Placement d’une pompe de perfusion de l’artère hépatique (IAH) pour le cholangiocarcinome intrahépatique non résécable avec pilier vasculaire et métastases intrahépatiques

La prise en charge du cholangiocarcinome intrahépatique (CCI) non résécable se heurte à des difficultés majeures en raison des options thérapeutiques limitées pour les maladies hépatiques. Cette vidéo éducative présente les procédures techniques d’implantation d’une pompe robotisée de perfusion de l’artère hépatique (IAH) chez des patients atteints d’ICC non résécable. Une femme de 72 ans atteinte d’un ICC situé au centre qui impliquait les deux branches de la veine porte a reçu la mise en place d’une pompe robotisée HAI. La procédure a commencé par une laparoscopie diagnostique avant de passer à la dissection artérielle robotisée pour la mise en place d’un cathéter dans l’artère gastroduodénale (GDA) et de se terminer par un test de perfusion complet utilisant du vert d’indocyanine et du bleu de méthylène. Les résultats de l’imagerie préopératoire ont montré une présence moindre de la maladie que les résultats de l’échographie peropératoire qui ont montré de multiples métastases hépatiques, ce qui a conduit à un changement d’approche thérapeutique passant des soins néoadjuvants aux soins palliatifs définitifs. Les chirurgiens ont confirmé une perfusion hépatique correcte et l’absence d’un flux sanguin extrahépatique anormal après avoir placé le cathéter avec succès. Le système robotisé de placement de la pompe HAI offre une solution peu invasive pour administrer une chimiothérapie régionale en cas de CCI non résécable grâce à une visualisation et une précision améliorées par rapport aux approches chirurgicales ouvertes.

L’incidence du cholangiocarcinome intrahépatique (CCI) est présente dans 10 à 20 % des cancers primitifs du foie dans le monde. ^{1 à 3} La majorité des cas de CCI sont diagnostiqués à des stades avancés, ce qui les rend non résécables en raison d’une atteinte intrahépatique étendue, d’une invasion vasculaire ou d’une distribution bilobarale. ^4,5

La chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (IAH) est apparue comme une modalité de traitement prometteuse pour les patients atteints d’ICC non résécable confinée au foie. ^6,7 La procédure exploite l’apport sanguin artériel préférentiel des tumeurs hépatiques, permettant l’administration d’une chimiothérapie à haute concentration directement dans les tissus malins tout en minimisant la toxicité systémique. Le traitement des infections nosocomiales présente des taux de réponse supérieurs à ceux de la chimiothérapie systémique seule. ^{6 à 8}

Le cas actuel concerne un patient de 72 ans présentant une douleur dans le quadrant supérieur droit et l’imagerie démontrant une CCI située au centre avec une atteinte bilatérale de la veine porte empêchant une résection chirurgicale. D’autres lésions intrahépatiques ont été identifiées à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), avec un marqueur tumoral CA 19-9 élevé (> 200 U/mL) et aucun signe de maladie extrahépatique dans les études de stadification. Le patient avait déjà subi une cholécystectomie avant cette procédure.

Le placement de la pompe HAI par approche robotique offre des avantages potentiels, notamment une meilleure visualisation, une dextérité accrue dans les espaces confinés, une réduction de la douleur postopératoire et des temps de récupération plus courts par rapport aux techniques chirurgicales ouvertes. ⁹ La procédure consiste à placer un cathéter dans l’artère gastroduodénale (AJD) relié à un réservoir de pompe sous-cutané, permettant une administration régionale continue ou intermittente de la chimiothérapie.

La laparoscopie diagnostique a été initiée par la mise en place d’un trocart optique. Suite à l’établissement d’un pneumopéritoine à 15 mmHg, l’évaluation systématique n’a révélé aucune carcinose péritonéale. Des ports supplémentaires ont été placés sous visualisation directe pour l’assistance robotique.

