Emisarchia aortica e sostituzione valvolare per una stenosi aortica grave con ectasia aortica ascendente

CAPITOLO 1

Mi chiamo Dr. Kirill Zakharov, sono uno dei cardiochirurghi qui presso l'Università del Michigan Health-Sparrow a Lansing, Michigan. Oggi stiamo per vedere un paziente di 50 anni, che è arrivato con una stenosi aortica critica con molteplici eventi sincopali. È stato inoltre riscontrato che presentava aneurisma aortico ascendente e aortopatia. Quindi, fondamentalmente, l'intervento che stai per vedere sarà un intervento a cuore aperto con la sostituzione della valvola aortica del paziente, la sostituzione dell'aorta ascendente e la riparazione dell'aneurisma. Il flusso dell'intervento: prima ci prepareremo per il bypass cardiopolmonare, quindi facciamo una sternotomia, assicuratevi che tutto sia pulito sotto lo sterno e sicuro da inserire la sega sullo sterno. Poi dissezioneremo il cuore, creeremo un pozzo pericardico, ci prepareremo per la cannulazione dissezionando completamente il cuore, l'arco aortico e i vasi della testa, a quel punto passeremo al bypass cardiopolmonare, inserendo una cannula aortica nell'aorta ascendente, una cannula venosa di ritorno nell'atrio destro, cateteri cardioplegici nell'aorta ascendente e un catetere cardioplegico retrogrado nel seno coronarico. Raffredderemo anche leggermente il paziente per proteggere la sua profusione cerebrale. Faremo una tecnica alternativa di canulazione in cui cannulliamo l'aorta ascendente distale e clampiamo tra le arterie carotide e innominata del paziente, così ottiene profusione cerebrale unilaterale e profusione di tutto il corpo durante la cucito. La parte particolarmente interessante di questo caso è che utilizziamo questo metodo alternativo di cannulazione per non interrompere la profusione cerebrale del paziente. Abbiamo utilizzato una valvola meccanica a causa della giovane età di questo paziente e della necessità di una durata permanente della valvola, e la sostituzione dell'aorta ascendente è particolarmente interessante.

CAPITOLO 2

Rispondi con il coltello. Ecco. Ok, non avrò bisogno delle forbici. Niente forbici. Polmoni giù, per favore. Rialziamo i polmoni. Non ha tessuto di tessuto. Sì, è piuttosto magro. Un po' di cera ossea per il midollo osseo. Dammi questo un attimo. Laparoscopia a secco. Cera ossea. Asciugamani. Questa volta useremo il pledgeted sull'aorta. La seconda maglia, Crystal, sarà impegnata. Per la cannulazione aortica. Stessa cosa, come faccio sempre.

CAPITOLO 3

Su cosa è il mio Bovie? Qui parlo del pericardio. Andiamo a cercare la vena innominata. Laparoscopia a secco. Clip. Bene, apriamo il pericardio ora. La prima struttura che vedi quando apri il pericardio è quale? Ronald? Il ventricolo destro. E inoltre, quando si apre il pericardio, è anche la struttura più comunemente danneggiata durante il trauma, il trauma penetrante. Ok. Solo perché è il più anteriore. Clip. Clip. Bovie. Facciamo un altro clip. Porta l'aorta verso di te. Quindi l'anatomia: questa è l'aorta ascendente, la è la vena innominata, vedi finora. Spingi via la vena innominata, proteggila. Dissezionare l'aorta e il pericardio. Ok, lascia andare. Bene, analizza meglio la vena innominata. Clip. Ancora uno. Questo praticamente libera tutto. Cos'è? È l'arteria innominata. Sì. Vedi come viene così? Uh, lap, posso avere un angolo retto e un anello blu per il recipiente. Qualcosa sta sanguinando qui. Aspirazione. Bovie. Angolo retto. Scatto. Sei uno studente di medicina? Sì. MSU? Sì. Benvenuto. Ok, polmoni giù. Ora metteremo i punti pericardici per creare un pozzo pericardico ed esporre il cuore. Va bene, rispondi.

CAPITOLO 4

Tieni questo. Ora, dato che è così giovane, ci aspettiamo che abbia una valvola aortica bicuspide. Di solito valvola aortica, le valvole aortiche tricuspidi non degenerano nei loro 50 anni, sai. Ogni tanto. Facciamo una rapida revisione anatomica. Questa è l'aorta ascendente, e vedi che qui è un po' dilatata, ma qui si assottiglia a un diametro quasi normale. Questa è l'arteria polmonare, e puoi vedere in relazione all'arteria polmonare quanto l'aorta sia ingrossata. Ventricolo destro, appendice atriale destra e qui c'è il SVC. E questo è tutto ciò che riusciamo a vedere finora. Bel lavoro con l'aspirazione. Mm-hm. Bello. E inizi ad anticipare molto meglio. Rispondi laggiù. Diamo l'eparina, per favore. Eparina. Quando facciamo interventi al cuore vogliamo sempre eparinizzare il paziente per poterlo fare in bypass cardiopolmonare. 30.000 unità di eparina in arrivo. Dissezionare circonferenzialmente la parte posteriore dell'aorta. Metti il dito sopra, Ron. Senti il vento? Mm-hm. Si può quasi sentire. Non dovresti sentire un flusso così turbolento. Qui semplicemente cerchiamo l'aorta per avere un controllo migliore e possiamo sezionare i vasi ad arco. Quindi qui abbiamo un decollo molto precoce dell'arteria innominata. Portalo verso di te. Fallo con il dito così hai un controllo migliore. Capisci cosa intendo? Sì. Spingendo sull'aorta. Grazie, signore. Mm-hm. Quindi quello che penso che faremo è il nostro clamp perché qui abbiamo chiaramente l'innominato. Ma poi abbiamo anche la succlavia. Vedo il decollo della succlavia. Ma ecco la carotide.

CAPITOLO 5

Quindi quello che faremo è il clamping alternativo, cioè andare sotto l'arteria innominata e fare un hemiarch. Ok. Clamperemo tra l'arteria innominata e l'arteria carotide sinistra in modo da avere una profusione cerebrale calda unilaterale e una perfusione calda su tutto il corpo. Quindi penso che ci raffredderemo a 30 per quello. 30, sì. Monitoriamo la saturazione della testa quando lo facciamo, assicurandoci che tutto vada bene. E confermeremo che abbiamo un flusso sul lato destro del cervello assicurandoci che ci sia un reflusso dall'arteria innominata. Sì. Ho bisogno di una pinza diversa lì dentro? Sì, ci serve prima quello normale, ma poi quello morbido. 88 sulla pressione. Sono passati tre minuti con l'eparina? Sì, quattro minuti, e la linea A sta arrivando per il controllo ACT. Ok, attento. Quando dici morbido, intendi quello flessibile? Sì. Bovie. Quindi siamo tipo 60 a sinistra e 66 a destra. Sì. Una specie di base. Sì, quindi penso che proprio lì ci sarebbe un buon punto per clampare. Quindi una bella anatomia dell'arco plantare qui. Vuoi dare un'occhiata? Ecco quindi il decollo dell'arteria innominata, della carotide, della subclavia proprio lì. Bene, ok. Prendo il punto di canulazione. Quindi, se vogliamo mettere la nostra pinza qui, diciamo proprio così, dobbiamo mettere la nostra cannula qui. Non tirare così forte. Stai andando bene. Cannula l'arco distale. Impegnato? Sì signore. Pledget gratis. Abbiamo un ACT? È ancora in funzione. È quasi la base, 130. Ma da quanto tempo non prendo l'eparina? Otto minuti; Ora nove minuti. Metz. La pressione va bene. Dobbiamo abbassare la pressione. Ritiro. Sì, fai un passo indietro. Indietro. Tavolo giù. Sei a posto per stringere e dividere? Sì. Vieni a vedere la cannula aortica. La pressione va bene? Sì. Undici lame. Continua a resistere. Non troppo. Vieni fuori? Mm-hm. Mi vedi? Arco distale? Hmm? Posso dare un'occhiata? Mm-hm. Sì. La punta è nell'arco distale. Buona collocazione lì? Stai cercando la subclavia. Sì, oltre la succlavia. Cannula è ben posizionata. Nessuna lesione aortica. Grazie. Ehi come stai? Buongiorno. Come va? Buono. Solo arco distale cannulato. Hai intenzione di sostituire l'aorta ascendente? Oh sì. È grande. Anche sull'eco. Cosa misura l'eco? 47. Quindi penso, se ha 57 anni, se riesco a mettere un 29, penso a mettere una valvola tissutale? 57. Qual era la preferenza del paziente? Era d'accordo in entrambi i modi, ma anche con la meccanica. Ma penso che se riesco a fare un 29, forse sarebbe ancora meglio. Gira. Che ne pensi? Penso di sì, è ragionevole. Sì, vedrò cosa riesco a sistemare. Annuncio di servizio pubblico pubblico 19, quindi... Qual è la dimensione dell'annulo? 28. 27, 28. Ma vedremo. Dammi un Ray-Tec. Un altro Ray-Tec? Sì. Sì, sì. Aspetta. Ok, sei collegato. Cravatta. La pressione sanguigna sembra buona. Guarda la tua valvola aortica bicuspide. Mike, aspetterò che arriviamo in retrogrado... Fissa la cannula aortica due volte. Ok, grazie. E prenderemo il femorale. Sembra quasi pronto. Tiralo un po' indietro. Premi sull'aorta. Va bene, aspetta. Lo faremo dopo. Possiamo riproporlo, mi dispiace. Dammi il punto venoso. Entrambi i problemi sono attivi. Oltre 500.

