Réparation du canal carpien et fasciectomie pour le syndrome du canal carpien et la maladie de Dupuytren

Le syndrome du canal carpien (SCC) et la maladie de Dupuytren (DD) sont deux affections courantes de la main qui peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie et la fonction de la main d’un patient. Le SCT touche environ 1 à 5 % des adultes de la population générale, avec une prévalence plus élevée observée chez les femmes et les personnes de plus de 50 ans. ^{1 à 3}

La maladie de Dupuytren, une maladie fibroproliférative progressive affectant le fascia palmaire, présente des taux de prévalence variables selon l’âge et la population. ^4,5 Les patients atteints de DD peuvent présenter des contractures progressives des doigts, entraînant des difficultés avec la fonction de la main, telles que la préhension d’objets, les poignées de main ou l’exécution de tâches de motricité fine.

Dans les cas où les deux conditions coexistent, comme le montre cette vidéo, une approche chirurgicale combinée est adoptée chez les candidats appropriés. La combinaison de la libération du canal carpien et de la fasciectomie dans un seul cadre chirurgical est sûre, rentable et efficace, réduisant le temps de récupération et les coûts des soins de santé tout en obtenant des résultats fonctionnels comparables aux interventions par étapes.

Ce qui suit décrit la technique chirurgicale de cette procédure combinée, en démontrant les principales étapes opératoires pour les deux affections.

L’intervention chirurgicale a été initiée par l’application d’un garrot. Une incision longitudinale de 2 centimètres a été pratiquée dans le pli thénar, suivie d’une division de l’aponévrose palmaire dans l’alignement de l’incision cutanée. La longueur de l’incision cutanée peut varier en fonction de la taille de la main et de la souplesse des tissus mous. Le ligament carpien transverse (TCL) et le fascia profond de l’avant-bras sont exposés par une dissection minutieuse du tissu superficiel, ce qui permet de placer en toute sécurité un écarteur à angle droit. À ce stade, il est essentiel de rechercher toute branche nerveuse anormale qui pourrait se trouver sur le chemin de la libération chirurgicale. Une ramification transligamentaire de la branche motrice récurrente du nerf médian a été rapportée dans plusieurs études. Il semble y avoir une association avec une ramification anormale du nerf médian et un muscle hypertrophique recouvrant le ligament carpien transverse. ^6,7 Une visualisation claire de l’ensemble du ligament carpien transverse est une condition préalable à sa libération. La libération proximale a été effectuée à l’aide de ciseaux de dissection humidifiés dans une solution saline, prolongées dans l’avant-bras distal, tandis que la libération distale a été effectuée sous la protection d’un élévateur Freer jusqu’à ce que le coussinet adipeux caractéristique entourant l’arcade superficielle soit rencontré.

À tout moment, le nerf médial est maintenu sous visualisation directe pour éviter les blessures accidentelles. La libération complète a été confirmée à la fois visuellement et par palpation. Dans un cas primaire, il est presque toujours possible d’effectuer un lâcher complet et sûr avec la technique décrite. Dans les cas de révision, il est souvent nécessaire d’étendre l’incision dans l’avant-bras distal en zigzag. Cela permet une visualisation sûre et complète du nerf et de ses branches.

Après la fermeture de la libération du canal carpien, l’attention s’est portée sur l’auriculaire petit et l’annulaire pour la fasciectomie. Une incision en zigzag a été pratiquée, commençant dans la région hypothénar et s’étendant aux segments proximal et médian du petit doigt. Les lambeaux cutanés ont été surélevés au niveau sous-cutané en prenant soin d’éviter de boutonner les lambeaux cutanés. Chaque faisceau neurovasculaire est identifié et protégé par des anses vasculaires. Cela peut se faire à plusieurs niveaux.

Une fois l’exposition complète obtenue, l’excision du fascia malade est effectuée avec une attention particulière visant à protéger les structures neurovasculaires. Il faut garder à l’esprit à tout moment qu’en raison de la contracture fasciale, le faisceau neurovasculaire peut être déplacé de sa position anatomique habituelle. À moins que cela ne soit reconnu, des lésions accidentelles au nerf et à l’artère peuvent survenir. Dans ce cas, il s’agissait d’un cordon rétrovasculaire qui nécessitait une dissection méticuleuse du faisceau neurovasculaire pour permettre une excision complète du fascias. Une fois que tout le fascia malade est excisé, la correction complète de la déformation en flexion est réalisée. D’autres tissus malades s’étendant vers l’annulaire ont ensuite été excisés en élevant les lambeaux cutanés existants et en utilisant la technique standard décrite ci-dessus.

Le garrot a été lancé pour évaluer la perfusion digitale et réaliser l’hémostase. Un cautère bipolaire est utilisé pour minimiser les lésions tissulaires. Le remplissage capillaire rapide est confirmé dans tous les chiffres. Après une hémostase satisfaisante, le garrot a été regonflé pour la fermeture définitive. Une anesthésie locale a été administrée et de petits drains en silicone ont été placés pour prévenir la formation d’hématomes. Ces drains sont éliminés au premier changement de pansement en 2 à 3 jours. La procédure s’est terminée par l’application d’un pansement approprié et l’application d’une attelle de plâtre en maintenant les doigts en extension douce.

Cette démonstration vidéo est particulièrement précieuse pour les chirurgiens de la main en exercice et les stagiaires en chirurgie, car elle offre des informations détaillées sur les défis techniques tels que la protection des faisceaux neurovasculaires, la gestion des composants du cordon rétrovasculaire et l’équilibre précis entre l’excision complète de la maladie et la préservation des structures vitales. Les solutions démontrées, y compris l’utilisation d’anses vasculaires pour la protection nerveuse, l’ablation progressive des fascias et la gestion minutieuse de l’hémostase, fournissent des conseils pratiques pour des cas similaires.

Le patient dont il est question dans cette vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier le patient, Roland Neibarger, qui a gracieusement participé à cette étude et a souhaité être mentionné par son nom.