Le système robotique a été amarré au patient dans une position de Trendelenburg inversée de 15 degrés. Les bras robotiques ont été configurés avec un électrocautérisation bipolaire fenêtré, une pince et un écarteur pour une visualisation optimale du triangle hépatokystique.

L’échographie hépatique a révélé un cholangiocarcinome du segment IV situé au centre avec une atteinte bilatérale de la veine porte, confirmant l’inrésécabilité. De multiples métastases hépatiques ont été identifiées dans les segments V, II et III, démontrant une maladie intrahépatique étendue et modifiant l’intention thérapeutique du traitement palliatif.

La rétraction hépatique a été réalisée à l’aide de sutures en suspension 2-0, en utilisant les ligaments falciformes et ronds comme points de rétraction naturels tout en maintenant un flux sanguin hépatique adéquat. Les ligaments hépatoduodénal et gastrohépatique ont été divisés tout en préservant la branche vagale hépatique. Les adhérences précédentes de la cholécystectomie ont été lysées pour une meilleure visualisation.

Le curage ganglionnaire de la station 8a a révélé l’origine de l’artère hépatique commune (CHA), de l’artère hépatique propre (PHA) et de la GDA. Une lymphadénectomie limitée a été pratiquée, compte tenu des nombreux résultats de maladie intrahépatique.

Une dissection systématique de l’AHC, de l’ASP et de l’AJD a été effectuée. Plusieurs branches duodénales ont été ligaturées pour éviter une perfusion aberrante. L’artère gastrique droite a été divisée. Les tests de clamp ont confirmé une circulation collatérale adéquate et ont exclu le syndrome du ligament arqué médian.

Une poche sous-cutanée a été créée dans le quadrant inférieur droit au-dessus du muscle droit, positionnée à quatre largeurs de doigts sous le bord costal pour une palpation et un accès optimaux.

Le cathéter IAH a été inséré dans le GDA à la suite d’une artériotomie contrôlée. Le positionnement du cathéter à la jonction CHA-GDA-PHA a été sécurisé à l’aide de sutures en soie 2-0 afin que le cathéter n’empiète pas sur la jonction artérielle pour provoquer un flux sanguin turbulent et augmenter le risque de thrombose de l’artère hépatique. Le cathéter a été creusé dans un tunnel jusqu’au réservoir de la pompe sous-cutanée.

L’imagerie par fluorescence ICG a démontré une perfusion hépatique uniforme sans flux extrahépatique. L’injection de bleu de méthylène a confirmé une perfusion hépatique appropriée sans coloration duodénale ou gastrique aberrante. Le rinçage à l’héparine a maintenu la perméabilité du cathéter.

L’hémostase complète a été obtenue grâce à l’électrocautérisation et à l’application d’un scellant à base de fibrine. Des blocs bilatéraux du plan transverse de l’abdomen (TAP) ont permis une analgésie postopératoire. Le système robotique a été désamarré et les sites portuaires inspectés.

La pompe HAI a été fixée à la gaine du droit antérieur à l’aide de points de suture Prolene 4-0, en la positionnant dans la poche sous la peau. Le site chirurgical a été fermé en couches : 2-0 sutures Vicryl ont été utilisées pour la couche sous-cutanée, et 4-0 sutures Monocryl pour la fermeture dermique profonde. Tous les points d’entrée du trocart de 12 mm ou plus de diamètre nécessitaient également la fermeture de la couche fasciale. La peau a été fermée à l’aide d’un produit de pansement liquide pour le nettoyage et le scellement des plaies.

Discussion

La mise en place de pompes HAI est une méthode thérapeutique importante pour les patients qui ont une CCI non résécable qui reste dans le foie. La méthode robotique offre une meilleure visualisation et une dissection artérielle complexe précise tout en offrant de meilleurs résultats postopératoires et des temps de récupération plus courts que les méthodes chirurgicales ouvertes traditionnelles. La procédure nécessite une dissection artérielle complète ainsi qu’un placement exact du cathéter et des tests de perfusion complets pour réussir. La procédure présente de faibles taux de morbidité lorsqu’elle est effectuée par des équipes expérimentées qui sélectionnent correctement les patients.

