血管支持および肝内転移を伴う切除不能な肝内胆管癌に対する肝動脈輸液(HAI)ポンプ設置

切除不能な肝内胆管癌(ICC)の治療は、肝閉域疾患に対する治療選択肢が限られているため、大きな困難に直面しています。この教育ビデオでは、切除不能なICC患者におけるロボット肝動脈注入(HAI)ポンプ注入の技術的手順を示します。中央に位置し、両方の門脈枝を含むICCを持つ72歳の女性に、ロボットによるHAIポンプ設置が行われました。手術は診断用腹腔鏡検査から始まり、その後ロボット動脈解離による胃十二指腸動脈(GDA)へのカテーテル挿入、そしてインドシアニングリーンおよびメチレンブルーを用いた包括的な灌流検査で終了しました。術前画像検査の結果は、術中超音波検査で複数の肝転移が確認されたよりも疾患の存在が少ないことを示し、これにより治療アプローチは新補助療法から確定的な緩和ケアへと変更されました。外科医はカテーテル挿入に成功した後、肝灌流が正常であり、異常な肝外血流がないことを確認しました。ロボットHAIポンプ置入システムは、切除不能なICCの場合、開放手術に比べて視覚化と精度が向上し、局所化学療法を低侵襲で実施するソリューションを提供します。

肝内胆管癌(ICC)の発症率は、世界中の原発性肝臓がんの10〜20%に見られます。^1–3 ICCの大多数の症例は進行期に診断され、広範な肝内浸潤、血管浸潤、または二葉核の分布により切除不可能です。^4,5

肝動脈輸液(HAI)化学療法は、肝臓に限定された切除不能なICC患者にとって有望な治療法として注目されています。^6,7 この手技は肝腫瘍の優先的な動脈血流を利用し、高濃度化学療法を悪性組織に直接投与しつつ全身毒性を最小限に抑えます。HAI療法は全身化学療法単独と比較して優れた反応率を示します。^6–8

本症例は、72歳の患者で右上腹部の痛みを訴え、画像検査で中央に位置するICCと両側の門脈静脈の関与を示し、手術的切除が困難であることが示されています。磁気共鳴画像(MRI)でも肝内病変が確認され、CA 19-9腫瘍マーカー(> 200 U/mL)が上昇し、病期試験では肝外疾患の証拠はありませんでした。患者はこの手術の前に胆嚢摘出術を受けていました。

ロボット方式によるHAIポンプ設置は、視覚化の向上、狭い空間での器用さの向上、術後の痛みの軽減、開放手術技術に比べて回復期間の短縮など、潜在的な利点を提供します。^この 手技は、皮下ポンプ貯蔵庫に接続された胃十二指腸動脈(GDA)にカテーテルを挿入し、連続的または断続的な局所化学療法の投与を可能にします。

診断用腹腔鏡検査は光学トロカー挿入から開始されました。15 mmHgで気胸が確立された後、体系的評価により腹膜がんは認められませんでした。追加のポートはロボット支援のために直接可視化されました。

ロボットシステムは患者と15度の逆トレンデレンブルグ位置でドッキングされました。ロボットアームには、最適な肝嚢性三角形の可視化のために、開孔型双極電気焼灼、グラッパー、リトラクターが装備されていました。

肝超音波検査では中央に位置するIV区画胆管癌が両側の門脈に関与していることが判明し、切除不能であることが確認されました。V、II、III区画で複数の肝転移が確認され、広範な肝内疾患を示し、緩和治療への治療意図が変化した。

肝臓の縮戻しは2-0懸存縫合を用い、髭状靭帯と円靭帯を自然な引っ込み点として利用しつつ、十分な肝血流を維持しました。肝十二指腸と胃肝肝靭帯は分割され、肝迷走神経は保存されました。以前の胆嚢切除術の癒着は、視覚化の改善のために溶解されました。

ステーション8aリンパ節郭清により、総肝動脈(CHA)、固有肝動脈(PHA)、GDA起源が露出されました。広範な肝内疾患所見を考慮し、限定的なリンパ腺摘出術が実施されました。

CHA、PHA、GDAの体系的な解剖が行われました。異常灌流を防ぐために複数の十二指腸枝を結紮しました。右胃動脈が分裂していました。クランプ検査により、側副血流が十分であることを確認し、正中弓状靭帯症候群を除外しました。

右下腹部の直筋の上に皮下ポケットが設けられ、最適な触診とアクセスのために肋縁より4指幅下に位置しました。

HAIカテーテルは制御された動脈切開後にGDAに挿入されました。CHA-GDA-PHA接合部のカテーテル位置は、カテーテルが動脈接合部に接触して血流乱流を引き起こし肝動脈血栓症のリスクを高めるのを防ぐため、2-0シルク縫合で固定されました。カテーテルは皮下ポンプの貯蔵庫にトンネルで挿入されました。

