Posizionamento della pompa per infusione dell'arteria epatica (HAI) per colangiocarcinoma intraepatico non resecabile con moncone del vaso e metastasi intraepatiche

La gestione del colangiocarcinoma intraepatico non resecabile (ICC) incontra grandi difficoltà a causa delle limitate opzioni terapeutiche per la malattia confinata nel fegato. Questo video educativo mostra le procedure tecniche per l'impianto di pompa robotica per infusione dell'arteria epatica (HAI) in pazienti con ICC non resecabile. Una donna di 72 anni con un ICC situato centralmente che coinvolgeva entrambi i rami della vena porta ha ricevuto il posizionamento robotizzato della pompa HAI. La procedura è iniziata con la laparoscopia diagnostica prima di passare alla dissezione arteriosa robotica per il posizionamento del catetere nell'arteria gastroduodenale (GDA) e si è conclusa con un test di perfusione completo utilizzando verde indocianina e blu di metilene. I risultati dell'imaging preoperatorio hanno mostrato una minore presenza di malattia rispetto ai risultati dell'ecografia intraoperatoria che mostravano metastasi epatiche multiple, il che ha portato a un cambiamento nell'approccio terapeutico da neoadiuvante a cure palliative definitive. I chirurghi hanno confermato la corretta perfusione epatica e l'assenza di un flusso sanguigno extraepatico anomalo dopo aver posizionato con successo il catetere. Il sistema robotico di posizionamento della pompa HAI fornisce una soluzione minimamente invasiva per la somministrazione di chemioterapia regionale in caso di ICC non resecabile grazie a una migliore visualizzazione e precisione rispetto agli approcci chirurgici a cielo aperto.

L'incidenza del colangiocarcinoma intraepatico (ICC) si verifica nel 10-20% dei tumori epatici primari in tutto il mondo. ^1-3 La maggior parte dei casi di ICC viene diagnosticata in stadi avanzati, il che li rende non resecabili a causa dell'esteso coinvolgimento intraepatico, dell'invasione vascolare o della distribuzione bilobare. ^4,5

La chemioterapia per infusione arteriosa epatica (HAI) è emersa come una modalità di trattamento promettente per i pazienti con ICC non resecabile confinata al fegato. ^6,7 La procedura sfrutta l'apporto preferenziale di sangue arterioso dei tumori epatici, consentendo la somministrazione di chemioterapia ad alta concentrazione direttamente al tessuto maligno riducendo al minimo la tossicità sistemica. La terapia HAI dimostra tassi di risposta superiori rispetto alla sola chemioterapia sistemica. ^6-8

Il caso attuale riguarda un paziente di 72 anni che presentava dolore al quadrante superiore destro e l'imaging dimostrava ICC localizzato centralmente con coinvolgimento bilaterale della vena porta che precludeva la resezione chirurgica. Ulteriori lesioni intraepatiche sono state identificate alla risonanza magnetica (MRI), con un elevato marcatore tumorale CA 19-9 (> 200 U/mL) e nessuna evidenza di malattia extraepatica negli studi di stadiazione. Il paziente era stato precedentemente sottoposto a colecistectomia prima di questa procedura.

Il posizionamento della pompa HAI tramite approccio robotico offre potenziali vantaggi, tra cui una migliore visualizzazione, una migliore destrezza in spazi ristretti, una riduzione del dolore postoperatorio e tempi di recupero più brevi rispetto alle tecniche chirurgiche a cielo aperto. ⁹ La procedura prevede il posizionamento di un catetere nell'arteria gastroduodenale (GDA) collegato a un serbatoio di pompa sottocutanea, consentendo l'erogazione continua o intermittente di chemioterapia regionale.

La laparoscopia diagnostica è stata avviata con il posizionamento del trocar ottico. Dopo l'instaurazione del pneumoperitoneo a 15 mmHg, la valutazione sistematica non ha rivelato alcuna carcinosi peritoneale. Ulteriori porte sono state poste sotto visualizzazione diretta per l'assistenza robotica.

