Reparo do Túnel do Carpo e Fasciectomia para Síndrome do Túnel do Carpo e Doença de Dupuytren

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Sudhir Rao e vou descrever um procedimento cirúrgico que acabou de ser gravado. Este é um paciente que tinha uma doença de Dupuytren afetando seus dedos anelar e mínimo, e ele também tinha síndrome do túnel do carpo sintomática grave. Portanto, esse paciente optou por fazer correção cirúrgica. Então, depois de uma preparação e campo estéril, inflamos um torniquete a 250 milímetros. A primeira parte do procedimento foi a liberação do túnel do carpo. Realizei isso usando uma incisão de dois centímetros na prega tenar. Depois de incisar a pele, dividi a aponeurose palmar de acordo com a incisão na pele. E no fundo disso você pode identificar o ligamento transverso do carpo. As fibras do ligamento transverso do carpo correm perpendicularmente à incisão da pele. Nesse ponto, usei uma dissecção aguda para liberar o tecido superficial ao ligamento transverso do carpo. E ao elevar a incisão da pele proximalmente, essa dissecção pode ser levada até o antebraço distal. Depois de criar um espaço superficial suficiente para o ligamento transverso do carpo, uso meu afastador auto-retentor para colocar a ferida sob alguma tensão. Isso me permite incisar muito suavemente o ligamento transverso do carpo em quantidades muito pequenas de cada vez, de modo que, uma vez que o ligamento transverso do carpo esteja completamente incisado em uma pequena área, eu possa identificar as estruturas subjacentes, que geralmente são a sinóvia que cobre o nervo mediano ou os tendões flexores. Nesse ponto, paro a incisão adicional no ligamento transverso do carpo e insiro minha tesoura de dissecação, que geralmente é umedecida com solução salina para evitar a aderência às estruturas profundas. Desta forma, posso liberar a superfície profunda do ligamento transverso do carpo. E uma vez que isso foi feito, cortei o ligamento transverso do carpo de distal para proximal. Mais uma vez, certificando-se de que isso é feito sob visão direta e também certificando-se de que a tesoura esteja livre de todos os tendões subjacentes ou do nervo mediano. Ao elevar a parte proximal da incisão, posso visualizar no antebraço distal e incisar o ligamento transverso do carpo e a fáscia distal do antebraço sob visão direta para liberar o nervo mediano subjacente. A parte distal da liberação é realizada colocando um elevador Freer para proteger o ligamento transverso do carpo e, em seguida, incisando a porção distal novamente sob visão direta. Depois de ver a almofada de gordura ao redor do arco superficial, essa é a extremidade do ligamento transverso do carpo, e a liberação está completa. O nervo mediano subjacente é visualizado e quase sempre não há necessidade de realizar uma neurólise externa ou qualquer outro procedimento dentro do túnel do carpo. Mas acho importante garantir que não haja sinóvia hipertrófica, o que às vezes é visto em pacientes com artropatia inflamatória. Mas em praticamente todos os casos, tudo o que é necessário para descomprimir o túnel do carpo é incisar o ligamento transverso do carpo de proximal para distal. E, novamente, enfatizo que a liberação deve ser completa, visualizada e palpada. Feito isso, geralmente nunca vejo sangramentos grandes e fechamos a pele em uma única camada com o náilon 4-0 interrompido. Isso completa a liberação do túnel do carpo. A próxima parte do procedimento foi uma fasciectomia para a doença de Dupuytren afetando principalmente o dedo mindinho, mas ele também teve alguma contratura do dedo anelar. Como a deformidade do dedo mínimo não era grave, escolhi uma incisão em zigue-zague de Bruner começando na área hipotenar, estendendo-se para os segmentos proximal e médio do dedo mínimo. É muito importante levantar essas abas de pele no nível subdérmico, e ainda mais importante ter lâminas de faca extremamente afiadas porque elas cegam com muita facilidade, e a dissecção aguda é absolutamente necessária para levantar as abas de pele e evitar o fechamento das abas de pele. Uma vez levantados os retalhos, o próximo passo é identificar a fáscia doente, que neste caso era um cordão fingido que se estendia até o dedo. Feito isso, identifico os feixes neurovasculares radial e ulnar em ambos os lados do tendão flexor. Isso é crítico porque toda a dissecção da fáscia doente é feita mantendo os feixes neurovasculares sob visão direta o tempo todo. Então, em essência, a fasciectomia é uma dissecção meticulosa de ambos os feixes neurovasculares. E como você pode ver no decorrer do procedimento, cada feixe neurovascular é marcado com uma alça de vaso e eu disseco em ambos os lados para liberar a fáscia doente do feixe neurovascular. No lado ulnar, você pode ver que há um cordão lateral e um retrovascular ao redor do feixe neurovascular, o que requer dissecção cuidadosa para evitar trauma inadvertido na artéria e no nervo. Neste caso, a medula estava aderida à bainha do tendão flexor e ao ligamento colateral da articulação IFP e, portanto, uma pequena porção da bainha flexora e do ligamento colateral ulnar teve que ser excisada. Uma vez que o cordão é completamente dissecado e ambos os feixes neurovasculares foram identificados, todo o cordão é excisado sob visão direta. Como você pode ver, após a excisão houve correção completa da contratura em flexão no dedo. A fáscia doente no dedo anelar se estendia do meio da palma da mão até a base do dedo. Consegui extirpar isso simplesmente levantando o retalho radial da incisão na pele. Uma vez concluída a excisão da fáscia doente, é fundamental liberar o torniquete e certificar-se de que todos os dedos estejam bem perfundidos. Você quer ter certeza de que não há grandes sangramentos arteriais e a hemostasia deve ser feita de maneira meticulosa. Uma vez que estou convencido de que não há grandes sangramentos, o torniquete é inflado novamente e a incisão é reparada da maneira usual. Normalmente, coloco pequenos drenos de silicone para evitar um hematoma pós-operatório e imobilizo os dedos com uma tala de gesso em extensão suave. A tala é normalmente removida em três ou quatro dias, e o paciente pode começar a se exercitar sozinho, e isso normalmente levará a uma rápida recuperação do movimento. Os pontos são removidos em cerca de 10 a 12 dias e, a partir daí, eles podem usar a mão normalmente.

