Yükselen Aort Ektaziyası ile Şiddetli Aort Stenozu için Aort Hemiarkı ve Valf Değişimi

BÖLÜM 1

Benim adım Dr. Kirill Zakharov, Michigan, Lansing'deki University of Michigan Health-Sparrow'da kalp cerrahlarından biriyim. Bugün 50 yaşında, kritik aort stenozu ve çoklu senkopal olaylarla gelen bir hastayı göreceğiz. Ayrıca yükselen aort anevrizması ve aortopati olduğu da tespit edildi. Yani temelde göreceğiniz ameliyat, hastanın aort kapağının değiştirilmesi, bu hastanın yükselen aortasının ve anevrizmasının onarılması ile açık kalp ameliyatı olacak. Ameliyatın akışı: önce kardiyopulmoner bypass için hazırlanacağız, bu yüzden sternotomi yapacağız, göğsün altındaki her şeyin temiz olduğundan emin olun ve testereyi göğüs yüzü koymak güvenli olsun. Sonra kalbi disseksiye yapacağız, perikardiyal bir kuyuyu oluşturacağız, kalbi ve aort arkını ve baş damarlarını tamamen disseksiye ederek kanülasyona hazırlanacağız, ardından kardiyopulmoner bypassa geçeceğiz, bir aort kanülünü yükselen aortaya, venöz dönüş kanülünü sağ atriyuma, kardioplejik kateterleri yükselen aortaya ve retrograd kardiyoplejik kateter koroner sinüse koyacağız. Ayrıca hastayı beyin bolluğunu korumak için biraz soğutacağız. Alternatif bir kanülasyon tekniği yapacağız; distal yükselen aortayı kanülasyon ve hastanın karotis ile innominat arterleri arasındaki kelepçeyi yerleştireceğiz, böylece dikiş süresince tek taraflı beyin fazlalığı ve tüm vücut profüzyonu elde edilecek. Bu durumun ilginç yanı, hastanın beyin fazlalığını durdurmamak için bu alternatif kanülasyon yöntemini kullanmamızdır. Bu hastanın genç yaşı ve kapak ömrü boyunca dayanıklılığı gerektiği için mekanik kapak kullandık, yükselen aortanın değişimi de özellikle ilginç.

BÖLÜM 2

Bıçak geri ver. İşte bu. Tamam, makas gerekmiyor. Makas yok. Akciğerleri aşağıya çekin, lütfen. Akciğerler tekrar açıldı. Hiç dokusu yok. Evet, oldukça zayıf. Kemik iliği için biraz kemik mumu. Bir saniyeliğine ver bana. Kuru tur. Kemik mumu. Havlular. Bu sefer aortada söz vermiş olacağız. İkinci dikiş, Crystal, taahhüt edilecek. Aort kanülasyonu için. Aynı, hep yaptığım gibi.

BÖLÜM 3

Bovie'm ne kullanıyor? Burada perikardiyumu açıyorum. Hadi innominate damarını bulalım. Kuru tur. Klip. Tamam, şimdi perikardiyumu açalım. Perikardiyumu açtığınızda gördüğünüz ilk yapı nedir? Ronald? Sağ ventrikül. Ayrıca, perikardiyumu açtığınızda, travma sırasında en sık hasar gören yapı olan penetrasyon travması. Tamam. Sadece en ön olduğu için. Klip. Klip. Bovie. Bir klip daha çekelim. Aortu kendine doğru götür. Yani anatomi: bu yükselen aorta, bu ise masuminat damar, şimdiye kadar bakınız. Innominate damarını kenara it, onu koruyun. Aort ve perikardiyumu disseksiye. Tamam, bırak. Tamam, innominate damarını daha fazla inceleyin. Klip. Bir tane daha. Bu temelde her şeyi serbest bırakıyor. Bu nedir? Bu masum arter. Evet. Nasıl böyle anlaşıldığını görüyor musun? Uh, lap, dik açı ve mavi bir gemi halkası alabilir miyim? Burada bir şeyler kanıyor. Emek. Bovie. Dik açıdan. Çıt. Tıp öğrencisi misiniz? Evet. MSU mu? Evet. Hoş geldiniz. Tamam, akciğerler aşağı. Şimdi perikard dikişlerimizi koyarak bir perikard kuyusu oluşturacağız ve kalbi açığa çıkaracağız. Tamam, aç.

BÖLÜM 4

Bunu tut. Şimdi çok küçük olduğu için biküspid aort kapaklı olmasını bekleyeceğiz. Genellikle aort kapakları, triküspid aort kapakları 50'li yaşlarında dejenere olmaz, biliyorsun. Arada bir. Hızlıca anatomi incelemesi yapalım. Yani bu yükselen aorta, burada biraz genişlemiş ama burada neredeyse normal bir çapa iniyor. Bu pulmoner arterdir ve akciğer arteri ile ilişkili olarak aortanın ne kadar büyüdüğünü görebilirsiniz. Sağ ventrikül, sağ atriyal uzantı ve işte SVC burada. Ve şu ana kadar görebildiğimiz tek şey bu. Emiyor konusunda güzel iş çıkardın. Hmm. Güzel. Ve çok daha iyi bir şey tahmin etmeye başlıyorsunuz. Oradan aç. Heparin verelim lütfen. Heparin. Kalp ameliyatı yaparken, hastayı hepparize etmek ve kardiyopulmoner bypass yapmak isteriz. 30.000 birim heparin giriyor. Aortanın arka kısmı çevresinde çevresi olarak diseksiye. Parmağını onun üzerine koy, Ron. Vızlığı hissediyor musun? Hmm. Neredeyse duyabiliyorsun. Böyle çalkantılı bir akış hissetmemen gerekiyor. Burada aortu çevreleyerek daha iyi kontrol elde ediyoruz ve kemer damarlarını ayrıştırabiliyoruz. İşte burada innominate arterin çok erken bir başlangıcı var. Bunu kendine doğru götür. Parmağınızla yapın ki daha iyi kontrol edin. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet. Aortaya bastırıyorum. Teşekkür ederim, efendim. Hmm. Bence yapacağımız şey kelepçemizi yapacağız çünkü burada açıkça Innominate var. Ama ayrıca subklavian da var. Subklavian kalkışını görüyorum. Ama işte şah damarı.

BÖLÜM 5

Yani alternatif sıkıştırma yapacağız, yani temelde innominate arterinin alt kısmına gidip hemiarch yapacağız. Tamam. İnominat arter ile sol karotis arter arasında sıkıştıracağız, böylece tek taraflı sıcak beyin bolluğu ve tüm vücut sıcak perfüzyon elde ederiz. O yüzden bunun için 30'a kadar soğuyacağız. 30, evet. Bunu yaparken kafa saturasyonunu izleyin, her şeyin yolunda gittiğinden emin olun. Ve beynin sağ tarafında bir akış olduğunu doğrulayacağız, innominate arterinden geri akış olduğundan emin olacağız. Evet. Orada farklı bir kelepçeye mi ihtiyacım var? Evet, önce normal olanı lazım, sonra yumuşak olanı var. Basınçta 88. Heparin kullandıktan sonra üç dakika oldu mu? Evet, dört dakika ve ACT kontrolü için A hat geliyor. Tamam, dikkat et. Yumuşak derken esnek olanı mı kastediyorsun? Evet. Bovie. Yani solda 60, sağda 66 civarındayız. Evet. Bir tür temel seviye. Evet, bence sıkıştırmak için iyi bir yer olurdu. Burada çok güzel bir kemer anatomisi var. Buna bir bakmak ister misin? İşte işte innominate artery, karotis, subklavian kalkış tam orada. Güzel, tamam mı. Kanülasyon dikişini ben alacağım. Yani kelepçemizi buraya, diyelim ki tam böyle etrafına koymak istersek, kanülümüzü buraya koymak istiyoruz. O kadar sert çekme. İyi gidiyorsun. Kanülat distal kemer mi? Yemin edilmiş mi? Evet, efendim. Ücretsiz vaahş. ACT var mı? Hâlâ çalışıyor. Neredeyse temel seviye, 130. Ama heparin ne kadar zaman geçti? Sekiz dakika; Şimdi dokuz dakika. Metz. Basınç sorun değil. Baskıyı azaltmamız lazım. Aç. Evet, geri çekilin. Geri çekilin. Masa aşağı. Sıkıştırıp bölmeye hazırsın? Evet. Aort kanülünü görmeye gel. Basınç sorun mu? Evet. On bir kılıç. Tutmaya devam et. Çok fazla değil. Dışarı çıkalım mı? Hmm. Beni görüyor musun? Distal kemer mi? Hmm? Bakabilir miyim? Hmm. Evet. Uç distal kemer içinde. Orada iyi bir yerleşim var mı? Subklavian arıyorsunuz. Evet, alt klavian geçti. Cannula iyi konumlanmış. Aort yaralanması yok. Teşekkür ederim. Hey nasılsın? Günaydın. Nasıl gidiyor? İyi. Sadece kanülasyona sahip distal kemer var. Yükselen aortayı mı değiştirmeyi mi planlıyorsun? Ah evet. Büyük. Yankının üzerinde bile. Yankı neyi ölçüyor? 47. Yani düşünüyorum, eğer 57 yaşındaysa, 29 inlik bir alabilirsem, sadece bir doku kapak takabilir miyim? 57. Hasta tercihi neydi? Her iki durumda da sorun yoktu ama mekanik konuda sorun değildi. Ama düşünüyorum ki eğer 29 in' yapabilirsem, belki bu daha da iyi olur. Dön. Ne düşünüyorsun? Bence evet, bu makul. Evet, neye sığabileceğimi göreceğim. PSA 19, yani... Halkanın boyutu nedir? 28. 27, 28. Ama göreceğiz. Bana bir Ray-Tec ver. Başka bir Ray-Tec mi? Evet. Evet, evet. Dur. Tamam, bağlısınız. Kravat. Tansiyon iyi görünüyor. Biküspid aort valfini gör. Mike, geriye doğru ilerlememizi bekleyeceğim... Aort kanülünü iki kez sabitleyin. Tamam, teşekkürler. Ve femoral da alacağız. Görünüşe göre hazır gibi. Biraz geri çek. Aortaya bastırın. Tamam, bekle. Sonra yaparız. Tekrar oynayabilir miyiz, özür dilerim. Bana venöz dikişi ver. İkisi de açık. 500'ün üzerinde.