Il sistema robotico è stato agganciato al paziente in una posizione di Trendelenburg inversa di 15 gradi. I bracci robotici sono stati configurati con elettrocauterizzazione bipolare fenestrata, pinza e divaricatore per una visualizzazione ottimale del triangolo epatocistico.

L'ecografia epatica ha rivelato un colangiocarcinoma del segmento IV in posizione centrale con coinvolgimento bilaterale della vena porta, confermando l'inresecabilità. Metastasi epatiche multiple sono state identificate nei segmenti V, II e III, dimostrando un'estesa malattia intraepatica e alterando l'intento terapeutico del trattamento palliativo.

La retrazione epatica è stata ottenuta utilizzando suture in sospensione 2-0, utilizzando i legamenti falciformi e rotondi come punti di retrazione naturali mantenendo un adeguato flusso sanguigno epatico. I legamenti epatoduodenale e gastroepatico sono stati divisi preservando il ramo vagale epatico. Le precedenti aderenze della colecistectomia sono state lisate per una migliore visualizzazione.

La dissezione linfonodale della stazione 8a ha esposto l'arteria epatica comune (CHA), l'arteria epatica corretta (PHA) e l'origine GDA. È stata eseguita una linfoadenectomia limitata, dati gli ampi risultati della malattia intraepatica.

È stata eseguita la dissezione sistematica di CHA, PHA e GDA. Sono stati legati più rami duodenali per prevenire la perfusione aberrante. L'arteria gastrica destra era divisa. Il clamp test ha confermato un'adeguata circolazione collaterale ed ha escluso la sindrome del legamento arcuato mediano.

È stata creata una tasca sottocutanea nel quadrante inferiore destro sopra il muscolo retto, posizionata quattro dita sotto il margine costale per una palpazione e un accesso ottimali.

Il catetere HAI è stato inserito nel GDA dopo arteriotomia controllata. Il posizionamento del catetere alla giunzione CHA-GDA-PHA è stato assicurato con suture di seta 2-0 in modo che il catetere non colpisca la giunzione arteriosa causando un flusso sanguigno turbolento e aumentando il rischio di trombosi dell'arteria epatica. Il catetere è stato tunnelizzato nel serbatoio della pompa sottocutanea.

L'imaging a fluorescenza ICG ha dimostrato una perfusione epatica uniforme senza flusso extraepatico. L'iniezione di blu di metilene ha confermato un'appropriata perfusione epatica senza colorazione duodenale o gastrica aberrante. Il lavaggio con eparina ha mantenuto la pervietà del catetere.

L'emostasi completa è stata ottenuta con l'elettrocauterizzazione e l'applicazione di sigillante di fibrina. I blocchi bilaterali del piano trasverso dell'addome (TAP) hanno fornito analgesia postoperatoria. Il sistema robotico è stato sganciato e i siti portuali ispezionati.

La pompa HAI è stata fissata alla guaina del retto anteriore utilizzando punti di sutura 4-0 Propene, posizionandola nella tasca sottocutanea. Il sito chirurgico è stato chiuso a strati: sono state utilizzate 2-0 suture Vicryl per lo strato sottocutaneo e 4-0 suture Monocryl per la chiusura dermica profonda. Tutti i punti di ingresso del trocar di diametro pari o superiore a 12 mm richiedevano anche la chiusura dello strato fasciale. La pelle è stata chiusa utilizzando un bendaggio liquido per la pulizia e la sigillatura della ferita.

Discussione

Il posizionamento di pompe HAI funge da importante metodo terapeutico per i pazienti che hanno ICC non resecabile che rimane all'interno del fegato. Il metodo robotico fornisce una migliore visualizzazione e una dissezione arteriosa complessa e precisa, offrendo al contempo migliori risultati postoperatori e tempi di recupero più brevi rispetto ai tradizionali metodi chirurgici a cielo aperto. La procedura richiede un'accurata dissezione arteriosa insieme al posizionamento esatto del catetere e al test di perfusione completo per raggiungere il successo. La procedura mostra bassi tassi di morbilità se eseguita da team esperti che selezionano correttamente i pazienti.

