robotik arteriyel diseksiyona geçmeden önce tanısal laparoskopi ile başladı ve indosiyanin yeşili ve metilen mavisi kullanılarak yapılan kapsamlı perfüzyon testi ile sona erdi. Preoperatif görüntüleme sonuçları, multipl hepatik metastaz gösteren intraoperatif ultrason sonuçlarına göre daha az hastalık varlığı gösterdi ve bu da tedavi yaklaşımının neoadjuvandan kesin palyatif bakıma doğru değişmesine yol açtı. Cerrahlar, kateteri başarılı bir şekilde yerleştirdikten sonra uygun hepatik perfüzyonu ve anormal ekstrahepatik kan akışı olmadığını doğruladılar. Robotik HAI pompa yerleştirme sistemi, açık cerrahi yaklaşımlara kıyasla gelişmiş görselleştirme ve hassasiyet yoluyla rezeke edilemeyen ICC vakalarında bölgesel kemoterapi vermek için minimal invaziv bir çözüm sunar.

İntrahepatik kolanjiokarsinom (ICC) insidansı, dünyadaki primer karaciğer kanserlerinin %10-20'sinde görülür. ^1-3 ICC vakalarının çoğu ileri evrelerde teşhis edilir ve bu da onları yaygın intrahepatik tutulum, vasküler invazyon veya bilobar dağılım nedeniyle rezeke edilemez hale getirir. ^4,5

Hepatik arteriyel infüzyon (HAI) kemoterapisi, karaciğere sınırlı rezeke edilemeyen ICC'li hastalar için umut verici bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. ^6,7 Prosedür, hepatik tümörlerin tercihli arteriyel kan kaynağından yararlanarak, sistemik toksisiteyi en aza indirirken yüksek konsantrasyonlu kemoterapinin doğrudan malign dokuya verilmesine izin verir. HAI tedavisi, tek başına sistemik kemoterapiye kıyasla üstün yanıt oranları gösterir. ^6-8

Olgumuzda sağ üst kadran ağrısı ile başvuran 72 yaşında bir hasta ve cerrahi rezeksiyonu engelleyen santral yerleşimli İSK'yi gösteren görüntülemeler yer almaktadır. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ek intrahepatik lezyonlar tespit edildi, CA 19-9 tümör belirteci (> 200 U/mL) yükseldi ve evreleme çalışmalarında ekstrahepatik hastalık kanıtı yoktu. Hasta bu işlemden önce kolesistektomi geçirmişti.

Robotik yaklaşımla HAI pompası yerleştirme, açık cerrahi tekniklere kıyasla gelişmiş görselleştirme, kapalı alanlarda gelişmiş el becerisi, daha az postoperatif ağrı ve daha kısa iyileşme süreleri dahil olmak üzere potansiyel avantajlar sunar. ⁹ Prosedür, bir deri altı pompa rezervuarına bağlı gastroduodenal artere (GDA) bir kateterin yerleştirilmesini içerir ve sürekli veya aralıklı bölgesel kemoterapi verilmesini sağlar.

Optik trokar yerleştirilmesi ile tanısal laparoskopi başlandı. 15 mmHg'de pnömoperitoneum saptandıktan sonra yapılan sistematik değerlendirmede peritoneal karsinomatozis saptanmadı. Robotik yardım için ek bağlantı noktaları doğrudan görselleştirme altına yerleştirildi.

Robotik sistem hastaya 15 derece ters Trendelenburg pozisyonunda kenetlendi. Robotik kollar, optimal hepatokistik üçgen görselleştirmesi için pencereli bipolar elektrokoter, kavrayıcı ve ekartör ile yapılandırıldı.

Karaciğer ultrasonu, bilateral portal ven tutulumu olan santral yerleşimli, segment IV kolanjiokarsinomu ortaya çıkardı ve rezektabiliteyi doğruladı. Segment V, II ve III'te yaygın intrahepatik hastalığı gösteren ve terapötik amacı palyatif tedaviye değiştiren çoklu hepatik metastazlar tanımlandı.