BÖLÜM 6

Ron'a venöz kanül. Bana makas. Hmm, tut bunu. Bu, sağ atriyal uzana giden venöz dönüş kanülüdür. Sonra sağ atriuma ve IVC'ye. Biraz geri çek. Orada tut. Bırakabilirsin, evet. Yeterli bir ACT (ACT) var mı? Var. Paketliyor musun? Retrogradını alana kadar bekleyecektim. Tamam, bunu takdir ediyorum. Biraz biraz biraz durdum çünkü baskı yapmak zorundaydık ama ben bekleyecektim. Akciğerler aşağıda. Akciğerler aşağı. Bunları yemin etmek ister misin? Plege'ini mi çıkardın Ron? Evet, hepsi koştu. Taahhüt edilmemiş. Bir saniye, onu alayım.

BÖLÜM 7

Senin hiç yok... Aldatacak biri yok. Hayır, hayır, ama senin... Akışın var mı? Evet, evet, evet. Tamam. Sanırım bir erkekten erkeğe ihtiyacın olacak, sanırım? Lütfen masa açın. Erkekten erkekle, teşekkürler. Masa hazır. Bende var. Sadece çıkar. Orada olup olmadığını anlayacaksınız. Kolay giriyor mu? Evet. Evet, yani iyisin. Lütfen masa açın. Bu çok iyi. Retrograd. On bir kılıç. Akciğerler aşağı. Retrograd giriyor. Hmm. Beni görüyor musun? Yakınsın, evet. Basınç sorun mu? Oradaki basınç, evet, MAP 75. Yakın mıyım? Evet, işte böyle. Evet, varım. Balon. İyi mi? Evet, iyi görünüyor. Tamam, Blake, sana biraz yardım edeyim. Tamam, teşekkürler. Şimdi nefes almak uygun mu? Evet. Nefes almak. Kravat. Kanülü bir tuzak ve bağla sabitleyin. Kes. Bana bir balon geri ver. Daha fazla sıvı ister misin, yoksa daha az- Hayır, sorun değil. Biraz bundan alayım. Çek. Hangi yöne? Sana doğru. Evet. Diğer yöne gidemem. Evet. Biraz daha alacağım. Basınç borusunu yukarı çek. Koşuyorum. İyisin. Tamam, pulmoner sinüs sıfırdan 60'a değişti. İyi bir dalga formunuz var mı? Güzel. Plege'nizi artırın. Koşuyorum. Kapalı. Kapalı. Daha önce bana kabul etmediğim bir şey mi söyledin? Paketlemeyi bitirdin mi? Evet, öyleyiz. Devam etmeye hazır mısın? Hazırız. Kardiyopulmoner bypass tedavisine başlayabilirsiniz. Peki.

BÖLÜM 8

Ve bizde o şey var mı... Bunu çok fazla çekme. Gaz açık. Sanat çizgisi iyi mi? Değil. Ne oldu? Geri çekilme yok. Tamam, bakayım. Tamam, merdiveni ver. Eldivenlerimi değiştireceğim. Bana geri çekiş cihazını ver. Şırınga. Stitch. Sadece 10-15 dakika tut, hematom olmadığından emin ol, lütfen, çünkü heparin var, biliyorsun. Evet. Basınç borusunu yukarı çek. Devam et, hastadasın. Bana bir dikiş ver. Eldivenlerimi değiştir. İğne geri ver. Akıyor mu? Evet, her şey iyi görünüyor. İyi mi ilişkilendiriliyor? Büyük biri değil, sorun olmaz. Eğer hematom gelişirse onu görebilmeliyiz, biliyorsun. Metz. Aslında evet, bana Bovie'yi ver. Bovie'm var. Endişelenme.

BÖLÜM 9

Bu SVC; Bunu incele. Buraya gel; Metz. Bu ne, Ron? Bu yapı nedir? Bağlantı Sistemi SVC'nin altına giriyor. Hangi taraf PA? Sağ. Metz. Doğru PA. Ve bu da akciğer damar. Tamam. Evet, sağ akciğer damar. O dikişi bırakacağım. Biraz ses bırakın. Tamam, ses çıkarıyorum. Oraya çek. Sinir kancası. Onu çıkar. Evet, geri çekmeyi biraz daha yukarı çıkar. Ücretsiz vaahş. Hâlâ ses tutuyor. Evet. Bana 11 bıçak ver. Aç. Bademcik. Pompa emicini alabilir miyiz? Evet, bunun için pompa emicini almalısın. Sağ taraf aşağı. Aynen öyle. Geri çekilmeyi bırakabilirsin. LV havalandırman nerede? Sesimi geri almamı mı istiyorsun? Evet. Sinüslerde retrograd hala iyi mi? Aç. Bunu böyle tut. Tam burada. Hmm. Tam burada. Doğru koronerlerde dikkatli olun; Tam burada. Tam orada tutuyor. Tamam, bırak. Devam et. Evet, yaklaşamadık, değil mi? Oradaki onu al. Kendine doğru götür. Parmağınla. Emek. Tamam, bırak, bırak.

BÖLÜM 10

Antegrad dikiş. Kes. Metz. Sivrisinek. Sarı kartı test et. Tamam, sarı açıktı. Makaslar hazır. Sarı kapat. Sarı kapat. Plege'nizi artırın. Koş. Kapat. Kapat.

BÖLÜM 11

Tamam, aort giriş kanülü, venöz dönüş kanülü var. Antegrad, retrograd ve LV vent var. Bence sıkıştırmak için hazırız. CO2'yi birazdan açmamız gerekecek. Çapraz kelepçe. CO2 bende var. Pompayı aşağılayın. Pompa kapalı. Geri çekilin.

BÖLÜM 12

Tamam, geri çekilelim, antegrad koşu. Antegrad koş. Ron, LV havalandırması açık mı? Hız yükseltmesi. Ve Ron, göğsü oksijen yerine CO2 ile doldurmak için CO2 hattını dikiyor, böylece oksijen yer değiştiriyor ve kalbe hava girmiyor. Bunun arkasındaki mantık bu, makas. Biraz buz. Ben de bunu düşünüyordum. Kıvılcım iyi mi, yoksa şişmiş mi? Ah, şişmiş gibi hissettiriyor. Kapat, kök havalandırma yukarı. Retro ol. Tam bir LV istemiyoruz; güzel bir boşaltılmış LV istiyoruz. Saptırma var mı? Hâlâ geliyor; Evet, iyi görünüyor. Keçeni göreyim. Makasları göster. Pickup'ı göreyim. Burada sadece keçe şeridi kesiyoruz ve proksimal ve distal aortada keçe sandviçi olarak kullanıyoruz. Dışarıdan kalın bir parça. Çok ince. Bu, distal anastomozun iç kısmına uygulanır. Bu distalın dışına gidecek. Ve bunlar gidecek, iç kısmı için ince olanı ve proksimalin dışı için daha kalın olanı vereceksin. Emek. Jace, sanırım geçen sefer 4-0 kullandım, değil mi? Ve sonra alt takviye dikişleri ve vazgeçilmemiş dikişler için de var. Bu retro fiyatı ne kadar? 500. Kapat. Biraz daha antegrad ver. Tamam, antegrad veriyoruz. Ne kadar? Toplamda 1.200 ek 200 ek. Toplam antegrad ne kadar? 600. Bir litreye çık. Tamam. Bir litreye gidiyor. Sadece LV'yi basılı tutup şişmemek için. Ne kadar? 800'e geldik ve daha 200 tane var. LV ventinizden çok şey mi alıyorsun? Evet. Kapalı. Retroya devam et. Tamam, kök vent açık, retrograd veriyor. Evet, bence iyisin. Teşekkür ederim. Islak tur. Şimdi sol atriyal uzantı, inme ve açık kalp ameliyatından sonra yaygın olan afib için nidus olan bir nidus olan kısmı bağlayacağız. Bovie. Ucunu temizle. Tabanı biraz parçalıyorum, tabana tam ulaşmak için. Toplamda 1.500 demek. Hokey sopası. Ölçü 35. Dribling yapmaya devam et. Tamam, dribling. Çek içinden geç. Mutluyum, tam tabanda, evet. Kes. Katlanmış havlun var mı? Aslında, iyiyiz. Dört mavi havlu. Retro sahneye geçelim. Plege işte. Biraz antegrad dripling. Antegrad dripling. 11 bıçak al. Antegrad ver. Antegrad veriyor. Kök biraz gevşesin. Kapalı. Kapalı. Kök havalandırma deliğini açma. Kapalı. Daha fazla retro ver.