CAPITOLO 6

Cannula venosa per Ron. Forbici per me. Mm-hm, tieni questo. È la cannula venosa che entra nell'appendice atriale destra. Poi all'atrio destro e alla IVC. Tiralo un po' indietro. Lascialo lì. Puoi lasciar andare il tuo, sì. Hai un ACT adeguato? Sì. Stai avvolgendo? Avevo intenzione di aspettare che tu avessi. Ok, lo apprezzo. Ho tolto un po' di peso perché dovevamo mettere pressione, ma avrei resistito. Polmoni giù. Polmoni giù. Vuoi che li facciano in garancione? Hai fatto il tuo pleg, Ron? Sì, tutti corsi su. Non impegnato. Un attimo, lascia che prenda me.

CAPITOLO 7

Non hai nessun... Non ho un traditore. No, no, ma non hai un... Hai flusso? Sì, sì, sì. Ok. Probabilmente ti servirà un rapporto maschio a uomo, credo? Tavolo in mano, per favore. Da maschio a uomo, grazie. Tavola su. Ho quello. Toglilo e basta. Saprai se c'è o no. Entra facilmente? Sì. Sì, quindi va tutto bene. Tavolo in mano, per favore. Va bene. Retrogrado. Undici lame. Polmoni giù. Sta entrando il retrogrado. Hmm. Mi vedi? Sei vicino, sì. La pressione va bene? La pressione lì dentro, sì, la MAP è 75. Ci sono vicino? Sì, ecco fatto. Sì, ci sto. Palloncino. Buono? Sì, sembra buono. Va bene, lascia che ti dia una mano, Blake. Va bene, grazie. Ora puoi respirare? Sì. Respirazione. Cravatta. Fissa la cannula con un rullante e un legaglio. Stop. Ridammi un palloncino. Vuoi un po' più di liquido, o meno- No, va bene. Fammi prendere un po' di questo. Tira. Uh, da che parte? Verso di te. Sì. Non posso andare dall'altra parte. Sì. Ne prendo ancora. Fai salire il tubo di pressione. Correndo su. Sei bravo. Ok, il seno polmonare è passato da zero a 60. Hai una buona forma d'onda? Bellissimo. Corri su il tuo plege. Correndo su. Spento. È spento. Mi hai detto qualcosa prima che non ho riconosciuto? Hai finito di fasciare? Sì, lo siamo. Sei pronto a salire? Siamo pronti. Puoi iniziare il bypass cardiopolmonare. Va bene.

CAPITOLO 8

E abbiamo quello... Non tirare troppo quella cosa. Il gas è acceso. La linea di arte è buona? Non lo è. Cosa è successo? Non c'è alcun ritiro. Ok, fammi vedere. Ok, dammi la scala. Vado a cambiarmi i guanti. Dammi il sistema di ritiro. Siringa. Stitch. Tieni solo per 10, 15 minuti, assicurati che non ci sia ematoma, per favore, per via dell'eparina, sai. Sì. Fai salire il tubo di pressione. Vai pure, sei nel paziente. Dammi un punto. Cambio i guanti. Con l'ago indietro. Va bene? Sì, tutto sembra a posto. Correlazione efficace? Non è un tipo grosso, quindi dovrebbe andare bene. Dovremmo riuscire a vedere l'ematoma se si sviluppa, sai. Metz. In realtà sì, dammi il Bovie. Ho il Bovie. Non preoccuparti.

CAPITOLO 9

Questo è il SVC; Analizzalo per analizzala. Vieni qui; Metz. Questo è il, cos'è quello, Ron? Cos'è questa struttura? Il PA che va sotto il SVC. Da quale parte l'impianto PA? A destra. Metz. L'assistente giusto. E questa è la vena polmonare. Ok. Sì, vena polmonare destra. Lascio quel punto. Lascia un po' di volume. Ok, lasciando il volume. Fai il rito. Gancio nervoso. Toglilo. Sì, vai un po' più in alto con la retrazione. Pledget gratis. Mantiene ancora il volume. Sì. Dammi una lama da 11. Ritiro. Tonsilla. Possiamo prendere il pompa? Sì, devi prendere il pompa per questo. Con la parte giusta in giù. Giusto. Puoi lasciar andare la tua ritirata. Dov'è il tuo ventilatore LV? Vuoi che riprenda il mio volume? Sì. Il retrogrado è ancora buono nel seno paranasale lì? Ritiro. Tieni indietro così. Proprio qui. Mm-hm. Proprio qui. Fai attenzione ai gravi gravi giusti; È proprio qui. Lo tengo lì. Ok, lascia andare. Continua. Sì, non ci siamo mai avvicinati, vero? Prendi proprio quello lì. Portalo verso di te. Con il dito. Aspirazione. Ok, lascia andare, lascia andare.

CAPITOLO 10

Punto antegrado. Stop. Metz. Zanzara. Prova il tuo giallo. Ok, il giallo è attivo. Forbici pronte. Giallo spento. Giallo spento. Corri su il tuo plege. Corri su. Spento. Spento.

CAPITOLO 11

Bene, abbiamo la cannula di ingresso aortico, la cannula di ritorno venoso. Abbiamo preso antegrado, retrogrado e ventilazione LV. Penso che possiamo bloccare il blocco. Avremo bisogno di accendere la CO2 tra un attimo. Pinza incrociata. Ho la CO2 attiva. Abbassa la pompa. La pompa è fuori uso. Indietro.

CAPITOLO 12

Ok, indietro, avanti in corsa. Corri antegrado. Ron, c'è una presa d'aria LV? Aumenta il livello di tensione. E Ron sta suturando la linea di CO2 per riempire il torace con CO2 invece che ossigeno, così sposta l'ossigeno e non si riceve aria nel cuore. Questa è la ragione dietro a questo, le forbici. Un po' di ghiaccio. È quello che pensavo. La LV va bene, o è distesa? Oh, sembra disteso. Spento, ventilazione radicolare su. Vai al retro. Non vogliamo un LV completo; Vogliamo un bel LV svuotato. Hai una deviazione? Sta ancora arrivando; Sì, sembra buono. Fammi vedere il feltro. Fammi vedere le forbici. Fammi vedere il pickup. Qui stiamo semplicemente tagliando una striscia di feltro da usare come panino di feltro sull'aorta prossimale e distale. Pezzo spesso all'esterno. È troppo sottile. Questo si avverrà all'interno dell'anastomosi distale. Questo andrà all'esterno del distal. E quelli andranno in giro, mi darai quello sottile per l'interno e quello più spesso per l'esterno del prossimale. Aspirazione. Jace, credo di aver usato un 4-0, giusto, l'ultima volta? E poi per i punti di rinforzo sotto e non impegnati. Quanto è retrò? 500. Spento. Dai ancora un po' di antegrado. Ok, dando l'antegrado. Quanto costa? Sono altri 200 per un totale di 1.200. Quanto antegrade totale? 600. Vai a un litro. Ok. Sto passando a un litro. Basta tenere il basso basso per non farlo distendere. Quanto costa? Siamo a 800, e ne mancano altri 200. Stai ottenendo molto dal tuo ventilatore a tentagonismo vasculare? Sì. Spento. Riprendi il retro. Ok, la ventilazione della radice è attiva, dà retrogrado. Sì, penso che tu stia bene. Grazie. Grembo bagnato. Ora legheremo l'appendice atriale sinistra, che è un nido per gli ictus e la fibrillazione atriale, comune dopo un intervento a cuore aperto. Bovie. Pulisci la punta. Scorro un po' la base solo per arrivare proprio alla base. Sono 1.500 in totale. Bastone da hockey. Misure 35. Continua a dribblare. Ok, palleggio. Tirala fuori. Felice lì, proprio alla base, sì. Stop. Hai un asciugamano piegato? In realtà, stiamo bene. Quattro asciugamani blu. Fuori dal retro. Plege è fuori posto. Spruzza un po' di antegrado. Antegrado che goccia. Prendi la lama 11. Dai l'antegrado. Dare antegrado. Lascia che la radice si distenda un po'. Spento. Spento. Non mettere la ventola radicolare. È spento. Dai più retrò.

