Hemiarca Aórtica e Substituição Valve para Estenose Aórtica Severa com Ectasia Aórtica Ascendente

CAPÍTULO 1

Meu nome é Dr. Kirill Zakharov. Sou um dos cirurgiões cardíacos aqui na University of Michigan Health-Sparrow em Lansing, Michigan. Hoje vamos atender um paciente de 50 anos, que chegou com estenose aórtica crítica com múltiplos eventos sincopais. Também foi diagnosticado que ele apresentava aneurisma da aorta ascendente e aortopatia. Basicamente, a cirurgia que você vai ver será uma cirurgia cardíaca aberta com substituição da válvula aórtica do paciente, substituição da aorta ascendente desse paciente e reparo do aneurisma. O ritmo da cirurgia: primeiro vamos nos preparar para o bypass cardiopulmonar, então faça uma esternotomia, certifique-se de que tudo está limpo sob o esterno e seguro colocar a serra no esterno. Depois, vamos dissecar o coração, criar um poço pericárdico, nos preparar para a canulação dissecando completamente o coração, o arco aórtico e os vasos cefológicos, e então faremos o bypass cardiopulmonar, colocando uma cânula aórtica na aorta ascendente, cânula de retorno venoso no átrio direito, cateteres cardioplégicos na aorta ascendente e cateter cardioplégico retrógrado no seio coronário. Também vamos resfriar um pouco o paciente para proteger sua profusão cerebral. Vamos fazer uma técnica alternativa de canulação, onde cenulamos a aorta ascendente distal e prendemos entre as artérias carótida e innominada do paciente, assim ele terá profusão cerebral unilateral e profusão corporal total durante a costura. A parte particularmente interessante deste caso é que usamos esse método alternativo de canulação para não interromper a profusão cerebral do paciente. Usamos uma válvula mecânica devido à pouca idade desse paciente e à necessidade de durabilidade vitalícia da válvula, e a substituição da aorta ascendente também é particularmente interessante.

CAPÍTULO 2

Faca de volta. Aí está. Ok, não vou precisar da tesoura. Sem tesoura. Pulmões para baixo, por favor. Pulmões de volta. Não tem nenhum tecido. Sim, ele é bem magro. Um pouco de cera óssea para a medula óssea. Me dá isso um segundo. Uso seco. Cera óssea. Toalhas. Desta vez vamos usar o pledgeted na aorta. O segundo ponto, Crystal, será comprometido. Para a canulação aórtica. O mesmo que sempre faço.

CAPÍTULO 3

Qual é o meu Bovie? Mencionando o pericárdio aqui. Vamos encontrar a veia innominada. Uso seco. Clipe. Certo, vamos abrir o pericárdio agora. A primeira estrutura que você vê ao abrir o pericárdio é qual? Ronald? O ventrículo direito. E também, quando você abre o pericárdio, também é a estrutura mais comumente lesionada durante o trauma, o trauma penetrante. Okey. Só porque é o mais anterior. Clipe. Clipe. Bovie. Vamos fazer mais um clipe. Leve a aorta para você. Então a anatomia: esta é a aorta ascendente, a é a veia innominada, veja até agora. Empurre a veia inominada para o lado, proteja-a. Dissecar a aorta e o pericárdio. Ok, solta. Certo, disseque melhor a veia inominada. Clipe. Mais uma. Isso basicamente libera tudo. O que é aquilo? É a artéria inominada. Sim. Vê como isso fica assim? Uh, volta, posso ter um ângulo reto e um laço azul de recipiente. Algo está sangrando aqui. Aspiração. Bovie. Ângulo reto. Snap. Você é estudante de medicina? Sim. MSU? Sim. Bem-vindo. Ok, pulmões para baixo. Agora vamos colocar nossos pontos pericárdicos para criar um poço pericárdico e expor o coração. Certo, atende.

CAPÍTULO 4

Segura isso. Agora, por ser tão jovem, vamos esperar que ele tenha uma válvula aórtica bicúspide. Normalmente, válvula aórtica, válvulas aórticas tricúspides não degeneram na casa dos 50 anos, sabe. De vez em quando. Vamos fazer uma rápida revisão de anatomia. Então essa é a aorta ascendente, e você vê que está meio dilatada aqui, mas acaba afinando para um diâmetro quase normal aqui. Esta é a artéria pulmonar, e você pode ver, em relação à artéria pulmonar, o quanto a aorta está aumentada. Ventrículo direito, apêndice auricular direito e aqui está o SVC bem aqui. E é tudo o que conseguimos ver até agora. Bom trabalho com a sucção. Hum-hum. Legal. E você está começando a antecipar muito melhor. Atenda ali. Vamos dar heparina, por favor. Heparina. Quando fazemos cirurgia cardíaca, sempre queremos heparinizar o paciente para que ele faça o bypass cardiopulmonar. 30.000 unidades de heparina entrando. Dissecação circunferencialmente ao redor da parte posterior da aorta. Coloque o dedo por cima disso, Rony. Sente o sussurro? Hum-hum. Você quase consegue ouvir. Você não deveria sentir um fluxo tão turbulento. Aqui, apenas circundamos a aorta para ter melhor controle e assim podermos dissecar os vasos do arco. Aqui temos uma decolagem bem precoce da artéria inominada. Leve isso para você. Faça com o dedo para ter melhor controle. Sabe o que quero dizer? Sim. Empurrando a aorta. Obrigado, senhor. Hum-hum. Então o que acho que vamos fazer é fazer nosso clamp porque aqui temos claramente o innominado. Mas também temos a subclávia. Vejo a decolagem da subclávia. Mas aqui está a carótida.

CAPÍTULO 5

Então, o que vamos fazer é fazer nosso clamping alternado, basicamente vamos para a parte inferior da artéria inominada e fazemos um hemiarca. Okey. Vamos prender entre a artéria inominada e a artéria carótida esquerda para termos profusão cerebral unilateral quente e perfusão quente de corpo inteiro. Então acho que vamos reduzir para 30 para isso. 30, sim. Monitore a temperatura dos sits quando fizermos isso, certifique-se de que tudo corra bem. E vamos confirmar que temos um fluxo no lado direito do cérebro, garantindo que haja refluxo da artéria inominada. Sim. Preciso de uma gramposa diferente aí? Sim, precisamos da normal primeiro, mas depois da macia. 88 na pressão. Já faz três minutos tomando a heparina? Sim, quatro minutos, e a linha A está chegando para a verificação ACT. Ok, cuidado. Quando você diz macio, quer dizer o flexível? Sim. Bovie. Então estamos tipo 60 à esquerda e 66 à direita. Sim. É meio que uma linha de base. Sim, então acho que ali teria um bom lugar para prender. Então, uma anatomia do arco aqui é muito boa. Quer dar uma olhada nisso? Então aqui está a decolagem da artéria inominada, carótida e subclávia bem ali. Legal, ok. Vou aceitar o ponto de canulação. Então, se quisermos colocar nosso grampo aqui, digamos, mais ou menos assim, queremos colocar nossa cânula aqui. Não puxe tão forte. Você está indo bem. Arco distal canulado. Comprometido? Sim, senhor. Garantia grátis. Temos um ACT? Ainda está funcionando. É quase a linha de base, 130. Mas faz quanto tempo desde a heparina? Oito minutos; Já nove minutos. Metz. Pressão está boa. Precisamos diminuir a pressão. Atenda. Sim, dê um passo atrás. Dê um passo atrás. Mesa abaixo. Você pode prender e dividir? Sim. Venha ver a cânula da aorta. Pressão está boa? Sim. Lâmina onze. Continue segurando. Não muito. Saí? Hum-hum. Você me vê? Arco distal? Hmm? Posso dar uma olhada? Hum-hum. Sim. A ponta fica no arco distal. Boa colocação lá? Você está procurando subclávia. Sim, além da subclávia. Cannula está bem posicionada. Sem lesões na aorta. Obrigado. Oi, tudo bem? Bom dia. Como vai? Bom. Apenas arco distal canulado. Você está planejando substituir a aorta ascendente? Oh sim. É grande. Até no eco. O que o eco está medindo? 47. Então pensei, se ele tiver 57, se eu conseguir colocar um 29, só colocar uma válvula de tecido? 57. Qual era a preferência do paciente? Ele aceitava qualquer um dos dois lados, mas estava bem com mecânica. Mas estou pensando que, se eu conseguir um 29, talvez seja ainda melhor. Gira para cima. O que você acha? Acho que sim, isso é razoável. Sim, vou ver o que consigo encaixar. PSA é 19, então... Qual é o tamanho do anel anular? 28. 27, 28. Mas vamos ver. Me dá um Ray-Tec. Outro Ray-Tec? Sim. Sim, sim. Espera aí. Ok, você está conectado. Empate. A pressão arterial está boa. Veja sua válvula aórtica bicúspide. Mike, vou esperar até a gente ficar retrógrado... Fixe a cânula aórtica duas vezes. Ok, obrigado. E vamos conseguir o femoral. Parece que está quase pronto. Puxe um pouco para longe. Pressione a aorta. Certo, espera aí. Vamos fazer isso depois. Podemos reprisar, desculpe. Me dá o ponto venoso. Ambos os casos estão ligados. Mais de 500.

