Reparación del túnel carpiano y fasciectomía para el síndrome del túnel carpiano y la enfermedad de Dupuytren

El síndrome del túnel carpiano (STC) y la enfermedad de Dupuytren (DD) son dos afecciones comunes de la mano que pueden afectar significativamente la calidad de vida y la función de la mano de un paciente. El STC afecta aproximadamente al 1-5% de los adultos de la población general, con una mayor prevalencia entre las mujeres y las personas mayores de 50 años. ^{De 1 a 3} años

La enfermedad de Dupuytren, un trastorno fibroproliferativo progresivo que afecta a la fascia palmar, presenta tasas de prevalencia variables según la edad y la población. ^4,5 Los pacientes con DD pueden experimentar contracturas progresivas de los dedos, lo que provoca dificultades con la función de la mano, como agarrar objetos, estrechar manos o realizar tareas de motricidad fina.

En los casos en los que coexisten ambas condiciones, como se demuestra en este vídeo, se adopta un abordaje quirúrgico combinado en los candidatos adecuados. La combinación de la liberación del túnel carpiano y la fasciectomía en un solo entorno quirúrgico es segura, rentable y eficiente, lo que reduce el tiempo de recuperación y los costos de atención médica, al tiempo que logra resultados funcionales comparables a las intervenciones por etapas.

A continuación se describe la técnica quirúrgica para este procedimiento combinado, demostrando los pasos quirúrgicos clave para ambas afecciones.

La intervención quirúrgica se inició con la aplicación de un torniquete. Se realizó una incisión longitudinal de 2 centímetros en el pliegue tenar, seguida de la división de la aponeurosis palmar en línea con la incisión cutánea. La longitud de la incisión cutánea puede variar según el tamaño de la mano y la flexibilidad de los tejidos blandos. El ligamento carpiano transverso (LCT) y la fascia profunda del antebrazo se exponen mediante una disección cuidadosa del tejido superficial, lo que permite la colocación segura de un retractor en ángulo recto. En este punto es fundamental buscar cualquier rama nerviosa anómala que pueda estar en el camino de la liberación quirúrgica. En varios estudios se ha descrito la ramificación transligamentosa de la rama motora recurrente del nervio mediano. Parece haber una asociación con la ramificación anómala del nervio mediano y el músculo hipertrófico que recubre el ligamento transverso del carpo. ^6,7 La visualización clara de todo el ligamento carpiano transverso es un requisito previo para realizar su liberación. La liberación proximal se realizó mediante tijeras de disección humedecidas con solución salina, extendidas hacia el antebrazo distal, mientras que la liberación distal se realizó bajo la protección de un elevador Freer hasta encontrar la característica almohadilla de grasa que rodea el arco superficial.

En todo momento, el nervio medial se mantiene bajo visualización directa para evitar lesiones accidentales. La liberación completa se confirmó tanto visualmente como por palpación. En un caso primario casi siempre es posible realizar una liberación completa y segura con la técnica descrita. En los casos de revisión, a menudo es necesario extender la incisión hacia el antebrazo distal en forma de zigzag. Esto permite una visualización segura y completa del nervio y sus ramas.

Tras el cierre de la liberación del túnel carpiano, la atención se centró en los dedos meñique y anular para la fasciectomía. Se realizó una incisión de Bruner en zigzag, comenzando en la zona hipotenar y extendiéndose hacia los segmentos proximal y medio del dedo meñique. Los colgajos cutáneos se elevaron a nivel subdérmico teniendo cuidado de evitar que los colgajos se abotonaran. Cada haz neurovascular se identifica y se protege con asas vasculares. Esto se puede hacer en varios niveles.

Una vez lograda la exposición completa, se realiza la extirpación de la fascia enferma, con especial atención dirigida a proteger las estructuras neurovasculares. Hay que tener en cuenta en todo momento que, debido a la contractura fascial, el haz neurovascular puede quedar desplazado de su posición anatómica habitual. A menos que esto se reconozca, pueden ocurrir lesiones inadvertidas en el nervio y la arteria. En este caso, había un cordón retrovascular que requirió una disección meticulosa del haz neurovascular para permitir la extirpación fascial completa. Una vez extirpada toda la fascia enferma, se logra la corrección completa de la deformidad en flexión. A continuación, se extirpó el tejido enfermo adicional que se extendía hacia el dedo anular elevando los colgajos cutáneos existentes y utilizando la técnica estándar descrita.

El torniquete se liberó para evaluar la perfusión digital y lograr la hemostasia. La cauterización bipolar se utiliza para minimizar el daño tisular. El llenado capilar rápido se confirma en todos los dígitos. Después de una hemostasia satisfactoria, el torniquete se volvió a inflar para el cierre final. Se administró anestesia local y se colocaron pequeños drenajes de silicona para evitar la formación de hematomas. Estos drenajes se retiran en el primer cambio de apósito en 2-3 días. El procedimiento concluyó con la aplicación de un apósito adecuado y la aplicación de una férula de yeso, manteniendo los dedos en una extensión suave.

Esta demostración en video es particularmente valiosa para los cirujanos de mano en ejercicio y los aprendices de cirugía, ya que ofrece información detallada sobre los desafíos técnicos, como la protección del haz neurovascular, el manejo de los componentes de la médula retrovascular y el equilibrio preciso entre la escisión completa de la enfermedad y la preservación de las estructuras vitales. Las soluciones demostradas, incluido el uso de asas vasculares para la protección de los nervios, la eliminación escalonada de la fascia y el manejo cuidadoso de la hemostasia, brindan orientación práctica para casos similares.

El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer al paciente, Roland Neibarger, quien amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionado por su nombre.