Riparazione del tunnel carpale e fasciectomia per la sindrome del tunnel carpale e la malattia di Dupuytren

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Sudhir Rao e sto per descrivere una procedura chirurgica che è stata appena registrata. Questo è un paziente che aveva una malattia di Dupuytren che colpiva l'anulare e il mignolo, e aveva anche una grave sindrome sintomatica del tunnel carpale. Quindi questo paziente ha scelto di sottoporsi a una correzione chirurgica. Quindi, dopo una preparazione e un drappeggio sterili, gonfiamo un laccio emostatico a 250 millimetri. La prima parte della procedura è stata il rilascio del tunnel carpale. L'ho eseguito con un'incisione di due centimetri nella piega tenare. Una volta incisa la pelle, ho poi diviso l'aponeurosi palmare in linea con l'incisione cutanea. E in profondità a questo puoi identificare il legamento carpale trasverso. Le fibre del legamento carpale trasverso corrono perpendicolarmente all'incisione cutanea. A questo punto, ho usato una dissezione acuta per liberare il tessuto superficiale al legamento carpale trasverso. E sollevando l'incisione cutanea prossimalmente, questa dissezione può essere portata fino all'avambraccio distale. Una volta creato uno spazio sufficiente superficiale al legamento carpale trasverso, uso il mio divaricatore autobloccante per mettere la ferita sotto una certa tensione. Questo mi permette di incidere molto delicatamente il legamento carpale trasverso molto piccole quantità alla volta in modo che una volta che il legamento carpale trasverso è completamente inciso in una piccola area posso identificare le strutture sottostanti, che di solito è la sinovia che copre il nervo mediano o i tendini flessori. A questo punto interrompo un'ulteriore incisione nel legamento carpale trasverso e inserisco le mie forbici da dissezione, che di solito vengono inumidite con soluzione fisiologica per evitare l'adesione alle strutture profonde. In questo modo posso liberare la superficie profonda del legamento carpale trasverso. E una volta che questo è stato realizzato, ho tagliato il legamento carpale trasverso da distale a prossimale. Ancora una volta, assicurandosi assolutamente che ciò avvenga sotto visione diretta e assicurandosi anche che la forbice sia libera da tutti i tendini sottostanti o dal nervo mediano. Sollevando la parte prossimale dell'incisione, posso visualizzare nell'avambraccio distale e incidere il legamento carpale trasverso e la fascia dell'avambraccio distale sotto visione diretta per liberare il nervo mediano sottostante. La parte distale del rilascio viene eseguita posizionando un elevatore Freer per proteggere il legamento carpale trasverso, e quindi incidendo nuovamente la porzione distale sotto visione diretta. Una volta che vedi il cuscinetto adiposo che circonda l'arco superficiale, cioè l'estremità del legamento carpale trasverso, e il rilascio è completo. Viene visualizzato il nervo mediano sottostante e quasi sempre non è necessario eseguire una neurolisi esterna o qualsiasi altra procedura all'interno del tunnel carpale. Ma penso che sia importante assicurarsi che non ci sia sinovia ipertrofica, che a volte si osserva nei pazienti con artropatia infiammatoria. Ma praticamente in tutti i casi, tutto ciò che è necessario per decomprimere il tunnel carpale è incidere il legamento carpale trasverso da prossimale a distale. E ancora, sottolineo che il rilascio deve essere completo, visualizzato e palpato. Una volta fatto questo, di solito non vedo mai grandi sanguinamenti e chiudiamo la pelle in un unico strato con il nylon 4-0 interrotto. Questo completa il rilascio del tunnel carpale. La parte successiva della procedura è stata una fasciectomia per la malattia di Dupuytren che colpisce principalmente il mignolo, ma ha avuto anche una contrattura dell'anulare. Poiché la deformità del mignolo non era grave, ho scelto un'incisione Bruner a zig-zag che iniziava nell'area ipotenare, estendendosi nei segmenti prossimale e medio del mignolo. È davvero importante sollevare questi lembi di pelle a livello sottocutaneo, e ancora più importante avere lame di coltello estremamente affilate perché si smussano molto facilmente, e una dissezione acuta è assolutamente necessaria per sollevare i lembi di pelle e prevenire l'asola dei lembi di pelle. Una volta sollevati i lembi, il passo successivo è identificare la fascia malata, che in questo caso era un finto cordone che si estendeva nel dito. Una volta fatto questo, identifico i fasci neurovascolari radiali e ulnari su entrambi i lati del tendine flessore. Questo è fondamentale perché l'intera dissezione della fascia malata viene eseguita mantenendo sempre i fasci neurovascolari sotto visione diretta. Quindi, in sostanza, la fasciectomia è una meticolosa dissezione di entrambi i fasci neurovascolari. E come si può vedere nel corso della procedura, ogni fascio neurovascolare è etichettato con un anello vascolare e io lo seziono su entrambi i lati per liberare la fascia malata dal fascio neurovascolare. Sul lato ulnare si può vedere che c'è un cordone laterale e uno retrovascolare che circondano il fascio neurovascolare, che richiede un'attenta dissezione per prevenire traumi involontari all'arteria e al nervo. In questo caso la corda era aderente alla guaina del tendine flessore e al legamento collaterale dell'articolazione PIP, e quindi una piccola porzione della guaina flessore e del legamento collaterale ulnare doveva essere asportata. Una volta che il cordone è stato completamente sezionato e sono stati identificati entrambi i fasci neurovascolari, l'intero cordone viene asportato sotto visione diretta. Come vedete, dopo l'escissione c'è stata una correzione completa della contrattura da flessione nel dito. La fascia malata nell'anulare si estendeva da metà palmo alla base del dito. Sono stato in grado di asportarlo semplicemente sollevando il lembo radiale dell'incisione cutanea. Una volta completata l'escissione della fascia malata, è fondamentale rilasciare il laccio emostatico e assicurarsi che tutte le dita siano ben perfuse. Vuoi assicurarti che non ci siano grandi sanguinamenti arteriosi e che l'emostasi debba essere eseguita in modo meticoloso. Una volta che mi sono convinto che non ci sono grandi emorragie, il laccio emostatico viene rigonfiato e l'incisione viene riparata nel modo consueto. Di solito posiziono piccoli drenaggi in silicone per prevenire un ematoma postoperatorio e immobilizzo le dita con una stecca di gesso in leggera estensione. La stecca viene in genere rimossa in tre o quattro giorni e al paziente viene permesso di iniziare l'esercizio autonomo, e questo in genere porterà a un rapido recupero del movimento. I punti vengono rimossi in circa 10-12 giorni, dopodiché possono usare normalmente la mano.