CAPÍTULO 6

Cânula venosa para Ron. Tesoura para mim. Hum-hum, segura isso. Essa é a cânula venosa de retorno indo para o apêndice auricular direito. E depois para o átrio direito e a VCI. Puxe um pouco para longe. Deixe aí. Você pode soltar o seu, sim. Você tem um ACT adequado? Nós sabemos. Você está embrulhando? Eu ia esperar você receber seu retrogrado. Ok, agradeço. Eu tirei um pouco porque tivemos que pressionar, mas eu ia segurar. Pulmões para baixo. Pulmões para baixo. Quer que isso seja prometido? Você fez sua plegia, Ron? Sim, todos correram para cima. Não comprometido. Só um segundo, deixa eu pegar isso.

CAPÍTULO 7

Você não tem nenhuma... Eu não tenho um traidor. Não, não, mas você não tem um... Você tem flow? Sim, sim, sim. Okey. Você provavelmente vai precisar de um homem para homem, eu acho? Mesa levantada, por favor. De homem para homem, obrigado. Mesa pronta. Eu tenho isso. Só tira. Você vai saber se está lá ou não. Vai entrar fácil? Sim. Sim, então você está bem. Mesa levantada, por favor. Isso é bom. Retrógrado. Lâmina onze. Pulmões para baixo. O retrogrado está entrando. Hmm. Você me vê? Você está perto, sim. Pressão está boa? Pressão lá dentro, sim, MAP é 75. Estou perto? Pois é, aí está. Sim, estou dentro. Balão. Bom? Sim, parece bom. Certo, deixa eu te ajudar aqui, Blake. Certo, obrigado. Pode respirar agora? Sim. Respiração. Empate. Prenda a cânula com uma armadilha e uma amarração. Corta. Me devolve um balão. Quer mais fluido, ou menos- Não, tudo bem. Deixa eu pegar um pouco disso. Puxe. Uh, para que lado? Para você. Sim. Não posso ir para o outro lado. Sim. Vou querer mais. Faça o tubo de pressão subir. Correndo para cima. Você é boa. Ok, o seio pulmonar mudou para zero a 60. Tem uma boa forma de onda? Lindo. Corra sua plege. Correndo para cima. Desligado. Está desligado. Você me disse algo antes que eu não reconheci? Já terminou de embrulhar? Sim, estamos. Pronto para entrar? Estamos prontos. Você pode iniciar o bypass cardiopulmonar. Beleza.

CAPÍTULO 8

E temos isso... Não puxe isso demais. Gás ligado. A linha de arte é boa? Não é. O que aconteceu? Não há recuo. Ok, deixa eu ver. Ok, me dá a escada. Vou trocar minhas luvas. Me dá aquele puxão para trás. Seringa. Stitch. Segure por uns 10, 15 minutos, certifique-se de que não tem hematoma, por favor, por causa da heparina, sabe. Sim. Faça o tubo de pressão subir. Pode ir, você está no paciente. Me dá um ponto. Troque minhas luvas. Agulha de volta. Está fluindo bem? Sim, tudo parece bom. Que se correlacione bem? Ele não é um cara grande, então deve ficar tudo bem. Deveríamos conseguir ver o hematoma se ele se desenvolver, sabe. Metz. Na verdade, sim, me dá o Bovie. Eu tenho o Bovie. Não se preocupe com isso.

CAPÍTULO 9

Este é o SVC; Analise isso. Venha aqui; Metz. Esse é o, o que é isso, Ron? O que é essa estrutura? O sistema de som passando por baixo do SVC. De que lado é o PA? Certo. Metz. O assistente de produção certo. E essa é a veia pulmonar. Okey. Sim, veia pulmonar direita. Vou deixar esse ponto. Deixe um pouco de volume. Ok, deixando o volume. Entra aí. Gancho nervoso. Tira isso. Sim, aumente um pouco mais a retração. Garantia grátis. Ainda segurando o volume. Sim. Me dá uma lâmina 11. Atenda. Amígdala. Podemos pegar o sugador de bomba? Sim, você tem que pegar o sugador de bomba para isso. Com o lado direito para baixo. Isso aí. Você pode deixar de se retrair. Cadê seu ventilador ventral? Quer que eu retire meu volume? Sim. O retrógrado ainda é bom no seio nasal ali? Atenda. Segura isso assim. Bem aqui. Hum-hum. Bem aqui. Tenha cuidado nos coronários certos; Está bem aqui. Segurando bem ali. Ok, solta. Vá em frente. Sim, não chegamos perto disso, né? Pega isso ali. Leve para você. Com o dedo. Aspiração. Ok, solta, solta.

CAPÍTULO 10

Ponto antegrado. Corta. Metz. Mosquito. Teste seu amarelo. Ok, amarelo está ligado. Tesoura pronta. Amarelo desligado. Amarelo desligado. Corra sua plege. Corra para cima. Desliga. Desliga.

CAPÍTULO 11

Certo, temos a cânula de entrada aórtica, cânula de retorno venoso. Temos antegrade, retrograde e LV vent. Acho que podemos prender a grampa. Vamos precisar do CO2 ligado em um segundo. Clamp cruzado. Já coloquei o CO2 ativo. Bombee para baixo. A bomba está fora do ar. Dê um passo atrás.

CAPÍTULO 12

Ok, recua, antegrade correndo. Corra antegrade. Ron, está uma ventilação de vento solar? Aumente o nível de concentração. E o Ron está suturando a linha de CO2 para preencher o tórax com CO2 em vez de oxigênio, então ele desloca o oxigênio e você não recebe ar no coração. Esse é o motivo disso, tesoura. Um pouco de gelo. Era isso que eu estava pensando. O LV está ok, ou está distendido? Ooh, parece distendido. Desliga, ventilação radicular para cima. Vai para o retro. Não queremos um LV completo; Queremos um LV bem vazio. Tem um desvio? Ainda está chegando; Sim, está bom. Deixa eu ver seu feltro. Deixa eu ver a tesoura. Deixa eu ver a caminhonete. Aqui estamos apenas cortando uma tira de feltro para usar como sanduíche de feltro na aorta proximal e distal. Peça grossa do lado de fora. É muito fino. Isso vai acontecer na parte interna da anastomose distal. Isso vai para fora do distal. E esses vão ir, você me dá o mais fino para dentro e o mais grosso para o lado de fora do proximal. Aspiração. Jace, acho que usei um 4-0, né, da última vez? E depois os pontos de reforço na parte inferior e não comprometidos. Quanto isso é retrô? 500. Afastado. Dê mais um pouco de antegrado. Ok, dando antegrado. Quanto custa? São mais 200 totalizando 1.200. Quanto antegrade total? 600. Vá para um litro. Okey. Indo para um litro. Só segurando o vaso ventricular para não se distender. Quanto custa? Estamos em 800, e faltam mais 200. Está tirando muito proveito do seu ventilador ventral? Sim. Desligado. Retome o retro. Ok, o ventilador da raiz está ligado, dando retrogradação. Sim, acho que você está bem. Obrigado. Colo molhado. Agora vamos ligar o apêndice auricular esquerdo, que é um nidus para AVCs e fibrilhação auricular, que é comum após cirurgia cardíaca aberta. Bovie. Limpe a ponta. Eu disseco um pouco a base só para chegar bem perto dela. São 1.500 no total. Taco de hóquei. Medidas 35. Continue driblando. Ok, driblando. Puxa para fora. Feliz ali, bem na base, sim. Corta. Você tem uma toalha dobrada? Na verdade, estamos bem. Quatro toalhas azuis. Estou no retrô. Plege está fora. Driblar um pouco antesgrado. Antegrado escorrendo. Pegue a lâmina 11. Dê antegrade. Dando antegrade. Deixe a raiz se distender um pouco. Desliga. Desliga. Não coloca o ventilador de raiz. Está desligado. Dê mais retrô.

