Reparo do Túnel do Carpo e Fasciectomia para Síndrome do Túnel do Carpo e Doença de Dupuytren

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) e a doença de Dupuytren (DD) são duas condições comuns da mão que podem afetar significativamente a qualidade de vida e a função da mão de um paciente. A STC afeta aproximadamente 1–5% dos adultos na população geral, com maior prevalência observada entre mulheres e indivíduos com mais de 50 anos de idade. ^1–3

A doença de Dupuytren, um distúrbio fibroproliferativo progressivo que afeta a fáscia palmar, exibe taxas de prevalência variadas dependendo da idade e da população. ^4,5 Pacientes com DD podem apresentar contraturas progressivas nos dedos, levando a dificuldades com a função da mão, como agarrar objetos, apertar as mãos ou realizar tarefas motoras finas.

Nos casos em que ambas as condições coexistem, como demonstrado neste vídeo, uma abordagem cirúrgica combinada é adotada em candidatos adequados. A combinação da liberação do túnel do carpo e da fasciectomia em um único ambiente cirúrgico é segura, econômica e eficiente, reduzindo o tempo de recuperação e os custos de saúde, ao mesmo tempo em que alcança resultados funcionais comparáveis às intervenções em estágios.

A seguir, descrevemos a técnica cirúrgica para esse procedimento combinado, demonstrando as principais etapas operatórias para ambas as condições.

A intervenção cirúrgica foi iniciada com a aplicação de um torniquete. Foi feita uma incisão longitudinal de 2 centímetros no sulco tenar, seguida da divisão da aponeurose palmar em consonância com a incisão da pele. O comprimento da incisão na pele pode variar dependendo do tamanho da mão e da flexibilidade dos tecidos moles. O ligamento transverso do carpo (LCT) e a fáscia profunda do antebraço são expostos por dissecção cuidadosa do tecido superficial, o que permite a colocação segura de um afastador em ângulo reto. Neste ponto, é essencial procurar qualquer ramo nervoso anômalo que possa estar no caminho da liberação cirúrgica. A ramificação transligamentar do ramo motor recorrente do nervo mediano foi relatada em vários estudos. Parece haver uma associação com ramificação anômala do nervo mediano e músculo hipertrófico sobrejacente ao ligamento transverso do carpo. ^6,7 A visualização clara de todo o ligamento transverso do carpo é um pré-requisito para realizar sua liberação. A liberação proximal foi realizada com tesoura de dissecação umedecida com solução salina, estendida para o antebraço distal, enquanto a liberação distal foi realizada sob proteção de um elevador Freer até encontrar o coxim gorduroso característico ao redor do arco superficial.

Em todos os momentos, o nervo medial é mantido sob visualização direta para evitar lesões acidentais. A liberação completa foi confirmada visualmente e por palpação. Em um caso primário, quase sempre é possível realizar uma liberação completa e segura com a técnica descrita. Em casos de revisão, muitas vezes é necessário estender a incisão no antebraço distal em zigue-zague. Isso permite a visualização segura e completa do nervo e seus ramos.

Após o fechamento da liberação do túnel do carpo, a atenção foi voltada para os dedos pequeno e anelar para fasciectomia. Foi feita uma incisão de Bruner em zigue-zague, iniciando na área hipotenar e estendendo-se para os segmentos proximal e médio do dedo mínimo. Os retalhos cutâneos foram elevados no nível subdérmico, tomando-se cuidado para evitar o fechamento dos retalhos cutâneos. Cada feixe neurovascular é identificado e protegido com alças de vasos. Isso pode ser feito em vários níveis.

Uma vez alcançada a exposição completa, a excisão da fáscia doente é realizada com atenção especial direcionada à proteção das estruturas neurovasculares. Deve-se ter sempre em mente que, devido à contratura fascial, o feixe neurovascular pode ser deslocado de sua posição anatômica usual. A menos que isso seja reconhecido, pode ocorrer lesão inadvertida no nervo e na artéria. Neste caso, havia um cordão retrovascular que exigia dissecção meticulosa do feixe neurovascular para permitir a excisão fascial completa. Uma vez que toda a fáscia doente é excisada, a correção completa da deformidade em flexão é alcançada. O tecido doente adicional que se estendia em direção ao dedo anelar foi então excisão elevando os retalhos cutâneos existentes e usando a técnica padrão conforme descrito.

O torniquete foi liberado para avaliar a perfusão digital e obter hemostasia. Um cautério bipolar é usado para minimizar os danos aos tecidos. O enchimento capilar rápido é confirmado em todos os dígitos. Após hemostasia satisfatória, o torniquete foi reinsuflado para fechamento final. Anestésico local foi administrado e pequenos drenos de silicone foram colocados para evitar a formação de hematoma. Esses drenos são removidos na primeira troca de curativo em 2 a 3 dias. O procedimento foi concluído com a aplicação de curativo adequado e aplicação de tala de gesso, mantendo os dedos em extensão suave.

Esta demonstração em vídeo é particularmente valiosa para cirurgiões de mão e estagiários cirúrgicos, oferecendo informações detalhadas sobre desafios técnicos, como proteção do feixe neurovascular, gerenciamento de componentes do cordão retrovascular e o equilíbrio preciso entre a excisão completa da doença e a preservação de estruturas vitais. As soluções demonstradas, incluindo o uso de alças de vasos para proteção nervosa, remoção gradual da fáscia e manejo cuidadoso da hemostasia, fornecem orientação prática para casos semelhantes.

O paciente referido neste vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer ao paciente, Roland Neibarger, que gentilmente participou deste estudo e quis ser mencionado pelo nome.