Platzierung der Pumpe für die Leberarterieninfusion (HAI) bei inoperablem intrahepatischem Cholangiokarzinom mit Gefäßabutment und intrahepatischer Metastasierung

Die Behandlung des inoperablen intrahepatischen Cholangiokarzinoms (ICC) steht aufgrund der begrenzten Therapiemöglichkeiten bei leberbegrenzten Erkrankungen vor großen Schwierigkeiten. Dieses Lehrvideo zeigt technische Verfahren für die Implantation von Pumpen mit robotergestützter Leberarterieninfusion (HAI) bei Patienten mit inoperablem ICC. Eine 72-jährige Frau mit einem zentral gelegenen ICC, an dem beide Pfortaderäste beteiligt waren, erhielt eine robotergestützte HAI-Pumpenplatzierung. Das Verfahren begann mit der diagnostischen Laparoskopie, bevor es zur robotergestützten arteriellen Dissektion zur Katheterplatzierung in der Gastroduodenalarterie (GDA) ging und mit umfassenden Perfusionstests mit Indocyaningrün und Methylenblau endete. Die präoperativen Bildgebungsergebnisse zeigten ein geringeres Krankheitsvorkommen als die intraoperativen Ultraschallergebnisse, die mehrere Lebermetastasen zeigten, was zu einer Änderung des Behandlungsansatzes von neoadjuvanter zu definitiver Palliativversorgung führte. Die Chirurgen bestätigten eine ordnungsgemäße Leberperfusion und keinen abnormalen extrahepatischen Blutfluss, nachdem sie den Katheter erfolgreich platziert hatten. Das robotergestützte HAI-Pumpenplatzierungssystem bietet eine minimal-invasive Lösung für die regionale Chemotherapie bei inoperablem ICC durch verbesserte Visualisierung und Präzision im Vergleich zu offenen chirurgischen Ansätzen.

Die Inzidenz eines intrahepatischen Cholangiokarzinoms (ICC) tritt bei 10–20 % der primären Leberkrebserkrankungen weltweit auf. ^1–3 Die Mehrzahl der ICC-Fälle wird in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, so dass sie aufgrund einer ausgedehnten intrahepatischen Beteiligung, einer Gefäßinvasion oder einer bilobaren Verteilung inoperabel sind. ^4,5 kg

Die Chemotherapie mit hepatischer arterieller Infusion (HAI) hat sich als vielversprechende Behandlungsmethode für Patienten mit inoperablem ICC erwiesen, die auf die Leber beschränkt sind. ^6,7 Das Verfahren nutzt die bevorzugte arterielle Blutversorgung von Lebertumoren und ermöglicht so die direkte Verabreichung einer hochkonzentrierten Chemotherapie an malignes Gewebe bei gleichzeitiger Minimierung der systemischen Toxizität. Die HAI-Therapie zeigt im Vergleich zur systemischen Chemotherapie allein überlegene Ansprechraten. ^6–8

Im aktuellen Fall handelt es sich um einen 72-jährigen Patienten mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten und bildgebenden Bildgebungen, die eine zentral lokalisierte ICC mit beidseitiger Pfortaderbeteiligung zeigten, die eine chirurgische Resektion ausschloss. In der Magnetresonanztomographie (MRT) wurden weitere intrahepatische Läsionen mit einem erhöhten CA 19-9-Tumormarker (> 200 U/ml) und ohne Hinweise auf eine extrahepatische Erkrankung in Staging-Studien identifiziert. Der Patient hatte sich zuvor einer Cholezystektomie unterzogen.

Die Platzierung der HAI-Pumpe über einen robotergestützten Ansatz bietet potenzielle Vorteile, darunter eine verbesserte Visualisierung, eine verbesserte Fingerfertigkeit auf engstem Raum, weniger postoperative Schmerzen und kürzere Erholungszeiten im Vergleich zu offenen chirurgischen Techniken. ⁹ Bei dem Verfahren wird ein Katheter in die Gastroduodenalarterie (GDA) eingeführt, der mit einem subkutanen Pumpenreservoir verbunden ist, was eine kontinuierliche oder intermittierende regionale Chemotherapie-Verabreichung ermöglicht.

Die diagnostische Laparoskopie wurde mit optischer Trokarplatzierung eingeleitet. Nach der Etablierung eines Pneumoperitoneums bei 15 mmHg ergab die systematische Auswertung keine Peritonealkarzinomatose. Zusätzliche Ports wurden für die robotische Unterstützung direkt visualisiert.

