Colocación de bomba de infusión de arteria hepática (HAI) para colangiocarcinoma intrahepático irresecable con pilar de vaso y metástasis intrahepática

El tratamiento del colangiocarcinoma intrahepático (CCI) irresecable enfrenta grandes dificultades debido a las limitadas opciones terapéuticas para la enfermedad confinada en el hígado. Este video educativo muestra los procedimientos técnicos para la implantación de una bomba robótica de infusión de arteria hepática (HAI) en pacientes con ICC irresecable. Una mujer de 72 años con un ICC ubicado en el centro que involucraba ambas ramas de la vena porta recibió la colocación de una bomba robótica HAI. El procedimiento comenzó con una laparoscopia diagnóstica antes de pasar a la disección arterial robótica para la colocación de un catéter en la arteria gastroduodenal (GDA) y terminó con una prueba de perfusión integral con verde de indocianina y azul de metileno. Los resultados de las imágenes preoperatorias mostraron menos presencia de enfermedad que los resultados de la ecografía intraoperatoria que mostraron múltiples metástasis hepáticas, lo que condujo a un cambio en el abordaje del tratamiento de cuidados paliativos neoadyuvantes a definitivos. Los cirujanos confirmaron una perfusión hepática adecuada y ningún flujo sanguíneo extrahepático anormal después de colocar el catéter con éxito. El sistema robótico de colocación de bombas HAI proporciona una solución mínimamente invasiva para administrar quimioterapia regional en casos de ICC irresecable a través de una visualización y precisión mejoradas en comparación con los enfoques quirúrgicos abiertos.

La incidencia del colangiocarcinoma intrahepático (CCI) se produce en el 10-20% de los cánceres primarios de hígado en todo el mundo. ^1–3 La mayoría de los casos de ICC se diagnostican en etapas avanzadas, lo que los hace irresecables debido a la extensa afectación intrahepática, la invasión vascular o la distribución bilobar. ^4,5

La quimioterapia con infusión arterial hepática (HAI) ha surgido como una modalidad de tratamiento prometedora para pacientes con ICC irresecable confinada al hígado. ^6,7 El procedimiento aprovecha el suministro preferencial de sangre arterial de los tumores hepáticos, lo que permite la administración de quimioterapia de alta concentración directamente al tejido maligno y minimiza la toxicidad sistémica. La terapia con HAI demuestra tasas de respuesta superiores en comparación con la quimioterapia sistémica sola. ^6–8

El caso actual involucra a un paciente de 72 años que presenta dolor en el cuadrante superior derecho y las imágenes demuestran ICC ubicado en el centro con afectación de la vena porta bilateral que impide la resección quirúrgica. Se identificaron lesiones intrahepáticas adicionales en las imágenes por resonancia magnética (IRM), con un marcador tumoral CA 19-9 elevado (> 200 U/ml) y sin evidencia de enfermedad extrahepática en los estudios de estadificación. El paciente se había sometido previamente a una colecistectomía antes de este procedimiento.

La colocación de la bomba HAI a través de un enfoque robótico ofrece ventajas potenciales, incluida una visualización mejorada, una destreza mejorada en espacios confinados, un dolor postoperatorio reducido y tiempos de recuperación más cortos en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas. ⁹ El procedimiento implica la colocación de un catéter en la arteria gastroduodenal (GDA) conectado a un depósito de bomba subcutánea, lo que permite la administración de quimioterapia regional continua o intermitente.

La laparoscopia diagnóstica se inició con la colocación de trócares ópticos. Después del establecimiento de neumoperitoneo a 15 mmHg, la evaluación sistemática no reveló carcinomatosis peritoneal. Se colocaron puertos adicionales bajo visualización directa para asistencia robótica.

El sistema robótico se acopló con el paciente en una posición de Trendelenburg inversa de 15 grados. Los brazos robóticos se configuraron con electrocauterización bipolar fenestrada, pinza y retractor para una visualización óptima del triángulo hepatoquístico.

La ecografía hepática reveló un colangiocarcinoma del segmento IV localizado en el centro con afectación de la vena porta bilateral, lo que confirma la irresecabilidad. Se identificaron múltiples metástasis hepáticas en los segmentos V, II y III, lo que demuestra una enfermedad intrahepática extensa y altera la intención terapéutica del tratamiento paliativo.

La retracción hepática se logró utilizando suturas de suspensión 2-0, utilizando los ligamentos falciformes y redondos como puntos de retracción naturales mientras se mantenía un flujo sanguíneo hepático adecuado. Los ligamentos hepatoduodenal y gastrohepático se dividieron preservando la rama vagal hepática. Las adherencias previas de colecistectomía se lisaron para mejorar la visualización.

La disección de ganglios linfáticos de la estación 8a expuso la arteria hepática común (CHA), la arteria hepática propia (PHA) y el origen de GDA. Se realizó linfadenectomía limitada, debido a los extensos hallazgos de la enfermedad intrahepática.

Se realizó una disección sistemática de la CHA, PHA y GDA. Se ligaron múltiples ramas duodenales para evitar la perfusión aberrante. Se dividió la arteria gástrica derecha. La prueba de pinza confirmó una circulación colateral adecuada y descartó el síndrome del ligamento arqueado mediano.

Se creó una bolsa subcutánea en el cuadrante inferior derecho sobre el músculo recto, colocada cuatro dedos por debajo del margen costal para una palpación y acceso óptimos.

