हेपेटिक धमनी जलसेक (एचएआई) पंप प्लेसमेंट के लिए unresectable इंट्राहेपेटिक Cholangiocarcinoma के साथ पोत एबटमेंट और इंट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस

अपरिवर्तनीय इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा (आईसीसी) के प्रबंधन को यकृत-सीमित बीमारी के लिए सीमित चिकित्सीय विकल्पों के कारण बड़ी कठिनाइयों का सामना करना पड़ता है। यह शैक्षिक वीडियो रोबोटिक यकृत धमनी जलसेक के लिए तकनीकी प्रक्रियाओं को दिखाता है (एचएआई) अपरिवर्तनीय आईसीसी वाले रोगियों में पंप आरोपण। केंद्र में स्थित आईसीसी के साथ एक 72 वर्षीय महिला जिसमें दोनों पोर्टल शिरा शाखाएं शामिल थीं, को रोबोटिक एचएआई पंप प्लेसमेंट प्राप्त हुआ। गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (जीडीए) में कैथेटर प्लेसमेंट के लिए रोबोटिक धमनी विच्छेदन में जाने से पहले प्रक्रिया डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के साथ शुरू हुई और इंडोसायनिन हरे और मेथिलीन नीले रंग का उपयोग करके व्यापक छिड़काव परीक्षण के साथ समाप्त हुई। प्रीऑपरेटिव इमेजिंग परिणामों ने इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड परिणामों की तुलना में कम बीमारी की उपस्थिति दिखाई, जिसने कई यकृत मेटास्टेस प्रदर्शित किए, जिसके कारण नियोएडजुवेंट से निश्चित उपशामक देखभाल के लिए उपचार दृष्टिकोण में बदलाव आया। सर्जनों ने कैथेटर को सफलतापूर्वक रखने के बाद उचित यकृत छिड़काव और कोई असामान्य एक्स्ट्राहेपेटिक रक्त प्रवाह की पुष्टि की। रोबोटिक एचएआई पंप प्लेसमेंट सिस्टम खुले सर्जिकल दृष्टिकोणों की तुलना में बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन और सटीकता के माध्यम से अपरिवर्तनीय आईसीसी के मामलों में क्षेत्रीय कीमोथेरेपी प्रदान करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव समाधान प्रदान करता है।

इंट्राहेपेटिक कोलेजनोकार्सिनोमा (आईसीसी) की घटना दुनिया भर में 10-20% प्राथमिक यकृत कैंसर में होती है। ^1-3 आईसीसी के अधिकांश मामलों का निदान उन्नत चरणों में किया जाता है, जिससे उन्हें व्यापक इंट्राहेपेटिक भागीदारी, संवहनी आक्रमण या बिलोबार वितरण के कारण अप्राप्य बना दिया जाता है। ^4,5

यकृत धमनी जलसेक (एचएआई) कीमोथेरेपी यकृत तक ही सीमित अपरिवर्तनीय आईसीसी वाले रोगियों के लिए एक आशाजनक उपचार पद्धति के रूप में उभरी है। ^6,7 यह प्रक्रिया यकृत ट्यूमर की तरजीही धमनी रक्त आपूर्ति का फायदा उठाती है, जिससे प्रणालीगत विषाक्तता को कम करते हुए सीधे घातक ऊतक तक उच्च सांद्रता वाली कीमोथेरेपी की डिलीवरी की अनुमति मिलती है। एचएआई थेरेपी अकेले प्रणालीगत कीमोथेरेपी की तुलना में बेहतर प्रतिक्रिया दर प्रदर्शित करती है। ^6–8

वर्तमान मामले में एक 72 वर्षीय रोगी शामिल है जो दाहिने ऊपरी चतुर्थांश दर्द और इमेजिंग के साथ केंद्रीय रूप से स्थित आईसीसी का प्रदर्शन करता है, जिसमें द्विपक्षीय पोर्टल शिरा भागीदारी सर्जिकल लकीर को रोकता है। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) पर अतिरिक्त इंट्राहेपेटिक घावों की पहचान की गई, जिसमें ऊंचा सीए 19-9 ट्यूमर मार्कर (> 200 यू/एमएल) था और स्टेजिंग अध्ययन पर एक्स्ट्राहेपेटिक बीमारी का कोई सबूत नहीं था। इस प्रक्रिया से पहले रोगी ने पहले कोलेसिस्टेक्टोमी कराई थी।

