重度の大動脈狭窄症および上行大動脈拡張症に対する大動脈半弧および弁置換術

第1章

私の名前はキリル・ザハロフ医師です。ミシガン大学ヘルススパロー校(ランシング、ミシガン州)の心臓外科医の一人です。今日は50歳の患者さんを診ます。彼は複数の失神を伴う重大な大動脈狭窄症で来院しました。また、上行大動脈瘤と大動脈症も認められました。これから受ける手術は、患者の大動脈弁の置換と上行大動脈の置換、そして動脈瘤の修復を伴う開心術です。手術の流れ:まず心肺バイパス手術の準備をします。胸骨切開を行い、胸骨の下がきれいであることを確認し、ノコギリを胸骨に安全に入れられることを確認してください。その後、心臓を切り離し、心膜孔を作り、心臓と大動脈弓、頭部血管を完全に剥離してカニキュレーションの準備をします。最後に心肺バイパスを行い、上行大動脈に大動脈カニューレを、右心房に静脈回帰カニューレを、上行大動脈に心麻痺カテーテルを、冠動脈洞に逆行性心麻痺カテーテルを挿入します。また、患者の脳の充満を守るために少し冷やす予定です。別のカニュレーション技術を試します。先位上行大動脈をカニューレで固定し、患者の頸動脈と無名動脈の間にクランプを固定します。そうすることで縫合中に片側の脳液と全身の脳液が増えるようにします。このケースで特に興味深いのは、患者の脳液量を止めないためにこの代替カニュレーション法を用いていることです。この患者さんは若く、弁の耐久性が生涯に及ぶ必要があるため、機械式弁を使用しました。また、上行大動脈の置換も特に興味深い点です。

第2章

ナイフを返せ。さあ行こう。わかった、ハサミは必要ない。ハサミはなし。肺を下げてください。肺が戻る。組織は全くありません。はい、かなり痩せています。骨髄のための少しの骨ワックス。ちょっとそれをちょっと貸して。ドライラップ。骨蝋。タオル。今回は大動脈に誓約剤を使う。2目目、クリスタルは誓約される。大動脈カニュレーションのために。いつも通りです。

第3章

俺のボービーは何をつけてる?心膜を上げます。無名静脈を探しに行こう。ドライラップ。クリップ。よし、今から心膜を開けよう。心膜を開くと最初に見える構造は何ですか?ロナルド?右心室だ。また、心膜を開くと、外傷時に最もよく損傷を受ける構造である貫通外傷も含まれます。大丈夫です。ただ一番前方だからだ。クリップ。クリップ。ボービー。もう一回クリップを撮ろう。大動脈を自分の方に持っていきましょう。解剖学的には、こちらが上行大動脈、こちらが無名静脈、ここまで見てください。無名静脈を押しのけて守りましょう。大動脈と心膜を切り離してください。よし、離して。よし、無名静脈をもっと解剖して。クリップ。もうひとつ。これで基本的にすべてが解放されます。あれは、何ですか。それは無名動脈です。そうですね。そういう感じに見えるでしょう?えっと、ラップ、直角と青い血管ループをください。何か血が出てる。吸引。ボービー。直角。パチン。あなたは医学生ですか?はい。MSUですか?はい。ようこそ。よし、肺を下げろ。次に心膜縫合をして心膜ウェルを作り、心臓を露出させます。よし、出てくれ。

第4章

それを持ってて。彼はまだ若いので、二尖大動脈弁を持つことが予想されます。通常、大動脈弁、三尖弁大動脈弁は50代で変性しませんよ。時折。解剖学の簡単な復習をしましょう。こちらが上行大動脈で、ここで少し開口していますが、ほぼ正常な直径に細くなっています。これは肺動脈で、肺動脈と比べて大動脈がどれだけ拡大しているかがわかります。右心室、右心房付属肢、そしてこちらがSVCです。今のところ、それが全てです。吸引のやり方、いいですね。うん。いいね。そして、だんだんと期待が高まってきました。あっちで出て。ヘパリンを投与してください。ヘパリン。心臓手術を行う際には、心肺バイパス手術を行うために必ずヘパリン化を優先します。ヘパリン3万単位投与。大動脈の後方を周囲に切り離します。ロン、その上に指を置いてみて。風の音を感じる?うん。ほとんど聞こえるほどだ。こんなに激しい流れを感じるはずがない。ここでは大動脈を囲んで、よりコントロールしやすくして弓状血管を切り離します。ここで、無名動脈の非常に早期の離陸が見られます。それを自分の方に持っていきなさい。指でやるとコントロールが上がりやすいです。私の言っていることが分かりますよね。そうですね。大動脈を押す。ありがとうございます。うん。だから、ここには明らかに無名の子がいるので、クランプをするつもりです。しかし鎖骨下静脈もあります。鎖骨下動脈の離陸が見えます。でも、これが頸動脈です。

第5章

そこで、交互のクランプを行います。つまり、無名動脈の下側に行ってヘミアークをします。大丈夫です。無名動脈と左頸動脈の間にクランプをして、片側の温かい脳液流と全身の温かい灌流を保つ。なので、その場合は30人まで冷やそうと思います。30、そうだ。その際は頭の酸素飽和度をモニターして、すべてが順調に進んでいるか確認してください。そして、無名動脈からの逆流があることを確認して、脳の右側に血流があることを確認します。はい。別のクランプが必要ですか?はい、まずは通常のものが必要ですが、その後にソフトが必要です。圧力は88。ヘパリン投与は3分経ったか?ああ、あと4分でAラインがACTチェックに降りてくる。よし、気をつけろ。ソフトと言うと、フレキシブルな方のことですか?そうですね。ボービー。つまり、左が60、右が66だ。はい。基準的な感じです。そうですね、そこにクランプできるちょうど良い場所があると思います。ここはとても良いアーチ解剖学的ですね。それを見てみる?これが無名動脈、頸動脈、鎖骨下離陸の部分です。ナイス大丈夫です。私はカニュレーションステッチを選びます。もしクランプをここに置きたいなら、例えばこのあたりにカニューレを置きます。そんなに強く引っ張らないで。よくやってるよ。遠位アーチにカニュレーション。誓約した?はい。無料契約。ACTはありますか?まだ動いている。ほぼ基準値で130です。でも、ヘパリン投与からどれくらい経ったの?8分;あと9分。メス。圧は大丈夫だ。圧力を下げる必要がある。出て。はい、戻ってください。バックアップ。テーブルを下ろして。クランプして分割しても大丈夫?はい。大動脈カニューレを見に来て。圧は大丈夫?はい。十一刃。そのまま持ち続けて。あまり多くはない。出てきて?うん。俺のこと見えるか?遠位アーチ?んん。見せてもらえますか?うん。そうだね。先端は遠位アーチにあります。良い配置ですか?鎖骨下静脈を探しているのですね。はい、鎖骨下静脈を越えて。カニューレは適切な位置にあります。大動脈損傷はありません。ありがとうございます。こんにちは、はじめまして。おはようございます。どうですか。よし。ただのカニューレートされた遠位アーチだけです。昇行大動脈を置換する予定ですか?ああ、そうです。大きいんだ。エコーでも同じです。エコー測定は何でしょうか?47歳。だから考えてるんだけど、もし彼が57歳なら、29号を入れられるなら、組織弁を入れるだけでいいんじゃないか?57. 患者の希望は何でしたか?どちらでも構わないが、機械的なものなら問題なかった。でも、もし29を取れたら、それでさらに良いのかもしれないと思っています。ツイストアップ。どう思いますか。私は、それは合理的だと思います。はい、できるだけ入れられるか見てみます。PSAは19歳だから...アニュラスのサイズはどのくらいですか?28. 27, 28.でも、どうなるか見てみましょう。レイテックをちょうだい。またレイテック?はい。そうそう。じっとして。よし、つながった。タイ。血圧は良好です。二尖大動脈弁を見てください。マイク、逆行するまで待つよ...大動脈カニューレを2回固定してください。わかりました、ありがとうございます。そして大腿側を取ろう。もうすぐ準備できそうだ。少し引っ張って。大動脈を押さえて。よし、ちょっと待って。後でやろう。もう一度放送してもいいですか、すみません。静脈縫合をしてくれ。両方のカタが入っている。500以上。

