手根管症候群およびデュピュイトレン病のための手根管修復および筋膜摘出術

第1章

こんにちは、私の名前はスディール・ラオです。今、記録された外科手術について説明します。この患者は、薬指と小指にデュピュイトレン病を患い、重度の症状を伴う手根管症候群も患っていました。そこでこの患者は外科的矯正を選択しました。無菌準備とドレープの後、止血帯を250ミリまで膨らませます。手術の最初の段階は手根管症のリリースでした。私は後骨の溝に2センチの切開を入れて行いました。皮膚を切開した後、手掌腱膜を皮膚切開部に沿って分割しました。そして、その深いところで横手根靭帯を特定することができます。横手根靭帯の線維は皮膚切開部に垂直に走っています。この時点で、鋭い解剖を用いて横手根靭帯までの表層組織を解放しました。皮膚切開部を近位に持ち上げることで、この剥離を遠位前腕まで下に持ち込むことができます。横手根靭帯の表面に十分なスペースができたら、自己保持型のリトラクターを使って傷に緊張をかけます。これにより、横手根靭帯をごく少量ずつ非常に優しく切開でき、横手根靭帯が小さな部分で完全に切開された後、通常は正中神経や屈筋腱を覆う滑膜の基礎構造を特定できます。この時点で、横手根靭帯のさらなる切開を止め、通常は生理食塩水で湿らせて深部構造物への付着を防ぐ解離用のハサミを挿入します。この方法で、横手根靭帯の深表面を解放できます。これが終わったら、遠位から近位にかけて横手根靭帯を切断します。繰り返しますが、これは必ず直接視線の下で行うこと、そしてハサミが腱や正中神経を一切使っていないことを確認してください。切開の近位部を高くすることで、遠位前腕に可視化し、直視下で横手根靭帯と遠位前腕筋膜を切開して、基部の正中神経を解放します。離位部の離位部は、手根横靭帯を保護するためにフリーアエレベーターを設置し、その後再び遠位部を直接視線下で切開することで行われます。表面アーチを囲む脂肪パッドが見えたら、それが横手根靭帯の終わりで、解放は完了します。基部の正中神経は可視化され、ほとんどの場合、手根管内で外部神経溶解や他の処置を行う必要はありません。しかし、炎症性関節症の患者に見られる肥大性滑膜がないか確認することが重要だと思います。しかし、ほぼすべてのケースで、手根管症候群を減圧するために必要なのは、横手根靭帯を近位から遠位まで切開するだけです。そして繰り返しますが、解放は完全に、視覚化され、触診される必要があります。これが終われば、大きな出血はほとんど見られず、4-0ナイロンの断続材で一層で皮膚を閉じます。これで手根管症のリリースが完了します。手術の次の段階は、主に小指に影響するデュピュイトレン病の筋膜摘出術でしたが、薬指にも多少の拘縮がありました。小指の変形は重症ではなかったため、下腓骨から始まり、小指の近位節と中節に向かうジグザグのブルーナー切開を選びました。皮下レベルで皮膚皮を上げることが非常に重要で、さらに非常に鋭いナイフの刃を持つことが重要で、皮膚皮膜を持ち上げてボタンホールを防ぐためには鋭い解剖が絶対に必要です。フラップが持ち上げられたら、次のステップは病変した筋膜を特定することです。この場合は指に伸びる前伸の腱です。これが終わると、屈筋腱の両側にある橈骨神経血管束と尺骨神経血管束を特定します。これは、病変筋膜の全剥離は常に神経血管束を直接視線下に置くことで行われるため、非常に重要です。つまり、筋膜摘出術は両方の神経血管束を綿密に解剖する手術です。手術の過程でご覧の通り、各神経血管束には血管ループが付けられ、両側を切り離して病変腱膜を神経血管束から解放します。尺骨側には、神経血管束を囲む外側と後方の臍帯があり、動脈や神経への誤った外傷を防ぐために慎重な解離が必要です。この場合、臍帯は屈筋腱鞘とPIP関節の側副靭帯に付着していたため、屈筋鞘と尺側副靭帯の一部を切除する必要がありました。脊髄が完全に切り離され、両方の神経血管束が特定されたら、直接観察のもとで脊髄全体を切除します。ご覧の通り、切除後は指の屈曲攣縮が完全に矯正されました。薬指の病変した筋膜は手のひらの中央から指の付け根まで伸びていました。皮膚切開部の橈骨フラップを上げるだけで切除できました。病んだ筋膜の切除が完了したら、止血帯を外し、すべての指がしっかりと灌流されていることを確認することが重要です。大きな動脈出血がないか確認し、止血は細心の注意を払って行うべきです。大きな出血点がないと確信したら、止血帯を再び膨らませ、切開部は通常通り修復します。私は通常、術後の血腫を防ぐために小さなシリコンドレーンを設置し、指先はプラストスプリントで優しく伸ばして固定しています。添え木は通常3日または4日で外され、患者は自己運動を始めることができ、これにより迅速な運動回復が期待されます。縫合糸は約10〜12日で外され、その後は普通に手を使うことが許されます。

