Karpal Tünel Sendromu ve Dupuytren Hastalığında Karpal Tünel Tamiri ve Fasiektomi

Karpal Tünel Sendromu (KTS) ve Dupuytren hastalığı (DD), hastanın yaşam kalitesini ve el fonksiyonunu önemli ölçüde etkileyebilen iki yaygın el rahatsızlığıdır. KTS, genel popülasyondaki yetişkinlerin yaklaşık% 1-5'ini etkiler ve kadınlar ve 50 yaşın üzerindeki bireyler arasında daha yüksek prevalans gözlenir. ^1-3

Palmar fasyayı etkileyen ilerleyici bir fibroproliferatif hastalık olan Dupuytren hastalığı, yaşa ve popülasyona bağlı olarak değişen prevalans oranları göstermektedir. ^4,5 DD'li hastalar, nesneleri kavrama, el sıkışma veya ince motor görevleri yerine getirme gibi el işlevlerinde zorluklara yol açan ilerleyici parmak kontraktürleri yaşayabilir.

Her iki durumun bir arada bulunduğu durumlarda, bu videoda gösterildiği gibi, uygun adaylarda kombine cerrahi yaklaşım benimsenir. Karpal tünel gevşetme ve fasiektomiyi tek bir cerrahi ortamda birleştirmek güvenli, uygun maliyetli ve verimlidir, iyileşme süresini ve sağlık hizmeti maliyetlerini azaltırken aşamalı müdahalelerle karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçlar elde eder.

Aşağıda, bu kombine prosedür için cerrahi teknik açıklanmakta ve her iki durum için de temel ameliyat adımları gösterilmektedir.

Cerrahi girişim turnike uygulaması ile başlatıldı. Thenar kıvrımda 2 santimetrelik uzunlamasına bir insizyon yapıldı ve ardından palmar aponevroz cilt insizyonu ile aynı hizada bölündü. Cilt kesisinin uzunluğu, elin boyutuna ve yumuşak doku esnekliğine bağlı olarak değişebilir. Transvers karpal ligament (TCL) ve derin önkol fasyası, yüzeysel dokunun dikkatli bir şekilde diseksiyonu ile ortaya çıkar ve bu da dik açılı bir ekartörün güvenli bir şekilde yerleştirilmesine izin verir. Bu noktada, cerrahi gevşetme yolunda olabilecek herhangi bir anormal sinir dalını aramak önemlidir. Median sinirin rekürren motor dalının transligamentöz dallanması çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Median sinirin anormal dallanması ve transvers karpal ligamanın üzerindeki hipertrofik kas ile bir ilişki var gibi görünmektedir. ^6,7 Tüm transvers karpal ligamanın net bir şekilde görselleştirilmesi, serbest bırakılması için bir ön koşuldur. Proksimal gevşetme, distal önkol içine uzatılan tuzlu suyla nemlendirilmiş diseksiyon makası kullanılarak gerçekleştirilirken, distal gevşetme, yüzeysel arkı çevreleyen karakteristik yağ yastığı ile karşılaşılana kadar bir Freer asansörünün koruması altında gerçekleştirildi.

Kazara yaralanmayı önlemek için medial sinir her zaman doğrudan görüntüleme altında tutulur. Tam serbest bırakma hem görsel olarak hem de palpasyonla doğrulandı. Birincil durumda, tarif edildiği gibi teknikle tam ve güvenli bir serbest bırakma gerçekleştirmek neredeyse her zaman mümkündür. Revizyon vakalarında sıklıkla insizyonun distal ön kol içine zikzak şeklinde uzatılması gerekir. Bu, sinirin ve dallarının güvenli ve eksiksiz bir şekilde görüntülenmesini sağlar.

Karpal tünel gevşetme işleminin kapatılmasını takiben dikkatler fasiektomi için küçük ve yüzük parmaklarına çevrildi. Hipotenar bölgeden başlayıp küçük parmağın proksimal ve orta segmentlerine uzanan zikzak bir Bruner kesisi yapıldı. Deri flepleri subdermal seviyede yükseltildi ve cilt fleplerinin iliklenmesini önlemeye özen gösterildi. Her nörovasküler demet tanımlanır ve damar halkaları ile korunur. Bu, birden fazla düzeyde yapılabilir.

Tam maruziyet sağlandıktan sonra, hastalıklı fasyanın eksizyonu, nörovasküler yapıların korunmasına yönelik özel dikkat gösterilerek gerçekleştirilir. Fasyal kontraktür nedeniyle nörovasküler demetin olağan anatomik pozisyonundan yer değiştirebileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Bu fark edilmezse, sinir ve arterde yanlışlıkla yaralanma meydana gelebilir. Bu olguda, tam fasyal eksizyona izin vermek için nörovasküler demetin titiz bir şekilde diseksiyonunu gerektiren bir retrovasküler kord vardı. Tüm hastalıklı fasya eksize edildikten sonra, fleksiyon deformitesinin tam olarak düzeltilmesi sağlanır. Yüzük parmağına doğru uzanan ek hastalıklı doku daha sonra mevcut cilt fleplerini yükselterek ve tarif edildiği gibi standart teknik kullanılarak eksizyona tabi tutuldu.

Turnike, dijital perfüzyonu değerlendirmek ve hemostaz elde etmek için serbest bırakıldı. Doku hasarını en aza indirmek için bipolar koter kullanılır. Tempolu kılcal dolum tüm basamaklarda onaylanır. Tatmin edici bir hemostazı takiben, turnike son kapatma için yeniden şişirildi. Lokal anestezik uygulandı ve hematom oluşumunu önlemek için küçük silikon drenler yerleştirildi. Bu drenler 2-3 gün içinde ilk pansuman değişiminde çıkarılır. İşlem uygun pansuman uygulaması ve alçı atel uygulaması ile sona erdi.

Bu video gösterimi, nörovasküler demet koruması, retrovasküler kord bileşenlerinin yönetimi ve tam hastalık eksizyonu ile hayati yapıların korunması arasındaki kesin denge gibi teknik zorluklar hakkında ayrıntılı bilgiler sunan el cerrahları ve cerrahi kursiyerler için özellikle değerlidir. Sinir koruması için damar halkalarının kullanımı, aşamalı fasya çıkarılması ve dikkatli hemostaz yönetimi dahil olmak üzere gösterilen çözümler, benzer vakalar için pratik rehberlik sağlar.

Bu videoda atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu çalışmaya nezaketle katılan ve isminin anılmasını isteyen hasta Roland Neibarger'e teşekkür ederiz.