रोबोटिक दृष्टिकोण के माध्यम से एचएआई पंप प्लेसमेंट संभावित लाभ प्रदान करता है, जिसमें उन्नत विज़ुअलाइज़ेशन, सीमित स्थानों में बेहतर निपुणता, ऑपरेशन के बाद के दर्द को कम करना और खुली सर्जिकल तकनीकों की तुलना में कम रिकवरी समय शामिल है। ⁹ इस प्रक्रिया में चमड़े के नीचे के पंप जलाशय से जुड़ी गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (जीडीए) में एक कैथेटर की नियुक्ति शामिल है, जो निरंतर या आंतरायिक क्षेत्रीय कीमोथेरेपी वितरण को सक्षम बनाती है।

ऑप्टिकल ट्रोकार प्लेसमेंट के साथ डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी शुरू की गई थी। 15 mmHg पर न्यूमोपेरिटोनियम की स्थापना के बाद, व्यवस्थित मूल्यांकन से कोई पेरिटोनियल कार्सिनोमैटोसिस नहीं पता चला। रोबोटिक सहायता के लिए अतिरिक्त बंदरगाहों को प्रत्यक्ष दृश्य के तहत रखा गया था।

रोबोटिक सिस्टम को रोगी के साथ 15 डिग्री रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में डॉक किया गया था। रोबोटिक हथियारों को इष्टतम हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण दृश्य के लिए फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी इलेक्ट्रोकॉटरी, ग्रास्पर और रिट्रैक्टर के साथ कॉन्फ़िगर किया गया था।

लिवर अल्ट्रासाउंड ने द्विपक्षीय पोर्टल शिरा भागीदारी के साथ एक केंद्रीय रूप से स्थित, खंड IV कोलेजनोकार्सिनोमा का खुलासा किया, जो अविच्छेद्यता की पुष्टि करता है। खंड V, II और III में कई यकृत मेटास्टेस की पहचान की गई, जो व्यापक इंट्राहेपेटिक रोग का प्रदर्शन करते हैं और उपशामक उपचार के लिए चिकित्सीय इरादे को बदल देते हैं।

लिवर रिट्रैक्शन 2-0 सस्पेंशन टांके का उपयोग करके हासिल किया गया था, पर्याप्त यकृत रक्त प्रवाह को बनाए रखते हुए प्राकृतिक वापसी बिंदुओं के रूप में फाल्सीफॉर्म और गोल स्नायुबंधन का उपयोग किया गया था। हेपेटोडोडोडेनल और गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन को यकृत योनि शाखा को संरक्षित करते हुए विभाजित किया गया था। पिछले कोलेसिस्टेक्टोमी आसंजनों को बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन के लिए lysed किया गया था।

स्टेशन 8a लिम्फ नोड विच्छेदन ने सामान्य यकृत धमनी (CHA), उचित यकृत धमनी (PHA) और GDA मूल को उजागर किया। सीमित लिम्फैडेनेक्टोमी की गई, व्यापक इंट्राहेपेटिक रोग के निष्कर्षों को देखते हुए।

सीएचए, पीएचए और जीडीए का व्यवस्थित विच्छेदन किया गया था। कई ग्रहणी शाखाओं असामान्य छिड़काव को रोकने के लिए ligated थे। दाहिनी गैस्ट्रिक धमनी विभाजित थी। क्लैंप परीक्षण ने पर्याप्त संपार्श्विक परिसंचरण की पुष्टि की और औसत धनुषाकार लिगामेंट सिंड्रोम को खारिज कर दिया।

रेक्टस मांसपेशी के ऊपर दाहिने निचले चतुर्थांश में एक चमड़े के नीचे की जेब बनाई गई थी, जिसे इष्टतम तालमेल और पहुंच के लिए कोस्टल मार्जिन के नीचे चार उंगलियों की चौड़ाई पर रखा गया था।

एचएआई कैथेटर को नियंत्रित आर्टेरियोटॉमी के बाद जीडीए में डाला गया था। सीएचए-जीडीए-पीएचए जंक्शन पर कैथेटर पोजिशनिंग को 2-0 रेशम टांके के साथ सुरक्षित किया गया था ताकि कैथेटर धमनी जंक्शन पर अशांत रक्त प्रवाह का कारण बनने और यकृत धमनी घनास्त्रता के जोखिम को बढ़ाने के लिए प्रभावित न हो। कैथेटर को चमड़े के नीचे के पंप जलाशय में सुरंग बनाया गया था।