La chimiothérapie IAS utilise principalement des fluoropyrimidines (5-FU, floxuridine) et des agents à base de platine (cisplatine, oxaliplatine), car l’extraction hépatique de premier passage donne des taux intrahépatiques élevés avec une toxicité systémique moindre. Ces médicaments constituent l’épine dorsale de la plupart des régimes : le cisplatine seul offre un bénéfice modeste, mais l’ajout de 5-FU (FP à faible dose) améliore les résultats, en particulier en cas de thrombose tumorale de la veine porte. Les variants intensifiés – PF à forte dose ou PF suspendu au lipiodol (« nouveau PF ») – améliorent encore l’administration, atteignent des taux de réponse élevés et peuvent permettre la conversion vers un traitement curatif. Plus récemment, l’association de FOLFOX à base d’oxaliplatine et de sorafénib a montré le plus fort bénéfice en termes de survie randomisée. Bien que d’autres agents (doxorubicine, épirubicine, mitomycine) aient été utilisés, les preuves favorisent systématiquement les combinaisons fluoropyrimidine-platine comme les choix les plus efficaces et les mieux tolérés dans la maladie avancée. ¹⁰

Le succès à long terme de ce traitement dépend de la sélection correcte des patients et de la mise en place précise des cathéters, tout en recevant des soins coordonnés de la part d’équipes d’oncologie médicale et de radiologie interventionnelle pour l’entretien de la pompe.

Les contre-indications à la mise en place de la pompe HAI sont centrées sur la réserve hépatique et la faisabilité vasculaire. Les principales contre-indications comprennent une mauvaise fonction hépatique (due à une maladie sous-jacente, à une chimiothérapie systémique prolongée ou à un remplacement tumoral étendu), à l’hypertension portale, à la thrombose de la veine porte et à l’occlusion de l’artère hépatique, qui empêchent toutes une mise en place sûre. Une charge tumorale supérieure à ~70 % du volume hépatique est une contre-indication relative. La maladie extrahépatique au-delà du site primitif est aussi généralement une contre-indication relative, bien que des cas très sélectionnés puissent toujours être envisagés. Le rayonnement externe ou la radioembolisation préalable ne constituent pas un obstacle absolu, mais les données de sécurité sont limitées et justifient la prudence. Les candidats doivent tolérer l’anesthésie générale et la laparotomie (le placement percutané est limité à certains centres). L’anatomie artérielle aberrante ou remplacée n’est pas une contre-indication formelle, mais peut augmenter considérablement la complexité et le risque opératoires, renforçant la nécessité d’une cartographie vasculaire préopératoire minutieuse et d’un soutien multidisciplinaire. ^11,12

L’anatomie artérielle hépatique aberrante se produit dans jusqu’à 38 % des cas de pompe et, bien qu’elle ne soit généralement pas une contre-indication, nécessite une planification minutieuse. L’approche standard consiste à placer le cathéter dans le GDA et à ligaturer les accessoires ou les vaisseaux remplacés, car la perfusion croisée assure généralement une perfusion hépatique complète. Les anomalies courantes telles que la trifurcation de l’AJD, les origines aberrantes ou les artères hépatiques accessoires/remplacées sont gérées par la mise en place de l’AJD et la ligature sélective, guidée par des tests peropératoires. Si le GDA n’est pas disponible, les alternatives incluent l’utilisation de l’artère hépatique droite ou gauche native ou la création de conduits avec des greffes ou des branches latérales, bien que cela augmente le risque de complications et de défaillance de la pompe. ¹²

Cette vidéo détaillée peut servir de ressource éducative essentielle pour les chirurgiens hépatobiliaires, les oncologues chirurgicaux et les spécialistes en robotique qui traitent les tumeurs malignes du foie non résécables. Cette procédure offre aux patients un choix thérapeutique qui prolonge la vie lorsque la résection est impossible.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Rien à divulguer.