CAPÍTULO 13

Hum-hum, segura aí. Bovie. Não coloque o ventilador radicular ainda. Ainda está desligado. Metz. Só uma seção comum? Você pode colocar seu ventilador radicular. Ventilação raiz ativada, ainda dando retrô. Metz. Abra a aorta. Identifique nossos infartos. Aqui está a esquerda. Viu? Eu vejo. E aqui está a direita. Está por baixo disso. Bem aqui. Metz. Ventilação radicular desligada. Ventilação radicular desligada, ainda dando retrô. Bovie. Um penhor de volta, dois penhors, puxa, puxa. Saí certo? Sim, sim, sim. Sua ventilação radicular está fora. Okey. Vou drenar. Tesoura. Bovie. Sim, estamos bem. Aorta ascendente. E a tesoura. Aspiração. Quanto isso é retrô? Total é 2.500. Fora de lugar. Saindo pela esquerda legalmente. Sim, vê? Tudo bem, Metz. Então mostre a direita; Está bem ali. Tente eliminar a maior parte da aorta possível. Aorta ascendente. Vou reduzir para um tamanho bem bom para o STJ ficar bem legal. Você pode sentar o paciente agora?

CAPÍTULO 14

Esse é um tamanho aórtico 38, então, uau, reduzimos o tamanho... Muito, sim. Sim, então está com uma aparência muito boa. Veja, este é um tamanho 38, e a raiz parece bem menor que isso. Então vamos deixar isso pra lá. Tesoura, sugador externo. Pegue o sugador externo e o afastador em L. L-a-afastador, por favor. Então gostamos da raiz. Corte a válvula e veja como ela se sente. Sim, essa válvula é horrível. Bícspide. Uau. Chupa isso. Ron, Ron, você tem que estar no ar, cara, está na sua caminhonete. Está na sua sucção, viu isso? Sim. Você tem que prestar atenção nisso. Okey. Porque você poderia empurrar para o infarto. Exatamente. Aspiração. Limpe isso. São horríveis? Eles não são ótimos. Sim, qualquer coisa que você possa fazer para me ajudar. Agradeceria qualquer ajuda, Crystal. Tem alguma chance de chamarmos um Metz de nove polegadas? Esses são super sem graça. Me dá uma lâmina 11. Metz. Isso é um folheto. Parece um bloco de queijo. Isso é loucura. Sim. Ok, mordidas diretas. Incrustação aqui. Desbridando esse cálcio. Chupa ali. Você vê isso? Eu estava por aqui um pouco. Um salve para minha esposa. Eu disse que seríamos uma estrela. Hum-hum. Quer dar um agradecimento para alguém, Ron? Minha filha, Zoe. Ah sim, meus filhos também. Tenho que dar um agradecimento para meus filhos. Madeline e Jordan. Zoe é tudo que eu tenho, então... Você sabe quais calibradores quer que eu abra? O que você quer dizer? Não tenho os calibradores Magna Ease nem os Inspiris. Ah, abra os dois. Você tem que ser cuidadoso para desbridar toda essa placa. Não volta para dar um derrame nele. Isso é bem suave. Metz. Metz. Certo, solta um segundo. Sim, sempre que quiser. Limpa minha luva. Me dá esse. Dê retrógrado, squirt quente ou não squirt quente; Esguichado comum. Ventilação LV desligada. LV desligada, dando retro. Sucção externa. Mais. Segura isso. Mais. E me traz um Ray-Tec molhado. Estamos com 30 graus. Quer que eu segure aí? Sim. Mais esguicho, tira todo aquele cálcio. Aspiração. Mais uma. Desliga retro; Quanto custa? Desliga retro, 300. Ventilação do VE ligada. LV ligado. Economizador de celular. Três estádios. Já devemos ter terminado com isso, mas vamos ver. Três verdes. Quer o lado de fora? Não. Cell saver com o de metal. Metal, por favor. Um de metal em ponta macia. Obrigada, Sarah, desculpa. Sem problemas. Agora vamos colocar nossos pontos anulares. Obrigado. Acho que é distorcido. Então você usa um atributo para esse? Não. Não precisamos de pontos de permanência porque está tão perto? Certo. Entendi. Outro verde. Leve a sucção para cá para eu ver. Um pouco mais. Certifique-se de que o juramento não está torcido. Ok, encaixa isso aqui. Sim, acho que é melhor. Sim. Concorda? Sim, eu sei. O infarto está alto. O infarto está alto, então ainda gostamos disso. Sim, infarto aí. Sim. Vamos ver um 21. Isso talvez até seja melhor. Eu ia dizer que isso também não é ruim. Acho que 23 vamos nos safar. Deixa eu ver esse 23 de novo. Um pouco mais apertado. Mais apertado. Chega aí. Qual é o dele, você disse que o BSA dele tem 19? Correto. Você tem o prontuário? Você tem o gráfico do On-X? Não, não temos o gráfico do On-X. Você tem o gráfico de outras válvulas? Tudo está verde, menos 19. Em um 1.9, sim. Okey. O que você acha, 21? 21 é uma escolha melhor. 23 é um pouco mais apertado. O que você procura, uma válvula maior? Sim, é uma mecânica, então... Sim. Vamos fazer um 23. Vou fazer um On-X. Sim. 23 On-X. Então precisamos descobrir exatamente o que estamos fazendo, porque eu tenho duas válvulas On-X diferentes e você tem tamanhos diferentes. Você quer o próprio conduíte ou só a válvula? Só a válvula. Acabamos de chegar a 10 minutos no plege. Você vê alguma atividade? Eu não. Você vê alguma atividade? Parece que pode haver alguns. Me avise em cinco minutos. Sim. Outro verde. Temos um On-X aórtico 23. Inspira está no 28. Perfeito, obrigado. Você consegue pegar isso? Como ele é tão jovem, estamos colocando uma válvula mecânica nele. Achei que a raiz dele seria bem maior, mas na verdade é bem pequena. Obrigado, McCaughan. Sim, senhor. Sim, então a raiz dele, acho que talvez você estivesse medindo um pouco acima da raiz. Não sei, porque a raiz dele não é tão grande assim. O que você conseguiu? Tipo, mal tinha 23 anos. 23? Sim. Ah, quero dizer, tem muito espessamento e tal, mas... Sim. Isso me surpreende, honestamente. Eu estava