Hémiarque aortique et remplacement de valve pour une sténose aortique sévère avec ectase aortique ascendante

CHAPITRE 1

Je m’appelle Dr Kirill Zakharov, je suis l’un des chirurgiens cardiaques ici à l’Université du Michigan Health-Sparrow à Lansing, Michigan. Aujourd’hui, nous allons voir un patient de 50 ans, qui est arrivé avec une sténose aortique critique avec plusieurs épisodes syncopales. Il a également été identifié comme un anévrisme aortique ascendant et une aortopathie. Donc, en gros, l’opération que vous allez voir sera une opération à cœur ouvert avec remplacement de la valve aortique du patient, remplacement de l’aorte ascendante et réparation de son anévrisme. Le déroulement de la chirurgie : d’abord, nous allons préparer un pontage cardiopulmonaire, donc faire une sternotomie, vérifier que tout est propre sous le sternum, et que la scie est sûre de monter dans le sternum. Ensuite, nous allons disséquer le cœur, créer un puits péricardique, préparer la canulation en disséquant complètement le cœur, l’arc aortique et les vaisseaux céphaliens, puis nous passerons à un pontage cardiopulmonaire, en plaçant une canule aortique dans l’aorte ascendante, une canule de retour veineux dans l’oreillette droite, des cathéters cardioplégiques dans l’aorte ascendante et un cathéter cardioplégique rétrograde dans le sinus coronaire. Nous allons aussi refroidir légèrement le patient pour protéger sa profusion cérébrale. Nous allons appliquer une technique alternative de canulation où nous canulons l’aorte ascendante distale et nous clampons entre les artères carotide et innominate du patient, afin qu’il obtienne une profusion cérébrale unilatérale et une profusion corporelle totale pendant la durée de la couture. Les aspects particulièrement intéressants de ce cas sont que nous utilisons cette méthode alternative de canulation afin de ne pas arrêter la profusion cérébrale du patient. Nous avons utilisé une valve mécanique en raison du jeune âge de ce patient et du besoin de durabilité à vie de la valve, et le remplacement de l’aorte ascendante est également particulièrement intéressant.

CHAPITRE 2

Rends-moi le couteau. Et voilà. D’accord, je n’aurai pas besoin des ciseaux. Pas de ciseaux. Poumons baissés, s’il vous plaît. Poumons à nouveau. Il n’a pas de tissu. Oui, il est plutôt maigre. Un peu de cire osseuse pour la moelle osseuse. Donne-moi ça une seconde. Genoupo sec. Cire osseuse. Des serviettes. Cette fois, on va utiliser du pledgeted sur l’aorte. La deuxième maille, Crystal, sera engagée. Pour la canulation aortique. Pareil, comme toujours.

CHAPITRE 3

Sur quoi mon Bovie ? On parle du péricarde ici. Allons trouver la veine innominée. Genoupo sec. Capture. Très bien, ouvrons le péricarde maintenant. La première structure que vous voyez en ouvrant le péricarde est quoi ? Ronald ? Le ventricule droit. Et aussi, lorsque vous ouvrez le péricarde, la structure la plus fréquemment blessée lors d’un traumatisme, le traumatisme pénétrant. D’accord. Juste parce que c’est le plus antérieur. Capture. Capture. Bovie. Faisons un dernier extrait. Prends l’aorte vers toi. Donc l’anatomie : ceci est l’aorte ascendante, la veine innominée, voir jusqu’ici. Poussez la veine innominée hors du chemin, protégez-la. Disséquez l’aorte et le péricarde. D’accord, lâche-moi. Très bien, disséque davantage la veine innominée. Capture. Encore une. Cela libère tout en gros. Qu’est-ce que c est? C’est l’artère innominée. Oui. Tu vois comment ça donne cette impression ? Euh, lap, puis-je avoir un angle droit, et une boucle de vaisseau bleue. Il y a quelque chose qui saigne ici. Aspiration. Bovie. Angle droit. Snap. Êtes-vous étudiant en médecine ? Oui. MSU ? Oui. Bienvenue. Ok, poumons baissés. Nous allons maintenant poser nos points péricardiques pour créer un puits péricardique et exposer le cœur. D’accord, décroche.