CAPITOLO 2

Stringerò le dita. Va bene. Gonfiamo per favore. Gonfiamento a 250 alle 12:22. Quindi questo paziente ha la malattia di Dupuytren e la sindrome del tunnel carpale. Faremo prima il rilascio del tunnel carpale, quindi affronteremo la contrattura di Dupuytren.

CAPITOLO 3

Quindi di solito faccio l'incisione proprio nella piega tenare. E la mia prima incisione è appena scesa sul piano sottocutaneo. E lo uso per allargare i tessuti. Coltello, per favore.

CAPITOLO 4

La seconda incisione passa attraverso l'aponeurosi palmare. Si possono vedere le fibre longitudinali. E una volta che lo dividi puoi vedere il retinacolo dei flessori che corre trasversalmente.

CAPITOLO 5

Poi riaggiusto il mio autofermo. Va bene, tienilo premuto per favore. Quindi puoi vedere il legamento carpale trasverso. Quindi ora lo seziono superficialmente, fino all'avambraccio distale. È un chiaro piano di separazione. Non devo forzarmi. E poi ingrandisco un po' quello spazio. Va bene, ora. E poi... Ho un'immagine chiara dell'intero legamento carpale trasverso. Ora, a volte puoi vedere l'origine dei muscoli tenari proprio lì. Quindi lo incido delicatamente e lo seziono via. Toglilo.

