Réparation du canal carpien et fasciectomie pour le syndrome du canal carpien et la maladie de Dupuytren

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Sudhir Rao et je vais décrire une intervention chirurgicale qui vient d’être enregistrée. Il s’agit d’un patient qui souffrait d’une maladie de Dupuytren affectant son annulaire et ses petits doigts, et il souffrait également d’un syndrome symptomatique sévère du canal carpien. Ce patient a donc choisi de subir une correction chirurgicale. Ainsi, après une préparation et un drapage stériles, nous gonflons un garrot à 250 millimètres. La première partie de la procédure a consisté en une libération du canal carpien. J’ai effectué cela en utilisant une incision de deux centimètres dans le pli du thénar. Une fois que j’ai incisé la peau, j’ai ensuite divisé l’aponévrose palmaire en ligne avec l’incision cutanée. Et en profondeur, vous pouvez identifier le ligament carpien transverse. Les fibres du ligament carpien transverse sont perpendiculaires à l’incision cutanée. À ce stade, j’ai utilisé une dissection nette pour libérer le tissu superficiel du ligament carpien transverse. Et en élevant l’incision cutanée vers la proximale, cette dissection peut être portée vers le bas jusqu’à l’avant-bras distal. Une fois que j’ai créé un espace suffisant superficiel par rapport au ligament carpien transverse, j’utilise mon écarteur auto-retenant pour placer la plaie sous une certaine tension. Cela me permet d’inciser très doucement le ligament carpien transverse en très petites quantités à la fois, de sorte qu’une fois que le ligament carpien transverse est complètement incisé dans une petite zone, je peux identifier les structures sous-jacentes, qui est généralement la synoviale recouvrant soit le nerf médian, soit les tendons fléchisseurs. À ce stade, j’arrête l’incision dans le ligament carpien transverse et j’insère mes ciseaux de dissection, qui sont généralement humidifiés avec une solution saline pour empêcher l’adhérence aux structures profondes. De cette manière, je peux libérer la surface profonde du ligament carpien transverse. Et une fois cela accompli, je coupe le ligament carpien transverse de distal à proximal. Encore une fois, assurez-vous absolument que cela se fait en vision directe, et assurez-vous également que les ciseaux sont libres de tout tendon sous-jacent ou du nerf médian. En élevant la partie proximale de l’incision, je peux visualiser dans l’avant-bras distal et inciser le ligament carpien transverse et le fascia distal de l’avant-bras sous vision directe pour libérer le nerf médian sous-jacent. La partie distale de la libération est réalisée en plaçant un élévateur Freer pour protéger le ligament carpien transverse, puis en incisant à nouveau la partie distale en vision directe. Une fois que vous voyez le coussinet adipeux entourant l’arc superficiel, c’est-à-dire l’extrémité du ligament carpien transverse, et la libération est complète. Le nerf médian sous-jacent est visualisé, et presque toujours, il n’est pas nécessaire d’effectuer une neurolyse externe ou toute autre procédure dans le canal carpien. Mais je pense qu’il est important de s’assurer qu’il n’y a pas de synoviale hypertrophique, ce qui est parfois observé chez les patients atteints d’arthropathie inflammatoire. Mais dans pratiquement tous les cas, tout ce qui est nécessaire pour décompresser le canal carpien est d’inciser le ligament carpien transverse de proximal à distal. Et encore une fois, j’insiste sur le fait que la libération doit être complète, visualisée et palpée. Une fois que cela est fait, je ne vois généralement jamais de gros saignements, et nous fermons la peau en une seule couche avec le nylon 4-0 interrompu. Cela complète la libération du canal carpien. La partie suivante de la procédure était une fasciectomie pour la maladie de Dupuytren affectant principalement le petit doigt, mais il avait aussi une contracture de l’annulaire. Comme la déformation du petit doigt n’était pas grave, j’ai choisi une incision Bruner en zigzag commençant dans la zone hypothénar, s’étendant aux segments proximal et médian du petit doigt. Il est vraiment important de soulever ces lambeaux cutanés au niveau sous-cutané, et encore plus important d’avoir des lames de couteau extrêmement tranchantes car elles s’émoussent très facilement, et une dissection tranchante est absolument nécessaire pour soulever les lambeaux cutanés et empêcher la boutonnière des lambeaux cutanés. Une fois les rabats relevés, l’étape suivante consiste à identifier le fascia malade, qui dans ce cas était un faux cordon s’étendant dans le doigt. Une fois cela fait, j’identifie les faisceaux neurovasculaires radiaux et ulnaires de chaque côté du tendon fléchisseur. Ceci est essentiel car la dissection complète du fascia malade se fait en gardant les faisceaux neurovasculaires sous vision directe à tout moment. Donc, en substance, la fasciectomie est une dissection méticuleuse des deux faisceaux neurovasculaires. Et comme vous pouvez le voir au cours de la procédure, chaque faisceau neurovasculaire est étiqueté avec une boucle vasculaire et je dissèque de chaque côté pour libérer le fascia malade du faisceau neurovasculaire. Du côté ulnaire, vous pouvez voir qu’il y a un cordon latéral et un cordon rétrovasculaire entourant le faisceau neurovasculaire, ce qui nécessite une dissection soigneuse pour éviter un traumatisme accidentel de l’artère et du nerf. Dans ce cas, le cordon était adhérent à la gaine du tendon fléchisseur et au ligament collatéral de l’articulation PIP, et donc une petite partie de la gaine fléchisseur et du ligament collatéral ulnaire a dû être excisée. Une fois que le cordon est complètement disséqué et que les deux faisceaux neurovasculaires ont été identifiés, l’ensemble du cordon est excisé en vision directe. Comme vous le voyez, après l’excision, il y a eu une correction complète de la contracture de flexion dans le doigt. Le fascia malade de l’annulaire s’étendait du milieu de la paume à la base du doigt. J’ai pu l’exciser en soulevant simplement le lambeau radial de l’incision cutanée. Une fois l’excision du fascia malade terminée, il est essentiel de libérer le garrot et de s’assurer que tous les doigts sont bien perfusés. Vous voulez vous assurer qu’il n’y a pas de gros saignements artériels et l’hémostase doit être effectuée de manière méticuleuse. Une fois que je suis convaincu qu’il n’y a pas de gros saignements, le garrot est regonflé et l’incision est réparée de la manière habituelle. Je place généralement de petits drains en silicone pour prévenir un hématome postopératoire et j’immobilise les doigts avec une attelle de plâtre en extension douce. L’attelle est généralement retirée dans un délai de trois ou quatre jours, et le patient est autorisé à commencer à faire de l’exercice lui-même, ce qui conduira généralement à une récupération rapide du mouvement. Les points de suture sont retirés au bout d’environ 10 à 12 jours, puis ils sont autorisés à utiliser leur main normalement.