第6章

ロンに静脈カニューレを。私にはハサミを。うん、それを待って。それは右心房付属部に入る静脈回帰カニューレです。そして右心房と下腔内腔です。少し引っ張って。そこに置いておけ。手放していいよ、うん。十分なACTは持っていますか?あるよ。包んでるの?君が逆行するまで待つつもりだったんだ。わかりました、感謝します。プレッシャーをかけなければならなかったので少し減らしましたが、我慢するつもりでした。肺を下げて。肺を下げて。これ、誓約したいの?ロン、頭を荒らしたのか?はい、全部走り上がりました。未誓約者。ちょっと待って、取ってくるね。

第7章

君には何も...浮気者なんていない。いや、でも君は...フローはあるの?そうだそうだ。大丈夫です。おそらくオス同士が必要になると思います。テーブルを上げてください。男性から男性へ、ありがとうございます。テーブルを並べて。それは私が持っています。ただ取り出せ。そこにあるかどうかはわかるはずです。簡単に入るのか?そうですね。そう、つまり大丈夫ですね。テーブルを上げてください。それはいいですね。逆行。十一刃。肺を下げて。レトログレードが入る。んん。俺のこと見えるか?近いですね。圧は大丈夫?中の圧力は、うん、MAPは75だ。近いですか?そう、それでいい。はい、参加します。風船。よし。うん、いい感じだね。よし、ブレイク、ちょっと手伝おう。わかりました、ありがとうございます。今、息をしていい?そうですね。呼吸。タイ。カニューレはスネアとタイで固定します。カット。風船を返してくれ。もっと液体が欲しいのか、それとも少なめにするのか―いや、大丈夫だ。これ、少し取ってくるね。引っ張って。えっと、どっち?君の方へ。はい。逆に行けない。はい。もう少しもらうよ。圧力チューブを通してください。駆け上がってきて。上手です。よし、肺洞の数値が0から60に変わった。良い波形はあるか?美しい。お前のプレジを上げろ。駆け上がってきて。外してる。外してる。さっき私が気づかなかったことを言った?包み終わった?はい、そうです。準備はいいか?準備はできています。心肺バイパス手術を開始してよい。よし。

第8章

それで、あの...あまり引っ張らないで。ガスが入ってる。アートラインは良いですか?違うよ。何があったの?引き戻しはありません。よし、見せて。よし、はしごを貸してくれ。手袋を替えるつもりだ。引き戻しのやつをくれ。注射器。スティッチ。10分か15分くらい我慢して、ヘパリンのせいで血腫がないか確認してください。そうですね。圧力チューブを通してください。どうぞ、患者さんの中にいます。一針くれ。手袋を替えて。針を戻して。流れは大丈夫?はい、すべて問題ありません。相関がうまくいっているのでしょうか?彼は大柄ではないので、問題ないはずです。血腫ができたら見えるはずです。メス。実はそうだ、ボービーをくれ。私はBovieを持っています。心配しないで下さい。

第9章

こちらSVC;それを分解しろ。こっちに来い;メス。これは、なんだってロン?この構造とは何でしょうか?PAはSVCの下に通っています。どちらのPA側ですか?右。メス。正しいPAです。そしてこれが肺静脈です。大丈夫です。そう、右肺静脈です。その縫い目は置いておくよ。少しボリュームを残しておきましょう。よし、音量を残して。そこに吸い込め。神経フック。それを脱いで。はい、引き込みはもう少し高めにしてください。無料契約。まだ音量を保っています。そうですね。11番のブレードをください。出て。扁桃腺。ポンプ吸盤を取ってきてくれる?はい、ポンプの吸盤を買わないといけません。右向きに。その通り。撤回は手放していいよ。LVベントはどこ?音量を取り戻せって?そうですね。逆行性副鼻腔はまだ問題ありませんか?出て。そんなふうに抑えて。ちょうどここに。うん。ここだよ。適切な冠状動脈では注意してください。ここにあるよ。そこで止まってる。よし、離して。さあ、どうぞ。そうだね、僕たちはそれに近づかなかったよね?そこを掴んで。自分の方に持っていけ。指で。吸引。よし、離して、離して。

第10章

アンテグレードステッチ。カット。メス。蚊。黄色を試してみて。よし、黄色がついた。ハサミ準備完了。イエローオフ。イエローオフ。お前のプレジを上げろ。走って。オフ。オフ。

第11章

よし、大動脈流入カニューレ、静脈回流カニューレがある。前行、逆行、左心室の換気口がありました。クランプは大丈夫だと思う。CO2はすぐに使う必要がある。クロスクランプ。CO2は上に置いています。ポンプを下ろせ。ポンプがダウンした。バックアップ。

第12章

よし、戻って、逆行走。順行を進めろ。ロン、LVベントは上がってる?LVアップ。ロンはCO2ラインを縫合して胸を酸素ではなくCO2で満たしているため、酸素を押しのけて心臓に空気が入らなくなります。それが理由です、ハサミ。氷を少し。私もそう思っていました。左室は大丈夫?それとも膨張してる?うわ、膨らんでる感じがする。外して、根の通気口を上げて。レトロにしましょう。LVはフルにしたいわけではありません。きれいに空になったLVが欲しい。偏向はあるか?まだ進みますが、はい、見た目は良いです。フェルトを見せて。ハサミを見せて。ピックアップを見せてくれ。ここでは、近位大動脈と遠位大動脈のフェルトサンドイッチとして使うためのフェルトストリップを切っています。外側が厚いもの。薄すぎる。これは遠位吻合の内側に塗ります。これは遠位部の外側に塗ります。それで、内側は薄い方、外側は太い方をください。吸引。ジェイス、前回は4-0を使ったよね?そして裏側補強の縫い目や非誓約の目です。あれいくらのレトロなんだ?500。減らして。もっと前向きに。さて、前行列を挙げます。いくらですか?さらに200ドル加えて合計1,200ドルになります。総前向行率はどれくらいですか?600。1リットルに。大丈夫です。1リットルまで。左腰が膨張しないように押さえているだけです。いくらですか?800人で、あと200人残っている。LVベントからたくさん出ていますか?はい。オフ。レトロに再開。よし、ルートベントがオンで逆行している。はい、大丈夫だと思います。ありがとうございます。濡れた膝。今から左心房付属肢を結紮します。これは脳卒中や心房細動のための巣穴で、これは開心術後によく見られるものです。ボービー。先端をきれいにしてください。私は基部を少し切り開いて、基部にすぐ近づくようにします。合計で1,500人だ。ホッケースティック。35番。ドリブルを続けて。よし、ドリブルだ。持ちこたえろ。ベースにちょうど住んで、幸せです。カット。折りたたまれたタオル持ってる?実は、私たちは大丈夫です。青いタオルが4枚。復古に出発。プレゲは外れました。少し前線でドリブルを流す。前行でドリブル。11番の刃を手に取れ。前行列を用意してください。前行性を示す。根を少し膨らませてください。外して。外して。根の通気口はつけないで。オフだ。もっとレトロなものを。