CAPITOLO 6

Vado a regolare nuovamente il mio divaricatore. Prendilo il più in profondità possibile. Va bene. Sto per regolare la mia luce. Quindi ho una visione dell'intero legamento carpale trasverso dalla sua estremità distale fino all'avambraccio. E ora inizio a incidere molto delicatamente. Quindi non voglio andare troppo in profondità. Ho appena usato la punta di questa lama numero 15.

CAPITOLO 7

Appena ci passo si può vedere una minuscola apertura proprio lì. E questo è il tuo nervo mediano. Non vuoi davvero andare più a fondo. Quindi ora creo un piano di separazione. Prenderò una spugna bagnata per favore. Aiuta avere uno strumento umido in modo da non rimanere bloccati. E ora tu... Solleva delicatamente il divaricatore. Puoi vedere fino in fondo. Puoi effettivamente sentire la punta del tuo strumento nell'avambraccio distale in modo da sapere che sei ben oltre il legamento carpale trasverso. E tutto questo può essere fatto sotto visione diretta, ma puoi anche sentire la punta proprio lì. Se ti trovi nell'avambraccio distale, hai fatto il tuo rilascio completamente. E puoi anche vederlo e sentirlo.

CAPITOLO 8

Quindi ho fatto il mio rilascio prossimale. Ora rilascio la parte distale. Coltello, per favore. Uso un ascensore Freer e incido semplicemente. Facciamo un Senn. E una volta che vedi il grasso, che circonda le strutture neurovascolari, l'arco trasversale superficiale, una volta che vedi quel cuscinetto adiposo, quella è la fine del tuo rilascio distale. E quella struttura là fuori è un nervo mediano. Non devi davvero fare nulla ai nervi. Questi sono i due bordi del legamento carpale trasverso che abbiamo rilasciato. Quindi il tunnel carpale è completamente aperto. Abbiamo fatto il rilascio, e ora cuciamo e chiudiamo l'incisione.

CAPITOLO 9

Va bene.

CAPITOLO 10

Bene, ora faremo una fasciectomia all'anulare e al mignolo. Questa non è una contrattura molto grave, quindi di solito faccio incisioni a zig-zag. Ma se si tratta di una contrattura grave, sarà un'incisione diritta seguita da plastiche a Z. Quindi, quando si fanno queste incisioni, si scende fino al derma e non di più. Va bene.

CAPITOLO 11

Più piccoli. Doppi ganci. 15 lama. Vedi, il nostro piano di dissezione è appena profondo fino al derma, ma vuoi assicurarti di non asole la pelle. Mentre si seziona si può vedere tutto quel tessuto bianco, quella è la fascia contratta. Ok, e continuo a guardare tutto il tempo per assicurarmi di non essere passato attraverso la pelle. Portami una lama fresca, per favore. Ok, andiamo quassù. Va bene, vieni qui. Sì, vieni su. Quindi sto andando molto piano perché non voglio danneggiare la pelle, ma allo stesso tempo non so dove sia il fascio neurovascolare, che identificheremo a breve. Ma sto solo sollevando i lembi della pelle in questo momento in modo da avere un'esposizione decente. Ora possiamo passare agli ami medi.

CAPITOLO 12

E iniziamo a cercare il nostro fascio neurovascolare. Mostrami un pennarello, per favore. E una volta trovato, vado a mettere un segno su quel nervo e quell'arteria. Mostrami un anello della nave per favore. Emostatico ad angolo retto. Quindi lo taggheremo in modo da sapere dove cercarlo. Vieni vicino, per favore. Quindi vuoi mantenere quel nervo sotto visione in ogni momento. Perché non abbiamo idea di dove vada. Ho bisogno anche delle mie forbici Steven. Troviamo il nervo da questa parte. Ok, questo è il secondo fascio neurovascolare. Arteria e nervo. Si può vedere che passa proprio attraverso quel tessuto. Puoi vederlo molto più chiaramente proprio lì. Quindi prenderemo un secondo giro di nave e una zanzara. Sì, perché non vuoi davvero traumatizzarli. Ok. Hai le mie forbici Steven? Quindi puoi ancora vedere che l'arteria e il nervo sono ancora intatti. Quindi siamo al sicuro lì. Lascia che ti sposti un po' più in basso. Abbiamo messo un bipolare? Mm-hm. Va bene. Quindi penso che siamo abbastanza bravi sul lato radiale. Ora dobbiamo... Questo è un po' più impegnativo. Sì, prenderò un coltello. Continua a tirare su quello.