CHAPITRE 4

Tiens ça. Maintenant, comme il est si jeune, on va s’attendre à ce qu’il ait une valve aortique bicuspide. Habituellement, la valve aortique est tricuspide, les valves aortiques tricuspides ne dégénèrent pas dans la cinquantaine, vous savez. De temps en temps. Faisons un rapide examen d’anatomie. Voici donc l’aorte ascendante, et vous voyez qu’elle est un peu dilatée ici, mais elle se rétrécit vers un diamètre presque normal ici. C’est l’artère pulmonaire, et on peut voir par rapport à l’artère pulmonaire à quel point l’aorte est hyperdimensionnée. Ventricule droit, appendice auriculaire droit, et voici le SVC juste ici. Et c’est tout ce que nous voyons jusqu’à présent. Beau travail avec l’aspiration. Mm-hm. Sympa. Et tu commences à anticiper beaucoup mieux. Réponds là-bas. On va donner de l’héparine, s’il vous plaît. Héparine. Lorsque nous pratiquons une chirurgie cardiaque, nous voulons toujours hépariner le patient afin de passer en circulation extracorporelle. 30 000 unités d’héparine qui entrent. Disséquez circonférentiellement autour de l’arrière de l’aorte. Mets ton doigt dessus, Ron. Tu sens le souffle ? Mm-hm. On peut presque l’entendre. Tu n’es pas censé ressentir un flux aussi turbulent. Ici, nous entourons simplement l’aorte pour mieux contrôler et pouvoir disséquer les vaisseaux archeus. Nous avons donc un décollage très précoce de l’artère innominée. Apporte ça à toi. Faites-le avec votre doigt pour mieux contrôler. Tu vois ce que je veux dire ? Oui. Pousser sur l’aorte. Merci, Monsieur. Mm-hm. Donc ce que je pense qu’on va faire, c’est faire notre clamp parce qu’ici, on a clairement l’innominate. Mais il y a aussi la subclavière. Je vois le décollage de la subclavière. Mais voici la carotide.

CHAPITRE 5

Donc, ce que nous allons faire, c’est faire notre clampage alternatif, vous savez, où nous allons essentiellement sous l’artère innominée et faisons un hémiarche. D’accord. Nous clampons entre l’artère innominate et l’artère carotide gauche pour obtenir une profusion cérébrale unilatérale et une perfusion chaude sur tout le corps. Donc je pense qu’on va baisser à 30 pour ça. 30, oui. Surveillez la séduction de la tête quand on fait ça, assurez-vous que tout se passe bien. Et nous confirmerons qu’il y a un flux du côté droit du cerveau en veillant à ce qu’il y ait un reflux depuis l’artère innominée. Oui. Ai-je besoin d’une autre pince là-dedans ? Oui, il nous faut d’abord le classique, mais ensuite le mou. 88 sur la pression. Ça fait trois minutes que je prends l’héparine ? Oui, quatre minutes, et la ligne A arrive pour le contrôle ACT. D’accord, attention. Quand tu dis doux, tu veux dire la souple ? Oui. Bovie. Donc on est à 60 à gauche et 66 à droite. Oui. C’est un peu comme une base. Oui, donc je pense qu’il y aurait un bon endroit pour serrer la corde. Donc une belle anatomie de la voûte plantaire ici. Tu veux jeter un œil à ça ? Voici donc le décollage de l’artère innominée, carotide, sous-clavière juste là. Sympa, d’accord. Je prends le point de canulation. Donc si on veut mettre notre pince ici, disons, juste comme ça, on veut mettre notre canule ici. Ne tire pas si fort. Tu t’en sors bien. Cannule de l’arc distal. Engagé ? Oui Monsieur. Engagement gratuit. Avons-nous un ACT ? Il tourne toujours. C’est juste à la base, 130. Mais ça fait combien de temps depuis l’héparine ? Huit minutes ; Neuf minutes maintenant. Metz. La pression est correcte. Il faut baisser la pression. Décroche. Oui, reculez. Sauvegarder. Table baissée. Tu peux serrer et diviser ? Oui. Venez voir la canule aortique. La pression va ? Oui. Onze lame. Continuez à tenir. Pas trop. Sortir ? Mm-hm. Tu me vois ? Arche distale ? Hmm ? Je peux jeter un œil ? Mm-hm. Oui. La pointe est dans l’arc distal. Bon placement là-bas ? Tu cherches une subclavière. Oui, au-delà de la subclavière. La canule est bien positionnée. Aucune blessure aortique. Merci. Comment vas-tu? Bonjour. Comment ça va? Bien. Juste une arche distale canulée. Tu prévois de remplacer l’aorte ascendante ? Oh oui. C’est énorme. Même sur l’écho. Quelle mesure l’écho ? 47. Donc je me dis, s’il a 57 ans, si je peux mettre un 29, je pense à juste mettre une valve tissulaire ? 57. Quelle était la préférence du patient ? Il était d’accord dans les deux cas, mais il était d’accord avec la mécanique. Mais je me dis que si je peux faire un 29, ce sera peut-être encore mieux. Tourne-toi. Qu’en penses-tu? Je pense que oui, c’est raisonnable. Oui, je vais voir ce que je peux y mettre. PSA est 19, donc... Quelle est la taille de l’annulus ? 28. 27, 28. Mais on verra. Donne-moi un Ray-Tec. Un autre Ray-Tec ? Oui. Oui, oui. Attendez. D’accord, vous êtes connectés. Cravate. La tension artérielle est bonne. Regarde ta valve aortique bicuspide. Mike, j’attendrai qu’on soit rétrogrades... Sécurisez la canule aortique deux fois. D’accord, merci. Et on aura le fémoral. Il semble presque prêt. Reculez un peu. Appuyez sur l’aorte. D’accord, attends. On le fera plus tard. On peut le rediffuser, désolé. Passe-moi le point veineux. Les deux sont en marche. Plus de 500.