Das Robotersystem wurde mit dem Patienten in einer um 15 Grad umgekehrten Trendelenburg-Position angedockt. Die Roboterarme wurden mit einem gefensterten bipolaren Elektrokauter, einem Greifer und einem Retraktor konfiguriert, um eine optimale Visualisierung des hepatozystischen Dreiecks zu ermöglichen.

Der Leberultraschall zeigte ein zentral lokalisiertes Cholangiokarzinom im Segment IV mit beidseitiger Pfortaderbeteiligung, was die Unresektabilität bestätigte. In den Segmenten V, II und III wurden mehrere Lebermetastasen identifiziert, die auf eine ausgedehnte intrahepatische Erkrankung hinweisen und die therapeutische Absicht zur palliativen Behandlung verändern.

Die Leberretraktion wurde mit 2-0-Suspensionsnähten erreicht, wobei die falciformen und runden Bänder als natürliche Retraktionspunkte verwendet wurden, während ein ausreichender Leberblutfluss aufrechterhalten wurde. Die hepatoduodenalen und gastrohepatischen Bänder wurden geteilt, wobei der hepatische Vagusast erhalten blieb. Frühere Cholezystektomie-Adhäsionen wurden zur besseren Visualisierung lysiert.

Bei der Lymphknotendissektion der Station 8a wurden die Arteria hepatica communis (CHA), die Arteria hepatica (PHA) und die GDA freigelegt. Aufgrund der umfangreichen intrahepatischen Krankheitsbefunde wurde eine begrenzte Lymphadenektomie durchgeführt.

Es wurde eine systematische Dissektion der CHA, PHA und GDA durchgeführt. Mehrere Zwölffingerdarmäste wurden ligiert, um eine aberrante Durchblutung zu verhindern. Die rechte Magenarterie wurde durchtrennt. Der Clamp-Test bestätigte eine ausreichende Kollateralzirkulation und schloss ein Syndrom des medianen bogenförmigen Bandes aus.

Im rechten unteren Quadranten über dem Rektusmuskel wurde eine subkutane Tasche angelegt, die vier Fingerbreit unterhalb des Rippenrandes positioniert ist, um eine optimale Palpation und einen optimalen Zugang zu gewährleisten.

Der HAI-Katheter wurde nach kontrollierter Arteriotomie in die GDA eingeführt. Die Katheterpositionierung am CHA-GDA-PHA-Übergang wurde mit 2-0-Seidennähten gesichert, so dass der Katheter nicht auf den arteriellen Übergang aufprallt, was zu einem turbulenten Blutfluss führt und das Risiko einer Leberarterienthrombose erhöht. Der Katheter wurde zum subkutanen Pumpenreservoir getunnelt.

Die ICG-Fluoreszenzbildgebung zeigte eine gleichmäßige Leberperfusion ohne extrahepatischen Fluss. Die Methylenblau-Injektion bestätigte eine angemessene Leberperfusion ohne aberrante Zwölffingerdarm- oder Magenfärbung. Die Heparinrötung hielt die Durchgängigkeit des Katheters aufrecht.

Die vollständige Blutstillung wurde mit Elektrokauter und Fibrinversiegelung erreicht. Bilaterale Blöcke der transversalen Abdominisebene (TAP) ermöglichten eine postoperative Analgesie. Das Robotersystem wurde abgedockt und die Hafenstandorte inspiziert.

Die HAI-Pumpe wurde mit 4-0 Prolene-Nähten an der vorderen Rektusscheide befestigt und in der Tasche unter der Haut positioniert. Die Operationsstelle wurde in Schichten verschlossen: 2-0 Vicryl-Nähte wurden für die subkutane Schicht und 4-0 Monocryl-Nähte für den tiefen Hautverschluss verwendet. Alle Trokareintrittspunkte mit einem Durchmesser von 12 mm oder mehr erforderten ebenfalls einen Verschluss der Faszienschicht. Die Haut wurde mit einem flüssigen Verbandsprodukt zur Wundreinigung und -versiegelung verschlossen.

Diskussion

Die Platzierung von HAI-Pumpen dient als wichtige Therapiemethode für Patienten, die ein inoperables ICC haben, das in der Leber verbleibt. Die robotergestützte Methode bietet eine bessere Visualisierung und präzise komplexe arterielle Dissektion und bietet gleichzeitig bessere postoperative Ergebnisse und kürzere Erholungszeiten als herkömmliche offene chirurgische Methoden. Das Verfahren erfordert eine gründliche arterielle Dissektion zusammen mit einer genauen Katheterplatzierung und einem vollständigen Perfusionstest, um Erfolg zu erzielen. Das Verfahren zeigt niedrige Morbiditätsraten, wenn es von erfahrenen Teams durchgeführt wird, die die Patienten richtig auswählen.