आईसीजी प्रतिदीप्ति इमेजिंग ने एक्स्ट्राहेपेटिक प्रवाह के बिना एक समान यकृत छिड़काव का प्रदर्शन किया। मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन ने बिना किसी असामान्य ग्रहणी या गैस्ट्रिक धुंधला होने के साथ उचित यकृत छिड़काव की पुष्टि की। हेपरिन फ्लश ने कैथेटर धैर्य बनाए रखा।

इलेक्ट्रोकॉटरी और फाइब्रिन सीलेंट एप्लिकेशन के साथ पूर्ण हेमोस्टेसिस हासिल किया गया था। द्विपक्षीय अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक ने पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान किया। रोबोटिक प्रणाली को अनडॉक किया गया था और बंदरगाह स्थलों का निरीक्षण किया गया था।

एचएआई पंप को 4-0 प्रोलीन टांके का उपयोग करके पूर्वकाल रेक्टस म्यान से जोड़ा गया था, इसे त्वचा के नीचे की जेब में रखा गया था। सर्जिकल साइट परतों में बंद कर दी गई थी: चमड़े के नीचे की परत के लिए 2-0 विक्रिल टांके का उपयोग किया गया था, और गहरे त्वचीय बंद होने के लिए 4-0 मोनोक्रिल टांके लगाए गए थे। किसी भी ट्रोकार प्रवेश बिंदु जो व्यास में 12 मिमी या उससे बड़े थे, उन्हें भी फेशियल परत को बंद करने की आवश्यकता थी। घाव की सफाई और सीलिंग के लिए एक तरल पट्टी उत्पाद का उपयोग करके त्वचा को बंद कर दिया गया था।

विचार-विमर्श

एचएआई पंपों की नियुक्ति उन रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण चिकित्सीय पद्धति के रूप में कार्य करती है जिनके पास अकाट्य आईसीसी है जो यकृत के भीतर रहता है। रोबोटिक विधि बेहतर दृश्य और सटीक जटिल धमनी विच्छेदन प्रदान करती है, जबकि पारंपरिक खुली सर्जिकल विधियों की तुलना में बेहतर पोस्टऑपरेटिव परिणाम और कम वसूली समय प्रदान करती है। प्रक्रिया को सफलता प्राप्त करने के लिए सटीक कैथेटर प्लेसमेंट और पूर्ण छिड़काव परीक्षण के साथ-साथ पूरी तरह से धमनी विच्छेदन की आवश्यकता होती है। अनुभवी टीमों द्वारा किए जाने पर प्रक्रिया कम रुग्णता दर दिखाती है जो रोगियों का सही ढंग से चयन करते हैं।

एचएआई कीमोथेरेपी मुख्य रूप से फ्लोरोपाइरिमिडीन (5-एफयू, फ्लोक्सुरिडिन) और प्लैटिनम एजेंटों (सिस्प्लैटिन, ऑक्सालिप्लाटिन) का उपयोग करती है क्योंकि प्रथम-पास यकृत निष्कर्षण कम प्रणालीगत विषाक्तता के साथ उच्च इंट्राहेपेटिक स्तर पैदा करता है। ये दवाएं अधिकांश आहारों की रीढ़ की हड्डी बनाती हैं: सिस्प्लैटिन अकेले मामूली लाभ प्रदान करता है, लेकिन 5-एफयू (कम खुराक एफपी) जोड़ने से परिणामों में सुधार होता है, विशेष रूप से पोर्टल शिरा ट्यूमर घनास्त्रता के साथ। तीव्र वेरिएंट-उच्च खुराक एफपी या लिपियोडोल-निलंबित एफपी ("नया एफपी") - आगे वितरण को बढ़ाते हैं, उच्च प्रतिक्रिया दर प्राप्त करते हैं, और उपचारात्मक चिकित्सा में रूपांतरण को सक्षम कर सकते हैं। हाल ही में, सोराफेनिब के साथ संयुक्त ऑक्सालिप्लाटिन-आधारित FOLFOX ने सबसे मजबूत यादृच्छिक उत्तरजीविता लाभ दिखाया है। यद्यपि अन्य एजेंटों (डॉक्सोरूबिसिन, एपिरूबिसिन, माइटोमाइसिन) का उपयोग किया गया है, सबूत लगातार उन्नत बीमारी में सबसे प्रभावी और सर्वोत्तम-सहन विकल्पों के रूप में फ्लोरोपाइरिमिडीन-प्लैटिनम संयोजन का समर्थन करते हैं। ¹⁰