tirando 26 e 27 no... Sim, vamos fazer uma válvula mecânica de qualquer jeito. Sim, estou satisfeito com essa decisão. Eu só não queria que fosse além do que... É um verde-esverdeado. Ah, sim, sim, sim. Dois verdes. Bem, não tem o que fazer quanto a isso. Sucção aqui. Pegue isso, limpe isso. E a direita está bem ali, certo? Sim. Pegue seu, deixe-me ver o último ponto. Não, um pouco mais superficial. Sim. Outro branco. Acabei de chegar ao 15 no plege. Ok, me conta em cinco minutos de novo. Sim. Nenhuma atividade? Está igual ao que era antes no monitor. Hematoma. Ah sim, temos um hematoma grande. Sério? Você não está perdendo fluxo nenhum, nem nada, certo? Você pode ligar para Mofid ou Patel? Ou Pridjian? Estou perdendo bastante volume. Ligue para o Pridjian, por favor. Podemos chamar um dos caras de vascular, por favor? Um dos membros da equipe vascular que veio dar uma olhada nessa perna. Mofi tem um AAA, então provavelmente não está disponível. Mantenha a pressão, por favor. Hematoma grande. Está ficando maior? Sim, sim. Está ficando enorme. Tenho que registrar meu paciente. Se você pressionar, eu posso vir para baixo e então... Sim, segure a pressão, por favor. Quem está de plantão para nós? Não sei, mas está ficando muito maior. Okey. Certo, mantenha a pressão. Ou eu entro ou quem estiver de plantão. 300 de urina na primeira hora na bomba. Você está perdendo muito volume? Estou. Hemoglobina caiu para 8,2, tem sangue na sala? Nós sabemos. A saturação na cabeça está boa, as pressões têm sido boas. Não estou tomando nada. Você tem dado muitos vasopressores? Não, de jeito nenhum. Sim. Não adicione tudo. Sim. Eu só não tive... Dê uma dose de retrô. Ok, só chega a 20, dando retrô. Valve. Segura isso assim. Essa é a rotação certa. Quantos temos aqui, quatro? Dois, três, quatro. Ah, sim. Vou trocar de mão aqui. Okey. Claro, o que funcionar. Esses são seus dois últimos aqui. Prenda, prenda, corta. Essa também. Doando? Estou. Acabei de chegar a 400. Cinco aqui. Vá para 750. Sim. Cinco aqui. Isso é cinco, sim. Você tem cinco aqui no 2b agora. São três. Três, sim, sim, sim. Agora estamos colocando os pontos pelo anel de costura. Vou carregar o primeiro, te dou o segundo de revés. Te dou esse crédito. Cinco aqui. Dois, três, quatro, cinco. Ok, estamos a 750 e pronto. Como estão seus fluxos? Os fluxos estão bons, com índice de 2,4. Em que número eu estou? Você tem mais dois depois deste. Você tem um segundo Bovie? Tenho um segundo, sim. Backhand. E os dois últimos. Pegue isso. Squirt. Esperar. Relaxe um pouco. Aqui é o 23, certo? Hum-hum. Entrando até apertado. Sim. Acho que estamos bem aqui. Eu vejo a esquerda, então... Está se expandindo? Foi, mas ele tem mantido pressão desde que te ligamos. Podemos fazer um ultrassom? Lâmina onze. Quer dizer, é bem macio. Sim, foi... Provavelmente era uma boa bola de beisebol. Sim, definitivamente era um hematoma. Toma essa. Aqui está a direita. Vê a direita? Posso pegar o L-retractador? Sim, acho que está bem ali; Tenha cuidado. Pode ter o ângulo certo? Bem ali, você vê? Bem ali. Obrigado. Atende, Gerald. Tirem cada placa de lá. Ok, aqui. Gerald, de novo. Parece bom. Limpe isso. Atenda. Aqui, coloque isso dentro. Aproxima eles só para não ter... Não vamos ficar de folga por um bom tempo, então se estiver sangrando... Quem fez essa linha A? Foi um esforço conjunto. Hã? Um esforço conjunto. Não, eu sei que era um baseado, só queria fazer perguntas para eles. Era assim, para cima e para baixo? Sim. Por ali. O primeiro era bem angulado. Segundo... Sim. O segundo foi meio instável. Ainda dá para ver a volta daquele lado. Ele colocou, e não tivemos nenhum retorno, então ele tirou, manteve pressão e colocou outro. E então simplesmente não enroscava, então abortei e fui para o outro lado. Okey. Preciso daquele balde ali, desculpa. Tudo bem. Me mostra isso. Como está seu volume, Blake? Estou perdendo um pouco. É o direito. Acho que é isso, né? Você concorda? Acredito que sim, sim. Você acha que ainda estamos sangrando? Já fiz outros casos em que o volume é igual e não há problema. Não vejo nada sangrando ativamente. E esse hematoma se manteve estável. Sim, vou ficar aqui até meu paciente chegar no quarto. Okey. Se crescer, eu reduzo. Solta. Se não fizer, então vamos apenas assistir. Sai. Ali está a esquerda. Sim, a esquerda é bem ali, facilmente. Então você já fez essa. Acho que existe o direito. Sim, solta. Matt, quer entrar no esporte? Pressão proximal e distal... Estou fazendo um hemiarca. Então não vou ter pressão radial certa por uns 20, 30 minutos. Sim, estou colocando a garra entre os innominados, sabe o que quero dizer? Só para basicamente costurar em uma aorta aberta e ter uma boa anastomose. Apenas mantenha a pressão. Estou na casa ao lado, se algo acontecer... Obrigado, pessoal. Muito obrigado por se preocupar. Agradeço. Obrigado, Dr. Prijian. Uma salva de palmas para Alireza Mofid, pessoal. Aspiração. Então você quer que a gente faça pressão ou não? Mantenha a pressão. Mantenha a pressão; Sim. Andrew, você conseguiu seu emprego para hoje. Eu criei, então... Ah, tudo bem. Eu também enfiei. Temos mais uma, né? Com certeza. Ângulo reto. Cuidado com a agulha dele. Sim. Atenda. Aberto, aberto, combinado? Viu? Sim. Você vai sair direto, sim. Ok, magro penhor. Eu e você já fizemos isso antes, né? Não. Ótimo, Bovie. Vai ser isso.