Karaciğer retraksiyonu, yeterli hepatik kan akışını korurken falsiform ve yuvarlak bağları doğal retraksiyon noktaları olarak kullanan 2-0 süspansiyon sütürleri kullanılarak sağlandı. Hepatoduodenal ve gastrohepatik bağlar, hepatik vagal dal korunurken bölündü. Daha iyi görselleştirme için önceki kolesistektomi yapışıklıkları parçalandı.

İstasyon 8a lenf nodu diseksiyonunda ortak hepatik arter (CHA), uygun hepatik arter (PHA) ve GDA orijini ortaya çıktı. Yaygın intrahepatik hastalık bulguları göz önüne alındığında sınırlı lenfadenektomi uygulandı.

CHA, PHA ve GDA'nın sistematik diseksiyonu yapıldı. Anormal perfüzyonu önlemek için birden fazla duodenal dal bağlandı. Sağ gastrik arter bölündü. Klemp testi yeterli kollateral dolaşımı doğruladı ve medyan arkuat bağ sendromunu ekarte etti.

Sağ alt kadranda rektus kası üzerinde bir deri altı cep oluşturuldu ve optimal palpasyon ve erişim için kostal kenarın dört parmak genişliği altına yerleştirildi.

HAI kateteri kontrollü arteriyotomi sonrası GDA'ya yerleştirildi. CHA-GDA-PHA bileşkesindeki kateter konumlandırması, kateterin türbülanslı kan akışına neden olacak ve hepatik arter trombozu riskini artıracak şekilde arteriyel bileşkeye çarpmaması için 2-0 ipek dikişlerle sabitlendi. Kateter subkutan pompa rezervuarına tünellendi.

İSY floresan görüntülemede ekstrahepatik akım olmaksızın tek tip hepatik perfüzyon görüldü. Metilen mavisi enjeksiyonu, anormal duodenum veya mide lekelenmesi olmaksızın uygun karaciğer perfüzyonunu doğruladı. Heparin sifonu, kateter açıklığını korudu.

Elektrokoter ve fibrin sealant uygulaması ile tam hemostaz sağlandı. Bilateral transvers abdominis düzlemi (TAP) blokları postoperatif analjezi sağladı. Robotik sistem limandan çıkarıldı ve liman sahaları denetlendi.

HAI pompası 4-0 Prolen dikişler kullanılarak ön rektus kılıfına tutturuldu ve cilt altı cebine yerleştirildi. Cerrahi bölge tabakalar halinde kapatıldı: Subkutan tabaka için 2-0 Vicryl sütür ve derin dermal kapatma için 4-0 Monocryl sütür kullanıldı. Çapı 12 mm veya daha büyük olan herhangi bir trokar giriş noktası da fasyal tabakanın kapatılmasını gerektirdi. Yara temizliği ve mühürleme için sıvı bir bandaj ürünü kullanılarak cilt kapatıldı.

Tartışma

HAI pompalarının yerleştirilmesi, karaciğer içinde kalan rezeke edilemeyen ICC'si olan hastalar için önemli bir terapötik yöntem olarak hizmet eder. Robotik yöntem, geleneksel açık cerrahi yöntemlere göre daha iyi postoperatif sonuçlar ve daha kısa iyileşme süreleri sunarken daha iyi görselleştirme ve hassas kompleks arteriyel diseksiyon sağlar. Prosedürün başarıya ulaşması için tam kateter yerleşimi ve tam perfüzyon testi ile birlikte kapsamlı arteriyel diseksiyon gerekir. İşlem, hastaları doğru seçen deneyimli ekipler tarafından yapıldığında düşük morbidite oranları gösterir.