第2章

指を握るよ。大丈夫です。膨らませてください。12時22分に250に膨らませました。この患者はデュピュイトレン病と手根管症候群を患っています。まず手根管症のリリースを行い、その後デュピュイトラン拘縮に対処します。

第3章

だから私はたいてい、切開は大筋の溝のすぐところにします。最初の切開は皮下面までです。これを使って組織を広げます。ナイフをください。

第4章

2回目の切開は手掌中膜閉鎖を通ります。縦線維が見えます。それを分割すると、横方向に走る屈筋網帯が見えます。

第5章

それから自分のリテイナーを調整し直します。じゃあ、静かにしてくれ。横手根靭帯が見えます。今は表層部、前腕の遠位まで解剖しています。は明確な分離の平面です。無理に自分を動かす必要はありません。そしてそのスペースを少し広げます。さあ、今だ。それから。。。横手根靭帯全体がはっきり見えた。時には、その位置に母指骨筋の起点が見えることもあります。だからそっと切り刻んで、それを解剖します。それを脱いで。

第6章

リトラクターを調整し直すつもりだ。できるだけ深く考えろ。大丈夫です。ライトを調整するよ。つまり、遠位の先端から前腕にかけて横手根靭帯全体を眺めることができます。そして今、とても優しく切開を始めます。だからあまり深く掘り下げたくありません。この15番の刃の先端を使っただけです。

第7章

通り抜けるとすぐに、そこに小さな開口部が見えるよ。それが正中神経です。これ以上深くは入りたくないですよね。そこで分離平面を作成します。濡れたスポンジをください。湿った楽器があると、引っかかりにくいです。そして今、あなたはただ...リトラクターを優しく持ち上げます。下まで見えるよ。前腕の遠位部で器具の先端を感じることができるので、横手根靭帯をはるかに超えていることがわかります。これらはすべて直接視線下で行うことができますが、先端の感触もそこにあります。前腕の遠位部なら、リリースは完全に完了したということです。そして、それを見たり感じたりすることもできます。

第8章

近位リリースを終えました。今、遠位部を解放する。ナイフをください。私はフリーエレベーターを使って、単に切開します。センをやろう。そして、神経血管構造を囲む脂肪、つまり浅い横弓が見えたとき、脂肪パッドが見えた時点で遠位のリリースは終わりです。そして、その構造が正中神経です。神経を傷つける必要は本当にありません。それが私たちが解放した横手根靭帯の2つの端です。つまり、手根管症候群は完全に開いています。リリースが終わって、今から切開部を縫い合わせて閉じます。

第9章

大丈夫です。

第10章

さて、今から指輪と小指の筋膜摘出を行います。これはあまりひどい収縮ではないので、通常はジグザグ切開をしています。しかし、重度の拘縮の場合は、直線切開の後にZ形成術を行います。切開は真皮の部分まで下まで下りて、それ以上は入れません。大丈夫です。

第11章

リトルたち。ダブルフック。15番のブレード。ほら、私たちの解剖面は真皮の奥深くだけど、皮膚にボタンホールをしないように気をつけたいんだ。解剖すると、白い組織がすべて見えます。それが収縮筋膜です。それに、皮膚を貫いていないかいつも確認してるんだ。新しい刃を持ってきてくれ。よし、こっちに行こう。よし、こっちに来い。はい、上がってきてください。なので、皮膚を傷つけたくないので非常にゆっくり進めていますが、同時に神経血管束がどこにあるのかもわかりません。これから特定します。でも今は皮膚のフラップを上げて、ちゃんと露出させているところです。今は中くらいのフックに切り替えられます。