CAPÍTULO 15

É só seguir, né? Um pouco mais do que isso. Um pouco. Só um pouco mais do que isso. Segura isso. Por aqui, e se quisermos um homem aqui para ter experiência em dissecações. Ainda não fiz uma dissecação, então... Me dê uma garantia. Me dá o Metz. Remédios demais só parados. Sabe o que quero dizer? Hum-hum. Toma essa. Acho que foi isso que aconteceu com eles indo para lá. Hã? Eu disse que acho que essa foi uma das grandes vantagens deles subirem lá. Ele vai para onde? Só subindo lá. Oh sim. Aguarde. Certo, pegue isso. Posso pegar um pledget fino? Podemos ser regulares nisso agora? Sim. O ralo agora. E me dê o mais grosso. O que está acontecendo? Por que está olhando, então? Acho que estamos bem, Matt, agora. Então você quer que fiquem à mesma distância? O longo, né? O 4-0 long? Aquele 4-0 longo? Sim. Você está dando uma dose? Estou. Isso adiciona integridade à aorta e meio que facilita um pouco a anastomose, sabe? Esguichar minhas mãos. Ferrado? Calçado um. Ferra aqui, bem aqui. Agora entramos e saímos. E qual é o seu objetivo alinhá-los. Sam? Sim. Temos os enxertos na sala também? Sim. Ok, vamos precisar deles. Solta por um segundo. Certifique-se de que estou pegando uma mordida bem forte na aorta. Vê como está meio que achatado? Sim. É isso que eu quero. São 500. Vá para 750. 750. Metz. Metz. Sim. Dá pra fazer de uma vez. Você está no plégio? Praticamente. É uma tacker. Agora estou em 750. Segure isso, retraia isso. Metz. Segura isso assim. Metz. Tira o chave de agulha daí. Crystal, você consegue sugar aí, talvez? Então alinhe isso bem bonito. Não puxe, apenas deixe ele meio que onde está. O feltro, achei que já tínhamos entendido. Borda inferior. Coloque isso de volta, e agora de volta. Okey. Corta isso. Agora isso é só segurar no lugar. Não é hemostático, não é nada, então não precisamos amarrar bem apertado. Na verdade, temos que manter a solta. Tão solto, né? Sim, porque se apertarmos firme, vai... Expandir, certo? Não, ele vai puxar para dentro. Ah, deixar ainda mais pequeno? Sim. Posso ficar com o ferrado? Posso pegar dois Resanos? Estique. Nada mal. Podemos ter o testador de válvulas? Também quero garantir que, quando a válvula abrir, não vejamos nenhum pledget, o que não acontece. Tem um ali, mas é bem alto. Tem um pouco de cálcio ali, mas o resto está bem abaixo. Os folíolos estão se movendo facilmente. E vemos a direita de novo, que é ali. Feliz? Sim. Coloque a cabeça de volta no chão. Cabeça baixa. Bomba sugadora. Isso é bom. Não para baixo, mas, sim, tudo bem. Mesa levantada agora. Isso é bom. Agora, o que queremos, você tem uma pequena pinça vascular? Hum, sim. Como estão seus braços? Okey? O angulado é ok? Direto para baixo. Você disse isso, né? Não, essa aqui, sim. Você tem um que esteja ainda mais para baixo? Isso deve ser suficiente. É maior, se você quiser mais. Isso deve ser suficiente. Posso ter uma pinça maior, tipo uma pinça aórtica que seja vascular? A cabeça está em 60 bilateralmente. Você está com 30? 30 graus, sim. Fique aí. Esse aqui, ou quer outra coisa? Na verdade, vá para o 28. Descendo. Então hemoglobina está em 7,7 agora... Dê duas unidades. Vamos dar duas unidades. Bombee para baixo. Ok, bomba é... Chega, por favor. Só o suficiente. Segura isso. Posso ter um ângulo reto e um laço vermelho para o recipiente? Abaixe-se. Sim, sobe aqui. Venha aqui. Loop de vaso vermelho, por favor. Peguei. Posso pegar um mosquito? Grampo macio. Você sabe como usar essa, Ron? Me dá a grampa macia, por favor. Hum-hum, já trabalhei uma vez. Acho que você precisa apertar para liberar. Então, esta é uma pinça aórtica macia. Então é maleável. Então você aperta, e quando estiver pronto para puxar para trás, aperta e depois empurra isso. Entendi. Okey? Sim. Eu te digo quando prender. Bombee para baixo. Aqui, segura isso. Ok, a bomba está desligada. Puxe isso um pouco para trás. Não, não, essa grampe. Essa grama. Essa grama. Isso é bom. Clamp. Vai lá, clamp. Sim. Dê um passo atrás. Dê um passo atrás. Aspiração. Atenda. Sim, então tem fluxo. Sem fluxo. Todo mundo concorda? Então isso confirma o quê, Andrew? Desculpa? O que isso confirma? O que isso me diz? Se você é, acho que vai ficar próximo de... Abri o innominado, tenho o clamp cruzado entre o innominado e a carótida, e há fluxo do innominado. O que isso me diz? Agora você está em partida, recue. Sim, estamos acordados. Então agora você é unilateral, cerebral e... Sim. Atenda. Você quer um mapa 65, 70? Bovie. Na linha femoral, a baixa é a que estamos mirando agora. Sim. Segura isso. O radial direito não é muito preciso. Sim. O que isso me diz, Andrew? Pense nos seus dias de neurologia e na sua circulação cerebral. Que você está perfundindo o... Como, como? A cabeça? Como? Estou. Então você vai ter um fluxo retrógrado passando... A saturação da cabeça ainda está em 60 bilateralmente. Por onde? O círculo de...? Círculo de Willis. Aí está. Círculo de Willis, depois retrógrado... Sim. Metz. Aqui? Hum-hum. Puxa isso ali. Mais aorta ascendente, e eu fico com o pledged. Então, o objetivo disso é simplesmente colocar isso ali. Me dá outra busca. Solta. Sim, então o que eu quero basicamente é não dobrar de jeito nenhum. Hum-hum. Ok. Tire mais uma. Você está errado nessa. Então você está trancado; Isso está trancado? Eu não acho. Acho que está muito perto, está embaixo. Não importa. Uhum, ótimo. Corta isso. Esguichando minha mão. Corte a agulha e calcee isso. Acabei de chegar a 500. Ainda funcionando. Calçado. Economizador de celular. Desligado. Plege está fora. Pega a válvula. Temos as duas captadoras, por favor. Aqui vemos que estamos praticamente na parte inferior da artéria inominada. Sim, concordo. Encorpação. Esse é praticamente o tamanho certo. Segura isso assim. E eu vou ficar com o ponto. Acho que estamos bem aqui. Concorda? Não comprometido. Longo, né? Correto. Ferre o ponto; Obrigado. E então precisamos alinhá-los corretamente, então quando eu estiver chegando quero ir para dentro do enxerto. Então quero sair para entrar no enxerto. Sair para dentro. E então eu estou dentro, então entro para fora. Sim. Agora vamos trocar isso. Você está vindo na minha direção, né? Indo para mim. Então eu estou fora. Estou fora do trabalho, certo? Sim, então agora você vai entrar, certo? Não, estou do lado de fora no enxerto, então vou sair para dentro. Sim. Agora estou dentro. Dentro para fora. Sair para dentro. Dentro para fora. Basicamente costurando em círculos aqui. Entra, tudo bem, vamos descer. Squirt. Eu deveria simplesmente puxar a ferrada, certo? Sim. Eu topo. Sim, você está na aorta. E os pledgets nos deram um papel de papel muito bom para costurar, o feltro. Sim, mais suporte. Mais apoio. Isso é realmente útil para dissecações. É isso que faço em todas as dissecações. Isso também funciona para pessoas que têm aortopatias meio finas. Tire mais uma aqui. Termine por fora. Do lado de fora, na aorta, isso é dentro do enxerto. Agora ao contrário aqui. Você poderia usar um porta-agulha comum para isso, não poderia? Não, eu odeio o normal. Vou aceitar pontos de reparo ou pontos de reforço. Lá fora, certo? Sim. Estou passando pelo enxerto. Ah, você está no feltro. Sim, através do feltro. Um pouco mais de esforço. Acho que estamos bem aí. Ferrado, outro ferrado. Repare os pontos. O que eu faço aqui é colocar suturas de reparo, em forma de oito na parte posterior da anastomose. Parece que a turbulência afrouxaria os nós, evitando passar pelo enxerto. Vou trancá-los. Estamos em apuros se a turbulência sanguínea afrouxar os nós, cara. Estamos em apuros. Por isso você tem que apertar tudo. É o Prolene. Longas? Mais curto, mais curto. Sim. Você estava do meu lado? Do meu lado. Sucção ali, se puder. Aspiração. Mesmo que não seja sangramento, só reforçando a linha de anastomose posterior. Quantos para fazer? Eh, três ou quatro. Ok, mais um ponto. O que você acha? Acho que podemos ficar bem. Pronto, pronto, pronto. Sim. Mais