第13章

うん、そこで止まれ。ボービー。まだ根の通気口は付けないでください。まだオフだ。メッツ。普通のセクションだけ?根の通気口を取り付けてもいいですよ。ルートベントをつけていて、レトロな音が出ています。メス。大動脈を開けて。冠状動脈を特定しろ。ここが左だ。見える?それが見えます。そしてこちらが右側です。その下にあるんだ。ちょうどここに。メス。ルートベントを外してください。ルートベントはオフにしても、まだレトロな音が出ています。ボービー。一つ戻って、二つ、引っ張って、引っ張って。出てきていい?そうだそうだ。根の換気口が壊れてる。大丈夫です。排水するよ。ハサミ。ボービー。はい、大丈夫です。上行大動脈。そしてハサミ。吸引。あれいくらのレトロなんだ?合計は2,500人です。オフ。左からきれいに出てきて。うん、見た?よし、メッツ。だから右を見せてくれ。そこにあるよ。できるだけ大動脈の大部分を取り除くようにしてください。上行大動脈。STJがかなり良い見た目になるように、かなり良いサイズにダウンサイジングするつもりです。今、患者を座らせられますか?

第14章

これは38の大動脈サイズなので、わあ、ダウンサイジングしました...たくさん、はい。はい、かなり良い見た目です。ご覧の通り、これは38サイズのサイズで、根元はそれよりずっと小さく見えます。ですので、その点はそのままにしておきます。ハサミだ、外のサッカー。外側の吸盤とL型リトラクターを用意しろ。リトラクターをお願いします。だから私たちは根を好みます。バルブを切り取って、どんな感触か確かめてみてください。そう、このバルブはひどいです。二尖歯。わあ。それを吸え。ロン、ロン、出ていなきゃだめだよ、ピックアップに乗ってるんだ。吸引部に付いてるんだ、見えるか?そうですね。それに注意を払わなきゃ。大丈夫です。だって、心臓に押し込むかもしれないから。その通り。吸引。それをきれいにして。それはひどいことなのでしょうか?あまり良くない。はい、助けてくれることがあれば何でもします。助けてくれたらありがたいよ、クリスタル。9インチのメッツ砲を呼べる可能性はあるか?これらはとても退屈です。11番のブレードをください。メス。それはチラシだ。チーズの塊みたいに見える。それはすごいね。そうですね。よし、ストレート・バイターズ。ここに象嵌。カルシウムのデブリーム。あそこは吸え。見えるか?少しは周りにいました。妻に感謝の意を込めて。スターになるって言っただろ。うん。誰かに感謝したいか、ロン?娘のゾーイだ。ああ、そう、私の子どもたちもね。子どもたちに感謝の言葉を伝えなきゃ。マデリンとジョーダン。ゾーイしかいないから...どのサイズを開けてほしいか分かってる?どういう意味ですか。Magna EaseやInspirisのサイズは持っていません。ああ、両方開けて。あのプラークをしっかり除去しないといけない。戻ってきて脳卒中を与えたりもしない。かなり柔らかいですね。メス。メス。よし、ちょっと離して。はい、いつでも。手袋をきれいにして。それをよこせ。逆行性、温かい噴射、または温かくない噴射を選んでください。普通のスカート。LVベントオフ。LVオフ、レトロ化。外で吸引。もっとその。それを持ってて。もっとその。それと濡れたレイテックを持ってきてくれ。気温は30度まで下がっている。そこで止めてほしい?そうですね。もっと噴き出して、カルシウムを全部排出する。吸引。もうひとつ。レトロオフ;いくらですか?レトロオフ、300。LVベントをオンに。LVオン。携帯セーバー。スタジアムが3つある。そろそろ終わらせるべきですが、様子を見ましょう。グリーン3つ。外にいるの?いいえ。金属製のものはセルセーバーです。メタルをお願いします。金属製のもので、柔らかい先端です。ありがとう、サラ、ごめん。ご心配なく。今、環状縫合糸を入れています。ありがとうございます。歪んでいると思います。では、この件はステータスを使っているのですか?いいえ。近いからステイステイは必要ないの?右。なるほど。もう一杯緑色。吸引部をこっちに持っていって、見えるようにして。もう少しだけ。プレジェットがねじれていないか確認してください。よし、ここに挟んで。はい、その方が良いと思います。はい。同意しますか?はい、わかります。冠動脈が高齢です。冠動脈は高いので、それでも気に入っています。そう、心臓病です。そうですね。21を見せて。それはむしろ良いかもしれません。それも悪くないと言おうと思っていました。23人くらいなら大丈夫だと思う。もう一度23番を見せてくれ。もう少しきつく。もっときつく。もういい。彼の名前は何だ?BSAは19歳だって言ったな?そうです。チャートは持っていますか?On-Xのチャートはありますか?いいえ、On-Xのチャートは持っていません。他のバルブのチャートはありますか?19以外はすべて緑色だ。1.9では、はい。大丈夫です。どう思う、21?21歳の方が合う。23はちょっと狭い。もっと大きなバルブを探しているのですか?はい、機械式なので...はい。23でやろう。On-Xをやるつもりです。そうですね。23オンX。だから正確に何をしているのか見極める必要がある。僕は2種類の異なるOn-Xバルブを持っていて、君はサイズが違うから。セルフコンジットが欲しいですか、それともバルブだけがいいですか?バルブだけだ。プレジで10分経ったばかりだ。何か動きは見えますか?違います。何か動きは見えますか?何かあるかもしれません。5分後に教えて。そうですね。もう一杯緑色。On-X大動脈23です。インスピラは28号室にいる。完璧です、ありがとうございます。これ取れる?彼はまだ若いので、機械式バルブを入れる予定です。根はもっと大きいと思っていましたが、実はかなり小さいです。ありがとう、マコーン。はい。そうですね、彼の根は、おそらく根より少し上を測っていたのかもしれません。根がそんなに大きくないからわからない。何を手に入れた?23歳にも満たないくらいです。23?はい。