CAPITOLO 13

Mm-hm, fermati lì. Bovie. Non mettere ancora il ventilatore radicolare. È ancora spento. Metz. Solo una sezione normale? Puoi mettere il ventilatore radicolare. Root Vent acceso, continuo a dare retro. Metz. Apri l'aorta. Identifica i nostri infartici. Ecco la sinistra. Lo vedi? Lo vedo. Ecco la destra. È sotto questo. Proprio qui. Metz. Ventilazione radicolare spenta. Root Ventil spento, continua a dare retro. Bovie. Un pledget indietro, due pledget, tira, tira. Sei uscito bene? Sì, sì, sì. La tua bocca d'aperto radicale è fuori uso. Ok. Lo svuoterò. Forbici. Bovie. Sì, va tutto bene. Aorta ascendente. E le forbici. Aspirazione. Quanto è retrò? Il totale è 2.500. Fuori posto. Esce da sinistra bene. Sì, lo vedi? Va bene, Metz. Quindi mostrami la destra; È proprio lì. Cerca di eliminare la maggior parte possibile dell'aorta. Aorta ascendente. Lo ridimensionerò a una buona dimensione così che lo STJ abbia un buon aspetto. Puoi far sedere il paziente adesso?

CAPITOLO 14

Questo è un misuratore aortico 38, quindi, wow, abbiamo ridimensionato... Molto, sì. Sì, quindi sembra abbastanza buono. Vedi, questo è un misuratore 38, e la radice sembra molto più piccola. Quindi lasceremo perdere. Forbici, l'esterno è il sufo. Prendi il ventosa esterno e il retrattore a L. L-retrattore, per favore. Quindi ci piace la radice. Taglia la valvola e vedi come si sente la valvola. Sì, questa valvola è terribile. Bicuspide. Wow. Succhia questo. Ron, Ron, devi essere in linea, amico, è sul tuo pickup. È sulla tua aspirazione, vedi? Sì. Devi stare attento a questo. Ok. Perché potresti spingerlo nel infarto. Esatto. Aspirazione. Puliscilo. Sono una schifezza? Non sono granché. Sì, qualsiasi cosa tu possa fare per aiutarmi. Apprezzerei qualsiasi aiuto, Crystal. C'è qualche possibilità di chiamare un Metz da nove pollici? Questi sono davvero noiosi. Dammi una lama da 11. Metz. Quello è un opuscolo. Sembra un blocco di formaggio. È pazzesco. Sì. Ok, morsi dritti. Intarsio qui. Sto debridando quel calcio. Fai schifo lì. Lo vedi? Sono stato un po' in giro. Un saluto a mia moglie. Te l'avevo detto che saremmo diventati una star. Mm-hm. Vuoi fare un saluto a qualcuno, Ron? Mia figlia, Zoe. Oh sì, anche i miei figli. Devo ringraziare i miei figli. Madeline e Jordan. Zoe è tutto quello che ho, quindi... Sai quali misuratori vuoi che apra? Che vuoi dire? Non ho i sizer Magna Ease o Inspiris. Oh, apri entrambi. Devi essere attento a rimuovere tutta quella placca. Non torna a dargli un ictus. È piuttosto morbido. Metz. Metz. Va bene, lascia andare un attimo. Sì, quando vuoi. Pulisci il guanto. Dammi quel pezzo. Dai retrogrado, spruzzo caldo o non spruzzo caldo; Spruzzo normale. Ventilazione LV spenta. LV spenta, dando retro. Aspirazione all'esterno. Ancora. Tieni questo. Ancora. E portami un Ray-Tec bagnato. Siamo scesi a 30 gradi. Vuoi che tenga lì? Sì. Altro spruzzo, togli tutto quel calcio. Aspirazione. Ancora uno. Retro spento; Quanto costa? Retro spento, 300. Ventilazione del basso intenso accesa. LV acceso. Risparmio cellulare. Tre stadi. Dovremmo finire con questo, ma vedremo. Tre verdi. Vuoi l'esterno? No. Cell saver con quello metallico. Metallo, per favore. Una in metallo con punta morbida. Grazie, Sarah, scusa. Nessun problema. Ora stiamo mettendo le nostre suture annulari. Grazie. Penso che sia un po' distorto. Quindi usi una statistica per questo? No. Non abbiamo bisogno dei punti di fermamento perché è così vicino? A destra. Capito. Un altro verde. Porta la aspirazione qui così posso vederla. Ancora un po'. Assicurati che il pledget non sia storto. Ok, inseriscilo qui. Sì, penso che sia meglio così. Sì. D'accordo? Sì, lo so. L'infarto è alto. Il coronario è alto, quindi ci piace ancora. Sì, infarto. Sì. Vediamo un 21. Forse sarebbe anche meglio. Stavo per dire che nemmeno questo è male. Penso che con 23 ce la caveremo. Fammi vedere di nuovo quel 23. Un po' più stretto. Più stretto. Basta così. E il suo, hai detto che ha 19 anni BSA? Corretto. Hai la cartella? Hai la tabella grafica dell'On-X? No, non abbiamo la tabella per l'On-X. Hai la tabella per altre valvole? Tutto è verde tranne 19. In una 1.9, sì. Ok. Che ne pensi, 21? 21 è più adatto. 23 è un po' più stretto. Cosa cerchi, una valvola più grande? Sì, è un problema meccanico, quindi... Sì. Facciamo un 23. Farò un On-X. Sì. 23 On-X. Quindi dobbiamo capire esattamente cosa stiamo facendo, perché io ho due valvole On-X diverse e voi avete dimensioni diverse. Vuoi il condotto automatico o vuoi solo la valvola? Solo la valvola. Abbiamo appena raggiunto 10 minuti con plege. Vedi qualche attività? Io no. Vedi qualche attività? Sembra che ce ne siano alcuni. Dimmi tra cinque minuti. Sì. Un altro verde. Abbiamo un On-X aortico 23. Inspira è nel 28. Perfetto, grazie. Puoi prenderlo? Perché è così giovane, gli stiamo mettendo una valvola meccanica. Pensavo che la sua radice sarebbe stata molto più grande, ma in realtà è piuttosto piccola. Grazie, McCaughan. Sì signore. Sì, quindi la sua radice, penso che forse tu stessi misurando un po' sopra la radice. Non lo so, perché la sua radice non è così grande. Cosa hai preso? Tipo appena 23 anni. 23? Sì. Ah, cioè, c'è molto addensamento e cose così, ma... Sì. Mi sorprende, onestamente. Stavo prendendo 26 e 27 su... Sì, comunque faremo una valvola meccanica. Sì, sono soddisfatto