um de você? Sim. Então você quase está como se estivesse imbizando isso em relação ao original... Sim, sim. Tipo quatro BioGlues. Preps, posso pegar mais três BioGlues, por favor? Chave de agulha vazia. Quanto tempo faz desde o plege? Quatorze. Não puxe tão forte. Só preciso ver onde está esse último ponto. Lá dentro. Agora são 15 minutos. Ok, dê uma dose. Okey. Coloque isso de novo. Agora estamos em 28 graus. Certo, a sat da cabeça está boa? Sim. Gancho nervoso. Chave de agulha. Preciso tomar cuidado, Ron. Isso não é... Puxa isso para o lado. Vou puxar aqui. Aperta, firme, você tem que segurar firme. São 500. Quer tirar? Sim. Está se alinhando razoavelmente bem. Mais um para dentro e depois precisamos de um pequeno ponto de reparo. Puxe isso. Sim, segure isso. Certo, segura isso, segura os dois. Gancho nervoso. Veja como você segurou firme, Ron. Puxe os dois de vez em quando. Não, tipo fazer assim. Gancho nervoso. Corta isso. Resposta para você. Esguichar minhas mãos. Ejaculando. Me dá um sugador de bomba. Me dá uma tesoura. Bomba sugadora. Me dê uma pinça. Squirt. Bem aqui. Ponto de promessa. Solta. Pegue o protetor de celular. Protetor de celular, por favor. Okey. Nossa, isso é sujo. Corta isso. Okey. Dica de a-agulha. GoPro? Sim, eu comprei a GoPro. Eu não sei. Squirt. Melhor. Furo de agulha ali. Sim, vou colocar outro ponto ali, mas são furos de agulha. Furos de agulha, suga ali. Acho que são só furos de agulha. Eu também acho que é. Concorda? Sim. Está bem ali. Sim, acho que são só furos de agulha. Ok, me dá mais um ponto. Um compromisso ou não comprometido? Não comprometido. Basta fazer um oito ali para fechar isso. Será que perdi? Corta isso; Tudo bem. Corta isso. Isso não vem daqui, vai? Ah, sim, pode ser. Ponto de promessa. Segure assim. Squirt. Certo, esses são só buracos estreitos. Mas sim, deixa eu ter um ponto prometido. Posso pedir seis SHs 4-0, por favor? Mostre para mim, tipo, não puxe com muita força. Squirt. Acho que o resto é basicamente furo de agulha. Concorda? Ali tem um pouco mais. Me dê mais um compromisso, para não nos arrependermos. Prometido. Esguichar minhas mãos. Ok, mais uma vez. Sim, acho que estamos muito melhores. Concorda? Sim. Okey. Bombee para baixo. Okey. Até o fundo. Sim, até o fim. Coloque um sugador de bomba ali. Ok, deixa encher. Suba. Dê um passo atrás. Ok, segura isso. Na verdade, você vai ter que parar com isso. Bombee para baixo. Bombee para baixo. Sim, deixa sair. Eu cuido disso. Você voltou para a profusão cerebral bilateral? Okey. Corta isso. Bombee de novo. Dê um passo atrás. Ok, voltando. E reaquecer. Não, não, não, não, um pouco, sim, sim, isso é bom. Squirt. Estou feliz lá. Concorda? Não vejo muita informação aprofundada por isso. Me dá meu grampo normal agora. Segura isso. Ok, isso é 15 no plege. Bombee de volta para baixo. Bombee para baixo. Esperar. Isso é bom. Dê um passo atrás. Dê um passo atrás. Bomba sugadora. BioCola. Na verdade... Vai ser tipo 20 minutos. Sim. Me dá o Ray-Tec. Atenda. Cubra a aorta para que a BioGlue não entre e pegue alguns Nu-Knits. Temos Nu-Knits? Está aqui dentro; Só não tenho aberto. Posso pegar uns Nu-Knits, por favor? Certifique-se de que está fechado. Parece que está fechado. Posso pegar o Nu-Knit primeiro com outro captador? Segure isso para mim. Atenda. Talvez mais BioGlue. Coloque no lugar. Nu-Knit. Mais um pedaço de Nu-Knit. Dê uma dose de plege. Ok, doando. Corta isso. Ok, limpa isso. Você está dando uma dose? Sim, estou. Preencher o coração? Sim, estou preenchendo. Bomba sugadora. Encha o coração. Estou enchendo. Posso pegar outro Resano? Então isso vai chegar até lá. Ok, segurando aí. Isso provavelmente deveria ser por aí, em praticamente tudo. Aspiração. Você está reaquecendo? Sim, estou. Acho que é bem ali. O que você acha? Posso ter uma caneta de marcação? Deve chegar lá. Aspiração. Esperar. Só confere duas vezes. Mede duas vezes, corte uma. Tesoura. São 500. Obrigado. E ainda estou segurando volume. Reduza o volume. Voltando atrás, Plege está fora. Então vai acabar ficando assim. Ah, sim. Deve ser mais do que suficiente. E a sucção do coração? O coração vai subir assim, e depois volta assim. Certo, stitch. Desde que isso chegue lá, estamos bem. Isso é certo, e isso é... Certo, então aqui vou eu entrar para dentro no... Você tem um bastão de esponja, talvez? Espera, espera. Sim, para dentro na aorta. Não, estamos bem. Agora dentro, meio ali, né? Dentro para fora, calça isso. Esse aqui? Sim. Cuidado com seu... Não puxe mais isso. Esperar. Sim, está preso. Não puxe, só onde eu te der. Agora estou do lado de fora. Você quer que eu fique assim? Sim. Lá fora, na aorta, certo? Então, de fora para dentro, no enxerto. Toma essa. Quanto custou o plege? Ainda 500. Okey. Solta por um segundo para ver se alinhar, certo? Estou ficando maior? Mm, sim. É? Sim. O que é aquilo? Não é a primeira vez que ela passa. Acho que estamos bem aqui. Segura isso. E segure isso. E levá-la para você. O outro, talvez? Puxa para cima. Okey. Pois é, é esse aqui. Me mostre aqui. Essa agulha está abrindo. O quê? No seu driver de agulha, só avisando. Veja só. Prepare a agulha do ventilador radicular. Esguichar minhas mãos. Um pouco mais. Os sats na cabeça estão ok? Sim, bilateral dos anos 60, mantendo. Me dê o I-cautério. Um buraco bem legal. Stitch. Desculpe, não me lembro; Você está comprometido... Sim, sim. Garantia grátis. Prepare-se com seu talento especial. Okey. Sem agulha no pull-through, certo? Eu preciso de uma agulha, sim. Me dá o Rumel. Agulha. Acelera um pouco. Segura isso. Conhecê-lo como amarelo. O amarelo tem que estar aqui, porque não movemos para aqui. Amarelo ligado. Amarelo ligado. Fora agora. Fora agora. E vai lá, joga um pouco de plege de tiro quente. Ok, correndo prometido, antegrado. Faça isso com a ventilação radicular para cima. Ventilação radicular para cima, dando antegrado. Funcionaria? Eu vou puxar. Sim, vamos voltar. Ok, ventilação radicular desligada dando antegrado. Economizador de celular. Você tem aquele bastão de esponja? Você tem do seu lado? Aceite um compromisso. Nada louco, né? Desliga. Desliga. E voltar ao hot shot retrô. Ok, dando retrô. Você quer que o ventilador raiz esteja ligado? Não. Hum-hum. Pledget grátis. Quanto temperatura você está? Estamos em 34. Okey. Squirt. Cuidado; Não puxe tão forte. Você precisa de um novo protetor de celular. Está muito para baixo? É bem na base, não sei. Preciso de um novo protetor de celular, por favor. Ou só o Yankauer, não? Eu não sei. Era aí que a situação estava. Deixe-me ver. Provavelmente só um Yankauer já seria suficiente. Sim. Só um Yankauer? Okey. Quer fazer um ali? Sim. A boa notícia é que consigo ver praticamente toda a anastomose antes de tirarmos a pinça. Pegue. Vou basicamente testar com cardioplegia antetígrada. Corta isso; Corta isso também. Mais um ponto de promessa. Economizador de celular. Vou colocar mais um aqui. Agulha vazia, ou um pledget grátis, desculpe. Esguichar minhas mãos. Certo, vamos para o retrô. O retrô está desligado. Dê um shot quente, antegrade. Dando antegrade. Economizador de celular. Squirt. Sim, quente está ótimo. Ok, espera aí. Me mostra isso aqui. É só tirar esse bastão de esponja, sim. Dá para fazer esse furo de agulha? Aqui é um furo de agulha. E acho que não vejo mais do que isso. Acho que está apenas escorrendo por um furo de agulha. Concorda? Não acho que esteja saindo do enxerto. Não. Aqui dentro? Você não vê nada daí embaixo, né? Não. Ok, vamos para o hot shot antegrado. Desliga. E a BioCola. Ventilação radicular desligada. Ventilação radicular desligada. Retome o retrógrado rápido. Ok, dando retrô. Tem algum lá embaixo? Bom. BioGlue e um monte de Nu-Knit. As plaquetas estão em 130. Posso tentar? Não, não. Quer cortar mais estreitos? Sim, só um pouco. Atenda. Precisamos de outra BioCola. Você está dando um estilo retrô quente? Sim. Tem deflexão? Sim...