BÖLÜM 13

Hmm, orada dur. Bovie. Henüz kök havalandırma deliğini takmayın. Hâlâ kapalı. Metz. Sadece normal bir bölüm mü? Kök ventini takabilirsin. Kök havalandırma açık, hâlâ retro veriyor. Metz. Aortayı açın. Koronerlerimizi tespit edin. İşte sol. Görüyor musun? Görüyorum. Ve işte sağ. Altında var. Tam burada. Metz. Kök havalandırma kapalı. Kök havalandırma kapalı, hâlâ retro veriyor. Bovie. Bir tane geri ver, iki taahhüt, çek, çek. Doğru mu çıktın? Evet, evet, evet. Kök havalandırman açık. Tamam. Boşaltacağım. Makas. Bovie. Evet, iyiyiz. Yükselen aorta. Ve makas. Emek. Bu retro fiyatı ne kadar? Toplam sayı 2.500. Off. Soldan güzel çıkıyor. Evet, görüyor musun? Peki, Metz. O zaman bana sağı göster; Tam orada. Aortanın çoğunu mümkün olduğunca ortadan kaldırmaya çalışın. Yükselen aorta. STJ'nin iyi görünmesi için oldukça iyi bir boyuta küçülteceğim. Hastayı şimdi oturtabilir misin?

BÖLÜM 14

Bu 38 aort boyutlu bir ölçü, yani, vay canına, küçülttük... Çok fazla, evet. Evet, yani oldukça iyi görünüyor. Görüyorsunuz, bu 38 boyutlu bir boyut ve kök bundan çok daha küçük görünüyor. O yüzden bunu olduğu gibi bırakacağız. Makas, dışarıdan gelen saçma. Dış emiliği ve L-retraktoru alın. L-retraktor, lütfen. Yani kökü seviyoruz. Valfi çıkarın ve valfin nasıl hissettirdiğine bakın. Evet, bu valf berbat. Biküspid. Vay canına. Onu em. Ron, Ron, açık olmalısın dostum, kamyonetinde var. Emizmende var, görüyor musun? Evet. Buna dikkat etmelisin. Tamam. Çünkü koroner bölgesine itebilirsin. Aynen öyle. Emek. Onu temizle. Bunlar berbat mı? Harika değiller. Evet, bana yardımcı olmak için yapabileceğiniz her şey. Her türlü yardıma minnettar olurum, Crystal. Dokuz inçlik Metz çağırma ihtimalimiz var mı? Bunlar çok sıkıcı. Bana 11 bıçak ver. Metz. Bu bir broşür. Peynir parçası gibi görünüyor. Bu çılgınca. Evet. Tamam, dürüst içiciler. Buraya kakma. Kalsiyumu atıyorum. Orada berbat bir şey. Bunu görüyor musun? Biraz yanımda kaldım. Eşime selamlar. Sana yıldız olacağımızı söylemiştim. Hmm. Birine selam vermek ister misin, Ron? Kızım Zoe. Ah evet, çocuklarım da. Çocuklarıma selam vermem lazım. Madeline ve Jordan. Zoe benim tek varlığım, yani... Hangi boyutları açmamı istiyorsun biliyor musun? Ne demek istiyorsun? Magna Ease veya Inspiris ölçü cihazlarım yok. Ah, ikisini de aç. O plaketi temizlemekte dikkatli olmalısın. Geri gelip ona felç vermiyor. Bu oldukça yumuşak. Metz. Metz. Tamam, bir saniye bırak. Evet, ne zaman isterse. Eldivenimi temizle. Bana o sözü ver. Retrograd, sıcak sıçrama ver, ya da sıcak sıçrama ver; Normal bir squirt. LV havalandırma kapalı. LV kapalı, retro veriyor. Dışarıda emizme. Daha fazla. Bunu tut. Daha fazla. Ve bana ıslak bir Ray-Tec getir. 30 dereceye düştük. Orada tutmamı ister misin? Evet. Daha fazla sıçrama, tüm kalsiyumu çıkar. Emek. Bir tane daha. Retro kapalı; Ne kadar bu? Retro kapalı, 300. LV havalandırma açık. LV açık. Hücre kurtarıcısı. Üç stadyum. Bunu bitirmemiz lazım, ama göreceğiz. Üç yeşil. Dışarıyı mı istiyorsun? Hayır. Metal olanıyla hücre tasarrufu var. Metal, lütfen. Metal olan, yumuşak uçlu. Teşekkürler Sarah, özür dilerim. Sorun değil. Şimdi halka şeklinde dikişlerimizi yerleştiriyoruz. Teşekkür ederim. Bence bu çarpık. Yani bu sefer için bir istatistik mi kullanıyorsun? Hayır. Dikiş yapmaya gerek yok çünkü çok yakın mı? Sağ. Anladım. Bir yeşil daha. Emiyor buraya götür, göreyim. Biraz daha. Pledget'in bükülmüş olmadığından emin olun. Tamam, buraya tak. Evet, bence bu daha iyi. Evet. Katılıyor musun? Evet, var. Koroner yüksek. Koroner yüksek, bu yüzden hâlâ bunu seviyoruz. Evet, koroner orada. Evet. Bir 21 bakalım. Bu belki daha iyi olabilir. Ben de şunu söyleyecektim, bu da fena değil. Sanırım 23 ile sıyırılırız. O 23'ü tekrar göreyim. Biraz daha sıkı. Daha sıkı. Yeter artık. Onun ne, BSA'sı 19 mu dedin? Doğru. Harita sende var mı? On-X için tablo var mı? Hayır, On-X için tablomuz yok. Diğer valfler için tablon var mı? Her şey yeşil ama 19 hariç. 1.9 ölçüsünde evet. Tamam. Ne düşünüyorsun, 21? 21 daha iyi bir yer. 23 biraz daha sıkı. Ne arıyorsun, daha büyük bir valf mi? Evet, mekanik bir şey, yani... Evet. Hadi 23 yapalım. On-X yapacağım. Evet. 23 On-X. Yani tam olarak ne yaptığımızı anlamamız gerekiyor, çünkü benim iki farklı On-X valfim var ve sizin farklı boyutlarınız var. Kendi kendine kanalı mı istiyorsunuz, yoksa sadece valfi mi istiyorsunuz? Sadece valf. Plege ile 10 dakikaya ulaştık. Herhangi bir aktivite görüyor musun? Yapmıyorum. Herhangi bir aktivite görüyor musun? Görünüşe göre bazıları olabilir. Beş dakika sonra anlat. Evet. Bir yeşil daha. On-X aortik 23 var. Inspire 28'de. Mükemmel, teşekkürler. Bunu alabilir misin? Çok genç olduğu için mekanik bir valf takıyoruz. Kökü çok daha büyük olacağını sanmıştım ama aslında oldukça küçük. Teşekkürler, McCaughan. Evet, efendim. Evet, yani kökü biraz daha yukarıda ölçüyordunuz. Bilmiyorum, çünkü kökü o kadar büyük değil. Ne aldın? Neredeyse 23 yaşına kadar değil. 