CHAPITRE 6

Canule veineuse à Ron. Des ciseaux pour moi. Mm-hm, tiens ça. C’est la canule de retour veineuse qui va dans l’appendice auriculaire droit. Puis vers l’oreillette droite et la spirale intraveineuse. Reculez un peu. Garde-le là. Tu peux lâcher prise, oui. Avez-vous un ACT adéquat ? Nous le savons. Tu emballes ? J’allais attendre que tu aies ton rétrograde. D’accord, j’apprécie. J’ai un peu enlevé parce qu’on devait mettre la pression, mais j’allais attendre. Poumons en bas. Poumons en bas. Tu veux que ce soit promis ? Tu as fait ton plège, Ron ? Oui, tout est monté. Non engagé. Une seconde, laisse-moi prendre ça.

CHAPITRE 7

Tu n’as pas de... Je n’ai pas de tricheur. Non, non, mais tu n’as pas un... Tu as du flow ? Oui, oui, oui. D’accord. Tu vas probablement avoir besoin d’un homme à homme, je pense ? Levez la table, s’il vous plaît. D’homme à homme, merci. Table en place. J’ai ça. Sors-le simplement. Vous saurez si c’est là ou non. Ça entre facilement ? Oui. Oui, donc ça va. Levez la table, s’il vous plaît. Bien. Rétrograde. Onze lame. Poumons en bas. Le rétrograde est en place. Hmm. Tu me vois ? Tu es proche, oui. La pression va ? La pression là-dedans, oui, la MAP est à 75. Suis-je proche ? Oui, voilà. Oui, je suis partant. Ballon. Ça va ? Oui, ça a l’air bien. D’accord, laisse-moi t’aider un peu, Blake. Très bien, merci. Tu peux respirer maintenant ? Oui. Respiration. Cravate. Sécurisez la canule avec une caisse claire et une cravate. Coupez. Rends-moi un ballon. Tu veux un peu plus de liquide, ou moins- Non, ça va. Laisse-moi prendre un peu de ça. Tire. Euh, par où ? Vers toi. Oui. Je ne peux pas aller dans l’autre sens. Oui. J’en prendrai encore. Faites monter votre tuyau de pression. On monte en courant. Tu es doué. D’accord, le sinus pulmonaire est passé de zéro à 60. Vous avez une bonne forme d’onde ? Belle. Monte ton plège. On monte en courant. Éteint. C’est éteint. Tu m’as dit quelque chose tout à l’heure que je n’ai pas reconnu ? Tu as fini d’emballer ? Oui, c’est le cas. Tu es prêt à monter ? Nous sommes prêts. Vous pouvez commencer un pontage cardio-pulmonaire. Très bien.