CAPÍTULO 16

Estou no retrô. Está desligado. Dê mais um pouco de antegrado. Dando antegrade. Ventilação de raiz desligada. Raiz desligada. Me dê um pouco de respiração de Valsalva, por favor. Valsalva. E Trendelenburg. Trendelenburg. Pode ir em frente antegrade. Sim, o antegrade está funcionando. Cuidado com os pés... Mesa abaixo. Isso é bom. Valsalva respira. Na verdade, desculpe. Ok, mesa pronta. Continue. Um pouco mais para cima. Um pouco mais. Vamos para o Valsalva. Você pode subir um pouco mais na mesa? Isso é bom. Certo, pulmões fora. Pulmões fora. Ventilação radicular para cima. A raiz, pronta. Antegrade hot shot. Off. Bombee para baixo. Bombee para baixo. A pinça cruzada está saindo. A travessa está desligada. Dá ré na bomba. Correto, a bomba está ativada. Parece bem bom, né? Eu acho que sim. E você está sugando forte o ventilador da raiz? Sim. Legal. Seu retrogradar está saindo. E sai. Sua ventilação ventricular está ativada, sua ventilação radicular está ativada, certo? Sim, ambos os dutos estão ativos. Ponto de reparo. Faça com compromisso. Corta. Corta. Você está ganhando um rebote. Sim. Coloque um sugador de gota no sugador da bomba. Não acho que isso tenha ocultado isso, certo? Não. A direita? Sim. Eu não acho. Fio em V. Qual é o seu potássio? A última foi 5,3. CO2 desligado. Tesoura. Isso parece bem vazio, né? Conecte esses aqui. A-wires. Esses são todos fios de pacing A e B que estamos colocando agora. Os fios B vão no ventrículo, os fios A no átrio. 6-0s. O que são esses? Substitutos novos e sofisticados. Para quê? Seus Vs. Por quê? Minha planilha diz que você aprovou. O quê? Onde estão os outros? Atrasado. Então tem só um de cada um? Sim, estamos em V a 80. Não tínhamos um cada um? Era isso que eles costumavam ser. Ele simplesmente esqueceu. Gosto dos outros. Ok, coloca mais um ali. Preciso de mais um 6-0. Mais 6 a 0. Certo, Dr. McCaughan, agora você também tirou A. A e B. Economizador de celular. Certo, você quiser? Temos andar de um lado para o outro, não estamos sangrando até morrer. Temos captura A e captura B. Bom, e temos um ECG decente melhorando? Eu acho que sim. Ainda estamos um pouco com frio. 35 na bexiga. Onde você está? Estou com índice 2,5. Sim, é aí que perguntamos a eles qual é a perfusão que está fluindo com o bypass cardiopulmonar. Quer dar um pouco, encher o coração e descer um pouco? Sim. O sangramento está bem bom, eu acho. Não, na verdade. Vamos dar 100. E você está andando de um lado para o outro. Andando de um lado para o outro. Nos dê mais cem. Ele está vazio-vazio. Ventilação do ventre. Ventilação radicular até o topo todo, certo? Sim. Dê mais volume para nós. Okey. Vou ficar aqui até a gente te alcançar. Você tem alguma coisa? Sim, comprei um pacote de festa. PRVC, FFP, plaquetas, criogenia. Primeira dose de Kcentra. Todos prontos. Nunca vi esse antes. Surgiu, não foi? Não, está bom. O que é aquilo? Por que você faz isso? Por quê? Assim posso tirar depois. Porque aí você teria que cortar no átrio. Sam ou Sarah? Sim? Posso pegar um frasco de vasopressina, por favor? Claro, doutor. Obrigado. Tenho muito ar apical. Então pegue isso. Então, digamos que eu amarrei ali. Teríamos que cortar, sabe como é, para tirar. Assim você corta ali. Os segmentos ST estão melhorando. Não parece que está se movendo. A válvula está boa. Sem PVL, nem nada assim, certo? Onde você está? Estou no índice 1,6. Quantos litros? 3,3. Ok, nos dê mais 100. Okey. Aumente o volume, Dr. McCaughan. Então, estamos usando orientação ecocardiográfica e examinando o coração para desmamar do bypass. Sempre tem que garantir que o Dr. McCaughan esteja feliz. Ou anestesia, qualquer anestesiologista. Sempre me esforço para agradar os anestesiologistas. E olha só, temos um bombeiro ali quase não sugando, e é isso que está sangrando. Ah, eu só tenho um mentor que costumava dizer: "Tantas maneiras de perder." Sim. Você sabe? Sim. Não gosto de perder assim. Acho que não vamos. Mas talvez precise fazer alguma coisa. Talvez ela seque quando eles entregarem tudo de bom. Onde você está? Dois litros. Já está com calor? Sim, 35. Ai, meu Deus. E isso não vai nos ajudar. Vou aumentar a temperatura ambiente, desculpem, pessoal. Certo, vamos fazer uma pausa nas filmagens, podemos? Estamos só aquecendo agora. Por que não enchemos um pouco? Preencher um pouco? Sim. O que você está preenchendo? Estou com 4,5 litros. Sim, por que você não desce? Sim, bem, a gente reaquece mais rápido quando o fluxo é maior... Pronto para sair? Sim, vamos para, quero dizer, 36, e aí, você quer ir um pouco mais para cima só para soltar o ar? Vou manter o fluxo mais alto, senão nunca vamos chegar lá. Sim, mas só preencha um pouco o coração. Eu só quero que ele ejete. Vai lá, me dá 100. Acho que podemos tirar a ventilação do vent. Onde você está? Ainda estou com 4,5 litros. Reduza para 3,5. Descendo. Parece que esse pulmão aqui ficou preso aqui embaixo, só um pouquinho. Tudo bem. Sim, 3,5. Mas vamos colocar isso para fora. Pulmões para baixo por um segundo. Ventilação do VE desligada. LV desligada. Um, dois, três, desligo. Acha que estamos bem aí? Sim. O eletrocardiograma está bom agora? Oh sim. Limpa. Todo o movimento de parede está bom. Chegue a 36, quase lá. Minha temperatura esofágica também está um pouco mais alta. Então, a temperatura do paciente é 37. E sua temperatura venosa diz mais ou menos a mesma coisa. Ponto mais um grau. Normalmente, queremos que os pacientes estejam com temperatura normal para sair do bypass. A hipotermia induz coagulopatia. Nos dê 100, reduza a um. Como está o ar? Está melhorando? Sim, muito melhor. Ai, meu Deus, o coração ajuda a mexer um pouco. Não estamos agredindo o paciente aqui. Pulmões para baixo. Dê um passo atrás. Certo, onde você está? Estou praticamente desligado. Estou com meio litro. Certo, nos dê 100. Ok, esse é o meu volume. Vou cortar essa. Me dá a tesoura. Você vai embora? Sim. Sua vena está fora? Se quiser experimentar... Me avise quando tiver esse volume... Amarre. Tira isso. Tudo bem, te dou 100 aqui. Obrigado, senhor. Empate. Já parei disso. A função biventricular parece boa. Sem anomalias regionais de movimento na parede. Sem ar. Uma bolha aqui... Ar? Sem ar. Sem ar? Ah, nunca ouvi palavras melhores. Quanto volume você tem agora? 300. Pegue e coloque um dedo por cima. Você conseguiu? Eu não entendi. Estava bem tenso. Matt é escorrega-ick. Coloque um dedo sobre isso. Ventilação radicular desligada. Enraízar fora. Drenar. Okey. Parece bem bom, né? Vocês podem chamar a Dra. Prijian? Vou ligar para ele. Estamos indo e administrando protamina. Eu disse para ele. Posso pegar uma busca? Blake, qual é a sua dose? 250. 250, os estão explodindo. Protamina ligada. Os estão fora de questão. Posso pegar um pouco de FloSeal? E alguns Ray-Tecs. Temos um monte de sevens aqui. Atenda. Protamina vai entrar? O eletrocardiograma está bom, excelente. Perfeito. Sim. O que pensamos ser geométrico não é, certo? O que você tem? 400. Ooh, ok. Abrindo mais espaço. Vamos aceitar eventualmente. Quero dizer, não quero falar nada sobre hemostose, mas você sabe o que estou pensando. Eu faço. Eu gosto disso. Eu também. Aqueles pontos de reparo valeram a pena, né? Definitivamente vale a pena. A protamina está em dois terços. Atenda. Vamos levar os últimos 100, por favor. Ah, Jason só quer ficar sentado ali. Beleza, está tudo pronto. Demora um pouco mais para fazer aquele sanduíche de pledget e colocar os pontos de reparo, mas acho que compensa quando você está saindo e está bem seco, sabe? Eu gosto disso. Certo, podemos baixar mais a pressão? Descendo. Pode me dar uma amígdala? A pressão diminuiu um pouco mais. Substitui uma boa quantidade de aorta ascendente. O problema disso é que, se a presa está presa, a aorta fica assim. Viu, e como estávamos, até estava apertado ali. Mas se a gramposa estiver lá, então está tudo esmagado. Então você está realmente suturando, não é uma linha de sutura muito boa. Não, a Crystal vai ter que segurar. Eu aguento... Só preciso superar o nervosismo dela. Supera isso. (Dr. Zakharov rindo). (membro da equipe rindo). Quer dizer, você me perguntar se eu estou nervoso me deixa nervoso. Eu não estava nervoso antes, mas agora definitivamente estou. Ok, Crystal. Cristal. Segurando. Pressão boa? A pressão é boa. Um segundo. Sem essa. Pulmões para baixo. Utilizando os pontos de fio de bolsa que colocamos no início. Não, você não está de acordo. Cânula aórtica fora. Obrigado. Hum-hum. Esguichar minhas mãos. Ainda não. Você pode respirar. Qual era a pressão no radial direito quando estávamos em parcial... Tipo 40. Então um pouco mais baixo. Sim. Porque acho que você está vazando dos dois lados, né? Sim, sim, sim, com certeza. Basicamente, era preencher o círculo de Willis. Com certeza. O braço inteiro. Sim. Fico muito feliz que tivemos essa linha femoral. E você? Sim, sim, sim. Espero que agora estejamos passando de coagulopatia induzida por medicamentos e bombeamento para menos neste momento e, com sorte... Estamos bem bem aqui. Acho que só o hematoma provavelmente precisa ser evacuado também; Eu não sei. Posso ter Ray-Tecs? Posso ter um esguicho quente primeiro? Agora está melhor. Aspiração.