ああ、つまり、色々とろみが出てるけど...はい。正直、それは驚きです。26と27を取ってたんだ...はい、いずれにせよ機械式バルブを使います。はい、その決断には満足しています。ただ、それ以上に進ませたくなかったんだ...緑緑色だ。ああ、そう。グリーンを二つ。まあ、それについてはどうしようもない。吸引はこちら。これを取って、きれいにしろ。そして右側はそこにありますよね?そうですね。最後の縫い目を見せてくれ。いや、もう少し表面的な話だ。そうですね。また白い。プレッジで15を達成したところです。わかった、5分後にもう一度教えて。そうですね。何もない?モニター上と同じです。血腫。ああ、大きな血腫がある。ほんとですか。流れが落ちたり、何かは失っていませんよね?モフィドかパテルに電話できる?それともプリジアン?かなり音量が減っています。プリジアンに電話してくれ。血管専門の人を呼んでもいいですか?血管チームの一人がこの脚を見に来る。モフィはAAAを持っているので、おそらく空き時間がありません。圧迫を続けてください。大きな血腫。大きくなっているのでしょうか?そうそう。大きくなってきている。患者の受診をしなきゃ。圧迫を続ければ、切り倒してから...はい、圧迫を続けてください。誰が待機してる?わからないけど、だいぶ大きくなってきてる。大丈夫です。よし、圧迫を保て。私が入るか、当直の誰かが来るかのどちらかだ。最初の1時間で尿が300度もポンプにかけられました。音量がかなり減ってるの?私は。ヘモグロビンは8.2まで下がったが、部屋に血はあるか?あるよ。頭部の酸素飽和度は良好で、血圧も問題ありません。何もやってないよ。昇圧剤をたくさん投与していますか?いいえ、全く違います。はい。全部加えないで。はい。ただ、まだ...レトロな雰囲気を少し与えましょう。よし、20まで来て、レトロにして。バルブ。そのまま持ってて。これが正しい回転だ。ここにいるのは何人?4人?2、3、4。ああはい。ここで手を交代します。大丈夫です。もちろん、うまくいく方法が何でもいいです。これが最後の二つだ。クランプ、クランプ、切って。これもだ。与える?私は。ちょうど400に到達したところです。こちら5人。750に行け。そうですね。こちら5人。これは5回目だ、そうだ。今2bに5人いるよ。これで3人だ。3、うん、うん、うん。今は縫いリングを通して縫合糸を入れています。最初の一発を積み込んで、二つ目はバックハンドでやる。それは認めよう。こちら5人。2、3、4、5。よし、750でスタート。フローはどうですか?流量はインデックス2.4で良好です。今は何番にいる?この後にはあと二つある。もう一台ボービーは持ってる?二つ目は持っています。バックハンド。そして最後の二つも。それを取って。スクワート。待つ。少しリラックスして。これは23年だよね?うん。さらにタイトに入ってる。はい。ここは大丈夫だと思う。左は見えるから...膨張しているのか?そうだったけど、君に連絡してからずっとプレッシャーをかけてるんだ。超音波検査を受けられますか?十一刃。かなり柔らかいです。そう、それは...おそらく良い野球だったのでしょう。はい、間違いなく血腫でした。これくらい。ここが右側だ。右を見てください。Lリトラクターをもらえますか?はい、そこにあると思います。注意してください。正しい角度が取れますか?ほら、見える?ちょうどそこに。ありがとうございます。出て、ジェラルド。あそこから小さなプレートを全部片付けろ。はい、どうぞ。またジェラルドだ。いい感じです。それをきれいにして。出て。はい、これを中に入れて。もっと近くに持ってきて、そうしないで...しばらく休めるわけじゃないから、もし出血してたら...あのAラインをやったのは誰だ?それは共同の努力でした。え?共同の努力だ。いや、ジョイントだったのは知ってる。ただ質問したかっただけだ。こんな風に上下に?はい。あっちの方だ。最初のものはかなり角度がついていました。二つ目は...はい。2回目は少し浮き沈みがありました。あの側のラップがまだ見えます。彼はそれを入れましたが、逆流は起きなかったので、取り出して圧迫し、もう一つ入れました。しかし、どうしてもねじ込めなかったので、途中で反対側に行きました。大丈夫です。あのバケツが必要だ、ごめん。大丈夫です。これを見せて。ブレイク、音量はどうだ?少し減ってる。その通りだ。これで終わりだと思うよね?あなたは同意しますか?そうだと思います、はい。まだ血が出てると思う?同じくらいの量のケースを担当したことがありますが、問題はありません。出血しているものは見当たりません。そしてこの血腫は安定している。はい、患者が部屋に来るまでここにいます。大丈夫です。もし大きくなったら、減らします。放して下さい。もしそうでなければ、ただ見てみよう。出てきて。左がいる。そう、左は間違いなくそこにあります。つまり、もうこの件は終わったんだね。右はあると思う。そう、離して。マット、手術着してみる?近位圧と遠位圧...私はヘミアークをやっています。だから20分、30分ほどは適切なラジアル圧力が出ないでしょう。そう、無名のものの間にクランプを入れているんだ、わかるだろ?基本的に開いた大動脈に縫い合わせてきれいな吻合をしたいからです。圧迫を続けてください。何かあったら隣にいるよ...ありがとう、みんな。ご連絡いただき、本当にありがとうございます。どうもありがとうございます。ありがとう、プリジアン先生。みんな、アリレザ・モフィドに拍手を。吸引。圧力をかけ続けたいのか、それともやめてほしいのか?圧迫を続けてください。圧迫を抑えてください;はい。アンドリュー、今日は仕事が終わったな。私が作ったから...うーん、大丈夫。私も刺しました。もう一つあるよね?もちろん。直角だ。彼の針に気をつけろ。そうですね。出て。オープン、オープン、同意?見える?そうですね。君はすぐに出ていくんだね。さて、薄手の誓約書。私たち、以前にもこういうことしたことあるよね?いいえ。いいね、ボビー。これが最後だ。