di questa decisione. Non volevo solo che andasse oltre quello che... È verde-verde. Oh, sì, sì, sì. Due verdure. Beh, non c'è niente da fare. Aspirazione qui. Prendi questo, pulisci. E la destra è proprio lì, giusto? Sì. Prendi il tuo, fammi vedere l'ultimo punto. No, un po' più superficiale. Sì. Un altro bianco. Appena arrivato al 15 su plege. Ok, dimmelo di nuovo tra cinque minuti. Sì. Nessuna attività? È lo stesso di prima sul monitor. Ematoma. Oh sì, abbiamo un grande ematoma. Davvero? Non stai perdendo flusso, o altro, vero? Puoi chiamare Mofid o Patel? O Pridjian? Sto perdendo parecchio volume. Chiama Pridjian, per favore. Possiamo chiamare uno dei tecnici vascolari, per favore? Uno del team vascolare è venuto a dare un'occhiata a questa gamba. Mofi ha un AAA, quindi probabilmente non è disponibile. Tieni la pressione, per favore. Grande ematoma. Sta diventando più grande? Sì, sì. Sta diventando enorme. Devo registrare il mio paziente. Se tieni la pressione, posso venire a tagliare e poi... Sì, tieni la pressione, per favore. Chi è reperibile per noi? Non lo so, ma sta diventando molto più grande. Ok. Va bene, tieni la pressione. O vengo io o chiunque sia di turno. 300 di urina per la prima ora al tiralatte. Stai perdendo molto volume? Io sono. L'emoglobina è scesa a 8,2, abbiamo sangue nella stanza? Sì. La saturazione della testa è buona, le pressioni sono andate bene. Non prendo nulla. Hai dato molti vasopressori? No, affatto. Sì. Non aggiungere tutto. Sì. Semplicemente non ho avuto... Dai una dose di retrò. Ok, arrivo a 20, dando retro. Valvola. Tieni così. Questa è la rotazione giusta. Quanti ne abbiamo qui, quattro? Due, tre, quattro. Uh, sì. Cambio mano qui. Ok. Certo, qualunque cosa funzioni. Questi sono i tuoi ultimi due qui. Pinza, pinza, taglia. Anche questo. Dare davvero? Io sono. Appena arrivato a 400. Cinque qui. Vai a 750. Sì. Cinque qui. Sono cinque, sì. Ne hai cinque qui su 2b in questo momento. Sono tre. Tre, sì, sì, sì. Ora stiamo inserendo le suture attraverso l'anello di cucito. Carico il primo, ti do il secondo di rovescio. Te lo concedo. Cinque qui. Due, tre, quattro, cinque. Ok, siamo a 750 e parto. Come va il tuo flusso? I flussi sono buoni a indice 2,4. Su quale numero sono? Ne hai altri due dopo questo. Hai un secondo Bovie? Sì, ne ho un secondo. Rovescio. E gli ultimi due. Prendi quello. Squirt. Aspettare. Rilassati un po'. Questo è il 23, giusto? Mm-hm. Va anche stretto. Sì. Penso che qui sia a posto. Vedo la sinistra, quindi... Si sta espandendo? Lo era, ma da quando ti abbiamo chiamato ha avuto pressione. Possiamo fare un'ecografia? Undici lame. Voglio dire, è piuttosto morbido. Sì, era... Probabilmente era una buona palla da baseball. Sì, era sicuramente un ematoma. Prendi questo. Ecco la destra. Vedi la destra? Posso avere il retrattore a L? Sì, penso che sia proprio lì; Stai attento. Può avere l'angolazione giusta? Proprio lì, lo vedi? Proprio lì. Grazie. Rispondi, Gerald. Togliete ogni piccola targa da lì. Ok, ecco. Gerald, di nuovo. Sembra buono. Puliscilo. Ritiro. Ecco, mettili dentro. Avvicinali solo così non c'è... Non staremo via per un bel po', quindi se sta sanguinando... Chi ha fatto quella battuta? È stato uno sforzo congiunto. Eh? Uno sforzo congiunto. No, lo so che era una canna, volevo solo fare loro delle domande. Era così, su e giù? Sì. Giù da quella parte. Il primo era piuttosto inclinato. La seconda... Sì. Il secondo è stato un po' altalenante. Si vede ancora il giro da quel lato. L'ha messo dentro, ma non abbiamo avuto alcun flusso di ritorno, quindi l'ha tolto, ha mantenuto la pressione, ne ha messo un altro. E poi non si infilava più, quindi ho interrotto e sono passato dall'altra parte. Ok. Mi serve quel secchio, scusa. Va bene. Fammi vedere questo. Come va il volume, Blake? Sto perdendo un po'. È il diritto. Pensi che sia questo, vero? Sei d'accordo? Credo di sì, sì. Pensi che stiamo ancora sanguinando? Voglio dire, ho fatto altri casi in cui il volume è altrettanto alto e non c'è problema. Non vedo nulla che sanguina attivamente. E questo ematoma è rimasto stabile. Sì, resterò qui finché il mio paziente non sarà in stanza. Ok. Se cresce, ridurrò. Lascia andare. Se non succede, allora lo guarderemo semplicemente. Vieni fuori. Ecco la sinistra. Sì, la sinistra è proprio lì, facilmente. Quindi hai già fatto questo. C'è la destra, credo. Sì, lascia andare. Matt, vuoi entrare in circolazione? Pressione prossimale e distale... Sto facendo un hemiarch. Quindi non avrò pressioni radiali giuste per circa 20, 30 minuti. Sì, sto mettendo la pinza tra gli innominati, capisci cosa intendo? Solo per poter praticamente cucire su un'aorta aperta e avere una bella anastomosi. Mantieni la pressione. Sono accanto se succede qualcosa... Grazie, ragazzi. Grazie mille per esserti interessato. Apprezzo. Grazie, dottor Prijian. Un applauso per Alireza Mofid, tutti. Aspirazione. Quindi vuoi che facciamo pressione o no? Mantieni la pressione. Mantieni la pressione; Sì. Andrew, hai il tuo lavoro per oggi. L'ho creato io, quindi... Eh, va bene. L'ho infilato anch'io. Ne abbiamo un'altra, vero? Certo che sì. Angolo retto. Attento al suo ago. Sì. Ritiro. Aperto, e aperto, d'accordo? Lo vedi? Sì. Stai andando via, sì. Ok, piccolo promiso. Io e te l'abbiamo già fatto, giusto? No. Fantastico, Bovie. Questo sarà il momento.

