Karpaltunnelreparatur und Fasziektomie bei Karpaltunnelsyndrom und Morbus Dupuytren

Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) und die Dupuytren-Krankheit (DD) sind zwei häufige Erkrankungen der Hand, die die Lebensqualität und die Handfunktion eines Patienten erheblich beeinträchtigen können. CTS betrifft etwa 1–5 % der Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung, wobei eine höhere Prävalenz bei Frauen und Personen über 50 Jahren beobachtet wird. ^1–3

Morbus Dupuytren, eine fortschreitende fibroproliferative Erkrankung, die die Palmarfaszie betrifft, weist je nach Alter und Bevölkerung unterschiedliche Prävalenzraten auf. ^4,5 Bei Patienten mit DD können fortschreitende Fingerkontrakturen auftreten, die zu Schwierigkeiten mit der Handfunktion führen, wie z. B. beim Greifen von Gegenständen, beim Händeschütteln oder bei feinmotorischen Aufgaben.

In Fällen, in denen beide Erkrankungen nebeneinander bestehen, wie in diesem Video gezeigt, wird bei geeigneten Kandidaten ein kombinierter chirurgischer Ansatz gewählt. Die Kombination von Karpaltunnelfreigabe und Fasziektomie in einer einzigen chirurgischen Umgebung ist sicher, kostengünstig und effizient, reduziert die Genesungszeit und die Gesundheitskosten und erzielt gleichzeitig funktionelle Ergebnisse, die mit gestuften Eingriffen vergleichbar sind.

Im Folgenden wird die Operationstechnik für dieses kombinierte Verfahren beschrieben und die wichtigsten Operationsschritte für beide Erkrankungen gezeigt.

Der chirurgische Eingriff wurde mit dem Anlegen eines Tourniquets eingeleitet. Es wurde ein 2 Zentimeter langer Längsschnitt in der Thenarfalte gesetzt, gefolgt von einer Teilung der palmaren Aponeurose in Übereinstimmung mit dem Hautschnitt. Die Länge des Hautschnitts kann je nach Größe der Hand und Weichteilbiegsamkeit variieren. Das transversale Karpalband (TCL) und die tiefe Unterarmfaszie werden durch vorsichtige Dissektion von oberflächlichem Gewebe freigelegt, was eine sichere Platzierung eines rechtwinkligen Retraktors ermöglicht. Zu diesem Zeitpunkt ist es wichtig, nach anomalen Nervenästen zu suchen, die sich auf dem Weg zur chirurgischen Freigabe befinden könnten. In mehreren Studien wurde über eine transligamentäre Verzweigung des rekurrenten motorischen Astes des Nervus medianus berichtet. Es scheint eine Assoziation mit einer anomalen Verzweigung des Nervus medianus und einem hypertrophen Muskel über dem transversalen Karpalband zu geben. ^6,7 Eine klare Darstellung des gesamten transversalen Karpalbandes ist eine Voraussetzung für die Durchführung seiner Freigabe. Die proximale Freisetzung erfolgte mit einer mit Kochsalzlösung befeuchteten Präparierschere, die in den distalen Unterarm hineingezogen wurde, während die distale Freisetzung unter dem Schutz eines Freier-Aufzugs durchgeführt wurde, bis das charakteristische Fettpolster, das den oberflächlichen Bogen umgibt, angetroffen wurde.

Der Nervus medialis wird zu jeder Zeit direkt sichtbar gehalten, um eine versehentliche Verletzung zu vermeiden. Die vollständige Freigabe wurde sowohl visuell als auch durch Abtasten bestätigt. In einem primären Fall ist es fast immer möglich, mit der beschriebenen Technik eine vollständige und sichere Freigabe durchzuführen. Bei Revisionen ist es oft notwendig, den Schnitt im Zickzack in den distalen Unterarm zu verlängern. Dies ermöglicht eine sichere und vollständige Visualisierung des Nervs und seiner Äste.

Nach dem Verschluss der Karpaltunnelfreigabe wurde die Aufmerksamkeit auf den Klein- und Ringfinger für die Fasziektomie gerichtet. Es wurde ein Zickzack-Bruner-Schnitt gemacht, der im hypothenaren Bereich begann und sich bis in die proximalen und mittleren Segmente des kleinen Fingers erstreckte. Die Hautlappen wurden auf subdermaler Ebene erhöht, wobei darauf geachtet wurde, dass die Hautlappen nicht mit Knopflöchern versehen wurden. Jedes neurovaskuläre Bündel wird identifiziert und mit Gefäßschlingen geschützt. Dies kann auf mehreren Ebenen erfolgen.

Sobald die vollständige Freilegung erreicht ist, wird die Exzision der erkrankten Faszie durchgeführt, wobei besonderes Augenmerk auf den Schutz der neurovaskulären Strukturen gelegt wird. Es sollte immer im Hinterkopf behalten werden, dass das neurovaskuläre Bündel aufgrund einer Faszienkontraktur aus seiner gewohnten anatomischen Position verschoben werden kann. Wenn dies nicht erkannt wird, kann es zu unbeabsichtigten Verletzungen des Nervs und der Arterie kommen. In diesem Fall handelte es sich um einen retrovaskulären Rückenmark, der eine sorgfältige Dissektion des neurovaskulären Bündels erforderte, um eine vollständige fasziale Exzision zu ermöglichen. Sobald alle erkrankten Faszien herausgeschnitten sind, ist die vollständige Korrektur der Beugedeformität erreicht. Zusätzliches erkranktes Gewebe, das sich in Richtung Ringfinger erstreckte, wurde dann durch Anheben vorhandener Hautlappen und unter Verwendung der beschriebenen Standardtechnik exzisioniert.

Das Tourniquet wurde freigegeben, um die digitale Perfusion zu beurteilen und eine Blutstillung zu erreichen. Ein bipolarer Kauter wird verwendet, um Gewebeschäden zu minimieren. Eine zügige Kapillarnachfüllung wird in allen Ziffern bestätigt. Nach einer zufriedenstellenden Blutstillung wurde das Tourniquet für den endgültigen Verschluss wieder aufgeblasen. Es wurde ein Lokalanästhetikum verabreicht und kleine Silikondrainagen gelegt, um die Bildung von Hämatomen zu verhindern. Diese Drainagen werden beim ersten Verbandswechsel in 2-3 Tagen entfernt. Der Eingriff endete mit dem Anlegen eines geeigneten Verbandes und einer Gipsschiene, wobei die Zehen in sanfter Streckung gehalten wurden.

Diese Videodemonstration ist besonders wertvoll für praktizierende Handchirurgen und chirurgische Auszubildende, da sie detaillierte Einblicke in technische Herausforderungen wie den Schutz neurovaskulärer Bündel, das Management von retrovaskulären Rückenmarkskomponenten und die genaue Balance zwischen vollständiger Entfernung der Krankheit und Erhalt vitaler Strukturen bietet. Die demonstrierten Lösungen, einschließlich der Verwendung von Gefäßschlingen zum Nervenschutz, der stufenweisen Faszienentfernung und des sorgfältigen Blutstillungsmanagements, bieten eine praktische Anleitung für ähnliche Fälle.

Der Patient, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir bedanken uns bei dem Patienten, Roland Neibarger, der freundlicherweise an dieser Studie teilgenommen hat und namentlich genannt werden möchte.