23? Evet. Ah, yani, çok yoğunlaşma falan var ama... Evet. Bu beni şaşırtıyor, açıkçası. Ben 26 ve 27 alıyordum... Evet, zaten mekanik bir valf yapacağız. Evet, bu karardan memnunum. Sadece, bunun ötesine geçmesini istemedim... Yeşil-yeşil. Ah evet, evet, evet. İki yeşil. Eh, bunun için yapılacak bir şey yok. Burada emizgin. Al bunu, temizle bunu. Ve sağ taraf tam orada, değil mi? Evet. Kendi ilişini al, son dikişi göreyim. Hayır, biraz daha yüzeysel. Evet. Bir başka beyaz daha. Plege'de 15'e ulaştım. Tamam, beş dakika sonra tekrar söyle. Evet. Hiçbir aktivite yok mu? Monitörde olduğu gibi. Hematoma. Ah evet, büyük bir hematomumuz var. Gerçekten mi? Akışını kaybetmiyorsun, değil mi? Mofid mi yoksa Patel'i de arayabilir misin? Ya da Pridjian? Oldukça fazla hacim kaybediyorum. Pridjian'ı arayın lütfen. Damarlı uzmanlardan birini arayabilir miyiz lütfen? Bu bacağı incelemeye gelen damar ekibinden biri. Mofi'nin AAA sertifikası var, bu yüzden muhtemelen müsait değil. Lütfen baskıyı tutun. Büyük hematom. Büyüyor mu? Evet, evet. Büyüyor. Hastamı kaydetmem lazım. Baskı tutarsan, gelip kesebilirim ve sonra... Evet, lütfen baskı yapın. Bizim için kim nöbetçi? Bilmiyorum ama çok büyüyor. Tamam. Tamam, baskıyı tutun. Ya ben gelirim ya da nöbetçi varsa. Pompada ilk saat için 300 idrar. Çok ses kaybediyor musun? Ben öyleyim. Hemoglobin 8.2'ye düştü, odada kan var mı? Var. Kafa saturasyonu iyi görünüyor, basınçlar iyi. Hiçbir şey kullanmıyorum. Çok fazla baskı yapıyor musun? Hayır, hiç de hayır. Evet. Tamamını ekleme. Evet. Sadece... Biraz retro ver. Tamam, sadece 20'ye ulaş, retro ver. Valf. Bunu böyle tut. Bu doğru rotasyon. Burada kaç tane var, dört? İki, üç, dört. Ee, evet. Burada el değiştireceğim. Tamam. Tabii, ne işe yararsa. İşte son iki işin burada. Kelepçe, kelepçe, kes onu. Bu da öyle. Vermek mi? Ben öyleyim. Az önce 400'e ulaştı. Beş kişi burada. 750'ye git. Evet. Beş kişi burada. Bu beş, evet. Şu anda 2b'de beş tane var. Üç oldu. Üç, evet, evet, evet. Şimdi dikiş halkası üzerinden dikişleri yerleştiriyoruz. İlkini yükleyeceğim, ikinciyi ters el yapacağım. Bunu kabul ediyorum. Beş kişi burada. İki, üç, dört, beş. Tamam, 750'deyiz ve kapalıyız. Akışların nasıl? Akışlar 2.4 endeksinde iyi. Hangi numaradayım? Bundan sonra iki tane daha var. İkinci bir Bovie'n var mı? İkinci bir tane var, evet. Backhand. Ve son iki kişi. Onu tut. Squirt. Bekleyin. Biraz gevşe. Bu 23, değil mi? Hmm. Daha da sıkı giriyor. Evet. Bence burada iyiyiz. Solu görüyorum, yani... Genişliyor mu? Öyleydi ama seni aradığımızdan beri baskı yapıyor. Ultrason çekebilir miyiz? On bir kılıç. Yani, oldukça yumuşak. Evet, öyleydi... Muhtemelen iyi bir beyzbol topuydu. Evet, kesinlikle hematomdu. Al bunu. İşte sağ. Sağa bakıyor musun? L-retraktoru alabilir miyim? Evet, bence tam orada; Dikkat et. Doğru açıdan mı alınabilir? Tam orada, görüyor musun? Tam orada. Teşekkür ederim. Aç, Gerald. Oradaki her küçük plaketi çıkarın. Tamam, al. Yine Gerald. İyi görünüyor. Onu temizle. Aç. Al, bunları koy. Onları daha da yaklaştır ki bir şeyler... Uzun süre izin vermeyeceğiz, eğer kanıyorsa... O A cümlesini kim yaptı? Bu ortak bir çabaydı. Ha? Ortak bir çaba. Hayır, biliyorum bir siklendi, sadece onlara soru sormak istedim. Yukarı aşağı mı böyle miydi? Evet. Şu tarafa. İlki oldukça açılıydı. İkincisi... Evet. İkincisi ise biraz inişli çıkıştı. O taraftaki tur hala görebiliyor. Topu içeri soktu, sonra geri dönüş alamadı, bu yüzden çıkardı, baskı tuttu, bir tane daha koydu. Sonra ip bağlanmadı, bu yüzden ipi bıraktım ve diğer tarafa geçtim. Tamam. O kovaya ihtiyacım var, özür dilerim. Sorun değil. Bunu göster. Sesin nasıl gidiyor, Blake? Biraz kaybediyorum. Doğru. Sanırım hepsi bu, değil mi? Katılıyor musun? Sanırım öyle, evet. Hâlâ kanadığımızı mı sanıyorsun? Yani, aynı miktarda hacim olan ve sorun olmayan başka vakalar da yaptım. Aktif olarak kanayan bir şey görmüyorum. Ve bu hematom stabil kaldı. Evet, hastam odada olana kadar burada kalacağım. Tamam. Büyürse azaltırım. Bırak. Eğer olmazsa, sadece izleriz. Dışarı çık. İşte sol. Evet, sol tam orada, kolayca. Yani bunu zaten yaptın. Sanırım doğru taraf var. Evet, bırak. Matt, ameliyata girmek ister misin? Proksimal ve distal basınç... Ben bir hemiarch yapıyorum. Yani 20-30 dakika kadar doğru radyal basınçlara sahip olmayacak. Evet, kelepçeyi innominate ile arasına koyuyorum, ne demek istediğimi anlıyorsun? Böylece açık bir aorta dikip güzel bir anastomoz yapabildim. Sadece baskıyı tut. Yan odamdayım, bir şey olursa... Teşekkürler arkadaşlar. Kontrol ettiğiniz için çok teşekkür ederim. Minnettarım. Teşekkürler, Dr. Prijian. Alireza Mofid'e alkışlar, herkes. Emek. Yani baskı yapmamızı ister misin, yoksa hayır? Baskıyı tutun. Basıncı tut; Evet. Andrew, bugünlük işin var. Ben yarattım, yani... Eh, sorun değil. Ben de yaptım. Bir tane daha var, değil mi? Kesinlikle. Dik açıdan. İğnesine dikkat et. Evet. Aç. Açık ve açık, kabul ediyor musunuz? Görüyor musun? Evet. Doğrudan dışarı çıkıyorsun, evet. Tamam, ince bir yedi. Bunu daha önce yaptık, değil mi? Hayır. Harika, Bovie. İşte bu olacak.

