Riparazione del tunnel carpale e fasciectomia per la sindrome del tunnel carpale e la malattia di Dupuytren

Questo articolo presenta una procedura combinata per il rilascio del tunnel carpale e la fasciectomia in un paziente con sindrome del tunnel carpale concomitante e malattia di Dupuytren. Il video mostra i passaggi chiave tra cui un'incisione della piega tenare, il rilascio del legamento carpale trasverso sotto visione diretta e la dissezione meticolosa della fascia malata dai fasci neurovascolari nel piccolo e nell'anulare. Gli anelli dei vasi aiutano la protezione dei nervi durante tutta la procedura. L'operazione si conclude con la verifica dell'emostasi, il posizionamento del drenaggio e lo splintaggio in estensione per la gestione postoperatoria.

La sindrome del tunnel carpale (CTS) e la malattia di Dupuytren (DD) sono due condizioni comuni della mano che possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla funzione della mano di un paziente. La STC colpisce circa l'1-5% degli adulti nella popolazione generale, con una prevalenza più elevata osservata tra le donne e gli individui di età superiore ai 50 anni. ^1-3

La malattia di Dupuytren, una malattia fibroproliferativa progressiva che colpisce la fascia palmare, mostra tassi di prevalenza variabili a seconda dell'età e della popolazione. ^4,5 I pazienti con DD possono manifestare contratture progressive delle dita, che portano a difficoltà con la funzione della mano, come afferrare oggetti, stringere la mano o eseguire compiti motori fini.

Nei casi in cui entrambe le condizioni coesistono, come dimostrato in questo video, viene adottato un approccio chirurgico combinato nei candidati idonei. La combinazione del rilascio del tunnel carpale e della fasciectomia in un unico contesto chirurgico è sicura, economica ed efficiente, riducendo i tempi di recupero e i costi sanitari e ottenendo al contempo risultati funzionali paragonabili agli interventi in più fasi.

Di seguito viene descritta la tecnica chirurgica per questa procedura combinata, dimostrando le fasi operative chiave per entrambe le condizioni.

L'intervento chirurgico è stato avviato con l'applicazione di un laccio emostatico. È stata praticata un'incisione longitudinale di 2 centimetri nella piega tenare, seguita dalla divisione dell'aponeurosi palmare in linea con l'incisione cutanea. La lunghezza dell'incisione cutanea può variare a seconda delle dimensioni della mano e della flessibilità dei tessuti molli. Il legamento carpale trasverso (TCL) e la fascia profonda dell'avambraccio sono esposti mediante un'attenta dissezione del tessuto superficiale che consente il posizionamento sicuro di un divaricatore ad angolo retto. A questo punto è fondamentale cercare eventuali rami nervosi anomali che possono trovarsi nel percorso di rilascio chirurgico. In diversi studi è stata riportata ramificazione translegamentosa del ramo motorio ricorrente del nervo mediano. Sembra esserci un'associazione con una ramificazione anomala del nervo mediano e del muscolo ipertrofico sovrastante il legamento carpale trasverso. ^6,7 La chiara visualizzazione dell'intero legamento carpale trasverso è un prerequisito per eseguirne il rilascio. Il rilascio prossimale è stato eseguito utilizzando forbici da dissezione inumidite con soluzione salina, estese nell'avambraccio distale, mentre il rilascio distale è stato eseguito sotto la protezione di un elevatore Freer fino a quando non è stato riscontrato il caratteristico cuscinetto adiposo che circonda l'arco superficiale.

In ogni momento il nervo mediale è tenuto sotto visualizzazione diretta per evitare lesioni accidentali. Il rilascio completo è stato confermato sia visivamente che dalla palpazione. In un caso primario è quasi sempre possibile eseguire un rilascio completo e sicuro con la tecnica come descritta. Nei casi di revisione è spesso necessario estendere l'incisione nell'avambraccio distale a zig-zag. Ciò consente una visualizzazione sicura e completa del nervo e dei suoi rami.

Dopo la chiusura del rilascio del tunnel carpale, l'attenzione è stata rivolta al mignolo piccolo e all'anulare per la fasciectomia. È stata praticata un'incisione di Bruner a zig-zag, che inizia nell'area ipotenare e si estende nei segmenti prossimale e medio del mignolo. I lembi cutanei sono stati sollevati a livello sottocutaneo facendo attenzione a evitare l'asola dei lembi cutanei. Ogni fascio neurovascolare è identificato e protetto con anse vascolari. Questo può essere fatto a più livelli.

Una volta raggiunta l'esposizione completa, viene eseguita l'escissione della fascia malata con particolare attenzione rivolta alla protezione delle strutture neurovascolari. Va tenuto sempre presente che, a causa della contrattura fasciale, il fascio neurovascolare può essere spostato dalla sua posizione anatomica abituale. A meno che ciò non venga riconosciuto, possono verificarsi lesioni involontarie al nervo e all'arteria. In questo caso c'era un cordone retrovascolare che richiedeva una meticolosa dissezione del fascio neurovascolare per consentire la completa escissione fasciale. Una volta asportata tutta la fascia malata, si ottiene la correzione completa della deformità in flessione. L'ulteriore tessuto malato che si estendeva verso l'anulare è stato quindi escissione sollevando i lembi cutanei esistenti e utilizzando la tecnica standard come descritto.

Il laccio emostatico è stato rilasciato per valutare la perfusione digitale e raggiungere l'emostasi. Un cautere bipolare viene utilizzato per ridurre al minimo il danno tissutale. La ricarica capillare rapida è confermata in tutte le cifre. A seguito di un'emostasi soddisfacente, il laccio emostatico è stato rigonfiato per la chiusura definitiva. È stato somministrato un anestetico locale e sono stati posizionati piccoli drenaggi in silicone per prevenire la formazione di ematomi. Questi drenaggi vengono rimossi al primo cambio di medicazione dopo 2-3 giorni. La procedura si è conclusa con l'applicazione di un'adeguata medicazione e l'applicazione di stecca in gesso, mantenendo le dita in delicata estensione.

Questa dimostrazione video è particolarmente utile per i chirurghi della mano e i tirocinanti chirurgici, in quanto offre approfondimenti dettagliati su sfide tecniche come la protezione del fascio neurovascolare, la gestione dei componenti del cordone retrovascolare e l'equilibrio preciso tra l'escissione completa della malattia e la conservazione delle strutture vitali. Le soluzioni dimostrate, tra cui l'uso di anse vascolari per la protezione dei nervi, la rimozione graduale della fascia e un'attenta gestione dell'emostasi, forniscono una guida pratica per casi simili.

Nulla da rivelare.

Il paziente di cui si parla in questo video ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Vorremmo ringraziare il paziente, Roland Neibarger, che ha gentilmente partecipato a questo studio e ha voluto essere menzionato per nome.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.