CAPITOLO 15

Sta solo seguendo, giusto? Un po' di più. Un po'. Solo un po' di più. Tieni questo. Da questa parte, e se vogliamo un uomo qui per fare esperienza nelle dissezioni. Non ho ancora fatto una dissezione, quindi... Dammi un impegno. Dammi il Metz. Troppi farmaci che restano fermi lì. Capisci cosa intendo? Mm-hm. Prendi questo. Penso che sia stato il grande problema, con loro che andavano lì. Eh? Ho detto che penso che sia stato uno dei motivi principali per cui sono andati lì. Sta andando dove? Sto solo andando lì. Oh sì. In attesa. Va bene, prendi questi. Posso avere un pledget sottile? Possiamo diventare regolari su questo adesso? Sì. Il momento sottile. E dammi quello più spesso. Cosa sta succedendo? Allora perché guardi? Ora stiamo bene, Matt. Quindi li vuoi alla stessa distanza? Quella lunga, giusto? Il 4-0 long? Quella lunga 4-0? Sì. Stai dando una dose? Io sono. Questo aggiunge integrità all'aorta e rende l'anastomosi un po' più facile, capisci? Spruzzo le mani. Shod? Sferrato uno. Calzalo qui, proprio qui. Ora entriamo e usciamo. E qual è il tuo obiettivo allinearli. Sam? Sì. Abbiamo anche gli innesti nella stanza? Sì. Ok, ci serviranno. Lascia andare per un attimo. Assicurati che prenda un boccone bello sull'aorta. Vedi come si dispausa un po' piatta? Sì. È quello che voglio. Sono 500. Vai a 750. 750. Metz. Metz. Sì. Un po' potrei farlo in un solo giro. Sei fuori con il plege? Quasi. È un trucco. Ora sono a 750. Tieni quello, ritrai quello. Metz. Tieni indietro così. Metz. Togli il portaago da lì. Crystal, puoi succhiare lì dentro, magari? Quindi allinealo molto bene. Non tirare, lascialo semplicemente riposare dov'è. Il feltro, pensavo avessimo capito la verità. Bordo inferiore. Sposta quello indietro, e ora rimettilo su. Ok. Taglia quello. Ora questo lo tiene fermo. Non è emostatico, non è niente, quindi non serve legarlo stretto. In realtà, dobbiamo tenerlo sciolto. Così sciolto, eh? Sì, perché se lo stringiamo forte sarà... Espandere, giusto? No, lo tirerà dentro. Oh, renderlo ancora più piccolo? Sì. Posso avere il ferrato? Posso avere due Resano? Allungalo. Non male. Possiamo avere il tester delle valvole? Voglio anche assicurarmi che quando la valvola si apre non vediamo pledget, cosa che non è così. Ce n'è uno laggiù, ma è piuttosto alto. C'è un po' di calcio, ma il resto è abbastanza basso. I volantini si muovono facilmente. E vediamo di nuovo la destra, che è laggiù. Felice? Sì. Metti giù la testa. Testa bassa. Pompa. Va bene. Non giù, ma sì, va bene così. Tavolo su ora. Quello va bene. Ora quello che vogliamo, avete una piccola pinza vascolare? Eh, sì. Come stanno le tue braccia? Ok? Inclinata bene? Dritto giù. L'hai detto tu, vero? No, questa sì. Ne hai uno ancora più abbassato? Dovrebbe andare bene. È più grande, se ne vuoi di più. Dovrebbe andare bene. Posso avere una pinza più grande, tipo una pinza aortica vascolare? La testa è a 60 bilateralmente. Sei a 30? 30 gradi, sì. Resta lì. Questa, o vuoi qualcos'altro? In realtà, vai a 28. Sto scendendo. Quindi l'emoglobina è 7,7 in questo momento... Dai due unità. Diamo due unità. Abbassa la pompa. Ok, la pompa è... Basta, per favore. Appena abbastanza. Tieni questo. Posso avere un angolo retto e un anello rosso per il vaso? Giù. Sì, vieni su. Vieni su. Anello rosso, per favore. Capito. Posso avere una zanzara? Clamp morbido. Sai come si usa questo, Ron? Dammi la pinza morbida, per favore. Mm-hm, ci ho lavorato una volta. Penso che bisogna spremere per liberare. Questa è una pinza aortica morbida. Quindi è malleabile. Quindi stringi, e quando sei pronto a tirare indietro stringi e poi spingi quello. Capito. Ok? Sì. Ti dirò io quando bloccare la pinza. Abbassa la pompa. Tieni, tieni questo. Ok, la pompa è giù. Tira un po' indietro. No, no, questa pinza. Questa pinza. Questa pinza. Va bene. Pinza. Avanti, clamp. Sì. Indietro. Indietro. Aspirazione. Ritiro. Sì, quindi c'è flusso. Nessun flusso. Tutti d'accordo? Quindi questo conferma cosa, Andrew? Mi dispiace? Cosa conferma questo? Cosa mi dice questo? Se lo sei, immagino che sarai vicino a... Ho aperto l'innominato, ho la pinza incrociata tra l'innominato e la carotide, e c'è flusso dall'innominato. Cosa mi dice questo? Ora sei parte, indietro. Sì, siamo su. Quindi ora sei unilaterale, cerebrale e... Sì. Ritiro. Vuoi una mappa 65, 70? Bovie. Sulla linea femorale, la bassa è quella che stiamo puntando ora. Sì. Tieni questo. Il radiale destro non è poi così preciso. Sì. Cosa mi dice questo, Andrew? Pensa ai tuoi giorni in neurologia e alla circolazione cerebrale. Che stai perfondendo il... Come, come? La testa? Come? Io sono. Quindi avrai un flusso retrogrado attraverso... I valori di testa sono ancora 60 bilateralmente. Attraverso cosa? Il cerchio di...? Cerchio di Willis. Ecco. Cerchio di Willis, poi retrogrado... Sì. Metz. Qui? Mm-hm. Un po' tira quella cosa. Ancora aorta ascendente, e prenderò quella promessa. Quindi l'obiettivo è semplicemente mettere tutto questo lì. Fammi un altro ritiro. Lascia andare. Sì, quindi quello che voglio è praticamente non piegarlo affatto. Mm-hm. Ok. Ne prendi un'altra. Su questo sei sbagliato. Quindi sei bloccato; È chiuso a chiave? Non credo. Penso che sia semplicemente molto vicino, è sotto. Non importa. Mm-hm, bene. Taglia quello. Spruzzami la mano. Taglia l'ago e calza. Appena raggiunto 500. Ancora in corso. Ferrata. Risparmio cellulare. Spento. Plege è spento. Prendi la valvola. Abbiamo, i due pickup, per favore. Qui vediamo che siamo praticamente sotto l'arteria innominata. Sì, sono d'accordo. Corruzione. È praticamente la misura giusta. Tieni così. E prendo io il punto. Penso che siamo a posto qui. D'accordo? Non impegnato. Lungo, giusto? Corretto. Sferra la fine; Grazie. E poi dobbiamo allinearli correttamente, quindi quando sto per salire voglio andare a fondo sul trapianto. Quindi voglio andare a lavorare sul trapianto. Fuori verso dentro. E poi sono dentro, quindi entro e esco. Sì. Ora scambiamo questi. Stai venendo da me, vero? Sta arrivando. Quindi me ne vado. Sono fuori per il lavoro, giusto? Sì, quindi ora ci vai, giusto? No, sono fuori con l'innestio, quindi esco per entrare. Sì. Ora ci sto. Dentro verso fuori. Fuori verso dentro. Dentro verso fuori. Praticamente cuciamo in cerchio qui. Dentro, va bene, scendiamo. Squirt. Dovrei semplicemente togliere il calpe, giusto? Sì. Ci sto. Sì, sei nell'aorta. E i pledgets ci hanno dato un tessuto davvero buono su cui cucire, il feltro. Sì, più supporto. Più supporto. Questo è davvero utile per le dissecazioni. Questo è quello che faccio in tutte le dissezionazioni. Questo funziona anche per chi ha aortopatie un po' sottili. Fai un'altra qui. Finisci dall'esterno. All'esterno sull'aorta, quello è dentro il trapianto. Ora al contrario. Potresti usare un normale porta-ago per questo, vero? No, odio il normale. Prenderò suture di riparazione o punti di rinforzo. Fuori, giusto? Sì. Sto attraversando l'innesto. Oh, sei nel feltro. Sì, attraverso il feltro. Un po' più di coraggio. Penso che sia a posto lì. Ferrata, l'altra calzata. Riparare i punti. Quello che faccio qui è semplicemente inserire suture di riparazione, a forma di otto lungo la parte posteriore dell'anastomosi. Sembra che la turbolenza allenterebbe i nodi, evitando di passare attraverso l'innesto. Li chiudo a chiave. Siamo nei guai se la turbolenza del sangue scioglie i nodi, amico. Siamo nei guai grossi. Ecco perché devi stringerle. È Prolene. Lungo? Più corto, più corto. Sì. Stavi facendo la mia parte? Il mio lato. Aspirazione lì dentro, se puoi. Aspirazione. Anche se non sanguina, sai, sta solo rinforzando la linea di anastomosi posteriore. Quanti ne fare? Eh, tre o quattro. Ok, un altro punto. Che ne pensi? Penso che potremmo andare bene. Dai, dai, dai. Sì. Un altro da