CAPÍTULO 17

Veja todos os nossos locais de cânulas. A aorta está boa. Isso parece bom. Pulmões para baixo. Pulmões para baixo. Mostre a sucção ali. Com cuidado. Mais superficialmente. Você tem mais FloSeal? Ok, espera aí. FloSeal, não. Mas vou pegar um. Posso pegar um pouco de FloSeal? Podemos ter um Cirurgicel? Eu aceito. Me dá isso. Você pode respirar. Sai, sai. Não, sucção. Acho que estamos bem. Posso pegar uns Ray-Tecs? Alguns Ray-Tecs, por favor. Sim, assim que o Dr. Zakharov disser que está tudo bem. Você consegue. Vamos nessa. E vou precisar dos meus pontos de fechamento pericárdico, sabe, aquelas coisas que uso para fechar o pericárdio. Sim, estamos prontos. Aqui está o afastador de peito. Toalhas, colo seco. Exército. Bovie. Faca. Faca de volta. Mais pontos no dreno torácico. Agulha de volta. Segure isso para mim. Acho que vamos fazer um de cada vez. Tudo bem. Toma essa. Toma essa, Crystal. Grampo de tubulação. Três, por favor. Mais uma gramposa para tubos. Ah, ah, entendi. Vou levar mais um Exército. E um Bovie. Você tem um segundo Exército-Marinha? Uso seco. Bovie. Ok, Finochietto, Bovie. Bem seco. Ray-Tecs não são saturados, então isso é bom. Grampos. Quer chupar primeiro? Não, não tem muita coisa aí. Atenda. Bovie. Atenda. Drenos torácicos mediastinais posteriores e anteriores e drenos pleurais. Empurrando no coração. Pressão está boa? Sim, nos anos 90. Temos que encaixar isso. Eu fico com o resto desse FloSeal. Dois Ray-Tec estão fora. Atenda. Isso é bom, né? Bem ali, e isso deve drenar bem. Vou fazer um ponto pericárdico e apenas aproximar o pericárdio sobre a aorta. Feliz? Estou feliz. Está bem seco. Concorda? Uso seco. Bovie. Atenda. Vou pegar alguns cabos. Bovie. Dê os medidores de placa. Os calibradores de placa? Foi isso que você disse? Sim. Okey. Acho que quero esse. Você tem os medidores de placa? Não, eu tenho que atender. Próximo cabo. Mas sim, deixe-me... Você sabe como carregar eles e tal, Crystal? Já me disseram como fazer. Ok, bom, bom, bom. Isso é uma boa notícia. Bovie. Outro cabo. Você quer me dar a coisa de medir para eu saber como... A decisão é sua, na verdade. Mais um cabo. Okey. Ele é na verdade relativamente jovem, então acho que colocar o carro em placas é razoável. Ele tem feito atividades ativas a vida toda. Vou pegar a vara de medir agora. 18 no topo, 16 no meio, 16 embaixo. Bovie. E agora verificamos todos os cabos, para garantir que não está vazando. Puxa para cima. Tira esse aqui. Bovie. Tira esse aqui. Relaxe um pouco. Você está bem? Obrigado por manter a pressão todo esse tempo. Não há problema. Corta isso. Relaxe. Acho que estamos bem. Você pode começar a sugar os tubos também? Corta. Tenho quase certeza de que tudo bem, só não tenho uma boa visão disso. Esses dois são bons. Isso é bom. Tesoura. Aspiração. Uso seco. Deixe nesse aqui. Prepare a pasta Vanco. Aspiração. Bovie. Aspiração. Posso pegar um Ray-Tec? Ou, não um Ray-Tec, um Surgicel? Pasta Vanco. Isso não entendeu, né? Pois é, aí está. Pegue o gira-de-voltas. E aí, Sam? Olá. Esse foi o que mais apagou a situação. Bem, nosso coag está bom. Dei a ele dois de plaquetas, dois de autólogo. Tomei a primeira dose de Kcentra. Acho que estamos bem. Não precisamos disso. Mandar tudo de volta? Sim, acho que sim. Aleluia. Peito fechado, parecendo bem. Quer andar um pouco mais rápido? Sim. Boa captura? Sim, capturado. Você está andando de um lado para o outro aos 80. Sim, acho que enquanto os drenos torácicos estiverem meio secos quando os conectamos e tudo mais, não precisamos dar o Kcentra. Sim. Exatamente. Você tem que dar uma lição nele. Aspiração. Eles querem que essa perna seja enfaixada? Sim. Ou agora está resolvido, não é? Sim, acho que estamos bem. É só embrulhar um pouco, mas sim, acho que já está resolvido. Faça um pouco de enrolamento na coxa. Hum-hum. Você está pronto agora. Por isso ele se esfregou. Uso seco. Bovie. Bovie. Posso ficar com a Cirurgicel? Hum-hum. Bovie. Aspiração. Estamos com uma aparência boa, né? Sim. Bovie. Ok, eu pego o prato. Só me dá uma furadeira que pode apertar o botão. Ah sim, muito bom. Tão bom. É melhor quando realmente vira. Ele disse, não eu. Sam foi armado. Sam foi armado. E reforço da placa esternal do esterno. Eu não gosto desse. Vamos tirar essa. Meio que pendurada ali. Hmm? Está meio que pendurado ali. Sim. Isso é bom, isso é bom. Tem cinco. Aspiração. Uso seco. Solta por um segundo. Pele. Sim. Bovie. Bovie. Bem seco. Tudo bem, Bovie, se quiser, veja mais qualquer coisa. Obrigado, senhor. Muito Obrigado. Agradeço. Você ganha um aperto de mão grátis. Eu sei, eu disse para a Crystal... Ah, o que foi? Ah, aí está. Agora você está bem. Está bem. Obrigado a todos. Sim.

CAPÍTULO 18

Após a operação, o paciente se saiu muito bem. Foi uma cirurgia bem-sucedida. Substituímos a aorta ascendente do paciente. Troquei a válvula aórtica por uma mecânica. O interesse é que o paciente apresentava uma válvula bicúspide severamente calcificada com estenose aórtica crítica. Portanto, desbrigar o anel de cálcio era particularmente difícil. O paciente teve alguma coagulopatia que foi corrigida com transfusão pós-operatória de produtos, e isso praticamente resolveu o problema. Muitas vezes, ao fazer esses casos mais longos com algum resfriamento hipotérmico, os pacientes saem do bypass cardiopulmonar com coagulopatia que precisa ser corrigida com transfusões de sangue. Fora isso, foi uma cirurgia bem tranquila. Então, no pós-operatório, o paciente precisará ficar com Coumadin por causa da válvula mecânica. Então o sangue dele precisará ser diluído para não coagular ao redor da válvula mecânica. Todos os pacientes pós-operatórios vão para a UTI cardíaca aberta, passam cerca de 12 a 24 horas lá, e ele recebeu alta no quarto dia pós-operatório.