La chemioterapia HAI utilizza principalmente fluoropirimidine (5-FU, floxuridina) e agenti di platino (cisplatino, oxaliplatino) perché l'estrazione epatica di primo passaggio produce alti livelli intraepatici con minore tossicità sistemica. Questi farmaci costituiscono la spina dorsale della maggior parte dei regimi: il cisplatino da solo offre un beneficio modesto, ma l'aggiunta di 5-FU (FP a basso dosaggio) migliora gli esiti, in particolare con la trombosi del tumore della vena porta. Le varianti intensificate, FP ad alte dosi o FP sospese con lipiodol, migliorano ulteriormente la somministrazione, raggiungono alti tassi di risposta e possono consentire la conversione alla terapia curativa. Più recentemente, FOLFOX a base di oxaliplatino in combinazione con sorafenib ha mostrato il più forte beneficio di sopravvivenza randomizzato. Sebbene siano stati utilizzati altri agenti (doxorubicina, epirubicina, mitomicina), l'evidenza favorisce costantemente le combinazioni fluoropirimidina-platino come le scelte più efficaci e meglio tollerate nella malattia avanzata. ¹⁰

Il successo a lungo termine di questo trattamento dipende dalla corretta selezione dei pazienti e dal posizionamento preciso dei cateteri, ricevendo al contempo un'assistenza coordinata dai team di oncologia medica e radiologia interventistica per la manutenzione della pompa.

Le controindicazioni al posizionamento della pompa HAI si concentrano sulla riserva epatica e sulla fattibilità vascolare. Le controindicazioni primarie includono scarsa funzionalità epatica (da malattia di base, chemioterapia sistemica prolungata o sostituzione estesa del tumore), ipertensione portale, trombosi della vena porta e occlusione dell'arteria epatica, che precludono un posizionamento sicuro. Un carico tumorale superiore a ~70% del volume del fegato è una controindicazione relativa. Anche la malattia extraepatica al di fuori della sede primaria è generalmente una controindicazione relativa, sebbene possano ancora essere presi in considerazione casi altamente selezionati. La precedente radiazione esterna del fascio o la radioembolizzazione non sono un ostacolo assoluto, ma i dati di sicurezza sono limitati e richiedono cautela. I candidati devono tollerare l'anestesia generale e la laparotomia (il posizionamento percutaneo è limitato a centri selezionati). L'anatomia arteriosa aberrante o sostituita non è una controindicazione formale, ma può aumentare notevolmente la complessità operatoria e il rischio, rafforzando la necessità di un'attenta mappatura vascolare preoperatoria e di un supporto multidisciplinare. ^11,12

L'anatomia arteriosa epatica aberrante si verifica fino al 38% dei posizionamenti della pompa e, sebbene di solito non sia una controindicazione, richiede un'attenta pianificazione. L'approccio standard consiste nel posizionare il catetere nel GDA e legare l'accessorio o i vasi sostituiti, poiché la perfusione incrociata garantisce tipicamente la perfusione epatica completa. Le anomalie comuni come la triforcazione della GDA, le origini aberranti o le arterie epatiche accessorie/sostituite vengono gestite con il posizionamento della GDA e la legatura selettiva, guidata da test intraoperatori. Se la GDA non è disponibile, le alternative includono l'utilizzo dell'arteria epatica destra o sinistra nativa o la creazione di condotti con innesti o rami laterali, sebbene ciò aumenti il rischio di complicanze e guasto della pompa. ¹²

Questo video dettagliato può fungere da risorsa educativa essenziale per chirurghi epatobiliari, oncologi chirurgici e specialisti robotici che trattano neoplasie epatiche non resecabili. Questa procedura offre ai pazienti una scelta terapeutica che prolunga la vita quando la resezione è impossibile.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Nulla da rivelare.