Colocação de bomba de infusão de artéria hepática (HAI) para colangiocarcinoma intra-hepático irressecável com pilar de vaso e metástase intra-hepática

O manejo do colangiocarcinoma intra-hepático irressecável (ICC) enfrenta grandes dificuldades devido às opções terapêuticas limitadas para a doença confinada ao fígado. Este vídeo educativo mostra os procedimentos técnicos para o implante robótico de bomba de infusão de artéria hepática (IRAS) em pacientes com ICC irressecável. Uma mulher de 72 anos com um ICC localizado centralmente que envolvia ambos os ramos da veia porta recebeu colocação de bomba de IACS robótica. O procedimento começou com laparoscopia diagnóstica antes de passar para a dissecção arterial robótica para colocação de cateter na artéria gastroduodenal (GDA) e terminou com testes de perfusão abrangentes usando indocianina verde e azul de metileno. Os resultados de imagem pré-operatórios mostraram menor presença de doença do que os resultados da ultrassonografia intraoperatória que exibiram múltiplas metástases hepáticas, o que levou a uma mudança na abordagem do tratamento de cuidados paliativos neoadjuvantes para definitivos. Os cirurgiões confirmaram a perfusão hepática adequada e nenhum fluxo sanguíneo extra-hepático anormal após a colocação do cateter com sucesso. O sistema robótico de colocação de bomba HAI fornece uma solução minimamente invasiva para administrar quimioterapia regional em casos de ICC irressecável por meio de visualização e precisão aprimoradas em comparação com abordagens cirúrgicas abertas.

A incidência de colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) ocorre em 10 a 20% dos cânceres primários de fígado em todo o mundo. ^1–3 A maioria dos casos de CCI é diagnosticada em estágios avançados, tornando-os irressecáveis devido ao extenso envolvimento intra-hepático, invasão vascular ou distribuição bilobar. ^4,5

A quimioterapia para infusão arterial hepática (IRAS) surgiu como uma modalidade de tratamento promissora para pacientes com ICC irressecável confinada ao fígado. ^6,7 O procedimento explora o suprimento sanguíneo arterial preferencial de tumores hepáticos, permitindo a administração de quimioterapia de alta concentração diretamente no tecido maligno, minimizando a toxicidade sistêmica. A terapia com IACS demonstra taxas de resposta superiores em comparação com a quimioterapia sistêmica isolada. ^6–8

O presente caso envolve um paciente de 72 anos de idade apresentando dor no quadrante superior direito e exames de imagem demonstrando CCI localizado centralmente com envolvimento bilateral da veia porta, impedindo a ressecção cirúrgica. Lesões intra-hepáticas adicionais foram identificadas na ressonância magnética (RM), com marcador tumoral CA 19-9 elevado (> 200 U/mL) e sem evidência de doença extra-hepática nos estudos de estadiamento. O paciente já havia sido submetido a uma colecistectomia antes deste procedimento.

A colocação da bomba de IACS por meio de abordagem robótica oferece vantagens potenciais, incluindo visualização aprimorada, destreza aprimorada em espaços confinados, dor pós-operatória reduzida e tempos de recuperação mais curtos em comparação com técnicas cirúrgicas abertas. ⁹ O procedimento envolve a colocação de um cateter na artéria gastroduodenal (GDA) conectado a um reservatório de bomba subcutânea, permitindo a administração contínua ou intermitente de quimioterapia regional.

A laparoscopia diagnóstica foi iniciada com colocação de trocarte óptico. Após o estabelecimento do pneumoperitônio a 15 mmHg, a avaliação sistemática não revelou carcinomatose peritoneal. Portas adicionais foram colocadas sob visualização direta para assistência robótica.

O sistema robótico foi acoplado ao paciente em uma posição de Trendelenburg reversa de 15 graus. Os braços robóticos foram configurados com eletrocautério bipolar fenestrado, pinça e afastador para visualização ideal do triângulo hepatocístico.

A ultrassonografia hepática revelou colangiocarcinoma segmento IV localizado centralmente com envolvimento bilateral da veia porta, confirmando a irressecabilidade. Múltiplas metástases hepáticas foram identificadas nos segmentos V, II e III, demonstrando extensa doença intra-hepática e alterando a intenção terapêutica para o tratamento paliativo.

A retração hepática foi obtida com suturas em suspensão 2-0, utilizando os ligamentos falciforme e redondo como pontos de retração natural, mantendo o fluxo sanguíneo hepático adequado. Os ligamentos hepatoduodenal e gastro-hepático foram divididos, preservando o ramo vagal hepático. Aderências prévias de colecistectomia foram lisadas para melhor visualização.

A dissecção linfonodal da estação 8a expôs a artéria hepática comum (ACS), artéria hepática própria (HAP) e origem GDA. Foi realizada linfadenectomia limitada, dados os extensos achados da doença intra-hepática.

Foi realizada dissecção sistemática do ACS, PHA e GDA. Múltiplos ramos duodenais foram ligados para evitar perfusão aberrante. A artéria gástrica direita foi dividida. O teste de pinça confirmou a circulação colateral adequada e descartou a síndrome do ligamento arqueado mediano.

Uma bolsa subcutânea foi criada no quadrante inferior direito sobre o músculo reto, posicionada quatro dedos abaixo do rebordo costal para palpação e acesso ideais.