ICG蛍光画像では、肝外流を伴わない均一な肝灌流が示されました。メチレンブルー注射により、肝灌流が適切であり、異形の十二指腸や胃染色は認められなかった。ヘパリンフラッシュでカテーテルの通通量が維持されました。

電気焼灼とフィブリンシーラント塗布により完全な止血が達成されました。両側横腹筋(TAP)ブロックにより術後の鎮痛が得られました。ロボットシステムはドッキング解除され、港の現場が点検されました。

HAIポンプは4-0プロリーン縫合糸で前直筋鞘に取り付けられ、皮膚下ポケットに位置付けました。手術部位は層状に閉鎖され、皮下層には2-0 Vicryl縫合糸、深部真皮閉合には4-0 Monocryl縫合糸が使用されました。直径12mm以上のトロカールの入口も筋膜層の閉鎖が必要でした。皮膚は液体包帯製品で閉じられ、傷口の洗浄とシーリングを行いました。

議論

HAIポンプの設置は、肝臓内に残る切除不能なICC患者にとって重要な治療法となります。ロボット法は、従来の開放手術法よりも優れた術後予期と短い回復期間を提供し、より正確な複雑な動脈解離を実現しています。手術成功には、徹底的な動脈解離、正確なカテーテル設置、完全な灌流検査が必要です。この手術は、経験豊富なチームが正しく患者を選定した場合、低い罹患率を示します。

HAI化学療法では主にフルオロピリミジン(5-FU、フロキシスリジン)およびプラチナ剤(シスプラチン、オキサリプラチン)が用いられます。これは、初回通過肝抽出により肝内濃度が高く、全身毒性が低いためです。これらの薬剤はほとんどのレジメンの基盤を形成しており、シスプラチン単独でも適度な効果がありますが、5-FU(低用量FP)を追加することで、特に門脈腫瘍血栓症の治療結果が改善します。強化型変異体(高用量FPまたはリピオドル懸濁FP(「新FP」)は、さらに投与を促進し、高い反応率を実現し、治療への転換を可能にします。最近では、オキサリプラチン系FOLFOXとソラフェニブの組み合わせが最も強いランダム化生存効果を示しています。他の薬剤(ドキソルビシン、エピルビシン、ミトマイシン)も使用されていますが、証拠は一貫してフルオロピリミジン–プラチナの組み合わせが最も効果的かつ耐容性の高い進行疾患の選択肢として支持しています。¹⁰

この治療の長期的な成功は、患者を正しく選定し、正確にカテーテルを挿入し、ポンプメンテナンスのために内科腫瘍学および介入放射線科チームからの協調的なケアを受けることにかかっています。

HAIポンプ設置の禁忌は肝臓予備力と血管の実現可能性に重点を置いています。主な禁忌には、基礎疾患による肝機能低下、長期にわたる全身化学療法、または広範な腫瘍置換による肝機能低下、門脈高血圧症、門脈血栓症、肝動脈閉塞などがあり、これらは安全な設置を妨げます。肝容量の70%以上を超える腫瘍負荷は相対的禁忌です。一次部位を超えた肝外疾患も一般的に相対的禁忌ですが、厳選された症例も考慮されることがあります。事前の外部放射線照射や放射線塞栓術は絶対的な障壁ではありませんが、安全データは限られており注意が必要です。候補者は全身麻酔および開腹手術に耐える必要があります(経皮的放置は選定された施設に限定)。異常または置換された動脈解剖は正式な禁忌ではありませんが、手術の複雑さとリスクを大幅に増加させる可能性があり、術前血管マッピングや多職種的支援の必要性を強調します。^11、12

異常な肝動脈解剖学はポンプ設置の最大38%に見られ、通常は禁忌ではありませんが、慎重な計画が必要です。標準的な方法は、カテーテルをGDAに挿入し、付随性または置換された血管を結紮することです。交差灌流は通常、完全な肝灌流を保証します。GDA三分割、異常起始、または副産・置換肝動脈などの一般的な異常は、GDAの配置と選択的結紮を用い、術中検査で管理されます。GDAが利用できない場合、代替手段としては、自然な右または左肝動脈を利用したり、移植片や側枝で導管を作る方法がありますが、これらは合併症やポンプ故障のリスクを高めます。¹²

この詳細なビデオは、肝胆道外科医、外科腫瘍医、切除不可能な肝悪性腫瘍を治療するロボット専門医にとって不可欠な教育リソースとなります。この手術は、切除が不可能な場合でも患者に寿命を延ばす治療の選択肢を提供します。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

特に開示することはない。