Karpal Tünel Sendromu ve Dupuytren Hastalığında Karpal Tünel Tamiri ve Fasiektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Sudhir Rao ve az önce kaydedilen bir cerrahi prosedürü anlatacağım. Bu, yüzük ve küçük parmaklarını etkileyen bir Dupuytren hastalığı olan ve ayrıca ciddi semptomatik karpal tünel sendromu olan bir hastadır. Bu yüzden bu hasta cerrahi düzeltme yaptırmayı tercih etti. Bu yüzden steril bir hazırlık ve örtüden sonra, 250 milimetreye kadar bir turnike şişiriyoruz. Prosedürün ilk kısmı bir karpal tünel gevşetme idi. Bunu tenar kıvrımda iki santimetrelik bir kesi kullanarak yaptım. Cildi kestikten sonra, palmar aponevrozu cilt kesisine göre ayırdım. Ve bunun derinliklerinde transvers karpal ligamenti tanımlayabilirsiniz. Transvers karpal ligamanın lifleri cilt kesisine dik olarak uzanır. Bu noktada, transvers karpal ligament yüzeysel dokuyu serbest bırakmak için keskin diseksiyon kullandım. Ve cilt kesisini proksimal olarak yükselterek bu diseksiyon distal ön kola kadar taşınabilir. Transvers karpal ligament için yüzeysel yeterli bir alan yarattığımda, yarayı bir miktar gerginlik altına yerleştirmek için kendi kendini tutan ekartörümü kullanıyorum. Bu, transvers karpal ligamenti bir seferde çok küçük miktarlarda çok nazikçe kesmeme izin veriyor, böylece transvers karpal ligament küçük bir alanda tamamen kesildiğinde, genellikle median siniri veya fleksör tendonları kaplayan sinovyum olan altta yatan yapıları tanımlayabilirim. Bu noktada transvers karpal ligamentte daha fazla kesi yapmayı bırakıyorum ve derin yapılara yapışmayı önlemek için genellikle tuzlu su ile nemlendirilmiş diseksiyon makasımı sokuyorum. Bu şekilde transvers karpal ligamanın derin yüzeyini serbest bırakabilirim. Ve bu başarıldığında, transvers karpal ligamenti distalden proksimale doğru kestim. Yine, bunun doğrudan görüş altında yapıldığından kesinlikle emin olmak ve ayrıca makasın altta yatan tüm tendon veya median sinirden arınmış olduğundan emin olmak. Kesinin proksimal kısmını yükselterek, distal önkolu görselleştirebilir ve altta yatan median siniri serbest bırakmak için transvers karpal ligament ve distal önkol fasyasını doğrudan görüş altında kesebilirim. Gevşetmenin distal kısmı, transvers karpal ligamenti korumak için bir Freer asansörü yerleştirilerek ve ardından distal kısım doğrudan görüş altında tekrar kesilerek gerçekleştirilir. Yüzeysel arkı çevreleyen yağ yastıkçığını gördüğünüzde, bu enine karpal ligamanın sonudur ve serbest bırakma tamamlanır. Altta yatan median sinir görüntülenir ve hemen hemen her zaman karpal tünel içinde harici bir nöroliz veya başka bir prosedür yapılmasına gerek yoktur. Ancak, bazen inflamatuar artropatili hastalarda görülen hipertrofik sinovyum olmadığından emin olmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Ancak hemen hemen tüm vakalarda, karpal tüneli açmak için gerekli olan tek şey, transvers karpal ligamenti proksimal den distale kesmektir. Ve yine, serbest bırakmanın eksiksiz olması, görselleştirilmesi ve elle tutulması gerektiğini vurguluyorum. Bu yapıldıktan sonra, genellikle hiç büyük kanama görmem ve kesintili 4-0 naylon ile cildi tek bir tabaka halinde kapatırız. Bu, karpal tünel gevşetme işlemini tamamlar. Prosedürün bir sonraki kısmı, çoğunlukla küçük parmağı etkileyen Dupuytren hastalığı için bir fasiektomiydi, ancak yüzük parmağında da bir miktar kontraktürü vardı. Küçük parmak deformitesi şiddetli olmadığı için hipotenar bölgeden başlayarak küçük parmağın proksimal ve orta segmentlerine uzanan zikzak Bruner kesisi seçtim. Bu deri fleplerini subdermal seviyede yükseltmek gerçekten önemlidir ve daha da önemlisi son derece keskin bıçak bıçaklarına sahip olmak çok kolaydır çünkü çok kolay körelirler ve cilt fleplerini yükseltmek ve cilt fleplerinin iliklenmesini önlemek için keskin diseksiyon kesinlikle gereklidir. Flepler kaldırıldıktan sonra, bir sonraki adım, bu durumda basamağa uzanan sahte bir kordon olan hastalıklı fasyayı tanımlamaktır. Bu yapıldıktan sonra, fleksör tendonun her iki tarafındaki radyal ve ulnar nörovasküler demetleri tanımlarım. Bu çok önemlidir, çünkü hastalıklı fasyanın tüm diseksiyonu, nörovasküler demetleri her zaman doğrudan görüş altında tutarak yapılır. Yani özünde, fasiektomi her iki nörovasküler demetin titiz bir diseksiyonudur. Ve prosedür sırasında görebileceğiniz gibi, her nörovasküler demet bir damar halkası ile etiketlenir ve hastalıklı fasyayı nörovasküler demetten kurtarmak için her iki tarafı da incelerim. Ulnar tarafta, nörovasküler demeti çevreleyen bir lateral ve bir retrovasküler kordon olduğunu görebilirsiniz, bu da arter ve sinire yanlışlıkla travmayı önlemek için dikkatli bir diseksiyon gerektirir. Bu durumda kordon, fleksör tendon kılıfına ve PIP ekleminin kollateral ligamentine yapışıktı ve bu nedenle fleksör kılıfın ve ulnar kollateral ligamanın küçük bir kısmının eksize edilmesi gerekiyordu. Kordon tamamen diseke edildikten ve her iki nörovasküler demet tanımlandıktan sonra, tüm kordon doğrudan görüş altında eksize edilir. Gördüğünüz gibi, eksizyondan sonra parmaktaki fleksiyon kontraktüründe tam bir düzeltme oldu. Yüzük parmağındaki hastalıklı fasya, avuç içinin ortasından parmağın tabanına kadar uzanıyordu. Bunu, cilt kesisinin radyal kanadını kaldırarak eksize edebildim. Hastalıklı fasyanın eksizyonu tamamlandıktan sonra, turnikeyi serbest bırakmak ve tüm parmakların iyi perfüze edildiğinden emin olmak çok önemlidir. Büyük arteriyel kanama olmadığından emin olmak istersiniz ve hemostaz titiz bir şekilde yapılmalıdır. Büyük kanama olmadığına ikna olduktan sonra, turnike yeniden şişirilir ve kesi her zamanki gibi onarılır. Ameliyat sonrası hematomu önlemek için tipik olarak küçük silikon drenler yerleştiririm ve hafif ekstansiyonda bir alçı atel ile parmakları hareketsiz hale getiririm. Splint tipik olarak üç veya dört gün içinde çıkarılır ve hastanın kendi kendine egzersiz yapmasına izin verilir ve bu tipik olarak hareketin hızlı bir şekilde iyileşmesine yol açacaktır. Dikişler yaklaşık 10 ila 12 gün içinde alınır ve daha sonra ellerini normal şekilde kullanmalarına izin verilir.