HAI kemoterapisinde öncelikle floropirimidinler (5-FU, floksuridin) ve platin ajanlar (sisplatin, oksaliplatin) kullanılır, çünkü ilk geçiş hepatik ekstraksiyon daha az sistemik toksisite ile yüksek intrahepatik seviyeler verir. Bu ilaçlar çoğu rejimin omurgasını oluşturur: sisplatin tek başına mütevazı bir fayda sağlar, ancak 5-FU (düşük doz FP) eklenmesi, özellikle portal ven tümörü trombozu ile sonuçları iyileştirir. Yoğunlaştırılmış varyantlar (yüksek doz FP veya lipiodol ile süspanse edilmiş FP ("Yeni FP")) dağıtımı daha da artırır, yüksek yanıt oranları elde eder ve iyileştirici tedaviye dönüşümü mümkün kılabilir. Daha yakın zamanlarda, sorafenib ile kombine edilen oksaliplatin bazlı FOLFOX, en güçlü randomize sağkalım faydasını göstermiştir. Diğer ajanlar (doksorubisin, epirubisin, mitomisin) kullanılmış olmasına rağmen, kanıtlar sürekli olarak floropirimidin-platin kombinasyonlarını ilerlemiş hastalıkta en etkili ve en iyi tolere edilen seçenekler olarak desteklemektedir. ¹⁰

Bu tedavinin uzun vadeli başarısı, hastaların doğru seçilmesine ve kateterlerin hassas bir şekilde yerleştirilmesine ve pompa bakımı için medikal onkoloji ve girişimsel radyoloji ekiplerinden koordineli bakım alınmasına bağlıdır.

HAI pompa yerleştirme merkezine kontrendikasyonlar karaciğer rezervi ve vasküler fizibilite üzerine. Birincil kontrendikasyonlar arasında zayıf karaciğer fonksiyonu (altta yatan hastalıktan, uzun süreli sistemik kemoterapiden veya kapsamlı tümör replasmanından), portal hipertansiyon, portal ven trombozu ve hepatik arter tıkanıklığı yer alır ve bunların tümü güvenli yerleştirmeyi engeller. Karaciğer hacminin ~%70'ini aşan bir tümör yükü göreceli bir kontrendikasyondur. Primer bölgenin ötesindeki ekstrahepatik hastalık da genellikle göreceli bir kontrendikasyondur, ancak yine de yüksek oranda seçilmiş vakalar düşünülebilir. Önceki harici ışın radyasyonu veya radyoembolizasyon mutlak bir engel değildir, ancak güvenlik verileri sınırlıdır ve dikkatli olunmasını gerektirir. Adaylar genel anestezi ve laparotomiyi tolere etmelidir (perkütan yerleştirme belirli merkezlerle sınırlıdır). Anormal veya değiştirilmiş arteriyel anatomi resmi bir kontrendikasyon değildir, ancak ameliyat öncesi dikkatli vasküler haritalama ve multidisipliner destek ihtiyacını güçlendirerek ameliyat karmaşıklığını ve riski önemli ölçüde artırabilir. ^11,12

Anormal hepatik arteriyel anatomi, pompa yerleşimlerinin %38'ine kadarında görülür ve genellikle bir kontrendikasyon olmasa da dikkatli bir planlama gerektirir. Standart yaklaşım, kateteri GDA'ya yerleştirmek ve çapraz perfüzyon tipik olarak tam hepatik perfüzyon sağladığından, aksesuarı veya değiştirilen damarları bağlamaktır. GDA trifurkasyonu, anormal kökenler veya aksesuar/replasman hepatik arterler gibi yaygın anomaliler, intraoperatif testlerle yönlendirilen GDA yerleştirme ve seçici ligasyon ile yönetilir. GDA mevcut değilse, alternatifler arasında doğal sağ veya sol hepatik arterin kullanılması veya greftler veya yan dallarla kanallar oluşturulması yer alır, ancak bunlar komplikasyon ve pompa arızası riskini artırır. ¹²

Bu ayrıntılı video, rezeke edilemeyen karaciğer malignitelerini tedavi eden hepatobiliyer cerrahlar, cerrahi onkologlar ve robotik uzmanlar için önemli bir eğitim kaynağı olarak hizmet edebilir. Bu prosedür, rezeksiyonun mümkün olmadığı durumlarda hastalara yaşamı uzatan bir tedavi seçeneği sunar.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Açıklanacak bir şey yok.