te? Sì. Quindi stai quasi come imbricare tutto questo rispetto all'originale... Sì, sì. Tipo quattro BioColle. Preps, posso avere altre tre BioColle, per favore? Portaago vuoto. Quanto tempo è passato dal plege? Quattordici. Non tirare così forte. Devo solo vedere dov'è quell'ultimo punto. All'interno. Ora sono passati 15 minuti. Ok, dai una dose. Ok. Rimettila di nuovo. Ora siamo a 28 gradi. Va bene, i sedenti della testa vanno bene? Sì. Gancio nervoso. Portaneedle. Devi stare attento, Ron. Non è forse... Fermati quello. Lo fermo qui. Stretto, stretto, devi tenerlo forte. Sono 500. Vuoi che te lo togli? Sì. Si allineano abbastanza bene. Un altro dentro e poi serve un po' di riparazione del punto. Tira quello. Sì, tieni quello. Va bene, tieni lì, tieniti entrambi. Gancio nervoso. Vedi quanto l'hai tenuto forte, Ron. Tira su entrambi, tipo, periodicamente. No, tipo fare così. Gancio nervoso. Taglia questo. Rispondo a te. Spruzzo le mani. Spruzzare. Dammi un aspiratore di pompa. Dammi le forbici. Pompa. Dammi una pinza. Squirt. Proprio qui. Punto di promessa. Lascia andare. Prendi il servo cellulare. Risparmio cellulare, per favore. Ok. Oh, che sporco. Taglia quello. Ok. Punta per il bottaago. GoPro? Sì, ho preso la GoPro. Non lo so. Squirt. Meglio. Foro per l'ago lì. Sì, metterò un altro punto lì, ma sono fori per aghi. Fori per aghi, succhia lì. Penso che siano solo fori per aghi. Anch'io penso di sì. D'accordo? Sì. È proprio lì. Sì, penso che siano solo fori per aghi. Ok, fammi un altro punto. Uno impegnato o non impegnato? Non impegnato. Fai semplicemente una figura dell'otto lì per chiudere quello. Me la sono persa? Taglia questo; Va bene. Taglia quello. Non verrà da qui, vero? Oh sì, potrebbe esserlo. Punto di promessa. Tienilo così. Squirt. Va bene, sono solo buchi stretti. Ma sì, lasciami fare un punto impegnato. Posso avere sei 4-O SH, per favore? Fammi vedere, tipo, non tirarlo troppo forte. Squirt. Penso che il resto sia praticamente fori per aghi. D'accordo? Là c'è un po' di più. Dammi un altro promesso, così non ce ne pentiamo. Impegnato. Spruzzo le mani. Ok, ancora una volta. Sì, penso che siamo molto meglio. D'accordo? Sì. Ok. Abbassa la pompa. Ok. Fino in fondo. Sì, fino in fondo. Metti un aspiratore di pompa lì dentro. Ok, lascia che si riempia. Salite. Indietro. Ok, tieni questo. In realtà, dovrai smettere di farlo. Abbassa la pompa. Abbassa la pompa. Sì, lascialo andare. Ci penso io. Sei tornato alla profusione cerebrale bilaterale? Ok. Taglia questo. Riaccendi la pompa. Indietro. Ok, sto tornando su. E riscaldarsi. No, no, no, no, un po', sì, sì, va bene. Squirt. Sono felice lì. D'accordo? Non vedo molte informazioni su questo aspetto. Dammi la mia pinza normale adesso. Tieni questo. Ok, sono 15 su plege. Pompa di nuovo giù. Abbassa la pompa. Aspettare. Va bene. Indietro. Indietro. Pompa. BioColla. In realtà... Ci vorranno tipo 20 minuti. Sì. Dammi il Ray-Tec. Ritiro. Copri l'aorta così la BioGlue non entra e metti un po' di Nu-Knits. Abbiamo i Nu-Knits? È qui dentro; Semplicemente non l'ho aperta. Posso avere dei Nu-Knits, per favore? Assicurati che sia chiuso. Sembra chiuso. Posso avere prima il Nu-Knit con un altro pickup? Tienilo su per me. Ritiro. Forse un po' più di BioGlue. Mettilo a posto. Nu-maglia. Un altro pezzo di Nu-Knit. Dai una dose di plegio. Ok, dare. Taglia quello. Ok, pulisci quello. Stai dando una dose? Sì lo sono. Riempire il cuore? Sì, lo sto riempendo. Pompa. Riempi il cuore. Sto riempiendo. Posso avere un altro Resano? Quindi arriveremo fino a lì. Ok, sto aspettando. Probabilmente dovrebbe arrivare lì, proprio su tutto. Aspirazione. Stai riscaldando? Sì lo sono. Penso proprio lì. Che ne pensi? Posso avere una penna per la segnalazione? Dovrebbe arrivare lì. Aspirazione. Aspettare. Ricontrolla. Misura due volte, taglia una. Forbici. Sono 500. Grazie. E sto ancora mantenendo il volume. Riprendi il volume. Riprendendolo, Plege è fuori posto. Quindi verrà così. Oh, sì. Dovrebbe essere più che sufficiente. E la suzione del cuore? Il cuore si alza così, e poi torna così. Va bene, punto. Finché arriva lì, va bene. Questo è certo, e poi è... Ok, quindi qui sto per entrare il... Hai una spugna, forse? Aspetta, aspetta. Sì, fuori verso dentro sull'aorta. No, stiamo bene. Ora dentro, più o meno lì, giusto? Dentro verso fuori, calza. Questa? Sì. Attento al tuo... Non tirare più su quello. Aspettare. Sì, è bloccato. Non tirarla, solo dove te la do. Ora sono fuori. Vuoi che venga da questa parte? Sì. All'aorta, all'aorta, giusto? Quindi dall'esterno verso l'interno sul trapianto. Prendi questo. Quanto è costato il plege? Ancora 500. Ok. Lascia andare per un attimo per vedere se si allinea, giusto? Sto diventando più grande? Mm, sì. Lo è? Sì. Cos'è? Non è la sua prima volta. Penso che siamo a posto qui. Tieni questo. E tieni quella mano. E portarla verso di te. L'altra, forse? Tira su. Ok. Sì, ecco quello, è proprio quello. Fammi vedere qui. Quell'ago si sta aprendo. Che cosa? Sul tuo portaneedle, ti sto solo facendo sapere. Vedi quello. Prepara l'ago per la bocca d'apertura. Spruzzo le mani. Ancora un po'. I sedetti della testa vanno bene? Sì, bilaterale anni '60, che regge. Dammi la I-cauterizzazione. Bel buco piccolo. Stitch. Mi dispiace, non ricordo; Avete fatto un impegno... Sì, esatto. Pledget gratis. Preparati con il tuo campione di punta. Ok. Niente ago sul pull-through, giusto? Mi serve un ago, sì. Dammi il Rumel. Ago. Aumenta un po'. Tieni questo. Conoscilo come giallo. Il giallo deve essere qui, perché non l'abbiamo spostato qui. Giallo acceso. Giallo acceso. Spento. Spento ora. E vai avanti, fai un po' di colpo di bomba. Ok, sto correndo il campione di confidenza, antegrado. Fallo con la bocca radicolare alzata. Ventilazione radiciare verso l'alto, dando antegrado. Funzionerebbe? Lo tirerò. Sì, torneremo indietro. Ok, spento la radicolazione dando antegrado. Risparmio cellulare. Hai quel bastoncino di spugna? Ce l'hai dalla tua parte? Prendi un pledged. Niente di folle, giusto? Spento. Spento. E riprendiamo il retro hot shot. Ok, dando retro. Vuoi mettere la ventilazione radicolare? No. Mm-hm. Pledget gratis. A quanto ti trovi, a livello di temperatura? Siamo a 34. Ok. Squirt. Attento; Non tirare così forte. Ti serve un nuovo salvacella. È troppo in basso? È proprio alla base, non lo so. Ho bisogno di un nuovo risparmio cellulari, per favore. O solo lo Yankauer, no? Non lo so. Ecco dove si trovava. Fammi vedere. Probabilmente solo uno Yankauer andrebbe bene. Sì. Solo uno Yankauer? Ok. Vuoi farne uno proprio lì? Sì. La buona notizia è che riesco a vedere praticamente tutta l'anastomosi prima di togliere la pinza. Rispondi. Fondamentalmente lo testerò somministrando la cardioplegia antegrade. Taglia questo; Taglia anche questo. Un'altra puntata impegnata. Risparmio cellulare. Ne metto un'altra qui. Ago vuoto, o un pledget gratuito, scusa. Spruzzo le mani. Ok, via il retro. Il retro è spento. Dai un colpo forte, antegrado. Dare antegrado. Risparmio cellulare. Squirt. Sì, caldo va bene. Ok, aspetta. Fammi vedere qui. Togli solo quella spugna, sì. Si può fare questo foro per l'ago? Questo è un foro per l'ago. E non credo di vedere altro di questo. Penso che sia semplicemente sceso lungo un foro di ago. D'accordo? Non credo che stia uscendo dal trapianto. No. Qui dentro? Non vedi niente da laggiù, vero? No. Ok, partiamo al colpo antegrade. Spento. E la BioColla. Ventilazione radicolare spenta. Ventilazione radicolare spenta. Riprendi la retrogradazione di hot shot. Ok, dando retro. Ce n'è laggiù? Buono. BioGlue e un sacco di Nu-Knit. Le piastrine sono a 130. Posso provarlo? No, no. Vuoi tagliarli più stretti? Sì, solo un po'. Ritiro. Ci serve un'altra BioColla. Stai dando il retro hot shot? Sì. Hai deviato? Sì...