इस उपचार की दीर्घकालिक सफलता रोगियों को सही ढंग से चुनने और पंप रखरखाव के लिए मेडिकल ऑन्कोलॉजी और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी टीमों से समन्वित देखभाल प्राप्त करते समय कैथेटर को ठीक से रखने पर निर्भर करती है।

हेपेटिक रिजर्व और संवहनी व्यवहार्यता पर एचएआई पंप प्लेसमेंट सेंटर के लिए मतभेद। प्राथमिक मतभेदों में खराब यकृत समारोह (अंतर्निहित बीमारी, लंबे समय तक प्रणालीगत कीमोथेरेपी, या व्यापक ट्यूमर प्रतिस्थापन से), पोर्टल उच्च रक्तचाप, पोर्टल शिरा घनास्त्रता, और यकृत धमनी रोड़ा शामिल हैं - जिनमें से सभी सुरक्षित प्लेसमेंट को रोकते हैं। यकृत की मात्रा के ~ 70% से अधिक ट्यूमर का बोझ एक सापेक्ष contraindication है। प्राथमिक साइट से परे एक्स्ट्राहेपेटिक रोग भी आम तौर पर एक सापेक्ष contraindication है, हालांकि अत्यधिक चयनित मामलों पर अभी भी विचार किया जा सकता है। पूर्व बाहरी बीम विकिरण या रेडियोएम्बोलिज़ेशन एक पूर्ण बाधा नहीं है, लेकिन सुरक्षा डेटा सीमित हैं और सावधानी बरतने की आवश्यकता है। उम्मीदवारों को सामान्य संज्ञाहरण और लैपरोटॉमी को सहन करना चाहिए (पर्क्यूटेनियस प्लेसमेंट चुनिंदा केंद्रों तक सीमित है)। असामान्य या प्रतिस्थापित धमनी शरीर रचना एक औपचारिक contraindication नहीं है, लेकिन ऑपरेटिव जटिलता और जोखिम को स्पष्ट रूप से बढ़ा सकता है, जिससे सावधानीपूर्वक प्रीऑपरेटिव वैस्कुलर मैपिंग और बहु-विषयक समर्थन की आवश्यकता को मजबूत किया जा सकता है। ^11,12

असामान्य यकृत धमनी शरीर रचना विज्ञान 38% तक पंप प्लेसमेंट में होती है और, जबकि आमतौर पर एक contraindication नहीं होता है, सावधानीपूर्वक योजना की आवश्यकता होती है। मानक दृष्टिकोण कैथेटर को जीडीए में रखना और सहायक या प्रतिस्थापित जहाजों को लिगेट करना है, क्योंकि क्रॉस छिड़काव आमतौर पर पूर्ण यकृत छिड़काव सुनिश्चित करता है। जीडीए त्रिभाजन, असामान्य उत्पत्ति, या सहायक/प्रतिस्थापित यकृत धमनियों जैसी सामान्य विसंगतियों को जीडीए प्लेसमेंट और चयनात्मक बंधाव के साथ प्रबंधित किया जाता है, जो इंट्राऑपरेटिव परीक्षण द्वारा निर्देशित होता है। यदि जीडीए अनुपलब्ध है, तो विकल्पों में देशी दाएं या बाएं यकृत धमनी का उपयोग करना या ग्राफ्ट या साइड शाखाओं के साथ नाली बनाना शामिल है, हालांकि ये जटिलताओं और पंप विफलता के जोखिम को बढ़ाते हैं। ¹²

यह विस्तृत वीडियो हेपेटोबिलरी सर्जन, सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट और रोबोटिक विशेषज्ञों के लिए एक आवश्यक शैक्षिक संसाधन के रूप में काम कर सकता है जो अपरिवर्तनीय यकृत विकृतियों का इलाज करते हैं। यह प्रक्रिया रोगियों को जीवन-विस्तारित चिकित्सीय विकल्प प्रदान करती है जब लकीर असंभव होती है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।