CAPITOLO 13

Quindi puoi vedere il nervo che va proprio lì. C'è del tessuto qui che asporterò, ma ha quello che considereremmo un classico cordone retrovascolare che va dietro l'arteria e il nervo, ma ci libereremo del tessuto principale. Ecco. Quindi abbiamo ancora un fascio neurovascolare. L'altro è ancora un po' avvolto con il tessuto fibroso, ma ci arriveremo anche a quello. Puoi ancora vedere il nervo proprio lì. Ora l'ho capito e taglierò... Prenderò un coltello. Tira su il tuo... E ho visto questa fascia malata attaccata direttamente ai legamenti collaterali e alla guaina flessoria. Ed è solo... Toglilo per favore. Dopo aver eliminato tutto ciò che è possibile ottenere una correzione completa. E penso che ci siamo. Sì, quello è lo spinello. Questo è il legamento collaterale. E quel tessuto era attaccato direttamente ad esso. Toglilo, per favore. Togliete i divaricatori. Abbiamo tolto tutto quel fazzoletto, e ora potete vedere che il dito è abbastanza dritto. Ho ancora del fazzoletto qui da rimuovere, e andremo avanti e lo toglieremo. Sì.

CAPITOLO 14

Tirare da questo lato. Devo ancora stare molto attenta perché tutti i nervi sono proprio sotto quella fascia. Tira su quello. Coltello per me. Ecco qui. Quindi quelli sono i... Quelle rosso bluastre sono le arterie proprio lì. Questi sono i muscoli lombrici. Questi sono i tendini flessori. E questi sono i due fasci neurovascolari del mignolo.

CAPITOLO 15

Toglietelo. C'è un po' di tessuto lì. Lo tireremo fuori. Un coltello per favore. Sto per rilasciare il laccio emostatico. Ecco.

CAPITOLO 16

Quindi questa ora è probabilmente la parte più importante della procedura in cui lasciamo cadere il laccio emostatico. Faccia pure, per favore. E tu vuoi essere sicuro... Laccio emostatico sgonfiante, 12:58, 35 minuti. Che queste dita riacquistino la circolazione e che non abbiamo tagliato nessuna arteria. Il dito si alza e ci assicureremo di non avere grosse emorragie lì. Va bene, prendiamo i nostri doppi ganci.

CAPITOLO 17

In realtà, iniziamo dall'alto e spostiamoci verso il basso. Ho bisogno di Ray-Tecs. Ok, spostiamoci laggiù. Vieni qui. C'è qualcosa lì, quindi ritiralo. Rilassati un po'. Gentile su questo. I Ray-Tec, per favore. Mi dispiace? Ray-Tecs. Puoi uscire?

CAPITOLO 18

Va bene, non abbiamo grosse emorragie. Rigonfieremo e chiuderemo l'incisione. Sì, non vogliamo incisioni diritte, cicatrici dritte, attraverso la piega dei flessori perché si contraggono sempre. Prendo una spugna bagnata, per favore. Questa sarà una stecca di gesso. Ok. Qual è il nostro tempo di laccio emostatico? Il laccio emostatico è finito. Hai un'altra sutura? Sì. Quindi questa è una fasciectomia. E penso che siamo riusciti a metterli dritti, entrambe le dita.

CAPITOLO 19

Va bene, ripuliamolo. Che è con? Senza. Ok. Aveva un blocco? Lo ha fatto. Faremo alcuni giri della nave. Ecco, puoi riaverlo.

CAPITOLO 20

Questi sono piccoli drenaggi che ho messo in modo che non sviluppino un ematoma. Possiamo farcela. Medicazioni. Imbottitura in ghisa. Quindi lo metteremo intorno a queste due dita. Va bene, abbassa il laccio emostatico, per favore. Puoi tagliare le tende.