Escissione posteriore di osteofiti calcaneari con successiva riparazione del tendine d'Achille

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Sudhir Rao e sto per descrivere una procedura che è stata registrata. Si trattava di un paziente che aveva un grande osteofita calcaneare posteriore, altrimenti noto come sperone osseo. Ciò si traduce in genere in pazienti con tendinopatia cronica, quella che viene altrimenti definita tendinosi inserzionale. I pazienti che hanno una lesione tendinea cronica a volte possono sviluppare un osteofita, che cresce di dimensioni e quindi provoca sintomi locali a causa della pressione e del conflitto. L'osteofita si trova all'interno del tendine, quindi l'escissione dell'osteofita di solito richiede la riparazione del tendine. Quindi, in questa procedura chirurgica, dimostrerò come viene asportato l'osteofita e il tendine d'Achille riattaccato al calcagno. Quindi questo individuo viene posto in posizione prona perché consente un facile accesso. Preferisco questa posizione a una posizione laterale. Dopo una preparazione e un drappeggio, gonfiamo un laccio emostatico per polpaccio, quindi eseguo un'incisione posteriore diretta lunga circa tre o quattro centimetri sulla parte posteriore del tallone. E la dissezione viene portata direttamente fino alla guaina del tendine d'Achille, che viene divisa. Quindi eseguo un'incisione diretta attraverso la sostanza centrale del tendine e, all'estremità distale, il coltello identificherà l'osteofita. Ora, a questo punto, è davvero importante tenere la dissezione vicino all'osteofita e rilasciare il minor numero possibile di tendini, ma allo stesso tempo, il rilascio deve essere sufficiente in modo da esporre l'intero osteofita. Sulla superficie profonda, il tendine d'Achille è ancora attaccato al calcagno e viene fatto ogni tentativo per preservare questo attaccamento profondo. Quindi, una volta che i lembi mediali e laterali del tendine d'Achille sono stati sollevati, l'intera estensione dell'osteofita può essere apprezzata, e si estende davvero dal bordo mediale a quello laterale del calcagno posteriore. Ora, ho eseguito questa procedura sotto fluoroscopia con braccio a C, in modo da poter confermare l'escissione completa dell'osteofita. Asporto l'osteofita usando un osteotomo affilato e poi rimuovo eventuali spigoli vivi o prominenti con un rongeur. Confermo l'escissione completa visualizzandola in fluoroscopia. Una volta confermata l'escissione completa, palpo anche l'area per assicurarmi che non ci siano spigoli vivi e ossei. Una volta che sono soddisfatto dell'escissione, la seconda parte della procedura prevede una riparazione del tendine d'Achille elevato. E lo eseguo posizionando due ancore di sutura all'interno del calcagno. Si trattava di ancore Arthrex da 4,7 millimetri, a cui è già attaccata una sutura FiberWire #2. Una volta posizionate le ancore, passo le estremità della sutura attraverso il tendine e poi riparo il tendine fino all'osso, assicurandomi che la caviglia sia in posizione flessa per consentire un'adeguata apposizione del tendine all'osso. Mi assicuro che il nodo sia sepolto in modo che non si presenti sottocutaneamente e causi irritazione in una fase successiva. L'altra chiave di questa operazione è la chiusura meticolosa della ferita. Trovo che le incisioni posteriori a volte non guariscano molto bene e, quindi, mi impegno a eseguire una chiusura sottocuticolare rinforzata con le Steri-Strips. Questo è molto meglio che posizionare graffette o punti di sutura all'esterno della pelle. Penso che la guarigione sia di gran lunga migliore se si posizionano le suture sottocuticolari ed si evita di traumatizzare la pelle posteriore. Una volta riparata la pelle, applichiamo una medicazione sterile e immobilizzo sempre la caviglia a circa 10 gradi di flessione con un gesso corto della gamba. Questo gesso viene spesso cambiato a due settimane, ma il paziente sarà in una qualche forma di immobilizzazione per sei-otto settimane per consentire la completa guarigione del tendine riparato.

CAPITOLO 2

Prendiamo due Senn, per favore. Ottieni anche i grandi pickup. Ok. Ok. Questo è il tendine d'Achille. Ho intenzione di incidere la guaina ed esporre un po' meglio il tendine. Sollevati su questo. Non ne ho bisogno in questo momento. L'hai aperto?

CAPITOLO 3

Quindi, se guardi la radiografia, ha quell'enorme osteofita sulla parte posteriore del calcagno, e cercheremo di asportarlo senza strappare troppo tendine. Quindi questa è un'incisione proprio nel mezzo del tendine. Cercherò di staccare il tendine dall'osteofita. Prendiamo una lama fresca, per favore. E prendi quel tendine. E si può vedere l'osteofita che appare proprio lì sotto il tendine. Prendi quello. E passare di mano. Va bene, quindi si estende da un'estremità all'altra del calcagno. È un osteofita piuttosto grande, che gli sta causando molto dolore. Quindi lo asporteremo e cercheremo di mantenere il più possibile l'attacco del tendine. Bene, facciamo degli osteotomi per favore.