BÖLÜM 15

Sadece takip etmek, değil mi? Biraz daha fazlası. Biraz. Sadece biraz daha fazlası. Bunu tut. Bu şekilde ve eğer burada diseksiyon konusunda deneyim sahibi olmak istersek. Henüz diseksiyon yapmadım, yani... Bana bir aday ver. Bana Metz'i ver. Çok fazla ilaç öylece duruyor. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Hı hı. Al bunu. Bence asıl önemli şey buydu, onların oraya çıkması. Ha? Dedim ki, bence onların oraya gitmesinin en büyük nedenlerinden biri buydu. Nereye gidiyor? Yukarı çıkıyordum. Ah evet. Beklemede. Tamam, bunları al. İnce bir ifadeli alabilir miyim? Şimdi düzenli olarak başlayabilir miyiz? Evet. Şimdi zayıf. Ve bana daha kalın olanı ver. Ne var ne yok? Peki neden bakıyorsun? Sanırım artık iyiyiz, Matt. Yani bunların aynı mesafede olmasını mı istiyorsun? Uzun olan, değil mi? 4-0 uzun mi? 4-0 uzun olan mı? Evet. Doz mu veriyorsun? Ben öyleyim. Bu aortaya bütünlük katar ve anastomozu biraz daha kolaylaştırıyor, anlıyor musun? Ellerimi sık. Ayakkabılı mı? Ayakkabılı bir tane. Buraya ayakla koydum, tam buraya. Şimdi girip çıkıyoruz. Ve onları sıraya salmak amacınız. Sam? Evet. Odada greftler de var mı? Evet. Tamam, bunlara ihtiyacımız olacak. Bir saniyeliğine bırak. Aortada güzel bir koca ısırık aldığımdan emin ol. Görünüşe göre biraz düz görünüyor. Evet. İstediğim bu. Bu 500. 750'ye git. 750. Metz. Metz. Evet. Bir tane yapabilirim. Plege ile mi gidiyorsun? Aşağı yukarı. Bir yapışkan. Şu anda 750'deyim. Bunu tut, geri çek. Metz. Bunu böyle tut. Metz. İğne sürücüsü üzerinden alın. Crystal, belki oraya çekebilir misin? Yani bunu çok iyi hizala. Çekme, sadece olduğu yerde bırak. Keçe, bence biz de bunun temelini anlamıştık. Alt kenar. Onu geri çek, şimdi tekrar üzerine dön. Tamam. Kes şunu. Şimdi bu sadece onu yerinde tutmak. Hemostatik değil, hiçbir şey değil, bu yüzden sıkıca bağlamamıza gerek yok. Aslında, gevşek tutmamız gerekiyor. Çok gevşek, değil mi? Evet, çünkü sıkı sıkarsak... Genişlet, değil mi? Hayır, çekecek. Ah, daha da küçük mi yapalım? Evet. Ayakkabıyı alabilir miyim? İki Resano alabilir miyim? Uzat. Fena değil. Valf testerini alabilir miyiz? Ayrıca vana açıldığında herhangi bir adaylık görmememizden emin olmak istiyorum, ki görmüyoruz. Orada bir tane var, ama oldukça yüksek. Orada biraz kalsiyum var ama geri kalanı oldukça altında. Yapraklar kolayca hareket ediyor. Ve yine sağa bakıyoruz, o da orada. Mutlu musun? Evet. Başını tekrar aşağı koy. Başını eğ. Pompa emili. Bu çok iyi. Aşağıya düşmedim ama evet, sorun değil. Şimdi masayı hazırla. Bu çok iyi. Şimdi istediğimiz şey, küçük bir damar kelepçeniz var mı? Evet. Kolların nasıl? Tamam mı? Bir tane açıdan olur mu? Doğrudan aşağıya. Bunu sen söyledin, değil mi? Hayır, bu evet. Daha da aşağıya sahip bir tane var mı? Bu sorun olmaz. Daha büyük, eğer daha fazlasını istersen. Bu sorun olmaz. Daha büyük, mesela damarlı bir aort kelepçesi alabilir miyim? Baş oturması iki taraflı olarak 60. 30 yaşında mısın? 30 derece, evet. Orada kal. Bunu mu, yoksa başka bir şey mi istiyorsun? Aslında, 28'e geç. Aşağı iniyor. Yani hemoglobin şu anda 7.7... İki birim verin. İki birim verelim. Pompayı aşağılayın. Tamam, pompa... Yeter, lütfen. Tam yeterince. Bunu tut. Dik açı ve kırmızı bir kap halkası alabilir miyim? Aşağı. Evet, yukarı çık. Yukarı çık. Kırmızı gemi döngüsü, lütfen. Anladım. Bir sivrisinek alabilir miyim? Yumuşak kelepçe. Bunu nasıl kullanacağını biliyor musun, Ron? Lütfen yumuşak kelepçeyi ver. Hmm, bir kez çalıştım. Bence serbest bırakmak için sıkıştırmanız gerekiyor. Yani bu yumuşak bir aort kelepçesi. Yani esnek. Yani sıkıyorsun, sonra geri çekmeye hazır olduğunda sıkıyorsun ve sonra onu itiyorsun. Anladım. Tamam mı? Evet. Ne zaman sıkıştıracağını söyleyeceğim. Pompayı aşağılayın. Al, tut bunu. Tamam, pompa kapalı. Biraz geri çek. Hayır, hayır, bu kelepçe. Bu kelepçe. Bu kelepçe. Bu çok iyi. Kelepçe. Devam et, kelepçe. Evet. Geri çekilin. Geri çekilin. Emek. Aç. Evet, akış var. Akış yok. Herkes aynı fikirde mi? Yani neyi doğruluyor, Andrew? Üzgünüm? Bu neyi doğruluyor? Bu bana ne anlatıyor? Öyle olduğun için, sanırım yakında olacaksın... Innominate'i açtım, innominate ile karotis arasında çapraz kelepçe var ve innominate'den akış var. Bu bana ne anlatıyor? Artık parçasın, geri çekil. Evet, biz kalktık. Yani artık tek taraflı, zihinsel ve... Evet. Aç. Harita 65, 70 mi istiyorsun? Bovie. Femoral çizgide ise şu anda hedeflediğimiz düşük nokta. Evet. Bunu tut. Sağ radyal aslında çok doğru değil. Evet. Bu bana ne anlatıyor, Andrew? Nöroloji günlerinizi ve beyin dolaşımınızı düşünün. Yani sen... Nasıl, nasıl? Kafa mı? Nasıl? Ben öyleyim. Yani geriye doğru akış olacak... Kafa saturasyonu iki taraflı olarak hâlâ 60. Ne için? Çember...? Willis Çemberi. İşte bu. Willis Çemberi, sonra geriye dönük... Evet. Metz. Burada mı? Hmm. Biraz çek şunu. Daha fazla yükselen aorta, ben de yemini kabul edeceğim. Yani amacı bunu oraya eklemek. Bana bir kamyon daha ver. Bırak. Evet, yani aslında istediğim şey onu hiç bükmemek. Hmm. Tamam. Bir tane daha çıkar. Bu konuda sinirlendin. Yani kilitlisiniz; Kilitli mi? Pek sanmıyorum. Bence çok yakın, altında. Önemli değil. Hmm, iyi. Kes şunu. Elimi sık. İğneyi kestin ve ayakla onu ayakla yaptım. Az önce 500'e ulaştım. Hâlâ koşuyor. Ayakkabı. Hücre kurtarıcısı. Kapatıldı. Plege kapalı. Valfi al. İki pickup var, lütfen. Burada neredeyse tamamen innominate arterin alt tarafındayız. Evet, katılıyorum. Greft. Neredeyse doğru boyut. Bunu böyle tut. Ve dikişi ben alacağım. Sanırım burada iyiyiz. Katılıyor musun? Taahhüt edilmemiş. Uzun bir hikaye, değil mi? Doğru. Ucunu ayakla yaptım; Teşekkür ederim. Sonra onları doğru şekilde hizalamamız gerekiyor, bu yüzden ben yükselirken greftin işine katılmak istiyorum. Bu yüzden greftle ilgilenmek istiyorum. Dışarı doğru. Sonra içerideyim, yani içeri girip dışarı çıkıyorum. Evet. Şimdi bunları değiştiriyoruz. Bana doğru geliyorsun, değil mi? Yanıma geliyor. O yüzden ben çıkıyorum. Ben greft yapmaktan çıktım, değil mi? Evet, şimdi içeri giriyorsun, değil mi? Hayır, greft için dışarıdayım, o yüzden içeri gidiyorum. Evet. Şimdi ben de varım. İçeri dışarı. Dışarı doğru. İçeri dışarı. Temelde burada daireler çizerek dikiyoruz. İçeri, tamam, aşağı inelim. Squirt. Sadece ayakkabıyı çekmeliyim, değil mi? Evet. Ben varım. Evet, aortadasın. Ve pledgetler bize dikmek için gerçekten iyi bir doku verdi, keçe. Evet, daha fazla destek. Daha fazla destek. Bu diseksiyonlar için gerçekten çok faydalı. Tüm diseksiyonlarda bunu yapıyorum. Bu, biraz ince aortopatisi olan kişiler için de işe yarar. Bir tane daha çek. Dışarıdan bitir. Dışarıda, aortada, greftin içinde. Şimdi geriye dönüyoruz. Bunun için normal bir iğne sürücüsü kullanabilirsin, değil mi? Hayır, sıradan yemeklerden nefret ediyorum. Onarım dikişleri veya takviye dikişleri alacağım. Dışarıda, değil mi? Evet. Greft sürecinden geçiyorum. Ah, keçede misin. Evet, keçe arkasında. Biraz daha greft var. Bence orada iyiyiz. Ayakkabı, diğer ayakkabı. Dikişleri tamir edin. Burada yaptığım şey, anastomozun arka kısmına sekiz şeklinde onarım dikişleri yerleştirmek. Türbülans düğümleri gevşetiyor, greftten geçmeyecek. Onları kilitliyorum. Kan türbülansı düğümleri çözerse başımız belada, dostum. Büyük bir beladayız. Bu yüzden sıkı yapmalısın. It's Prolene. Uzun mü? Daha kısa, daha kısa. Evet. Benim tarafımı mı yapıyordun? Benim tarafım. Oraya çekim yap, mümkünsen. Emek. Kanama olmasa bile, sadece arka anastomoz hattını güçlendiriyor. Kaç tane yapılacak? Eh, üç ya da dört. Tamam, bir dikiş daha. Ne düşünüyorsun? Sanırım