第15章

ただついていけばいいんですよね?それだけじゃない。少しだけ。それだけじゃなくて、もう少しだけ。それを持ってて。これで、解剖の経験を積むためにここに来た方がいい。まだ解剖はしていないので...契約書をくれ。メスをよこせ。薬が多すぎてただ放置されているだけです。私の言っていることが分かりますよね。うん。これを受け取れ。彼らがあそこに行くことが一番のポイントだったと思います。え?私は「それが彼らが上がった大きな理由の一つだと思う」と答えました。どこに行くんだ?ただ上に行ってくるだけだ。ああ、そうです。待機。よし、これを持っていけ。薄いプレジェットをもらえますか?これで定期的にやってもいい?はい。今は痩せている。そして、もっと厚いのをください。どうなっているのですか。じゃあ、なんで見てるんだ?もう大丈夫だと思う、マット。つまり、同じ距離で望むのですか?長いやつだよね?4-0のロング?4-0の長いやつ?はい。薬を飲んでるのか?私は。これで大動脈の強度が高まり、吻合も少し楽になりますよね?手を吹きかけて。靴を履いてる?靴を履いて。ここに靴を履け、ここに。さあ、出入りする。そして、あなたの目標はそれらを並べることです。サム?はい。移植も部屋にありますか?はい。わかった、それが必要だ。ちょっと離して。大動脈を大きく噛むようにしてくれ。平らに広がっているのがわかりますか?はい。それが私の望みです。500だ。750に行け。750。メス。メス。そうですね。一気にできるかもしれません。お前、寝てるのか?ほとんど。タッカーだ。今は750です。それを持って、引っ込め。メス。そんなふうに抑えて。メス。ナイドルドライバーを外せ。クリスタル、吸ってくれない?だから、それをきちんと並べて。引っ張らず、そのままそのままにしておきましょう。フェルトは、真相を掴んだと思ってた。下端。それを後ろに下ろして、今度は戻して。大丈夫です。やめて。これはただ固定しているだけです。止血性じゃないし、何もないから、きつく結ぶ必要もない。実は、ゆるくしなきゃいけないんだ。ゆるくな。そうだ、しっかり締めれば...拡大するんだよね?いや、引き寄せられるんだ。もっと小さくするの?そうですね。靴をもらえますか?Resanoを2つもらえますか?伸ばして。悪くないです。バルブテスターを貸してもらえますか?また、バルブが開いたときにプレッジが見られないようにしたいのですが、実際は見られません。あそこに一つあるけど、かなり高いよ。カルシウムは少しありますが、残りはかなり下にあります。ビラはスムーズに動いています。そしてまた右が見えますが、それはあちらです。満足?そうですね。頭を戻せ。頭を下げて。ポンプ吸盤。それはいいですね。下がるわけじゃないけど、まあ、それでいいんだ。テーブルを上げて。それはいいですね。さて、小さな血管クランプはありますか?ええ、はい。腕の調子はどう?大丈夫です。角度をつけていい?まっすぐ下に。そう言ったよね?いや、これだよ。もっと低いものはありますか?問題ないでしょう。もっと欲しいなら、もっと大きいです。問題ないでしょう。もっと大きい、血管型の大動脈クランプをもらえますか?頭部の酸素飽和度は両側60です。30歳なの?30度、そうだ。そこにいて下さい。これか、それとも他のものが欲しいか?実は28に行け。降りる。今のヘモグロビンは7.7です...2ユニット出して。2単位出しましょう。ポンプを下ろせ。さて、ポンプは...もういい、お願い。ちょうどいい程度に。それを持ってて。直角と赤い器のループをもらえますか?下に。はい、上がってきてください。上がってきて。赤い器のループをお願いします。わかりました。蚊をもらってもいい?ソフトクランプ。ロン、これの使い方はわかる?ソフトクランプをください。うん、一度やったことあるよ。リリースするには絞らないといけないと思う。これはソフトな大動脈クランプです。だから、それは可塑的です。握って、引き戻す準備ができたら絞って、押します。なるほど。大丈夫です。そうですね。クランプするタイミングを教えます。ポンプを下ろせ。はい、持ってて。よし、ポンプが下がった。少し引っ張って。いや、このクランプだ。このクランプだ。このクランプだ。それはいいですね。クランプ。さあ、クランプして。そうですね。バックアップ。バックアップ。吸引。出て。そう、流れはある。流れがありません。みんな同意してる?じゃあ、何が確定したんだ、アンドリュー?ごめんなさい。それで何が確定する?それが何を意味する?君は、たぶん君は...無名腫瘍を開けて、無脊椎と頸動脈の間にクロスクランプをつけて、無脊椎から流れ出ています。それが何を意味する?あなたは今、一部であり、後退します。はい、起きています。つまり、今やあなたは一方的で、頭脳的で...そうですね。出て。マップ65、70で行く?ボービー。大腿動脈ラインでは、今ターゲットにしているのは低側です。はい。それを持ってて。右のラジアルはあまり正確ではありません。はい。それで何がわかるんだ、アンドリュー?神経内科の日々や脳の循環について考えてみてください。あなたが...灌血しているってこと。どうやって、どうやって?頭?どう。私は。つまり逆行流が...頭の酸素飽和度は両側で60です。何を?その輪は...?ウィリスのサークル。さあ行こう。ウィリスの輪、そして逆行...そうですね。メス。ここは。うん。ちょっと引っ張ってみて。もっと上行大動脈があれば、誓約を受けます。だからこの作業の目的は、それをそこに盛り込むことです。もう一度ピックアップしてくれ。放して下さい。そうですね、つまり基本的に曲げずに済ませたいんです。うん。わかった。もう一つ取り出せ。それはお前がやってるな。つまり、あなたはロックされています。鍵はかかってる?そうは思いません。私は、その下にとても近いのだと思います。かまいません。うん、いいね。やめて。手を吹いて。針を切って、それに装着しろ。ちょうど500に到達したところです。まだ走ってる。靴を履いて。携帯セーバー。外れ。プレゲが外れている。バルブを持っていけ。ピックアップトラックが2台あります。ここでは、ほぼ無名動脈の下側に位置しています。はい、同意します。移植片。ほぼちょうどいいサイズです。そのまま持ってて。縫合は私が受ける。ここは大丈夫そうだ。同意しますか?未誓約者。長いですよね?そうです。端を押さえろ;ありがとうございます。そして、移植片を正しく合わせる必要があります。だから、私が上がるときは移植片の中に出て行きたいです。だからグラフトに出かけたいと思っています。外から内へ。そして中に入って、出入りする。そうですね。さあ、これを交換しよう。こちらに来るんだろ?こちらに向かいます。だから私は降ります。俺は移植片に出てるんだろ?そう、じゃあ今から入るんだろ?いや、外でグラフトをしているから、外に出て入るんだ。はい。今、私は参加しました。インからアウトへ。外から内へ。インからアウトへ。基本的にはぐるぐる回って縫っているようなものです。さあ、降りてきよう。スクワート。ただ靴を抜くだけでいいんですよね?そうですね。参加するよ。そう、あなたは大動脈にいます。そしてプレッジットは縫うのにとても良い組織、フェルトを作ってくれました。そう、サポートが増えました。もっとサポートを。これは解剖に非常に役立ちます。これが私がすべての解剖でやっていることです。これはやや薄い大動脈症の人にも当てはまります。もう一枚撮って。外側で仕上げろ。大動脈の外側は移植片の内側です。ここで逆に話しましょう。普通の針ドライバーでも使えるよね?いや、普通は嫌いだ。修復縫合や補強縫合を取る。外でしょ?そうですね。移植片を受けているところです。ああ、フェルトの中にいるんだね。はい、フェルト越しに。もう少し努力を。そこは大丈夫だと思います。靴を履いて、もう一人が靴を足して。縫い目を修復する。ここで私がやっているのは、吻合部の後方に8字の形で修復縫合を入れることです。乱気流で結び目が緩み、移植片を通らないように思えます。鍵をかける。血の乱流で結び目が緩んだら、俺たちはまずいことになるぞ。大変なことになった。だからきつくしなきゃいけないんだ。プロリーンだ。長い?もっと短く、もっと短く。そうですね。私の味方をしてたの?私の側です。もし可能なら吸引器を入れて。吸引。出血していなくても、後部吻合線を強化しているだけです。何回やればいい?ええと、3、4人か。はい、もう一針です。どう思いますか。大丈夫かもしれない。よしよし。はい。もう一つ君の?そうですね。つまり、元の作品の上にそれを重ね合わせているようなものです...そうそう。例えば4つのバイオグルーです。