CAPITOLO 4

Va bene, martello. Facciamo un rongeur più breve. E un coltello. Diamo un'occhiata lì. Piuttosto grande. Mi piacerebbe sentire e assicurarmi che sia tutto sparito, ma l'unico modo per essere assolutamente certo è fare una radiografia e toglierla. Penso che abbia un po' qui. Lo si sente. Sì lo è... Rongeur più corto. Coltello, per favore. Prendi quello. Ok, diamo un'occhiata all'altro lato. Abbiamo staccato la parte superficiale del tendine d'Achille, ma la parte profonda è ancora intatta. Proprio lì. Questa è la parte superficiale. Questo è il profondo. Quindi, se speriamo di aver asportato tutto, allora possiamo riattaccare quel tendine al suo posto.

CAPITOLO 5

Va bene, spara. Va bene. Sì, vai avanti. Anche questo qui. Dammi una taglia in più. Rongeur. Coltello. Va bene, radiografia, torna per favore. Sparare. Sembra molto meglio rispetto ai film pre-operatori. Sai, la maggior parte degli osteofiti è sparita. Ne sono contento. Abbiamo finito. Vuoi iniziare con quella radiografia? Sì. Ok.

CAPITOLO 6

Quindi penso che abbiamo asportato l'intero osteofito. Andremo avanti e lo ripareremo posizionando due ancoraggi. Stai toccando? Lo farò per questo osso duro. Va bene, facciamo la stessa cosa dall'altra parte. Quindi, quando inseriamo gli ancoraggi in un osso molto denso, è sempre bene picchiettare prima di inserire l'ancoraggio filettato. Va bene, hai aghi gratis? Mettiamoci sopra un po' d'acqua, per favore. Quindi questo è il FiberWire #2, un materiale di sutura piuttosto robusto e resistente. Scatta questo per favore. Ok, quindi ti farò rimuovere quelle cose, entrambe. Fletti il piede. Potremmo aver bisogno di un passo. Ce l'ho. Puoi lasciarti andare. Calpestalo. Grazie. Dammi quell'ago per favore. Mi piace seppellire le estremità di queste suture in modo che non si attacchino sotto la pelle, quindi... Può tagliare con una piccola coda qui. Facciamo la stessa cosa. Lo metteremo in un gesso. Ritirilo per me. Il cast in vetroresina? Sì. Va bene, fibra di vetro. Quindi dovranno prendere acqua calda quando chiuderemo. Userò 0 Vicryl. Cosa vuoi per la pelle? 3-0 Vicryl e Steris. Sì, quindi in questo modo, non ci sono grossi nodi che si attaccano sotto la pelle e tutte le suture sono in qualche modo lontane dalla linea mediana. C'è meno irritazione da cicatrice se lo fai in questo modo. Prendiamo ancora un po' di Vicryl. Quindi stiamo solo chiudendo la spaccatura in quel tendine d'Achille.

CAPITOLO 7

Va bene, proviamo e... Sali su quello. Quindi le incisioni cutanee qui non guariscono molto bene, e penso che sia davvero importante fare una chiusura atraumatica. E cerco di non usare graffette se posso evitarlo. Facciamo un po' di 3-0 Vicryl e andiamo avanti e taglialo. Quindi farò una chiusura sottocuticolare qui. Prenderò i bei Adsons, per favore. Metteremo una statistica dall'altra parte. Ti farò allungare lì. Anche l'altra estremità. Benzoino, per favore. Spugna asciutta. Sì. Se lo chiudo in questo modo, scopro che non ho quasi mai problemi di guarigione delle ferite. Lasciamo asciugare. Quindi quel grosso bernoccolo che aveva sul tallone ora è sparito, e si spera che quando tutto guarirà, dovrebbe essere un campeggiatore felice. Ne hai uno in più. Due, tre, quattro, cinque, sei. Penso che dovremmo essere bravi. Continua. Sette, otto, nove, 10. Sei buono? Mm-hmm. Ha avuto un blocco? Sì. Se ne hai un po' con epi, posso usarlo. Hai preso il mio ago. L'ho fatto. Sei così brava. Di solito inietto un po' di marcaina con l'epinefrina. Aiuta con il sollievo dal dolore post-operatorio e riduce anche il sanguinamento. Va bene, facciamo le medicazioni, per favore. Guardatelo, sì.

CAPITOLO 8

Abbassa il laccio emostatico. Ok, laccio emostatico sgonfiante. Sì. 11:14 per un totale di 29 minuti. Cercheremo di non allungarlo troppo. Va bene, ho intenzione di tenere questo. Ti lascio tagliare le medicazioni. Togli il laccio emostatico. Tieni tutto. Ok. Ora ti faremo mettere la mano dentro e potrai tenerla proprio lì. E poi c'è un sei pollici bagnato nell'acqua. Oh, allora va bene. Non ne abbiamo bisogno di un altro. Sostienilo proprio lì. Ok. Sai come immergersi? Posso sicuramente provarci. Lo inzuppi e poi lo stringi. No, solo una leggera stretta. Una schiacciata e... Sì. Aprilo con la buccia. Ok. Toglilo. Va bene. Lascialo in ammollo. Ok. Spremere leggermente. Buona idea. E sì. Sì. Dovrebbe andare a fare una pausa. Ho mandato Christine. Oh. Grazie. Pronto? Un altro quattro pollici? Sì. Ok. Non stiamo andando male per il tempo. Uh-uh. Tre? Sì. E dopo prenderò la benda ACE.