Bei der HAI-Chemotherapie werden hauptsächlich Fluoropyrimidine (5-FU, Floxuridin) und Platinwirkstoffe (Cisplatin, Oxaliplatin) verwendet, da die hepatische Extraktion im ersten Durchgang hohe intrahepatische Spiegel bei geringerer systemischer Toxizität liefert. Diese Medikamente bilden das Rückgrat der meisten Therapien: Cisplatin allein bietet einen bescheidenen Nutzen, aber die Zugabe von 5-FU (niedrig dosiertes FP) verbessert die Ergebnisse, insbesondere bei Pfortadertumorthrombosen. Intensivierte Varianten – hochdosiertes FP oder Lipiodol-suspendiertes FP ("New FP") – verbessern die Verabreichung weiter, erzielen hohe Ansprechraten und können eine Umwandlung in eine kurative Therapie ermöglichen. In jüngerer Zeit hat das auf Oxaliplatin basierende FOLFOX in Kombination mit Sorafenib den stärksten randomisierten Überlebensvorteil gezeigt. Obwohl andere Wirkstoffe (Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin) verwendet wurden, spricht die Evidenz durchweg für Fluoropyrimidin-Platin-Kombinationen als die wirksamsten und am besten verträglichen Optionen bei fortgeschrittener Erkrankung. ¹⁰

Der langfristige Erfolg dieser Behandlung hängt von der richtigen Auswahl der Patienten und der präzisen Platzierung der Katheter bei gleichzeitiger koordinierter Betreuung durch die Teams der medizinischen Onkologie und der interventionellen Radiologie für die Wartung der Pumpe ab.

Kontraindikationen für die Platzierung der HAI-Pumpe konzentrieren sich auf die Leberreserve und die Gefäßdurchführbarkeit. Zu den primären Kontraindikationen gehören eine schlechte Leberfunktion (aufgrund einer Grunderkrankung, einer verlängerten systemischen Chemotherapie oder eines ausgedehnten Tumorersatzes), portale Hypertonie, Pfortaderthrombose und Leberarterienverschluss – all dies schließt eine sichere Platzierung aus. Eine Tumorlast von mehr als ~70% des Lebervolumens ist eine relative Kontraindikation. Eine extrahepatische Erkrankung außerhalb der primären Lokalisation ist im Allgemeinen auch eine relative Kontraindikation, obwohl immer noch stark ausgewählte Fälle in Betracht gezogen werden können. Eine vorherige externe Bestrahlung oder Radioembolisation ist kein absolutes Hindernis, aber die Sicherheitsdaten sind begrenzt und mahnen zur Vorsicht. Die Kandidaten müssen eine Vollnarkose und eine Laparotomie vertragen (die perkutane Platzierung ist auf ausgewählte Zentren beschränkt). Eine abweichende oder ersetzte arterielle Anatomie ist keine formale Kontraindikation, kann aber die operative Komplexität und das Risiko deutlich erhöhen, was die Notwendigkeit einer sorgfältigen präoperativen Gefäßkartierung und multidisziplinären Unterstützung verstärkt. ^11,12 kg

Eine gestörte arterielle Anatomie der Leber tritt bei bis zu 38 % der Pumpenplatzierungen auf und ist zwar in der Regel keine Kontraindikation, erfordert aber eine sorgfältige Planung. Der Standardansatz besteht darin, den Katheter in den GDA zu legen und akzessorische oder ersetzte Gefäße zu ligatieren, da die Kreuzperfusion in der Regel eine vollständige Leberperfusion gewährleistet. Häufige Anomalien wie GDA-Trifurkation, abweichende Ursprünge oder akzessorische/ersetzte Leberarterien werden mit GDA-Platzierung und selektiver Ligation behandelt, die durch intraoperative Tests geleitet werden. Wenn die GDA nicht verfügbar ist, besteht die Alternative darin, die native rechte oder linke Leberarterie zu verwenden oder Leitungen mit Transplantaten oder Seitenästen anzulegen, obwohl dies das Risiko von Komplikationen und Pumpenversagen erhöht. ¹²

Dieses detaillierte Video kann als unverzichtbare Bildungsressource für hepatobiliäre Chirurgen, chirurgische Onkologen und Roboterspezialisten dienen, die inoperable Lebermalignome behandeln. Dieses Verfahren bietet Patienten eine lebensverlängernde Therapiemöglichkeit, wenn eine Resektion nicht möglich ist.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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