準備物、バイオグルーをあと3つもらえますか?空の針ドライバー。プレッジからどれくらい経った?14。そんなに強く引っ張らないで。最後の縫い目がどこにあるか見てみるだけです。中に。今は15分です。よし、一服してみて。大丈夫です。もう一度これを履いて。今は28度です。頭の酸素飽和度は問題ない?はい。神経フック。針打ち機だ。気をつけろ、ロン。それって...それを止めて。それを止めます。きつく、きつく、しっかり握らなきゃ。500だ。外したいのか?そうですね。かなりきれいに位置が整っています。あと一つ入れてから、少し補修縫い目が必要です。引っ張って。はい、そのまま待ってください。よし、それを止めて、両方とも押さえて。神経フック。どれだけ強く握ったか見てみろよ、ロン。両方を定期的に見てみて。いや、そんな感じだよ。神経フック。これを切って。針で返します。手を吹きかけて。スカート。ポンプ吸盤をくれ。ハサミをくれ。ポンプ吸盤。クランプをくれ。スクワート。ちょうどここに。誓いの縫い目。放して下さい。セルセーバーを手に入れてください。携帯セーバーをお願いします。大丈夫です。うわ、それは汚いな。やめて。大丈夫です。ナイドルドライバーの先端。GoPro?はい、GoProを手に入れました。知りません。スクワート。良くなった。そこに針穴がある。はい、もう一針目入れますが、それは針穴です。針穴、あそこを吸って。全部針穴だと思う。私もそう思います。同意しますか?そうですね。そこにあるよ。はい、全部針穴だと思います。よし、もう一針くれ。誓約者か、それとも非誓約者か?未誓約者。そこで8字を描いて閉じるだけです。見逃した?やめてくれ;大丈夫です。やめて。ここから聞こえてくるんじゃないよね?ああ、そうかもしれません。誓いの縫い目。そのまま持ってて。スクワート。よし、これはただの狭い穴だ。でも、はい、誓約されたステッチをください。4-OのSHを6台もらえますか?見せて、あまり強く引っ張らないで。スクワート。残りはほとんど針穴だと思います。同意しますか?あそこにもう少しあります。もう一つ誓約してくれ、後悔しないようにな。誓約した。手を吹きかけて。よし、もう一度。はい、私たちはずっと良いと思います。同意しますか?そうですね。大丈夫です。ポンプを下ろせ。大丈夫です。ずっと下まで。そう、全部下まで。ポンプ吸盤を入れて。よし、満タンにして。上に行け。バックアップ。はい、そのまま。実は、これからやめてもらわないといけない。ポンプを下ろせ。ポンプを下ろせ。うん、外しておけ。任せて。また両側の脳液充満に戻ったのですか?大丈夫です。これを切って。ポンプを戻して。バックアップ。よし、戻ってくる。そして再温めて。いやいやいや、ちょっとだけ、うん、うん、それでいいよ。スクワート。私はそこで幸せです。同意しますか?あまり詳しい点は見られません。今すぐ普通のクランプを渡して。それを持ってて。よし、15点で賭けた。ポンプを戻して。ポンプを下ろせ。待つ。それはいいですね。バックアップ。バックアップ。ポンプ吸盤。バイオグルー。実は...20分くらいかかると思う。そうですね。レイテックを貸してくれ。出て。バイオグルーが入らないように大動脈を覆い、ニューニットを用意してください。ニューニットはある?ここにある。ただ開けていなかっただけ。ニューニットをもらえますか?閉まっているか確認して。閉まってるみたいだ。まずはNu-Knitを別のピックアップでもらえますか?それを掲げてくれ。出て。バイオグルーをもう少し使うかもしれません。設置しろ。ニューニット。また新しいニットの一品だ。プレッジを少し投与してください。よし、与える。やめて。よし、それを掃除しろ。薬を飲んでるのか?ええ、そうです。心を満たす?はい、満たしています。ポンプ吸盤。心を満たしてください。私は満たしています。もう一杯レサノをもらえますか?なので、そこまで来るでしょう。はい、そこで止めて。おそらくそこまで、すべての周りに集まるはずです。吸引。温め直してるの?ええ、そうです。まさにそこだと思います。どう思いますか。マーカーペンを貸してもらえますか?そこに届くはずです。吸引。待つ。念のため確認してください。二度測定して、一度切る。ハサミ。500だ。ありがとうございます。それでも音量を抑えています。音量を戻せ。取り消すと、プレーゲは外れました。だから、そういう感じで言えるでしょう。ああ、そうだ。それで十分すぎるはずだ。心臓吸引は?心臓はそんなふうに上がってきて、また戻ってくるんだ。よし、縫って。それがそこに届いていれば、問題ない。それは確かだ、そしてそれは...さて、ここで私は...スポンジスティック持ってるか?ちょっと待って。はい、大動脈の内側に出ています。いや、大丈夫だ。さて、中に入ると、ちょうどそこだよね?インからアウトへ、それを履きましょう。これ。そうですね。気をつけて...もうそれに引っ張るな。待つ。はい、詰まっています。引っ張らないで、渡したところだけだ。今は外にいる。こういう風にしたいのか?そうですね。大動脈の外側ですよね?移植片の外側から外側へ。これくらい。プレジでいくらだった?それでも500です。大丈夫です。ちょっと離して、合うのを確認してみてよ。私は大きくなってきているのでしょうか?うん、そうだね。そうです。はい。あれは、何ですか。彼女にとって初めての経験ではありません。ここは大丈夫そうだ。それを持ってて。それを持ってて。そして自分の方に持っていけ。もう一つの方かも?引き上げろ。大丈夫です。そう、それだ。ここに見せて。あの針が開いてる。何?ニードルドライバーで、ちょっとお知らせします。見て。ルートベントニードルを準備してください。手を吹きかけて。もう少し。頭の飽和度は大丈夫ですか?はい、60度台の両側、維持中です。焼灼をくれ。いい穴だね。スティッチ。すみません、覚えていません;誓約した...はい、そうです。無料契約。ホットショットを用意しろ。大丈夫です。プルスルーに針は刺さってないよね?注射針は必要だ、うん。ルメルをちょうだい。針。少し上げて。それを持ってて。黄色と呼んでください。黄色はここにいなきゃいけない、だってここに動かしてないから。黄色が点灯。黄色が点灯。やめろ。今すぐやめろ。さあ、ちょっと熱い賭けをしてみろ。よし、ランニングホットショット誓い、前向性。根の通気口を上げた状態で行ってください。根を上に出し、順行をします。うまくいくでしょうか?引っ張るよ。はい、戻ります。よし、ルートベントを外して前行を出します。携帯セーバー。スポンジスティック持ってる?味方にいるのか?誓約者を選びましょう。大したことじゃないよね?オフ。オフ。そして、ホットショット・レトロに再開。さて、レトロにしてみて。根の通気口をつけたいですか?いいえ。うんうん。無料のプレッジット。温度はどのくらいですか?今は34だ。大丈夫です。スクワート。注意して下さい;そんなに強く引っ張らないで。新しいセルセーバーが必要だ。下がりすぎているのでしょうか?ちょうど根元にあるんです、よくわかりません。新しいセーバーをお願いします。それともヤンカウアーだけでしょうか?知りません。それが状況でした。ちょっと待ってください。おそらくヤンカウアーだけでも問題ないでしょう。はい。ただのヤンカウアー?大丈夫です。そこで一つやる?はい。良いニュースは、クランプを外す前に吻合部のほぼ全体が見えることです。出てください。基本的には前行性心麻痺を投与して試すつもりです。やめてくれ;これも切れ。また一針の誓いを立てた。携帯セーバー。もう一つここに置きます。空の針か、無料のプレッジット、すみません。手を吹きかけて。よし、レトロに出発しよう。レトロはオフだ。ホットショットを出せ、前行列だ。前行性を示す。携帯セーバー。スクワート。はい、暖かい環境で問題ありません。ちょっと待って。ここで見せて。そのスポンジの棒を外して、そうだよ。この針穴はできますか?ここは針穴だ。それ以上のものは見当たりません。針穴に流れ込んでしまっただけだと思います。同意しますか?移植片から出てきていないと思います。いいえ。ちょうどここに。下からは何も見えないよね?いいえ。よし、順行ホットショットに出発。オフ。そしてバイオグルー。ルートベントを外してください。ルートベントを外してください。再開、ホットショット・レトログレード。さて、レトロにしてみて。あそこには?よし。BioGlueとNu-Knitの素材をたくさん使っています。血小板は130です。試してみてもいい?いえいえ。もっと狭く切りたいですか?はい、ほんの少しだけです。出て。もう一つバイオグルーが必要だ。ホットショットをレトロに出すのか?はい。はじくか?はい。。。