CAPITOLO 16

Fuori dal retro. È spento. Dai ancora un po' di antegrado. Dare antegrado. Ventilazione della radice spenta. Radice spenta. Dammi qualche respiro di Valsalva, per favore. Valsalva. E Trendelenburg. Trendelenburg. Avanti antegrade. Sì, l'antegrado sta funzionando. Attento ai piedi... Tavolo giù. Va bene. Valsalva respira. Tavolo in piedi, in realtà, scusa. Ok, tavola su. Continua ad andare avanti. Un po' più in alto. Un po' di più. Siamo sulla Valsalva. Puoi salire un po' di più sul tavolo? Va bene. Ok, polmoni fuori. Polmoni fuori. Ventila radici su. Radici alzate. Antegrado sparo a bombo. Via. Pompa giù. Abbassa la pompa. La pinza incrociato sta per essere tolta. La pinza incrociata, non funziona. Fai retromarcia sulla tua pompa. Esatto, pompa attiva. Sembra abbastanza buono, vero? Credo di sì. E stai succhiando forte la bocca radicolare? Sì. Bello. La tua retrogradazione sta per uscire. E fuori. La tua presa d'aria LV è attiva, la ventilazione della radice è alta, giusto? Sì, entrambe le prese d'aria sono attive. Riparare il punto. Fallo impegnato. Stop. Stop. Stai prendendo un rilancio. Sì. Metti un aspiratore di goccia sul pompa. Non credo che questo l'abbia occlusa, giusto? No. La destra? Sì. Non credo. V-wire. Qual è il tuo potassio? L'ultimo era 5,3. CO2 spento. Forbici. Sembra piuttosto vuoto, vero? Collega questi. A-wires. Questi sono tutti fili di pacing A e B che stiamo installando ora. I fili B vanno sul ventricolo, quelli A sull'atrio. 6-0. Cosa sono questi? Nuovi sostituti eleganti. Per cosa? I tuoi Vs. Perché? Il mio foglio di calcolo dice che li hai approvati. Che cosa? Dove sono gli altri? Arretrato. Quindi ce n'è solo uno a testa? Sì, stiamo facendo un V camminando a 80. Non ne avevamo uno a testa? Era quello che erano. Semplicemente se ne è dimenticato. Mi piacciono gli altri. Ok, mettine un altro lì. Mi serve un altro 6-0. Un altro 6-0. Va bene, dottor McCaughan, ora anche lei ha dei A. A e B. Risparmio cellulare. Va bene, vuoi? Abbiamo il cammino avanti e indietro, non stiamo morendo dissanguati. Abbiamo A cattura e B cattura. Bene, e abbiamo un EKG decente che migliora? Credo di sì. Abbiamo ancora un po' freddo. 35 alla vescica. Dove sei? Sono a indice 2,5. Sì, quindi qui stiamo chiedendo loro a che livello di perfusione scorre con il bypass cardiopolmonare. Vuoi dare un po', riempire il cuore e abbassarti un po'? Sì. Il sanguinamento è piuttosto forte, credo. No, in realtà. Facciamo 100. E tu cammini avanti e indietro. Camminare avanti e indietro. Dacci altri cento. È vuoto-vuoto. Ventilazione a basso livello. Ventilazione radicolare fino in alto, giusto? Sì. Dacci più volume. Ok. Io resterò qui finché non ti raggiungiamo. Hai qualcosa di speciale? Sì, ho preso un party pack. PRVC, FFP, piastrine, criogenia. Prima dose di Kcentra. Tutti pronti. Non l'ho mai visto prima. È venuto fuori, vero? No, va bene. Cos'è? Perché lo fai? Perché? Così posso toglierlo dopo. Perché allora dovresti tagliare sull'atrio. Sam o Sarah? Sì? Posso avere una fiala di vasopressina, per favore? Certo, dottore. Grazie. Ho molta aria apicale. Prendi questo. Quindi diciamo che l'ho legata lì. Dovremmo tagliare, capisci cosa intendo, per toglierlo. Così si taglia lì. I segmenti ST stanno migliorando. Non sembra che si stia muovendo. La valvola sembra a posto. Niente PVL, o cose del genere, giusto? Dove sei? Sono a indice 1,6. Quanti litri? 3.3. Ok, dacci altri 100. Ok. Fai più volume, dottor McCaughan. Quindi stiamo usando la guida ecocardiografica ed esaminiamo il cuore per smettere gradualmente il bypass. Bisogna sempre assicurarsi che il dottor McCaughan sia felice. O l'anestesia, qualsiasi anestesista. Cerco sempre di rendere felici gli anestesisti. E guarda lì, abbiamo un pompa che succhia a malapena, ed è quello che sanguina. Oh, ho un mentore che diceva: "Ci sono tanti modi per perdere." Sì. Sai? Sì. Non mi piace perdere così. Non credo che lo faremo. Forse dovrò fare qualcosa, però. Forse si esaurirà quando ti daranno tutto il materiale buono. Dove sei? Due litri. Hai caldo? Sì, 35. Oh cielo. E questo non ci aiuterà. Sto per aumentare la temperatura ambiente, scusate a tutti. Va bene, facciamo una pausa nelle riprese, va bene? Stiamo solo riscaldandoci ora. Perché non riempiamo un po'? Riempire un po'? Sì. Cosa stai riempiendo con il riempto? Sono a 4,5 litri. Sì, perché non scendi tu? Sì, beh, riscaldiamo più velocemente quando c'è un flusso più alto... Sei pronto a smettere? Sì, andiamo a, cioè, 36, e poi vuoi andare un po' più avanti solo per tirare fuori l'aria? Rimarrò più alto sul flusso, altrimenti non ci arriveremo mai. Sì, ma riempi un po' il cuore. Voglio solo che si espella. Dai, dammi 100. Immagino che possiamo togliere la ventola a basso volto. Dove sei? Sono ancora a 4,5 litri. Scendi a 3,5. Sto scendendo. Sembra che questo polmone qui sia stato bloccato un po' sotto. Va bene. Sì, 3,5. Mettiamolo fuori, però. Polmoni giù per un attimo. Ventilazione LV spenta. LV spenta. Uno, due, tre, chiude. Pensi che siamo a posto? Sì. L'ECG ora è buono? Oh sì. Pulito. Tutto il movimento a parete sembra buono. Arrivare a 36, quasi arrivati. Anche la mia temperatura esofagea è un po' più alta. Quindi la temperatura del paziente è 37. E la tua temperatura venosa dice più o meno la stessa cosa. Punta uno in più. Di solito vogliamo che i pazienti non siano termici normali smettano di bypass. L'ipotermia induce coagulopatia. Dacci 100, rimane uno. Com'è l'aria? Stai migliorando? Sì, molto meglio. Oh cielo, il cuore aiuta a scuoterlo un po'. Non stiamo aggrediendo il paziente qui. Polmoni giù. Indietro. Va bene, dove sei? Sono praticamente fuori posto. Sono a mezzo litro. Va bene, dacci 100. Ok, questo è tutto il mio volume. Taglio questa. Dammi le forbici. Sei partito? Sì. La venosa è fuori? Se vuoi provarlo... Fammi sapere quando hai quel volume... Legalo. Tiralo fuori. Va bene, ti do 100 qui. Grazie, signore. Cravatta. Ho smesso di farlo. La funzione biventricolare sembra buona. Nessuna anomalia regionale del movimento murale. Niente aria. Piccola bolla qui... Aria? Niente aria. Niente aria? Ah, non ho mai sentito parole migliori. Quanto volume hai adesso? 300. Prendilo e mettilo sopra con un dito. L'hai preso? Non l'ho capito. Era piuttosto teso. Matt è scivoloso. Metti un dito sopra. Ventilazione radicolare spento. Svuota. Drenalo. Ok. Sembra abbastanza buono, vero? Potete chiamare il dottor Prijian? Lo chiamo io. Partiamo e somministriamo protamina. Gliel'ho detto. Posso avere un ritiro? Blake, qual è la tua dose? 250. 250, stanno esplodendo i bastoni. La protamina è partita. I sfigati sono fuori. Posso avere un po' di FloSeal? E qualche Ray-Tec. Abbiamo un sacco di sette qui dentro. Ritiro. La protamina entra? L'ECG sembra buono, eccellente. Perfetto. Sì. Quello che pensiamo sia geometrico non lo è, giusto? Cosa hai? 400. Oh, ok. Facendo più spazio. Prima o poi lo prenderemo. Non voglio dire nulla sull'emostasi, ma sai cosa penso. Lo voglio. Mi piace. Anch'io. Quelle cuciture di riparazione ne valevano la pena, vero? Ne vale sicuramente la pena. La protamina è a due terzi di emissione. Ritiro. Prendiamo gli ultimi 100, per favore. Ah, Jason vuole solo stare lì seduto. Ok, tutto è dentro. Ci vuole un po' più di tempo per fare quel pledget sandwich e mettere quei punti di riparazione, ma penso che valga la pena quando stai togliendo e è abbastanza secco, capisci? Mi piace. Va bene, possiamo abbassare un po' di più la pressione? Sto scendendo. Puoi darmi una tonsilla? La pressione si abbassò un po' di più. Ha sostituito una buona parte dell'aorta ascendente. Il problema è che, se la pinza è montata, l'aorta è così. Vedi, e come eravamo noi, era persino schiacciato lì. Ma se la pinza c'è, allora è tutto schiacciato. Quindi stai davvero suturando, non è una linea di sutura eccellente. No, Crystal dovrà tenerlo. Posso tenerlo... Deve solo superare il suo nervosismo. Superalo. (Dottor Zakharov ride). (RISATA DI UN MEMBRO DELLA SQUADRA). Voglio dire, il fatto che tu mi chieda se sono nervoso mi mette in ansia. Prima non ero nervoso, ma ora sono decisamente nervoso. Ok, Crystal. Cristallo. Tenendo. La pressione è buona? La pressione è buona. Un secondo. Dai. Polmoni giù. Utilizzando le suture a cordone che abbiamo messo all'inizio. No, non sei d'accordo. La cannula aortica è fuori. Grazie. Mm-hm. Spruzzo le mani. Non ancora. Puoi respirare. Qual era la pressione nel radiale destro quando eravamo in parziale... Tipo 40. Quindi un po' più in basso. Sì. Perché penso che tu stia perdendo indietro da entrambe le parti, giusto? Sì, sì, sì, sicuramente. Era praticamente riempire il cerchio di Willis. Di sicuro. Tutto il braccio. Sì. Sono davvero contento che abbiamo avuto quella linea femorale. E tu? Sì, sì, sì. Speriamo che ora stiamo passando da coagulopatia indotta da farmaci e pompa a meno a questo punto e, si spera... Qui siamo abbastanza bravi. Penso che anche l'ematoma debba essere evacuato; Non lo so. Posso avere i Ray-Tec? Posso avere prima uno spruzzo caldo? Ora sembra meglio. Aspirazione.