CHAPITRE 2

Je vais serrer les doigts. D’accord. Gonflons s’il vous plaît. Gonflant à 250 à 12h22. Ce patient est atteint de la maladie de Dupuytren et du syndrome du canal carpien. Nous ferons d’abord le relâchement du canal carpien, puis nous nous occuperons de la contracture de Dupuytren.

CHAPITRE 3

Donc, je fais généralement l’incision directement dans le pli du thénar. Et ma première incision se fait juste jusqu’au plan sous-cutané. Et je l’utilise pour écarter les tissus. Couteau s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

La deuxième incision passe par l’aponévrose palmaire. Vous pouvez voir les fibres longitudinales. Et une fois que vous l’avez divisé, vous pouvez voir le rétinaculum, fléchisseur, qui s’étend transversalement.

CHAPITRE 5

Ensuite, je réajuste mon auto-retenue. Très bien, tenez ça s’il vous plaît. Ainsi, vous pouvez voir le ligament carpien transverse. Alors maintenant, je dissèque superficiellement, jusqu’à l’avant-bras distal. Est un plan de séparation clair. Je n’ai pas besoin de me forcer. Et puis j’agrandis un peu cet espace. Très bien, maintenant. Et puis... J’ai une photo claire de l’ensemble du ligament carpien transverse. Maintenant, vous pouvez parfois voir l’origine des muscles thénars juste là. Alors je l’incise doucement et je le dissèque. Enlevez ça.

CHAPITRE 6

Je vais réajuster mon écarteur. Allez aussi loin que possible. D’accord. Je vais ajuster ma lumière. J’ai donc une vue de l’ensemble du ligament carpien transverse, de son extrémité distale jusqu’à l’avant-bras. Et maintenant, je commence à inciser très doucement. Je ne veux donc pas aller trop loin. Je viens d’utiliser la pointe de cette lame numéro 15.