2. BÖLÜM

parmakları sıkacak. Anlaşıldı. Şişirelim lütfen. 12:22'de 250'ye şişiriliyor. Yani bu hastada Dupuytren hastalığı ve karpal tünel sendromu var. Önce karpal tünel gevşetme işlemini yapacağız, ardından Dupuytren kontraktürünü ele alacağız.

BÖLÜM 3

Bu yüzden genellikle kesiyi tam tenar kıvrımda yaparım. Ve ilk kesiğim sadece deri altı düzlemine kadar. Ve bunu dokuları ayırmak için kullanıyorum. Bıçak lütfen.

4. BÖLÜM

İkinci kesi palmar aponevrozdan geçer. Boyuna lifleri görebilirsiniz. Ve bunu bir kez böldüğünüzde, enine uzanan fleksör retinakulumu görebilirsiniz.

5. BÖLÜM

Sonra öz tutucumu yeniden ayarlıyorum. Tamam, bunu basılı tutun lütfen. Böylece transvers karpal ligamenti görebilirsiniz. Bu yüzden şimdi yüzeysel olarak, distal ön kola kadar inceliyorum. Açık bir ayrılık düzlemidir. Kendimi zorlamak zorunda değilim. Ve sonra bu alanı biraz genişletiyorum. Tamam, şimdi. Ve sonra... Tüm transvers karpal ligamanın net bir görüntüsüne sahibim. Şimdi bazen thenar kaslarının kökenini orada görebilirsiniz. Bu yüzden bunu nazikçe kesiyorum ve inceliyorum. Çıkar şunu.