CAPITOLO 17

Guarda tutti i nostri siti di cannule. L'aorta sembra buona. Sembra buono. Polmoni giù. Polmoni giù. Fammi vedere l'aspirazione lì. Con attenzione. Più superficialmente. Hai ancora un po' di FloSeal? Ok, aspetta. FloSeal, no. Ne prenderò una, però. Posso avere un po' di FloSeal? Possiamo avere un Surgicel? Lo prendo io. Dammi quello. Puoi respirare. Via, via. No, aspirazione. Penso che siamo a posto. Posso avere dei Ray-Tec? Qualche Ray-Tec, per favore. Sì, appena il dottor Zakharov dice che va bene. Puoi farlo. Facciamolo. E avrò bisogno dei punti di chiusura pericardica, sai, quelli che uso per chiudere il pericardio. Sì, siamo pronti. Ecco il retrattore toracico. Asciugamani, grembo asciutto. Esercito. Bovie. Coltello. Rispondi con il coltello. Altri punti di sutura al drenaggio toracico. Con l'ago indietro. Tieni su questi per me. Immagino che lo faremo uno alla volta. Va bene. Prendi questo. Prendi questo, Crystal. Pinza per tubi. Tre, per favore. Un'altra pinza per tubi. Oh, oh, capito. Prendo un altro esercito. E un Bovie. Hai un secondo esercito-marina? Laparoscopia a secco. Bovie. Ok, Finochietto, Bovie. Abbastanza secca. I Ray-Tec non sono saturi, quindi è positivo. Pinze. Vuoi essere tu il primo a succhiare? No, non c'è molto lì dentro. Ritiro. Bovie. Ritiro. Drendi toracici mediastinali posteriori e anteriori e drendi pleurici. Spingere sul cuore. La pressione va bene? Sì, negli anni '90. Dobbiamo infilare questi. Prendo il resto di quella FloSeal. Due Ray-Tec sono fuori. Ritiro. È una cosa buona, vero? Proprio lì, e dovrebbe drenarlo bene. Farò un punto pericardico e approssimerò il pericardio sull'aorta. Felice? Sono felice. È piuttosto secco. D'accordo? Laparoscopia a secco. Bovie. Ritiro. Prendo dei cavi. Bovie. Dai i misuratori di placche. I misuratori di placche? È quello che hai detto? Sì. Ok. Penso di volere quello. Hai i misuratori di placche? No, devo prenderla. Prossimo cavo. Ma sì, lascia che... Sai come caricarli, e tutto il resto, Crystal? Mi è stato detto come fare. Ok, bene, bene, bene. È una buona notizia. Bovie. Un altro cavo. Vuoi darmi la misurazione così so come... Dipende davvero da te. Un altro cavo. Ok. In realtà è abbastanza giovane, quindi penso che impiattarlo sia abbastanza ragionevole. Ha fatto attività attive per tutta la vita. Prendo io la misura ora. 18 in cima, 16 in mezzo, 16 in fondo. Bovie. E ora controlliamo ogni cavo, assicurandoci che non sanguini. Tira su. Sposta questo. Bovie. Sposta questo. Rilassati un po'. Stai bene? Grazie per aver mantenuto la pressione tutto questo tempo. Non c'è problema. Taglia questo. Rilassati. Penso che siamo a posto. Puoi iniziare a succhiare anche i tubi? Stop. Sono abbastanza sicuro che vada bene, solo che non ho una buona visione. Questi due sono bravi. Va bene. Forbici. Aspirazione. Laparoscopia a secco. Lascialo in questo. Prepara la pasta Vanco. Aspirazione. Bovie. Aspirazione. Posso avere un Ray-Tec? O, non un Ray-Tec, un Surgicel? Pasta Vanco. Non l'ha capito, vero? Sì, ecco fatto. Prendi il giravolte. Che succede, Sam? Ciao. Questa era quella che dava più pubblico. Beh, la nostra coagulazione sembra buona. Gli ho dato due di piastrine, due di autologo. Ho preso la prima dose di Kcentra. Penso che stiamo bene. Non ne abbiamo bisogno. Rimandare tutto indietro? Sì, penso di sì. Alleluia. Il petto è chiuso, sembra a posto. Vuoi andare un po' più veloce? Sì. Buona cattura? Sì, catturato. Sei A che cammina avanti e indietro a 80. Sì, penso che finché i drenaggi toracici sono un po' secchi quando li colleghiamo, non dobbiamo dare il Kcentra. Sì. Esatto. Devi dargli una lezione. Aspirazione. Vogliono che quella gamba venga fasciata? Sì. O forse ora è sistemato, no? Sì, penso che stiamo bene. Avvolgilo un po', ma sì, penso che ora sia risolto. Fai un po' di fasciatura sulla coscia. Mm-hm. Sei pronto adesso. Ecco perché si è ritirato con la cancellazione. Laparoscopia a secco. Bovie. Bovie. Posso avere il Surgicel? Mm-hm. Bovie. Aspirazione. Stiamo bene, eh? Sì. Bovie. Ok, prendo il piatto. Dammi solo un trapano che possa premere il pulsante. Oh sì, così buono. Troppo bene. È meglio quando si gira davvero. L'ha detto lui, non io. Sam è stato incastrato. Sam è stato incastrato. E rinforzo delle placche sternali dello sterno. Non mi piace quella. Togliamola quella. Rimane un po' lì sospesa. Hmm? Sta semplicemente appesa lì. Sì. Bene, bene. Sono cinque. Aspirazione. Laparoscopia a secco. Lascia andare per un attimo. Pelle. Sì. Bovie. Bovie. Abbastanza secca. Va bene, Bovie, se vuoi, vedi qualcos'altro. Grazie, signore. Mille Grazie. Apprezzo. Hai una stretta di mano gratis. Lo so, l'ho detto a Crystal... Oh, che succede? Ecco qua. Ora va tutto bene. Va bene. Grazie a tutti. Sì.

CAPITOLO 18

Dopo l'intervento, il paziente è andato molto bene. È stato un intervento riuscito. Abbiamo sostituito l'aorta ascendente del paziente. Ha sostituito la sua valvola aortica con una valvola meccanica. L'interesse è che il paziente presentava una valvola bicuspide gravemente calcificata con stenosi aortica critica. Quindi debridare l'anello di calcio era particolarmente difficile. Il paziente aveva un po' di coagulopatia che è stata corretta con la trasfusione postoperatoria di prodotti, e questo ha praticamente risolto il problema. Molte volte, quando si fanno questi casi più lunghi con un po' di raffreddamento ipotermico, i pazienti smettono di bypass cardiopolmonare con coagulopatia che deve essere corretta con trasfusioni di sangue. Per il resto, è stato un intervento piuttosto tranquillo. Quindi, dopo l'intervento, il paziente dovrà essere preso Coumadin a vita a causa della sua valvola meccanica. Quindi il suo sangue dovrà essere diluito in modo che non coaguli intorno alla valvola meccanica. Tutti i pazienti postoperatori vanno in terapia intensiva a cuore aperto, vi trascorrono circa 12-24 ore e lui è stato dimesso al quarto giorno post-operatorio.