sorun olmaz. Hadi, hadi, hadi. Evet. Bir tane daha senin? Evet. Yani neredeyse orijinalin üzerine bunu kaplayıyorsun... Evet, evet. Dört BioGlue gibi. Preps, üç tane daha BioGlue alabilir miyim lütfen? Boş iğne sürücüsü. Plege ne kadar zaman oldu? On dört. O kadar sert çekme. Sadece son dikişin nerede olduğunu görmem gerekiyor. İçeride. Şimdi 15 dakika. Tamam, bir doz ver. Tamam. Bunu tekrar ayakla yaptım. Şimdi 28 dereceye geldik. Peki, kafa saturasyonu sorun değil mi? Evet. Sinir kancası. İğne sürücüsü. Dikkat etmeliyim, Ron. Bu... Onu kenara çek. Onu kenara çekeceğim. Sıkı, sıkı, sıkıca tutmalısın. Bu 500. Çıkarmak ister misin? Evet. Oldukça iyi hizalanıyor. Bir tane daha girdi, sonra küçük bir onarım dikişi gerekiyor. Onu çek. Evet, bunu tut. Tamam, tut, ikisini de tut. Sinir kancası. Ne kadar sıkı tuttuğunu gör, Ron. İkisini de ara sıra aç. Hayır, öyle yapıyorum. Sinir kancası. Bunu kes. İğne sana geri dön. Ellerimi sık. Fışkırtma. Bana bir pompa emici ver. Bana makas ver. Pompa emili. Bana bir kelepçe ver. Squirt. Tam burada. Yemin edilen dikiş. Bırak. Cep telefonu kurtarıcıyı al. Hücre kurtarıcısı lütfen. Tamam. Ah, bu kirli. Kes şunu. Tamam. İğne sürücüsü ucu. GoPro? Evet, GoPro aldım. Bilmiyorum. Squirt. Daha iyi. İğne deliği orada. Evet, oraya bir dikiş daha koyacağım, ama o iğne delikleri. İğne delikleri, oraya em. Sanırım hepsi iğne delikleri. Bence öyle. Katılıyor musun? Evet. Tam orada. Evet, bence hepsi iğne delikleri. Tamam, bana bir dikiş daha ver. Bir yeminli mi, yoksa yeminsiz mi? Taahhüt edilmemiş. Oraya sekizlik şekli yaparak kapatın. Kaçırdım mı? Kes; Sorun değil. Kes şunu. Bu buradan gelmiyor, değil mi? Ah evet, belki de öyledir. Yemin edilen dikiş. Böyle tut. Squirt. Tamam, bunlar sadece dar delikler. Ama evet, bir yedek bir stitch ver. Altı adet 4-O SH alabilir miyim lütfen? Bana göster, çok sert çekme. Squirt. Bence geri kalan kısım neredeyse iğne delikleri. Katılıyor musun? Orada biraz daha var. Bir tane daha söz ver, pişman olmamamız için. Yemin. Ellerimi sık. Tamam, bir kez daha. Evet, bence çok daha iyiyiz. Katılıyor musun? Evet. Tamam. Pompayı aşağılayın. Tamam. Tamamen aşağıya. Evet, tam aşağıya. Oraya bir pompa emici koy. Tamam, dolmasına izin ver. Yukarı çık. Geri çekilin. Tamam, onu tut. Aslında, bundan vazgeçmen gerekecek. Pompayı aşağılayın. Pompayı aşağılayın. Evet, bırak çıksın. Ben hallederim. Tekrar çift taraflı beyin bolluğuna mı döndün? Tamam. Bunu kes. Tekrar pompalayın. Geri çekilin. Tamam, tekrar geliyorum. Ve yeniden ısınma. Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır, biraz, evet, evet, bu iyi. Squirt. Orada mutluyum. Katılıyor musun? Hakkında çok fazla detay göremiyorum. Şimdi normal kelepçemi ver. Bunu tut. Tamam, plege ile 15. Pompayı tekrar aşağı indir. Pompayı aşağılayın. Bekleyin. Bu çok iyi. Geri çekilin. Geri çekilin. Pompa emili. BioGlue. Aslında... Yaklaşık 20 dakika sürecek. Evet. Ray-Tec'i ver bana. Aç. BioGlue'un girmemesi için aortayı kapatın ve biraz Nu-Knit alın. Nu-Knits var mı? Burada; Sadece açık değilim. Biraz Nu-Knits alabilir miyim lütfen? Oranın kapalı olduğundan emin ol. Görünüşe göre kapalı. Başka bir manyetikle önce Nu-Knit'i alabilir miyim? Bunu bana kaldır. Aç. Belki biraz daha BioGlue. Yerine koy. Nu-Knit. Bir parça daha Nu-Knit. Bir doz plege verin. Tamam, veriliyor. Kes şunu. Tamam, onu temizle. Doz mu veriyorsun? Evet öyle. Kalbi doldurmak mı? Evet, dolduruyorum. Pompa emili. Kalbi doldur. Dolduruyorum. Bir Resano daha alabilir miyim? O kadar da varacak. Tamam, orada tutuyorum. Bu muhtemelen her şeyin etrafında olmalı. Emek. Yeniden ısınıyor musun? Evet öyle. Sanırım tam orada. Ne düşünüyorsun? Bir işaretleme kalemi alabilir miyim? Oraya ulaşmalı. Emek. Bekleyin. Sadece iki kez kontrol et. İki kez ölç, bir kez kes. Makas. Bu 500. Teşekkür ederim. Ve hâlâ sesimi tutuyorum. Sesi geri al. Geri alırsak, plege bozuldu. Yani biraz böyle çıkacak. Ah, evet. Fazlasıyla yeterli olmalı. Peki ya kalp emili? Kalp bir şekilde yukarı çıkar, sonra tekrar böyle gelir. Tamam, Stitch. O oraya ulaştığı sürece sorun yok. Kesin, ve sonra... Tamam, şimdi ben de ortaya çıkacağım... Belki bir sünger çubuğun var? Bekle, bekle. Evet, aortaya girmeye çalışıyorum. Hayır, iyiyiz. Şimdi içeride, tam orada, değil mi? İçeri dışarı, onu ayakla yap. Bu mu? Evet. Dikkat et... Artık onu çekme. Bekleyin. Evet, sıkıştı. Çekme, sadece sana verdiğim yere bak. Şimdi dışarıdayım. Beni böyle mi istiyorsun? Evet. Dışarıda, aortada, değil mi? Yani greft konusunda dışarıdan içeri. Al bunu. Plege'de ne kadar fiyattı? Hâlâ 500. Tamam. Bir saniyeliğine bırak, hizalandığını görmek için, değil mi? Büyüyor muyum? Hmm, evet. Öyle mi? Evet. Bu nedir? Bu onun ilk rodeosu değil. Sanırım burada iyiyiz. Bunu tut. Ve bunu tut. Ve onu kendine doğru götür. Diğeri, belki? Yukarı çek. Tamam. Evet, işte bu, işte o. Bana burayı göster. İğne açılıyor. Ne? İğne sürücünü kullanıyorum, sadece haber vermek için. Bak şuna. Kök vent iğnesini hazırlayın. Ellerimi sık. Biraz daha. Baş saturasyonu uygun mu? Evet, 60'lar ikili tarafında, tuttu. I-koterini ver. Güzel küçük bir delik. Stitch. Üzgünüm, hatırlamıyorum; Taahhüt edilmiş misiniz... Evet, evet. Ücretsiz vaahş. Ateşli atışına hazır ol. Tamam. Pull-through'da iğne yok, değil mi? İğneye ihtiyacım var, evet. Rumel'i ver bana. İğne. Biraz al. Bunu tut. Sarı olarak bilin. Sarı burada olmalı, çünkü buraya taşımadık. Sarı yanıyor. Sarı yanıyor. Kapat. Şimdi kapat. Ve biraz havalı bir plege koştur. Tamam, koşu ateşli yemini, antegrade. Kök havalandırması açık şekilde yapın. Kök havalandırması yukarı, antegrad veriyor. İşe yarar mı? Çekeceğim. Evet, geri döneceğiz. Tamam, kök vent kapalı antegrad veriyor. Hücre kurtarıcısı. O sünger çubuğunu aldın mı? Yanınızda mı var? Bir yemini al. Hiçbir şey çılgınca değil, değil mi? Kapat. Kapat. Ve retro ateşe devam edin. Tamam, retro veriyoruz. Kök havalandırma kanalını açmak ister misin? Hayır. Hmm. Ücretsiz vaahhüt. Sıcaklık açısından ne durumdasınız? 34'teyiz. Tamam. Squirt. Dikkat et; Bu kadar sert çekme. Yeni bir hücre tasarrufucusuna ihtiyacın var. Çok mu aşağı? Tam tabanda, bilmiyorum. Yeni bir hücre kurtarıcısına ihtiyacım var lütfen. Yoksa sadece Yankauer mi? Bilmiyorum. İşte o noktadaydı. Bakayım. Muhtemelen sadece bir Yankauer yeterli olurdu. Evet. Sadece bir Yankauer mi? Tamam. Orada bir tane yapmak ister misin? Evet. İyi haber şu ki, kelepçeyi çıkarmadan önce neredeyse tüm anastomozu görebiliyorum. Aç. Temelde antegrad kardiyopleji vererek test edeceğim. Kes; Bunu da kes. Bir başka yeminli dikiş. Hücre kurtarıcısı. Buraya bir tane daha koyayım. Boş iğne ya da ücretsiz bir iğne, özür dilerim. Ellerimi sık. Tamam, retro harekete geçelim. Retro kapalı. Ateşli bir atış yap, antegrade. Antegrad veriyor. Hücre kurtarıcısı. Squirt. Evet, sıcak olmak sorun değil. Tamam, bekle. Bana bunu göster. Sadece o sünger çubuğunu çıkar, evet. Bu iğne deliğini yapabilir mi? Burası bir iğne deliği. Ve bundan fazlasını gördüğümü sanmıyorum. Sanırım sadece bir iğne deliğine iniyor. Katılıyor musun? Sanırım greftten çıkmıyor. Hayır. Burada mı? Aşağıdan hiçbir şey görmüyorsun, değil mi? Hayır. Tamam, antegrade yıldıza geçelim. Kapat. Ve BioGlue. Kök havalandırma kapalı. Kök havalandırma kapalı. Retrograd ateşe devam edin. Tamam, retro veriyoruz. Aşağıda var mı? İyi. BioGlue ve bir sürü Nu-Knit. Trombositler 130. Deneyebilir miyim? Hayır, hayır. Bunları daha dar mı kesmek istiyorsun? Evet, sadece bir dokunuş. Aç. Bir başka BioGlue'a ihtiyacımız var. Retro mu verirsin? Evet. Sapma mı var? Evet...