El catéter HAI se insertó en la GDA después de una arteritomía controlada. El posicionamiento del catéter en la unión CHA-GDA-PHA se aseguró con suturas de seda 2-0 para que el catéter no incida en la unión arterial para causar un flujo sanguíneo turbulento y aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática. El catéter se tunelizó hasta el depósito de la bomba subcutánea.

Las imágenes de fluorescencia ICG demostraron una perfusión hepática uniforme sin flujo extrahepático. La inyección de azul de metileno confirmó una perfusión hepática adecuada sin tinción duodenal o gástrica aberrante. El lavado de heparina mantuvo la permeabilidad del catéter.

La hemostasia completa se logró con electrocauterio y aplicación de sellador de fibrina. Los bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen (TAP) proporcionaron analgesia posoperatoria. El sistema robótico fue desacoplado y los sitios portuarios inspeccionados.

La bomba HAI se fijó a la vaina del recto anterior con puntos de Prolene 4-0, colocándola en el bolsillo debajo de la piel. El sitio quirúrgico se cerró en capas: se utilizaron 2-0 suturas Vicryl para la capa subcutánea y 4-0 suturas Monocryl para el cierre dérmico profundo. Cualquier punto de entrada de trócar de 12 mm o más de diámetro también requirió el cierre de la capa fascial. La piel se cerró con un producto de vendaje líquido para limpiar y sellar la herida.

Discusión

La colocación de bombas HAI sirve como un método terapéutico importante para los pacientes que tienen ICC irresecable que permanece dentro del hígado. El método robótico proporciona una mejor visualización y una disección arterial compleja precisa, al tiempo que ofrece mejores resultados postoperatorios y tiempos de recuperación más cortos que los métodos quirúrgicos abiertos tradicionales. El procedimiento necesita una disección arterial completa junto con la colocación exacta del catéter y pruebas de perfusión completas para lograr el éxito. El procedimiento muestra bajas tasas de morbilidad cuando lo realizan equipos experimentados que seleccionan correctamente a los pacientes.

La quimioterapia con IRAS utiliza principalmente fluoropirimidinas (5-FU, floxuridina) y agentes de platino (cisplatino, oxaliplatino) porque la extracción hepática de primer paso produce concentraciones intrahepáticas altas con menos toxicidad sistémica. Estos medicamentos forman la columna vertebral de la mayoría de los regímenes: el cisplatino solo ofrece un beneficio modesto, pero agregar 5-FU (FP de dosis baja) mejora los resultados, particularmente con la trombosis tumoral de la vena porta. Las variantes intensificadas (FP en dosis altas o FP suspendida con lipiodol ("Nueva FP") mejoran aún más la administración, logran altas tasas de respuesta y pueden permitir la conversión a terapia curativa. Más recientemente, FOLFOX a base de oxaliplatino combinado con sorafenib ha mostrado el beneficio de supervivencia aleatorio más fuerte. Aunque se han utilizado otros fármacos (doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina), las pruebas favorecen sistemáticamente las combinaciones de fluoropirimidina y platino como las opciones más eficaces y mejor toleradas en la enfermedad avanzada. ¹⁰

El éxito a largo plazo de este tratamiento depende de la selección correcta de los pacientes y la colocación precisa de los catéteres mientras se recibe atención coordinada de los equipos de oncología médica y radiología intervencionista para el mantenimiento de la bomba.

Las contraindicaciones para la colocación de la bomba HAI se centran en la reserva hepática y la viabilidad vascular. Las contraindicaciones primarias incluyen una función hepática deficiente (por enfermedad subyacente, quimioterapia sistémica prolongada o reemplazo tumoral extenso), hipertensión portal, trombosis de la vena porta y oclusión de la arteria hepática, todo lo cual impide una colocación segura. Una carga tumoral superior a ~70% del volumen hepático es una contraindicación relativa. La enfermedad extrahepática más allá del sitio primario también es generalmente una contraindicación relativa, aunque aún se pueden considerar casos muy seleccionados. La radiación de haz externo previa o la radioembolización no son una barrera absoluta, pero los datos de seguridad son limitados y justifican la precaución. Los candidatos deben tolerar la anestesia general y la laparotomía (la colocación percutánea se limita a centros seleccionados). La anatomía arterial aberrante o reemplazada no es una contraindicación formal, pero puede aumentar notablemente la complejidad y el riesgo quirúrgicos, lo que refuerza la necesidad de un mapeo vascular preoperatorio cuidadoso y un apoyo multidisciplinario. ^11,12

La anatomía arterial hepática aberrante ocurre en hasta el 38% de las colocaciones de bombas y, aunque no suele ser una contraindicación, requiere una planificación cuidadosa. El enfoque estándar es colocar el catéter en el GDA y ligar vasos accesorios o reemplazados, ya que la perfusión cruzada generalmente asegura una perfusión hepática completa. Las anomalías comunes como la trifurcación de GDA, los orígenes aberrantes o las arterias hepáticas accesorias / reemplazadas se manejan con la colocación de GDA y la ligadura selectiva, guiada por pruebas intraoperatorias. Si la GDA no está disponible, las alternativas incluyen el uso de la arteria hepática derecha o izquierda nativa o la creación de conductos con injertos o ramas laterales, aunque esto aumenta el riesgo de complicaciones y falla de la bomba. ¹²

Este video detallado puede servir como un recurso educativo esencial para cirujanos hepatobiliares, oncólogos quirúrgicos y especialistas en robótica que tratan neoplasias hepáticas no resecables. Este procedimiento proporciona a los pacientes una opción terapéutica que prolonga la vida cuando la resección es imposible.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nada que revelar.