CAPÍTULO 2

Vou apertar os dedos. Está bem. Vamos inflar, por favor. Inflando para 250 às 12:22. Portanto, este paciente tem doença de Dupuytren e síndrome do túnel do carpo. Faremos primeiro a liberação do túnel do carpo e, em seguida, abordaremos a contratura de Dupuytren.

CAPÍTULO 3

Então, eu costumo fazer a incisão bem na prega tenar. E minha primeira incisão é apenas no plano subcutâneo. E eu uso isso para separar os tecidos. Faca, por favor.

CAPÍTULO 4

A segunda incisão passa pela aponeurose palmar. Você pode ver as fibras longitudinais. E uma vez que você divide isso, você pode ver o retináculo flexor que corre transversalmente.

CAPÍTULO 5

Então eu reajusto meu auto-retentor. Tudo bem, segure isso, por favor. Então você pode ver o ligamento transverso do carpo. Então agora eu disseco superficialmente a ele, até o antebraço distal. É um plano claro de separação. Eu não tenho que me forçar. E então eu amplio um pouco esse espaço. Tudo bem, agora. E então... Eu tenho uma foto clara de todo o ligamento transverso do carpo. Agora, às vezes, você pode ver a origem dos músculos tenares ali mesmo. Então, eu simplesmente inciso isso suavemente e disseco isso. Tire isso.

CAPÍTULO 6

Vou reajustar meu afastador. Leve-o o mais fundo possível. Está bem. Vou ajustar minha luz. Então, eu tenho uma visão de todo o ligamento transverso do carpo, desde sua extremidade distal até o antebraço. E agora eu começo a incisar muito suavemente. Então eu não quero ir muito fundo. Acabei de usar a ponta desta lâmina número 15.

CAPÍTULO 7

Assim que eu passar, você pode ver uma pequena abertura ali. E esse é o seu nervo mediano. Você realmente não quer ir mais fundo. Então agora eu crio um plano de separação. Vou ter uma esponja molhada, por favor. Ajuda ter um instrumento úmido para não ficar preso. E agora você apenas... Levante suavemente o retrator. Você pode ver todo o caminho para baixo. Você pode realmente sentir a ponta do seu instrumento no antebraço distal para saber que está bem além do ligamento transverso do carpo. E tudo isso pode ser feito sob visão direta, mas você também pode sentir a ponta ali mesmo. Se você está no antebraço distal, você fez sua liberação completamente. E você também pode ver e sentir.

CAPÍTULO 8

Então eu fiz minha liberação proximal. Agora, eu solto a parte distal. Faca, por favor. Eu uso um elevador Freer e simplesmente inciso. Vamos ter um Senn. E uma vez que você vê a gordura, que envolve as estruturas neurovasculares, o arco transversal superficial, uma vez que você vê essa almofada de gordura, esse é o fim de sua liberação distal. E essa estrutura lá fora é um nervo mediano. Você realmente não precisa fazer nada com o nervo. Essas são as duas bordas do ligamento transverso do carpo que liberamos. Portanto, o túnel do carpo está bem aberto. Fizemos a liberação e agora costuramos e fechamos a incisão.

CAPÍTULO 9

Está bem.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, então agora vamos fazer uma fasciectomia no anel e nos dedos pequenos. Esta não é uma contratura muito ruim, então eu costumo fazer incisões em zigue-zague. Mas se for uma contratura grave, será uma incisão reta seguida de zetaplastias. Então, quando você fizer essas incisões, vá até a derme e nada mais. Está bem.

CAPÍTULO 11

Pequenos. Ganchos duplos. 15 lâminas. Veja, nosso plano de dissecção é profundo na derme, mas você quer ter certeza de não abotoar a pele. Ao dissecar, você pode ver todo aquele tecido branco, que é a fáscia contraída. Ok, e eu continuo procurando o tempo todo para ter certeza de que não passei pela pele. Traga-me uma lâmina nova, por favor. Ok, vamos até aqui. Ok, venha aqui. Sim, suba. Então, estou indo muito devagar porque não quero danificar a pele, mas, ao mesmo tempo, não sei onde está o feixe neurovascular, que identificaremos em breve. Mas estou apenas levantando as abas de pele agora para que tenhamos uma exposição decente. Podemos mudar para os ganchos médios agora.