CHAPITRE 7

Dès que je suis passé, vous pouvez voir une petite ouverture juste là. Et c’est votre nerf médian. Vous ne voulez vraiment pas aller plus loin. Alors maintenant, je crée un plan de séparation. Je vais prendre une éponge humide s’il vous plaît. Il est utile d’avoir un instrument humide pour ne pas rester coincé. Et maintenant, vous venez de... Soulevez doucement votre écarteur. Vous pouvez voir tout en bas. Vous pouvez en fait sentir la pointe de votre instrument dans l’avant-bras distal afin que vous sachiez que vous êtes bien au-delà du ligament carpien transverse. Et tout cela peut être fait sous vision directe, mais vous pouvez également sentir la pointe juste là. Si vous êtes dans l’avant-bras distal, vous avez complètement relâché. Et vous pouvez aussi le voir et le sentir.

CHAPITRE 8

J’ai donc fait ma libération proximale. Maintenant, je relâche la partie distale. Couteau, s’il vous plaît. J’utilise un élévateur Freer et j’incise simplement. Faisons un Senn. Et une fois que vous voyez la graisse, qui entoure les structures neurovasculaires, l’arc transversal superficiel, une fois que vous voyez ce coussinet adipeux, c’est la fin de votre libération distale. Et cette structure est un nerf médian. Vous n’avez vraiment rien à faire pour le culot. Ce sont les deux bords du ligament carpien transverse que nous avons relâchés. Le canal carpien est donc grand ouvert. Nous avons fait le relâchement, et maintenant nous cousons et fermons l’incision.

CHAPITRE 9

D’accord.

CHAPITRE 10

Très bien, maintenant nous allons faire une fasciectomie dans l’anneau et les petits doigts. Ce n’est pas une très mauvaise contracture, donc je fais généralement des incisions en zigzag. Mais s’il s’agit d’une contracture sévère, il s’agira d’une incision droite suivie de plasties en Z. Ainsi, lorsque vous faites ces incisions, descendez simplement vers le derme et pas plus. D’accord.

CHAPITRE 11

Des plus petits. Crochets doubles. 15 lames. Vous voyez, notre plan de dissection est juste profond jusqu’au derme, mais vous voulez vous assurer de ne pas boutonner la peau. Au fur et à mesure que vous disséquez, vous pouvez voir tout ce tissu blanc, c’est le fascia contracté. D’accord, et je continue de regarder tout le temps pour m’assurer que je n’ai pas traversé la peau. Apportez-moi une nouvelle lame, s’il vous plaît. D’accord, montons ici. D’accord, venez ici. Ouais, montez. Je vais donc extrêmement lentement parce que je ne veux pas endommager la peau, mais en même temps, je ne sais pas où se trouve le faisceau neurovasculaire, que nous identifierons sous peu. Mais je ne fais que soulever les lambeaux de peau pour que nous ayons une exposition décente. Nous pouvons maintenant passer aux crochets moyens.

CHAPITRE 12

Et nous commençons à chercher notre faisceau neurovasculaire. Montrez-moi un marqueur, s’il vous plaît. Et une fois que je l’ai trouvé, je vais simplement mettre une marque sur ce nerf et cette artère. Montrez-moi une boucle de vaisseau s’il vous plaît. Hémostat à angle droit. Nous allons donc l’étiqueter pour savoir où le chercher. Approchez-vous, s’il vous plaît. Vous voulez donc garder ce nerf en vision à tout moment. Parce que nous n’avons aucune idée d’où cela nous mène. J’ai aussi besoin de mes ciseaux Steven. Trouvons le culot de ce côté-ci. D’accord, c’est le deuxième faisceau neurovasculaire. Artère et nerf. Vous pouvez voir qu’il traverse tout ce tissu. Vous pouvez le voir beaucoup plus clairement ici. Nous allons donc prendre une deuxième boucle de vaisseau et un moustique. Oui, parce que vous ne voulez vraiment pas les traumatiser. D’accord. Vous avez mes ciseaux Steven ? Ainsi, vous pouvez toujours voir que l’artère et le nerf sont toujours intacts. Nous sommes donc en sécurité là-bas. Permettez-moi de vous déplacer un peu plus bas. Avons-nous mis un bipolaire en haut ? Mm-hm. D’accord. Je pense donc que nous sommes assez bons du côté radial. Maintenant, nous devons... Celui-ci est un peu plus difficile. Ouais, je vais prendre un couteau. Continuez à tirer là-dessus.