第12章

そして神経血管束を探し始めます。マーカーペンを見せてください。見つけたら、その神経と動脈に印をつけてくれ。容器ループを見せてください。直角止血鉗。そこで、どこで探せばいいか分かるようにタグ付けします。近くに来てください。だから常にその神経を視界内に保つことが大切です。どこに行くのか全く分からないからです。スティーブン用のハサミも必要です。こっち側の神経を見つけよう。はい、これが2つ目の神経血管束です。動脈と神経だ。その組織を貫通しているのがわかります。そこがずっとはっきり見えます。だから、2つ目の容器ループとモスキートを用意しよう。そうですね、なぜなら、これらの人たちをトラウマにしたくないからです。大丈夫です。僕のスティーブンハサミ持ってるの?つまり、動脈や神経はまだ無傷であることが見えます。だから私たちはそこで安全です。もう少し下に移動させて。双極性障害を発症したのでしょうか?うん。わかった。ラジアル側はかなり良いと思います。さて、私たちは...これは少し難しいです。はい、ナイフをもらいます。そのまま引っ張って。

第13章

だから、そこに神経が動いているのが見える。ここに組織がいくつかあり、切除しますが、動脈と神経の後ろにある典型的な血管後索があります。ただし、主要な組織は除去します。さあ行こう。つまり、神経血管束はまだ一つ残っています。もう一方はまだ線維組織で少し包まれていますが、それも後ほど説明します。そこにもまだその神経が見えます。今は賛成して、切り捨てるつもりだ...ナイフをもらうよ。引っ張って...そして、この病変した筋膜が側副靭帯や屈筋鞘に直接付着しているのを見たことがあります。そしてそれはただ...それを外してください。すべて切除した後、完全に修正できます。そして、私たちはそこに到達していると思います。そう、あれがその場所だ。それが側副靭帯です。そしてその組織は直接その組織に付着していました。それを外してください。リトラクターを外せ。組織をすべて取り除いたので、指はかなりまっすぐになっています。まだ取り出すべき組織が残っているので、そちらを取り出します。はい。

第14章

こっち側を引っ張って。神経はその筋膜のすぐ下にあるので、非常に注意が必要です。それを引っ張って。ナイフを俺に。はいどうぞ。つまり、あれが...青みがかった赤色の部分は、まさに動脈です。それが腰筋です。それが屈筋腱です。それが小指の神経血管束です。

第15章

それを取り出せ。少し組織が入っています。それを片付ける。ナイフをください。止血帯を外すよ。さあ行こう。

第16章

ですので、今の手術で最も重要な部分は止血帯を下ろす部分です。どうぞ、どうぞ。そして、確かめたいんだ...止血帯をしぼませ、12時58分、35分。この指が血行を取り戻し、動脈を切っていないことを。指がピンク色になって、大きな出血が出ないように確認します。よし、ダブルフックを用意しよう。

第17章

実は、上から始めて下に進みましょう。レイテックが必要だ。よし、そっちに移動しよう。こっちに降りてきて。何かあるから、撤回して。少しリラックスして。優しくね。レイテックをお願いします。ごめんなさい。レイテック。出てきてくれる?

第18章

大出血はない。これから再び膨らませて切開部を閉じます。はい、屈筋の折り目を横切ってまっすぐな切開やまっすぐな傷跡は避けたいです。なぜなら、それらは常に収縮するからです。濡れたスポンジをお願いします。これは石膏の添え木になります。大丈夫です。止血帯の時間は?止血帯が巻かれた。もう一針縫合はある?はい。これが筋膜摘出術です。そして、両方の指をまっすぐにできたと思います。

第19章

よし、きれいにしよう。それは誰?なしで。大丈夫です。ブロックがあったのか?彼がやりました。容器ループをいくつか持っていこう。ほら、それを返してあげるよ。

第20章

これは血腫ができないように設置する小さな排水管です。それはカットできる。包帯。キャストパッド。だから、この二本の指にそれを巻きつけるんだ。よし、止血帯を下ろしてくれ。カーテンを切り落とせばいい。