第16章

復古に出発。オフだ。もう少し前行を出して。前行性を示す。根の通気口を外して。根を外した。バルサルバの呼吸をください。ヴァルサルバ。そしてトレンデレンバーグ。トレンデレンブルク。先に進め。そう、アンテグレードが走ってる。足元に気をつけて...テーブルを下ろして。それはいいですね。ヴァルサルヴァは息を吐く。実はテーブルを上げて、ごめん。よし、テーブルを用意しよう。そのまま頑張ってください。もう少し上に。もう少し。ヴァルサルバ号へ向かう。もう少しテーブルの上に上がってくれない?それはいいですね。よし、息を切れ。肺を切る。根を通気口にしましょう。根が立った。アンテグレードホットショット、オフ。ポンプダウン。ポンプを下ろせ。クロスクランプが外れそうです。クロスクランプが外れています。ポンプを下ろして。その通り、ポンプが上がっています。なかなかいい感じだろ?そう思います。根の通気口を強く吸ってるの?はい。いいね。逆行が取れてる。そして外に出てる。LVベントも根のベントも上がってるよね?はい、両方の通気口が立ち上がっています。縫い直し。誓約にしてください。カット。カット。リバウンドを得ている。そうですね。ポンプの吸盤にドロップサッカーを付けてください。それで隠れてはいないと思いますよね?いいえ。右?はい。そうは思いません。Vワイヤー。カリウムはどれくらいですか?最後の試験は5.3でした。CO2を消して、ハサミで。ここはかなり空っぽに見えるよね?これを差し込んで。Aワイヤー。これらはすべて今挿入しているAとBのペーシングワイヤーです。B線は心室に、A線は心房に取り付ける。6-0だ。これは何だ?新しいおしゃれな交換品だ。何のためですか。あなたのVs。なぜ?私のスプレッドシートにはあなたが承認したと書いてあります。何?他の人たちはどこにいる?バックオーダーです。つまり、1つずつだけなの?そう、80でVペースで走っています。昔は一人ずつ持ってたよね?それが昔の関係だった。ただ忘れてしまっただけだ。他の作品も好きです。よし、あそこにもう一つ置いて。あと1回6-0が必要だ。また6-0だ。よし、マコーン先生、君もAだよ。AとB。携帯セーバー。よし、やる?ペースで歩き回ってるし、出血多量で死んでるわけじゃない。A捕獲とB捕獲があります。よし、心電図も改善してる?そう思います。まだ少し寒い。膀胱に35。どこにいる?インデックスは2.5です。はい、ここで心肺バイパスでどのくらいの灌流が流れているのかを尋ねているのです。少し与えて、心を満たして、少し落ち着きたい?はい。出血はかなり多いと思う。いや、実は。100をあげよう。そして君は歩き回っている。ペース配分。もう100ドルくれ。彼は空っぽだ。LVの通気口。根の通気口は全部上まで通るんだよね?そうですね。もっと音量を出して。大丈夫です。追いつくまでここで待機する。何か持ってる?はい、パーティーパックを手に入れました。PRVC、FFP、血小板、クライオ。Kcentraの初回投与。すべて準備完了。これは見たことがない。話題になったんだろ?いいえ、大丈夫です。あれは、何ですか。なぜそんなことをするの?なぜでしょうか。そうすれば後で外せるようにします。そうしたらアトリウムを切らなきゃいけないから。サムかサラか?はい。バソプレシンのバイアルをいただけますか?もちろんです、先生。ありがとうございます。頂端の空気がたくさんあります。だから、それを取って。じゃあ、そこに結んだとしよう。カットしなきゃいけない、つまり、取り出すには分かるだろ。こうすれば、そこを切るだけです。STセグメントは良くなっています。動いているようには見えません。Valveは良さそうですね。PVLとかそういったことはないよね?今どこにいる?私は1.6のインデックスです。何リットル?3.3。よし、もう100回くれ。大丈夫です。もっとボリュームを取れ、マコーン博士。そこで心エコーの指導を使い、バイパスを徐々に減らすために心臓を調べています。マッコーン先生が満足しているかいつも確認しないといけないんだ。麻酔科でも、どんな麻酔科医でもいいです。私はいつも麻酔科医を喜ばせるように努めています。見てみろよ、ポンプの吸盤が一つ入っていて、ほとんど吸ってないのに、それが出血してるんだ。ああ、ただ、昔「負ける方法はたくさんある」と言っていたメンターがいるんだ。はい。ご存知のとおり。はい。こんな形で負けるのは好きじゃない。そうは思いません。何か手を打たないといけないかもしれません。良いものが全部出たら、もしかしたら落ち着くかもしれません。どこにいる?2リットル。もう暖かい?はい、35歳です。ああ。でもそれは私たちの助けにはなりません。室温を上げるよ、みんな、ごめん。さて、撮影を一旦休憩しよう。今はまだウォームアップ中だ。少しだけ満たしてみませんか?少しだけ満たす?はい。いくら詰めてるの?私は4.5リットルです。はい、降りてきてください。そうですね、流量が高いと温まりが早くなりますから...降りる準備はできた?はい、36度まで行って、少し上に上げて空気を抜くのはどうですか?流量を上げ続けるつもりです。そうしないと、そこにたどり着けません。そうだけど、少しだけ心を満たしてあげて。ただ彼に脱出してほしいだけだ。さあ、100くれ。LV換気口を外せるかな。どこにいる?まだ4.5リットルのままです。3.5に減らしましょう。降りてくる。この肺が少しだけ下に挟まれていたように見える。大丈夫です。はい、3.5です。でも、さあ、吐き出そう。一瞬、肺を下げて。LVベントオフ。LVオフ。いち、に、さん、出て。大丈夫だと思う?はい。今は心電図が良いですか?ああ、そうです。きれいだ。すべての壁の動きは良好に見えます。36まで上げて、もうすぐだ。食道の温度も少し高くなっています。つまり患者体温は37度です。静脈温度も同じようなことを言ってる。あと1度。通常、患者さんが正常な体温になるまでバイパスを解除したいものです。低体温症は凝固障害を引き起こします。100くれ、1人に絞ってくれ。空気はどう?良くなってきている?はい、ずっと良くなりました。あらまあ、ハートがちょっと揺れてくれます。患者を暴行するわけじゃない。肺を下げて。バックアップ。さて、どこにいる?もうほとんど終わった。半リットルまで飲んでいます。よし、100個くれ。よし、これで全部の音量だ。これはカットする。ハサミをちょうだい。もう行くの?そうですね。静脈が抜けてるの?試してみたいなら...そのボリュームが入ったら教えてくれ...結んで。取り出せ。よし、ここで100をやろう。ありがとうございます。タイ。もうやめた。両心室機能は良好です。局所的な壁の動き異常なし。空気がない。ここに小さな泡が...空気?空気がない。空気がない?ああ、これ以上いい言葉は聞いたことがない。今、どれくらいのボリュームがありますか?300。拾って指を当てて。手に入れた?私は理解できませんでした。かなり張り詰めていた。マットはずる賢い。指をその上に置いてみて。根の通気口を外してください。根を抜いて排水してください。大丈夫です。なかなかいい感じだろ?プリジアン先生を呼んでくれますか?電話するよ。さあ、プロタミンを投与する。私は彼に伝えました。ピックアップしてもらえますか?ブレイク、投与量は?250。250、吸盤が爆発する。プロタミンが始動。騙しは出て行きます。FloSealをもらえますか?それにレイテックも。ここには7がたくさんいる。出て。プロタミンを入れるの?心電図は良好で、素晴らしいです。完ぺきですね。はい。私たちが幾何学的だと思っているものは、実際にはそうではないですよね?何を持ってる?400。おお、なるほど。もっとスペースを作る。いずれは奪うつもりだ。止血については何も言いたくないけど、君も僕が何を考えているか分かるだろう。します。それが好きです。私もそうです。あの修復縫いは価値があったよね?間違いなく価値があります。プロタミンは3分の2入った。出て。最後の100ドルをお願いします。ああ、ジェイソンはただそこに座りたいだけだ。よし、全部入った。プレジェットサンドイッチを作ったり、補縫を刺したりするのに少し時間がかかりますが、脱ぎ出すときにかなり乾いているときには、それが役立つと思いますよ。それが好きです。よし、もう少し圧力を下げられるか?降りてくる。扁桃腺を作ってもらえますか?圧力はもう少し下がる。上行大動脈のかなりの部分が置換されました。問題は、クランプがついていると大動脈がこうなることです。ほら、あの場所は押しつぶされていた。でもクランプがあるなら、全部潰れてしまいます。つまり、本当に縫っているので、縫合線はあまり良くありません。いや、クリスタルが我慢しなければならない。持てるよ...ただ、彼女の緊張を乗り越えるだけだ。気にしないで。(ザハロフ医師の笑い声)(チームメンバーの笑い声)緊張してるか聞かれて、緊張しちゃうんだよ。以前は緊張していなかったのですが、今は確実に緊張しています。わかった、クリスタル。クリスタル。ホールド。血圧はいい?血圧は良好です。ちょっと。お願いだから。肺を下げて。最初に挿入した紐の縫合糸を活用しています。いや、君は乗ってない。大動脈カニューレは外れてる。ありがとうございます。うん。手を吹きかけて。まだです。呼吸できる。部分的に...40歳くらい。だからもう少し下に。はい。だって、両側から漏れてると思うんだよね?はい、はい、はい、間違いなくそうです。それは基本的にウィリスの輪を満たしていた。確かです。腕全体が。はい。大腿骨ラインがあって本当に良かったです。そうですか?そうだそうだ。今は薬物やポンプによる凝固障害から、今はそれほど強くなっていない状態に変わっていることを願っていますし、できれば...ここはかなりうまくやってるよ。血腫自体も排出すればいいと思います。知りません。レイテックをもらってもいい?まず温かいスプレーをしてもいい?今は良くなった。吸引。