CHAPITRE 13

Vous pouvez donc voir le culot à l’unisson. Il y a du tissu ici que je vais exciser, mais elle a ce que nous considérerions comme un cordon rétrovasculaire classique qui passe derrière l’artère et le nerf, mais nous allons nous débarrasser du tissu principal. Et voilà. Nous avons donc encore un faisceau neurovasculaire. L’autre est encore un peu enveloppé de tissu fibreux, mais nous y reviendrons également. Vous pouvez encore voir le culot juste là. Maintenant, je suis derrière et je vais exciser... Je vais prendre un couteau. Enfilez votre... Et j’ai vu ce fascia malade attaché directement aux ligaments collatéraux et à la gaine fléchisseuse. Et c’est seulement... Enlevez ça s’il vous plaît. Après avoir tout excisé, vous pouvez obtenir une correction complète. Et je pense que nous y sommes. Oui, c’est le joint. C’est le ligament collatéral. Et ce tissu y était attaché directement. Enlevez ça, s’il vous plaît. Enlevez les écarteurs. Nous avons retiré tout ce tissu, et vous pouvez voir maintenant que ce doigt est assez droit. Il reste encore du mouchoir à enlever, et nous allons le faire enlever. oui.

CHAPITRE 14

Tirez de ce côté. Je dois quand même faire très attention parce que tous les nerfs sont juste en dessous de ce fascia. Tirez dessus. Couteau, pour moi. Voilà. Ce sont donc les... Les rouges bleuâtres sont les artères juste là. Ce sont les muscles lombaires. Ce sont les tendons fléchisseurs. Et ce sont les deux faisceaux neurovasculaires du petit doigt.

CHAPITRE 15

Enlevez ça. Il y a un peu de tissu là-bas. Nous allons le sortir. Un couteau s’il vous plaît. Je vais relâcher le garrot. Et voilà.

CHAPITRE 16

C’est donc probablement la partie la plus importante de la procédure où nous laissons tomber le garrot. Allez-y, s’il vous plaît. Et vous voulez vous assurer... Garrot de dégonflage, 12:58, 35 minutes. Que ces doigts reprennent la circulation et que nous n’avons pas coupé d’artères. Le doigt se rose et nous nous assurons simplement que nous n’avons pas de gros saignements là-bas. Très bien, récupérons nos doubles crochets.

CHAPITRE 17

En fait, commençons par le haut et descendons. J’ai besoin de Ray-Tecs. D’accord, descendons là-bas. Descendez ici. Il y a quelque chose là-bas, alors retirez-le. Détendez-vous un peu. Doux sur celui-là. Les Ray-Tec, s’il vous plaît. Désolé? Ray-Tecs. Pouvez-vous faire votre coming out ?

CHAPITRE 18

D’accord, nous n’avons pas de saignements majeurs. Nous allons regonfler et fermer l’incision. Oui, nous ne voulons pas d’incisions droites, de cicatrices droites, à travers le pli fléchisseur car elles se contractent toujours. Je vais prendre une éponge humide s’il vous plaît. Il s’agira d’une attelle en plâtre. D’accord. Quel est l’heure de notre garrot ? Le garrot est levé. Vous avez une autre suture ? Oui. C’est donc une fasciectomie. Et je pense que nous avons réussi à les mettre au point, les deux doigts.

CHAPITRE 19

D’accord, nettoyons-le. C’est avec ? Sans. D’accord. A-t-il eu un bloc ? Il l’a fait. Nous ferons quelques boucles de navires. Ici, vous pouvez le récupérer.

CHAPITRE 20

Ce sont de petits drains que je mets pour qu’ils ne développent pas d’hématome. Nous pouvons couper cela. Pansements. Rembourrage en fonte. Nous allons donc faire le tour de ces deux doigts. D’accord, laissez tomber le garrot s’il vous plaît. Vous pouvez couper les rideaux.