BÖLÜM 16

Retro sahneye geçelim. Kapalı. Biraz daha antegrad ver. Antegrad veriyor. Kök havalandırma kapalı. Kök kapalı. Bana biraz Valsalva nefesi ver lütfen. Valsalva. Ve Trendelenburg. Trendelenburg. Devam et. Evet, antegrad çalışıyor. Ayaklarına dikkat et... Masa aşağı. Bu çok iyi. Valsalva nefes alıyor. Aslında masayı hazırlıyorum, özür dilerim. Tamam, masayı hazırla. Devam et. Biraz daha yukarı. Biraz daha. Valsalva'ya gidiyoruz. Masaya biraz daha çıkabilir misin? Bu çok iyi. Tamam, akciğerler kapalı. Akciğerler kapalı. Kök havalandırma aç. Kök at. Antegrade sıcak atış devre dışı bırakıldı. Kapalı. Pompayı azalt. Pompayı aşağılayın. Çapraz kelepçe kopuyordu. Çapraz kelepçe kapalı. Pompanıza geri çekilin. Doğru, pompa çalışıyor. Oldukça iyi görünüyor, değil mi? Sanırım öyle. Ve kök ventini sert mi emiyorsun? Evet. Güzel. Retrogradın çıkacak. Ve dışarı. LV havalandırman açık, kök havalandırman açık, değil mi? Evet, her iki havalandırma da açık. Dikiş tamiri. Söz ver. Kes. Kes. Bir ribaund alıyorsun. Evet. Pompa emiciye bir damla emici takın. Bence bu onu kapatmadı, değil mi? Hayır. Doğru mu? Evet. Pek sanmıyorum. V-tel. Potasyumun ne kadar? Son 5.3 idi. CO2 kapalı. Makas. Burası oldukça boş görünüyor, değil mi? Bunları tak. A-telleri. Bunların hepsi şu anda taktığımız A ve B tempo telleri. B-telleri ventriküle, A-telleri atriuma gider. 6-0. Bunlar ne? Yeni yedekler çok güzel. Ne için? Sizin Vs. Neden? Elektronik tablomda onay verdiğin yazıyor. Ne? Diğerleri nerede? Geri sipariş verildi. Yani sadece bir tane mi var? Evet, V hızında 80 hızdayız. Eskiden bir tane yemiyor muyduk? Eskiden böyleydiler. Sadece unuttu. Diğerlerini seviyorum. Tamam, oraya bir tane daha koy. Bir tane daha 6-0 lazım. Bir başka 6-0. Tamam Dr. McCaughan, şimdi A notlarınız da var. A ve B'ler. Hücre kurtarıcısı. Tamam, ister misin, tempo var, kan kaybından ölmüyoruz. A yakalama ve B yakalama var. İyi, EKG'de iyi bir performans mı var? Sanırım öyle. Hâlâ biraz üşüyüz. Mesaneye 35. Neredesin? 2.5 indeksindeyim. Evet, burada kardiyopulmoner bypassla perfüzyonun nasıl aktığını soruyoruz. Biraz vermek, kalbi doldurmak ve biraz aşağı düşmek ister misin? Evet. Kanama oldukça iyi, sanırım. Hayır, aslında. 100 verelim. Ve sen de yürüyorsun. Yürüyüş. Bize yüz tane daha ver. Boş-boş. LV vent. Kök havalandırması tamamen yukarı, değil mi? Evet. Daha fazla ses ver. Tamam. Seni yakalayana kadar burada kalacağım. Bir şeylerin var mı? Evet, parti paketi aldım. PRVC, FFP, trombosit, kriyo. İlk doz Kcentra. Hepsi hazır. Bunu daha önce hiç görmemiştim. Çıktı, değil mi? Hayır, iyi. Bu nedir? Neden böyle yapıyorsun? Neden? Böylece sonrasında çıkarabilirim. Çünkü o zaman atriumda kesim yapmak zorunda kalacaksın. Sam mi Sarah mı? Evet? Bir şişe vazopressin alabilir miyim lütfen? Tabii, doktor. Teşekkür ederim. Çok fazla apikal havam var. O zaman bunu al. Diyelim ki oraya bağladım. Kesmemiz gerekir, ne demek istediğimi anlıyorsun, onu çıkarmak için. Bu şekilde oradan kesiyorsun. ST segmentleri giderek daha iyi oluyor. Hareket ediyor gibi görünmüyor. Valve iyi görünüyor. PVL ya da benzeri bir şey yok, değil mi? Neredesin? 1.6 indeksindeyim. Kaç litre? 3.3. Tamam, bize 100 daha ver. Tamam. Daha fazla ses al, Dr. McCaughan. Bu yüzden bypass'ı bırakmak için ekokardiyografik rehberlik kullanıyoruz ve kalbi inceliyoruz. Her zaman Dr. McCaughan'ın mutlu olduğundan emin olmak gerekir. Ya da anestezi, herhangi bir anesteziolog. Her zaman anesteziologları mutlu etmeye çalışırım. Ve şuna bak, orada zar zor emen bir pompa emici var, kanayan da bu. Ah, sadece, bir mentorum vardı, eskiden "Kaybetmenin çok yolu var" derdi. Evet. Yani? Evet. Bu şekilde kaybetmeyi sevmiyorum. Sanmıyorum. Ama bir şeyler yapmam gerekebilir. Belki tüm iyi şeyler verildiğinde kurur. Neredesin? İki litre. Sıcak mısın? Evet, 35. Vay canına. Ve bu bize yardımcı olmayacak. Oda sıcaklığını artıracağım, özür dilerim herkes. Tamam, çekimlere biraz ara verelim, olur mu? Şu anda ısınıyoruz. Neden biraz doldurmuyoruz? Biraz doldurmak mı? Evet. Ne kadar dolduruyorsun? 4.5 litredeyim. Evet, neden aşağı inmiyorsun? Evet, daha yüksek akış olduğunda daha hızlı ısınıyoruz... Hazır mısın, çıkmaya hazırsın? Evet, hadi 36'ya gidelim, sonra biraz yukarı çıkalım, havayı dışarı çıkaralım? Akışta daha yüksek kalacağım, yoksa oraya asla ulaşamayacağız. Evet, ama kalbi biraz doldur. Sadece onun dışarı çıkmasını istiyorum. Hadi, bana 100 ver. Sanırım LV havalandırma kanalını çıkarabiliriz. Neredesin? Hâlâ 4.5 litredeyim. 3.5'e indir. Aşağı iniyor. Görünüşe göre bu akciğer burada biraz sıkışmış gibi. Sorun değil. Evet, 3.5. Ama bunu çıkaralım. Bir saniyeliğine akciğerleri aşağıda. LV havalandırma kapalı. LV kapalı. Bir, iki, üç, dışarı. Orada iyiyiz mi sanıyorsun? Evet. EKG şimdi iyi görünüyor mu? Ah evet. Temiz. Tüm duvar hareketleri iyi görünüyor. 36'ya çık, neredeyse orada. Yemek borusu sıcaklığım da biraz daha yüksek. Yani hasta sıcaklığı 37. Ve venöz sıcaklığınız da aynı şeyi söylüyor. Bir nokta daha bir derece. Genellikle hastalar normal termik olana kadar bypasstan çıkmasını isteriz. Hipotermi pıhtılaşmayı tetikler. Bize 100 ver, bire düş. Hava nasıl? İyileşiyor mu? Evet, çok daha iyi. Aman Tanrım, kalp biraz sallanmaya yardımcı oluyor. Burada hastaya saldırmıyoruz. Akciğerler aşağı. Geri çekilin. Peki, neredesin? Neredeyse tamamen yanılıyorum. Yarım litredeyim. Tamam, bize 100 ver. Tamam, hepsi benim sesim bu. Bunu kesiyorum. Makası ver. Gidiyor musun? Evet. Venoz çıktı mı? Denemek istersen... O ses seviyesini aldığında bana haber ver... Bağla. Çıkar. Tamam, burada sana 100 vereceğim. Teşekkür ederim, efendim. Kravat. Ben onu bırakıyorum. Biventriküler fonksiyon iyi görünüyor. Bölgesel duvar hareketi anormalliği yok. Hava yok. Burada küçük bir baloncuk var... Hava? Hava yok. Hava yok mu? Ah, daha iyi kelimeler duymamıştım. Şu anda ne kadar ses gücün var? 300. Al ve parmağını üzerine koy. Aldın mı? Anlamadım. Oldukça gergindi. Matt çok kurnaz. Parmağını üzerine koy. Kök havalandırma kanalını kapat. Kök aç. Boşalt. Tamam. Oldukça iyi görünüyor, değil mi? Dr. Prijian'ı çağırabilir misiniz? Onu arayacağım. Gidiyoruz ve protamin veriyoruz. Ona söyledim. Bir pickup alabilir miyim? Blake, dozun ne olacak? 250. 250, saçmalıklar patlıyor. Protamin başladı. dışarıda. Biraz FloSeal alabilir miyim? Ve birkaç Ray-Tec. Burada bir sürü yedi var. Aç. Protamin mi gidiyor? EKG iyi görünüyor, mükemmel. Mükemmel. Evet. Bizim geometrik olduğunu düşündüğümüz şey değil, değil mi? Ne var sende? 400. Ooh, tamam. Daha fazla alan açıyorum. Sonunda alacağız. Yani hemostaz hakkında bir şey söylemek istemiyorum ama ne düşündüğümü biliyorsun. Yaparım. Hoşuma gitti. Ben de. O onarım dikişleri buna değerdi, değil mi? Kesinlikle değer. Protamin üçte ikisi içeri. Aç. Son 100'ü alalım, lütfen. Ah, Jason sadece orada oturmak istiyor. Tamam, her şey hazır. O pledget sandviçi yapmak ve onarım dikişlerini takmak biraz daha uzun sürüyor ama bence çıkarırken işe yarar ve oldukça kuru olur, anlıyor musun? Hoşuma gitti. Tamam, basıncı biraz daha düşürebilir miyiz? Aşağı iniyor. Bana bir bademci verebilir misin? Basınç biraz daha azaldı. Yükselen aortanın önemli bir kısmını değiştirdim. Sorun şu ki, kelepçe açıksa, aorta böyle olur. Bak, nasıl olduğumuzu, orada bile sıkışmıştı. Ama kelepçe oradaysa, hepsi ezilmiştir. Yani gerçekten dikiş yapıyorsun, bu harika bir dikiş hattı değil. Hayır, Crystal tutmak zorunda kalacak. Tutabilirim... Sadece onun gerginliğini aşmam gerekiyor. Üstesinden gelirsin. (Dr. Zakharov gülüyor). (takım üyesi gülüyor). Yani, bana gergin olup olmadığımı sorman beni gergin ediyor. Daha önce gergin değildim ama şimdi kesinlikle gerginim. Tamam, Crystal. Kristal. Tutmak. Basınç iyi mi? Basınç iyi. Bir saniye. Hadi. Akciğerler aşağı. Başlangıçta taktığımız ip dikişlerini kullanmak. Hayır, sen de razı değilsin. Aort kanülü devre dışı kaldı. Teşekkür ederim. Hmm. Ellerimi sık. Henüz değil. Nefes alabilirsin. Kısmi radyalda olan basınç neydi... Yaklaşık 40. Yani biraz daha aşağıya. Evet. Çünkü bence her iki taraftan da sızdırıyorsun, değil mi? Evet, evet, evet, kesinlikle. Temelde Willis çemberini dolduruyordu. Elbette. Tüm kol. Evet. O femoral hattımız olduğu için gerçekten mutluyum. Şimdi mi? Evet, evet, evet. Umarım şimdi ilaç kaynaklı ve pompa kaynaklı koagulopati ile daha az koagulopatiye geçiyoruz ve umarım ki... Burada gayet iyiyiz. Bence sadece hematomun da tahliye edilmesi gerekiyor; Bilmiyorum. Ray-Tec alabilir miyim? Önce sıcak bir su sıçrayabilir miyim? Şimdi daha iyi görünüyor. Emek.