O cateter de IRAS foi inserido no GDA após arteriotomia controlada. O posicionamento do cateter na junção CHA-GDA-PHA foi fixado com suturas de seda 2-0 para que o cateter não colidisse com a junção arterial para causar fluxo sanguíneo turbulento e aumentar o risco de trombose da artéria hepática. O cateter foi tunelizado para o reservatório da bomba subcutânea.

A fluorescência ICG demonstrou perfusão hepática uniforme sem fluxo extra-hepático. A injeção de azul de metileno confirmou a perfusão hepática apropriada sem coloração duodenal ou gástrica aberrante. O flush de heparina manteve a permeabilidade do cateter.

A hemostasia completa foi obtida com eletrocautério e aplicação de selante de fibrina. Os bloqueios bilaterais do plano transverso do abdome (TAP) forneceram analgesia pós-operatória. O sistema robótico foi desacoplado e os locais portuários inspecionados.

A bomba de IACS foi fixada na bainha do reto anterior com pontos de Prolene 4-0, posicionando-a no bolso sob a pele. O sítio cirúrgico foi fechado em planos: 2-0 pontos Vicryl foram usados para a camada subcutânea e 4-0 pontos Monocryl para fechamento dérmico profundo. Quaisquer pontos de entrada do trocarte com 12 mm ou mais de diâmetro também exigiram o fechamento da camada fascial. A pele foi fechada com um curativo líquido para limpeza e selamento da ferida.

Discussão

A colocação de bombas de IRAS serve como um importante método terapêutico para pacientes com ICC irressecável que permanece dentro do fígado. O método robótico fornece melhor visualização e dissecção arterial complexa precisa, oferecendo melhores resultados pós-operatórios e tempos de recuperação mais curtos do que os métodos cirúrgicos abertos tradicionais. O procedimento precisa de dissecção arterial completa, juntamente com a colocação exata do cateter e testes completos de perfusão para obter sucesso. O procedimento apresenta baixas taxas de morbidade quando realizado por equipes experientes que selecionam os pacientes corretamente.

A quimioterapia HAI usa principalmente fluoropirimidinas (5-FU, floxuridina) e agentes de platina (cisplatina, oxaliplatina) porque a extração hepática de primeira passagem produz altos níveis intra-hepáticos com menos toxicidade sistêmica. Esses medicamentos formam a espinha dorsal da maioria dos esquemas: a cisplatina sozinha oferece benefícios modestos, mas a adição de 5-FU (FP de baixa dose) melhora os resultados, particularmente com trombose tumoral da veia porta. Variantes intensificadas - FP em altas doses ou FP suspensa com lipiodol ("New FP") - melhoram ainda mais a administração, alcançam altas taxas de resposta e podem permitir a conversão para terapia curativa. Mais recentemente, o FOLFOX à base de oxaliplatina combinado com sorafenibe mostrou o maior benefício de sobrevida randomizado. Embora outros agentes (doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina) tenham sido usados, as evidências favorecem consistentemente as combinações de fluoropirimidina-platina como as escolhas mais eficazes e mais bem toleradas na doença avançada. ¹⁰

O sucesso a longo prazo desse tratamento depende da seleção correta dos pacientes e da colocação precisa dos cateteres, ao mesmo tempo em que recebe cuidados coordenados das equipes de oncologia médica e radiologia intervencionista para manutenção da bomba.

As contraindicações para a colocação da bomba de IRAS centram-se na reserva hepática e na viabilidade vascular. As contraindicações primárias incluem função hepática deficiente (de doença subjacente, quimioterapia sistêmica prolongada ou substituição extensa do tumor), hipertensão portal, trombose da veia porta e oclusão da artéria hepática - todas as quais impedem a colocação segura. Uma carga tumoral superior a ~70% do volume hepático é uma contraindicação relativa. A doença extra-hepática além do local primário também é geralmente uma contraindicação relativa, embora casos altamente selecionados ainda possam ser considerados. A radiação ou radioembolização prévia por feixe externo não é uma barreira absoluta, mas os dados de segurança são limitados e justificam cautela. Os candidatos devem tolerar anestesia geral e laparotomia (a colocação percutânea é limitada a centros selecionados). A anatomia arterial aberrante ou substituída não é uma contraindicação formal, mas pode aumentar acentuadamente a complexidade e o risco operatórios, reforçando a necessidade de mapeamento vascular pré-operatório cuidadoso e suporte multidisciplinar. ^11,12

A anatomia arterial hepática aberrante ocorre em até 38% das colocações de bombas e, embora geralmente não seja uma contraindicação, requer um planejamento cuidadoso. A abordagem padrão é colocar o cateter no GDA e ligar os vasos acessórios ou substituídos, pois a perfusão cruzada normalmente garante a perfusão hepática completa. Anomalias comuns, como trifurcação de GDA, origens aberrantes ou artérias hepáticas acessórias/substituídas, são tratadas com colocação de GDA e ligadura seletiva, guiadas por testes intraoperatórios. Se o GDA não estiver disponível, as alternativas incluem o uso da artéria hepática direita ou esquerda nativa ou a criação de condutos com enxertos ou ramos laterais, embora isso aumente o risco de complicações e falha da bomba. ¹²

Este vídeo detalhado pode servir como um recurso educacional essencial para cirurgiões hepatobiliares, oncologistas cirúrgicos e especialistas em robótica que tratam malignidades hepáticas irressecáveis. Este procedimento fornece aos pacientes uma escolha terapêutica que prolonga a vida quando a ressecção é impossível.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Nada a divulgar.