6. BÖLÜM

Ekartörümü yeniden ayarlayacağım. Mümkün olduğunca derine götürün. Anlaşıldı. Işığımı ayarlayacağım. Bu yüzden tüm transvers karpal ligamanın distal ucundan ön kola kadar olan bir görüntüsüne sahibim. Ve şimdi çok nazikçe kesmeye başlıyorum. Bu yüzden çok derine inmek istemiyorum. Ben sadece bu 15 numaralı bıçağın ucunu kullandım.

7. BÖLÜM

Geçer geçmez orada küçük bir açıklık görebilirsiniz. Ve bu senin medyan sinirin. Gerçekten daha derine inmek istemiyorsun. Bu yüzden şimdi ayrılık düzlemi yaratıyorum. Islak bir sünger alacağım lütfen. Nemli bir alete sahip olmanıza yardımcı olur, böylece sıkışıp kalmazsınız. Ve şimdi sen sadece... Ekartörünüzü yavaşça yukarı kaldırın. Tüm yolu aşağıda görebilirsiniz. Enstrümanınızın ucunu distal önkolda hissedebilirsiniz, böylece transvers karpal ligamanın çok ötesinde olduğunuzu bilirsiniz. Ve tüm bunlar doğrudan görüş altında yapılabilir, ancak aynı zamanda ucu da orada hissedebilirsiniz. Distal önkoldaysanız, serbest bırakma işleminizi tamamen yapmışsınız demektir. Ve aynı zamanda onu görebilir ve hissedebilirsiniz.

8. BÖLÜM

Bu yüzden proksimal salınımımı yaptım. Şimdi, distal kısmı serbest bırakıyorum. Bıçak lütfen. Freer asansör kullanıyorum ve sadece kesiyorum. Hadi bir Senn alalım. Ve nörovasküler yapıları çevreleyen yağı, yüzeysel enine kemeri gördüğünüzde, o yağ yastıkçığını gördüğünüzde, bu distal salınımınızın sonudur. Ve oradaki bu yapı medyan bir sinirdir. Gerçekten sinire bir şey yapmak zorunda değilsin. Bunlar, serbest bıraktığımız transvers karpal ligamanın iki kenarı. Yani karpal tünel tamamen açık. Serbest bırakma işlemini yaptık ve şimdi kesiği dikip kapatıyoruz.

9. BÖLÜM

Anlaşıldı.

10. BÖLÜM

Pekala, şimdi yüzük ve küçük parmaklara fasiektomi yapacağız. Bu çok kötü bir kontraktür değil, bu yüzden genellikle zikzak kesikler yapıyorum. Ancak şiddetli bir kontraktür ise, düz bir kesi olacak ve ardından Z-plastiler gelecektir. Yani bu kesileri yaptığınızda sadece dermise inin ve daha fazlasına değil. Anlaşıldı.

11. BÖLÜM

Küçükler. Çift kanca. 15 bıçak. Bakın, diseksiyon düzlemimiz sadece dermisin derinliklerindedir, ancak cildi iliklemediğinizden emin olmak istersiniz. İnceledikçe tüm o beyaz dokuyu görebilirsiniz, bu kasılmış fasyadır. Tamam, ve deriden geçmediğimden emin olmak için her zaman aramaya devam ediyorum. Bana yeni bir bıçak getir lütfen. Tamam, hadi buraya gidelim. Tamam, buraya gel. Evet, yukarı gel. Bu yüzden son derece yavaş gidiyorum çünkü cilde zarar vermek istemiyorum, ama aynı zamanda nörovasküler demetin nerede olduğunu bilmiyorum, ki bunu birazdan tanımlayacağız. Ama şu anda sadece cilt kanatlarını kaldırıyorum, böylece iyi bir pozlama elde ediyoruz. Artık orta kancalara geçebiliriz.

12. BÖLÜM

Ve nörovasküler demetimizi aramaya başlıyoruz. Bana bir işaretleme kalemi gösterin lütfen. Ve onu bir kez bulduğumda, sadece o sinire ve atardamara bir işaret koy. Bana bir gemi halkası göster lütfen. Dik açılı kanama durdurucu. Bu yüzden, onu nerede arayacağımızı bilmek için etiketleyeceğiz. Yaklaşın lütfen. Yani bu siniri her zaman görüş altında tutmak istersiniz. Çünkü nereye gittiği hakkında hiçbir fikrimiz yok. Steven makasıma da ihtiyacım var. Bu taraftaki siniri bulalım. Tamam, bu ikinci nörovasküler demet. Arter ve sinir. O dokunun içinden geçtiğini görebilirsiniz. Orada bunu çok daha net görebilirsiniz. Bu yüzden ikinci bir gemi halkası ve bir sivrisinek alacağız. Evet, çünkü bunları gerçekten travmatize etmek istemezsiniz. Tamam. Steven makasım sende mi? Yani hala arter ve sinirin hala sağlam olduğunu görebilirsiniz. Yani orada güvendeyiz. Sizi biraz daha aşağıya taşımama izin verin. Bipolar mı koyduk? Mm-hm. Tamam. Bu yüzden radyal tarafta oldukça iyi olduğumuzu düşünüyorum. Şimdi yapmak zorundayız... Bu biraz daha zorlu. Evet, bir bıçak alacağım. Bunu çekmeye devam et.