BÖLÜM 17

Tüm kanül sitelerimize bakın. Aort iyi görünüyor. Güzel görünüyor. Akciğerler aşağı. Akciğerler aşağı. Oradaki emiyoru göster. Dikkatle. Daha yüzeysel olarak. Biraz daha FloSeal'ın var mı? Tamam, dur. FloSeal, hayır. Ama ben bir tane alacağım. Biraz FloSeal alabilir miyim? Bir Surgicel alabilir miyiz? Ben alırım. Ver bana. Nefes alabilirsin. Kapat, çık. Hayır, emek. Bence sorun yok. Biraz Ray-Tec alabilir miyim? Birkaç Ray-Tec lütfen. Evet, Dr. Zakharov sorun olmaz der. Yapabilirsin. Hadi yapalım. Ve perikardiyal kapanma dikişlerime ihtiyacım olacak, yani perikardiyumu kapatmak için kullandığım şeyler. Evet, hazırız. İşte göğüs retraktoru. Havlular, kuru tur. Ordu. Bovie. Bıçak. Bıçak geri ver. Daha fazla göğüs tüpü dikişi. İğne geri ver. Bunları bana kaldır. Sanırım birer tek yapacağız. Sorun değil. Al bunu. Al bunu, Crystal. Boru kelepçesi. Üç tane lütfen. Bir boru kelepçesi daha. Ah, ah, anladım. Bir ordu daha alacağım. Ve bir Bovie. İkinci bir Ordu-Donanman mı var? Kuru tur. Bovie. Tamam, Finochietto, Bovie. Oldukça kuru. Ray-Tec'ler doygun değil, bu iyi. Kelepçeler. Önce sen kötü mi olmak istiyorsun? Hayır, orada pek bir şey yok. Aç. Bovie. Aç. Arka ve ön mediastinal göğüs tüpleri ile plevral göğüs tüpleri. İtmek kalbe. Basınç sorun mu? Evet, 90'larda. Bunları takmamız lazım. O FloSeal'ın kalanını ben alırım. İki Ray-Tec dışarıda. Aç. Bu iyi, değil mi? Tam orada, ve bu güzelce boşaltmalı. Perikardiyal dikiş alacağım ve perikardiyumu aortanın üzerine yaklaştıracağım. Mutlu musun? Mutluyum. Oldukça kuru. Katılıyor musun? Kuru tur. Bovie. Aç. Birkaç kablo alacağım. Bovie. Plaka ölçülerini ver. Plaka boyutları mı? Bunu mu söyledin? Evet. Tamam. Sanırım onu istiyorum. Plaka boyutlayıcılarınız var mı? Hayır, ben almam lazım. Sonraki kablo. Ama evet, izin ver... Onları nasıl dolduracağını biliyor musun, Crystal? Bana nasıl yapılacağı söylendi. Tamam, iyi, iyi, güzel. Bu iyi haber. Bovie. Bir başka tel. Ölçü cihazını bana vermek istiyorsun ki nasıl yapacağımı bilmem için... Gerçekten sana kalmış. Bir kablo daha. Tamam. Aslında oldukça genç, bu yüzden plata koymanın oldukça makul olduğunu düşünüyorum. Hayatı boyunca aktif şeyler yapmış. Şimdi ölçü çubuğunu alacağım. En üstte 18, ortada 16, altta 16. Bovie. Şimdi her kabloyu kontrol ediyoruz, kanamadığından emin oluyoruz. Yukarı çek. Bunu hareket ettir. Bovie. Bunu hareket ettir. Biraz gevşe. İyi misin? Tüm bu süre boyunca baskı yaptığın için teşekkürler. Sorun değil. Bunu kes. Biraz rahatla. Bence sorun yok. Tüpleri de emmeye başlayabilir misin? Kes. Bunun sorun olmadığından eminim, sadece ona pek iyi bakamıyorum. Bu ikisi iyi. Bu çok iyi. Makas. Emek. Kuru tur. Bunu bu eserde bırak. Vanco macunu hazırlayın. Emek. Bovie. Emek. Bir Ray-Tec alabilir miyim? Yoksa Ray-Tec değil, bir Surgicel mi? Vanco macunu. O anlamadı, değil mi? Evet, işte böyle. Tornacı al. Naber, Sam? Merhaba. Bu en çok ortaya çıkan filmdi. Eh, koag iyi görünüyor. Ona iki trombosit, iki adet otolog verdim. Kcentra'nın ilk dozunu aldım. Sanırım iyiyiz. Buna ihtiyacımız yok. Hepsini geri mi gönderelim? Evet, sanırım öyle. Haleluya. Göğüs kapalı, iyi görünüyor. Biraz daha hızlı yürümek ister misin? Evet. İyi bir yakalama mı? Evet, yakalanmış. 80 yaşında A gibi yürüyorsun. Evet, bence göğüs tüpleri bağlanırken kuru olduğu sürece Kcentra vermek zorunda değiliz. Evet. Aynen öyle. Ona bir ders vermelisin. Emek. O bacağı sarımak istiyorlar mı? Evet. Ya da şimdi düzeltildi, değil mi? Evet, sanırım iyiyiz. Biraz sarmak yeterli ama evet, sanırım artık düzeltildi. Uyluğun kısmını biraz sar. Hmm. Şu anda hazırsın. Bu yüzden ortadan çıktı. Kuru tur. Bovie. Bovie. Surgicel'i alabilir miyim? Hmm. Bovie. Emek. İyi görünüyoruz, değil mi? Evet. Bovie. Tamam, tabağı ben alacağım. Bana düğmeye basabilen bir matkap ver. Ah evet, harika. Çok iyi. Gerçekten döndüğünde daha iyi oluyor. O söyledi, ben değil. Sam tuzağa düşürüldü. Sam tuzağa düşürüldü. Ve sternumun sternum plakasının güçlendirilmesi var. Bunu sevmedim. Onu çıkaralım. Biraz orada asılı kalıyor. Hmm? Orada asılı kalıyor. Evet. İyi, iyi. Beş tane var. Emek. Kuru tur. Bir saniyeliğine bırak. Deri. Evet. Bovie. Bovie. Oldukça kuru. Tamam, Bovie, istersen başka bir şey gör. Teşekkür ederim, efendim. Çok teşekkür ederim. Minnettarım. Ücretsiz el sıkışma hakkın var. Biliyorum, Crystal'a söyledim... Ah, ne oldu? Ah, işte böyle. Artık iyisin. Anlaşıldı. Herkese teşekkürler. Evet.

BÖLÜM 18

Ameliyat sonrası hasta çok iyi performans gösterdi. Başarılı bir ameliyattı. Hastanın yükselen aortasını değiştirdik. Aort valfini mekanik bir valfle değiştirdi. İlgi nedeni, hastanın kritik aort stenozlu biküspidi şiddetli kalsifikasyona sahip bir kapak vardı. Bu yüzden kalsiyum halkası çıkarılması özellikle zordu. Hastada ameliyat sonrası ürün transfüzyonu ile düzeltilen bazı koagulopati vardı ve bu sorunu neredeyse tamamen çözdü. Çoğu zaman bu uzun vakalarda hipotermik soğutma ile hastalar kardiyopulmoner bypass ile koagulopati ile sonuçlanıyor ve bu durum kan naklimleriyle düzeltilmesi gerekiyor. Aksi takdirde, ameliyat oldukça sorunsuz geçti. Yani ameliyat sonrası olarak, hastanın mekanik kapak nedeniyle ömür boyu Coumadin kullanması gerekecek. Bu yüzden kanının mekanik kapak etrafında pıhtılaşmaması için inceltilmesi gerekecek. Tüm hastalar ameliyat sonrası açık kalp yoğun bakımına gitti, orada yaklaşık 12 ila 24 saat kaldılar ve ameliyat sonrası dördüncü günde taburcu edildi.