CAPÍTULO 12

E começamos a procurar nosso feixe neurovascular. Mostre-me uma caneta marcadora, por favor. E uma vez que eu encontre, basta colocar uma marca naquele nervo e artéria. Mostre-me um loop de navio, por favor. Hemostático de ângulo reto. Então, vamos marcar isso para sabermos onde procurá-lo. Venha por perto, por favor. Então você quer manter esse nervo sob visão o tempo todo. Porque não temos ideia de onde isso vai. Eu preciso da minha tesoura Steven também. Vamos encontrar a coragem deste lado. Ok, esse é o segundo pacote neurovascular. Artéria e nervo. Você pode ver que ele passa direto por esse tecido. Você pode ver isso muito mais claro ali. Então, vamos pegar um segundo loop de navio e um mosquito. Sim, porque você realmente não quer traumatizá-los. Okey. Você tem minha tesoura Steven? Então você ainda pode ver que a artéria e o nervo ainda estão intactos. Portanto, estamos seguros lá. Deixe-me movê-lo um pouco mais para baixo. Colocamos um bipolar? Mm-hm. Tudo bem. Então eu acho que somos muito bons no lado radial. Agora temos que... Este é um pouco mais desafiador. Sim, vou pegar uma faca. Continue puxando isso.

CAPÍTULO 13

Então você pode ver o nervo indo bem ali. Há algum tecido aqui que vou extirpar, mas ela tem o que consideraríamos um cordão retrovascular clássico que vai atrás da artéria e do nervo, mas vamos nos livrar do tecido principal. Aí está. Portanto, ainda temos um feixe neurovascular. O outro ainda está um pouco envolto no tecido fibroso, mas também chegaremos a isso. Você ainda pode ver o nervo ali. Agora eu apoiei isso e vou extirpar ... Vou pegar uma faca. Puxe o seu... E eu vi essa fáscia doente presa diretamente aos ligamentos colaterais e à bainha flexora. E é só... Tire isso, por favor. Depois de extirpar tudo o que você pode obter correção completa. E acho que estamos lá. Sim, essa é a articulação. Esse é o ligamento colateral. E esse tecido foi anexado diretamente a ele. Tire isso, por favor. Retire os afastadores. Retiramos todo esse tecido e você pode ver agora que o dedo está bem reto. Ainda tenho algum tecido aqui para remover, e vamos retirá-lo. Sim.

CAPÍTULO 14

Puxe deste lado. Eu ainda tenho que ter muito cuidado porque todos os nervos estão logo abaixo dessa fáscia. Puxe isso. Faca para mim. Aqui está. Então esses são os... Os vermelhos azulados são as artérias ali. Esses são os músculos lumbricais. Esses são os tendões flexores. E esses são os dois feixes neurovasculares do dedo mindinho.

CAPÍTULO 15

Tire isso. Há um pouco de tecido lá. Nós vamos tirar isso. Uma faca, por favor. Vou soltar o torniquete. Aí está.

CAPÍTULO 16

Portanto, esta é provavelmente a parte mais importante do procedimento em que baixamos o torniquete. Vá em frente, por favor. E você quer ter certeza ... Torniquete de esvaziamento, 12:58, 35 minutos. Que esses dedos recuperem a circulação e que não tenhamos cortado nenhuma artéria. O dedo fica rosado e vamos nos certificar de que não temos grandes sangramentos lá. Tudo bem, vamos pegar nossos ganchos duplos.

CAPÍTULO 17

Na verdade, vamos começar no topo e descer. Eu preciso de Ray-Tecs. Ok, vamos descer até lá. Venha aqui. Há algo lá, então retrate isso. Apenas relaxe um pouco. Gentil com esse. Os Ray-Tecs, por favor. Desculpa? Ray-Tecs. Você pode sair?

CAPÍTULO 18

Tudo bem, não temos sangramentos graves. Vamos reinflar e fechar a incisão. Sim, não queremos incisões retas, cicatrizes retas, na prega flexora porque elas sempre se contraem. Vou pegar uma esponja molhada, por favor. Esta será uma tala de gesso. Okey. Qual é o nosso tempo de torniquete? O torniquete está pronto. Você tem outra sutura? Sim. Então isso é uma fasciectomia. E acho que conseguimos endireitar, os dois dedos.

CAPÍTULO 19

Tudo bem, vamos limpá-lo. Isso é com? Sem. Okey. Ele tinha um bloqueio? Ele fez. Vamos dar algumas voltas de navios. Aqui, você pode ter isso de volta.

CAPÍTULO 20

São pequenos drenos que coloco para que não desenvolvam hematoma. Podemos cortar isso. Curativos. Enchimento de elenco. Então, vamos conseguir isso em torno desses dois dedos. Tudo bem, abaixe o torniquete, por favor. Você pode cortar as cortinas.