13. BÖLÜM

Yani sinirin tam oraya gittiğini görebilirsiniz. Burada çıkaracağım bir doku var, ama onda klasik olarak kabul edeceğimiz bir retrovasküler kordon var, arter ve sinirin arkasına gidiyor, ama ana dokudan kurtulacağız. Buyrun. Yani hala bir nörovasküler demetimiz var. Diğeri hala fibröz doku ile biraz sarılmış durumda, ama ona da geleceğiz. Hala orada siniri görebilirsiniz. Şimdi bunun arkasına geçtim ve tüketim vergisi alacağım... Bir bıçak alacağım. Üzerinize çekin... Ve bu hastalıklı fasyanın doğrudan kollateral ligamentlere ve fleksör kılıfına bağlı olduğunu gördüm. Ve bu sadece... Çıkar şunu, lütfen. Her şeyi çıkardıktan sonra tam düzeltme alabilirsiniz. Ve sanırım oradayız. Evet, bu eklem. Bu kollateral bağdır. Ve bu doku doğrudan ona bağlandı. Çıkarın şunu, lütfen. Ekartörleri çıkarın. Tüm bu dokuyu çıkardık ve şimdi parmağın oldukça düz olduğunu görebilirsiniz. Burada hala çıkarılacak bir miktar doku var ve devam edip onu çıkaracağız. evet.

14. BÖLÜM

Bu tarafa çekin. Yine de çok dikkatli olmam gerekiyor çünkü tüm sinirler o fasyanın hemen altında. Üzerine çek. Bana bıçak. Hadi bakalım. İşte bunlar... Mavimsi kırmızı olanlar oradaki atardamarlardır. Bunlar lumbrikal kaslardır. Bunlar fleksör tendonlardır. Ve bunlar küçük parmağa giden iki nörovasküler demet.

15. BÖLÜM

Çıkar şunu. Orada biraz doku var. Bunu çıkaracağız. Bir bıçak lütfen. Turnikeyi serbest bırakacağım. Buyrun.

16. BÖLÜM

Yani bu muhtemelen turnikeyi bıraktığımız prosedürün en önemli kısmı. Devam edin lütfen. Ve emin olmak istiyorsun... Söndürme turnikesi, 12:58, 35 dakika. Bu parmakların dolaşımı yeniden kazandığını ve herhangi bir arteri kesmediğimizi. Parmak pembeleşir ve orada büyük kanama olmadığından emin oluruz. Pekala, çift kancalarımızı alalım.

17. BÖLÜM

Aslında en baştan başlayalım ve aşağıya doğru ilerleyelim. Ray-Tec'lere ihtiyacım var. Tamam, oraya gidelim. Buraya gel. Orada bir şey var, bu yüzden onu geri çekin. Sadece biraz rahatla. Bu konuda nazik. Ray-Tec'ler lütfen. Üzgünüm? Işın Teknisyenleri. Dışarı çıkabilir misin?

18. BÖLÜM

Pekala, büyük bir kanamamız yok. Kesiyi yeniden şişireceğiz ve kapatacağız. Evet, fleksör kıvrımı boyunca düz kesiler, düz yara izleri istemiyoruz çünkü her zaman kasılırlar. Islak bir sünger alacağım lütfen. Bu bir alçı ateli olacak. Tamam. Turnike süremiz nedir? Turnike bitti. Başka bir dikişiniz mi var? Evet. Yani bu bir fasiektomidir. Ve sanırım onları her iki parmağı da düzeltmeyi başardık.

19. BÖLÜM

Pekala, hadi onu temizleyelim. Ne ile? Sız. Tamam. Bloğu var mıydı? O yaptı. Bazı gemi döngüleri alacağız. Burada, bunu geri alabilirsiniz.

20. BÖLÜM

Bunlar, hematom geliştirmemeleri için koyduğum küçük drenler. Bunu kesebiliriz. Pansuman. Döküm dolgu. Şimdi bunu bu iki parmağın etrafında alacağız. Tamam, turnikeyi bırak lütfen. Perdeleri kesebilirsin.