第17章

すべてのカニューレサイトを見てください。大動脈は良好です。いい感じだね。肺を下げて。肺を下げて。そこに吸引を見せて。慎重に。もっと表面的には。まだFloSealはある?ちょっと待って。FloSeal、ダメだ。でも、私が買います。FloSealをもらえますか?サージセルをもらえますか?それ、もらうよ。それを下さい。呼吸できる。外して、外して。いや、吸引。大丈夫だと思う。レイテックをもらえる?レイテックを数台ください。はい、ザハロフ医師が許可を出したらすぐにです。それができますよ。そうしましょう。それと、心膜閉鎖用の縫合糸も必要です。心膜を閉じるために使っているものです。はい、準備はできています。これが胸椎リトラクターだ。タオル、ドライラップ。陸軍。ボービー。ナイフ。ナイフを返せ。さらに胸管挿管の縫合を。針を戻して。これを持ってくれ。一人ずつやろう。いいです。これくらい。これくらいだ、クリスタル。チューブクランプ。3つください。あと一つチューブクランプ。ああ、ああ、わかった。もう一つ軍隊をもらうよ。そしてボービーも。2つ目の陸海軍部隊があるのか?ドライラップ。ボービー。わかった、フィノキエット、ボヴィー。かなり乾燥しています。レイテックは飽和していないので、それは良いことです。クランプ。先に吸いたい?いや、あまり中にはないよ。出て。ボービー。出て。後方および前方縦隔ドレーンおよび胸膜胸ドレーン。押す 心に。圧は大丈夫?はい、90年代に。これをスナップで固定しなきゃ。残りのフロシールは俺がもらう。レイテックが2台出た。出て。それっていいことだよね?ここにあるし、それできれいに排水できるはずだ。心膜縫合をして、大動脈の心膜を近似してみます。満足?私は幸せです。かなり乾燥しています。同意しますか?ドライラップ。ボービー。出て。ケーブルをいくつか持ってくるよ。ボービー。プレートサイズを渡して。プレートサイズの人たち?そう言ったの?はい。大丈夫です。私はそれが欲しいと思います。プレートサイズは持っていますか?いや、取らなきゃ。次のケーブル。でも、そうだね、ちょっと...クリスタル、どうやって積み込むか知ってる?やり方を教わったこともあります。よし、いいぞ、いいぞ。それは良い知らせだ。ボービー。またケーブルだ。測り方を教えてくれれば...結局のところ、あなた次第です。もう一本ケーブル。大丈夫です。彼は実はかなり若いので、装甲を出すのは妥当だと思います。彼は一生懸命アクティブな活動をしてきました。今度は計量を取るよ。上に18人、真ん中に16人、下に16人。ボービー。今はすべてのケーブルをチェックして、漏れていないか確認する。引き上げろ。こっちを動かして。ボービー。こっちを動かして。少しリラックスして。大丈夫ですよね。ずっとプレッシャーをかけてくれてありがとう。大丈夫。これを切って。リラックスしろ。大丈夫だと思う。チューブも吸い出していい?カット。それは問題ないと思いますが、あまりよく見られません。この二人はいいね。それはいいですね。ハサミ。吸引。ドライラップ。この中に残しておけ。バンコペーストを用意して。吸引。ボービー。吸引。レイテックをもらえますか?それとも、レイテックではなくサージセル?バンコペースト。それは理解できなかったよね?そう、それでいい。ターン機を取れ。どうした、サム?こんにちは。この作品が最も多く出していました。うちの凝固反応は良好だ。血小板を2つ、自己血小板を2つ投与しました。私はKcentraの初回投与を受けています。大丈夫だと思う。必要ない。全部返す?はい、そう思います。ハレルヤ。チェストは閉じていて、問題なさそうです。もう少しペースを速くしたい?はい。良い捕獲?そう、捕まった。あなたは80でペースを上げています。はい、胸腔ドレーンを接続するときに乾いた状態であれば、Kcentraを投与する必要はありません。はい。その通り。教訓を与えなきゃ。吸引。そもそもその脚に包帯を巻いてほしいのですか?はい。それとももう直ってるんじゃない?はい、大丈夫だと思います。少し巻くだけでいいですが、はい、今は直ったと思います。太ももを少し巻いて。うん。今、準備はできている。だから彼は手を抜いたんだ。ドライラップ。ボービー。ボービー。サージセルをもらえますか?うん。ボービーだ。吸引。私たち、いい感じだね?はい。ボービー。わかった、皿をもらうよ。ボタンを押せるドリルをくれ。ああ、そう、とても美味しいです。すごくいいですね。実際に回るときの方が良いです。彼が言った、私じゃない。サムは罠にかけられた。サムは罠にかけられた。胸骨装甲補強も行います。あれは好きじゃない。あれを倒そう。ちょっとぶら下がってる感じです。んん。ただそこにぶら下がっているだけです。はい。それはいいね、それはいいね。5人いる。吸引。ドライラップ。ちょっと離して。皮膚。はい。ボービー。ボービー。かなり乾燥しています。よし、ボヴィー、他に何か見たいなら見てみろ。ありがとうございます。ありがとうございました。感謝します。握手は無料でもらえます。わかってる、クリスタルに言ったんだ...ああ、どうしたの?ああ、ほら。もう大丈夫だよ。大丈夫です。皆さん、ありがとうございます。はい。

第18章

術後、患者は非常に良好に回復しました。手術は成功しました。患者の上行大動脈を交換しました。大動脈弁を機械弁に交換しました。関心事として、患者は二尖弁に重度の石灰化弁と重度の大動脈狭窄を伴っていました。そのため、カルシウムの環状の排出は特に困難でした。患者さんは凝固障害がありましたが、術後の輸血で改善され、その問題はほぼ解決しました。長時間の低体温冷却を伴う症例では、患者が心肺バイパス手術を終えて凝固障害を起こし、輸血で矯正する必要があります。それ以外は、特に問題のない手術でした。したがって、術後は機械弁のために一生クマジンを服用し続ける必要があります。そのため、血液が機械弁の周りに凝固しないように薄める必要があります。すべての患者は術後開放心術ICUに入り、約12〜24時間滞在し、術後4日目に退院しました。