CHAPITRE 8

Et avons-nous ce... Ne tire pas trop là-dessus. Le gaz est ouvert. La gamme d’illustrations est-elle bonne ? Ce n’est pas le cas. Que s’est-il passé ? Il n’y a pas de recul. D’accord, laisse-moi voir. D’accord, donne-moi l’échelle. Je vais changer mes gants. Donne-moi le truc de recul. Seringue. Stitch. Tiens-le juste 10, 15 minutes, assure-toi qu’il n’y a pas d’hématome, s’il te plaît, à cause de l’héparine, tu vois. Oui. Faites monter votre tuyau de pression. Vas-y, tu es dans le patient. Fais-moi un point de suture. Change mes gants. Aiguille en arrière. Ça va bien ? Oui, tout a l’air bien. Ça correspond correctement ? Ce n’est pas un grand gars, donc ça devrait aller. On devrait pouvoir voir un hématome s’il se développe, tu sais. Metz. En fait oui, donne-moi le Bovie. J’ai le Bovie. Ne t’en fais pas.

CHAPITRE 9

Voici le SVC ; Disséque ça. Viens ici ; Metz. C’est le, c’est quoi ça Ron ? Qu’est-ce que cette structure ? Le système de sonorisation passant sous le SVC. De quel côté PA ? Droite. Metz. Le bon assistant de production. Et voici la veine pulmonaire. D’accord. Oui, veine pulmonaire droite. Je laisse cette couture. Laissez un peu de volume. Bon, laissons le volume. Absorbe-toi là-dedans. Crochet nerveux. Enlève ça. Oui, augmente un peu plus la rétraction. Engagement gratuit. Toujours en volume de main. Oui. Donne-moi une lame 11. Décroche. Amygdale. On peut avoir la pompe ? Oui, il faut que tu aies la pompe pour ça. À l’endroit. Exactement. Tu peux lâcher ta rétractation. Où est ton évent ventriculaire ? Tu veux que je retire mon volume ? Oui. Le rétrograde est toujours bon dans les sinus ? Décroche. Tiens ça comme ça. Ici. Mm-hm. Juste ici. Soyez prudent dans les bonnes coronaires ; C’est juste ici. Je le tiens là. D’accord, lâche-moi. Allez-y. Oui, on n’a pas approché ça, non ? Attrape ça là. Prends-le vers toi. Avec ton doigt. Aspiration. D’accord, lâche-moi, lâche-moi.

CHAPITRE 10

Point antigrade. Coupez. Metz. Moustique. Testez votre jaune. Ok, le jaune est allumé. Ciseaux prêts. Jaune éteint. Jaune éteint. Monte ton plège. Monte en courant. Éteint. Éteint.

CHAPITRE 11

Très bien, nous avons la canule d’entrée aortique, la canule de retour veineux. Nous avons pris des antégrades, rétrogrades et ventilateurs LV. Je pense qu’on est prêts à clamper. Nous aurons besoin du CO2 dans une seconde. Pince croisée. J’ai le CO2 en place. Pompe plus bas. La pompe est hors service. Sauvegarder.

CHAPITRE 12

Ok, recule, en cours d’antégrade. Cours en avant-degrade. Ron, une bouche d’aération de champ ventriculaire est-elle installée ? Monte le niveau de vitesse. Et Ron suture dans la ligne de CO2 pour remplir la poitrine de CO2 plutôt que d’oxygène, ce qui déplace l’oxygène et il n’y a pas d’air dans le cœur. C’est la raison derrière ça, les ciseaux. Un peu de glace. C’est ce que je pensais. Les tensions vasculaires sont correctes, ou est-elles distendues ? Oh, ça semble distendu. Éteint, ventilation radiculaire vers le haut. Passez au rétro. Nous ne voulons pas d’un LV complet ; On veut un bon véhicule vidé. Tu as une déviation ? Toujours en route ; Oui, ça a l’air bien. Montre-moi ton feutre. Montre-moi les ciseaux. Montre-moi le micro. Ici, nous découpons simplement une bande de feutre pour servir de sandwich en feutre sur les aortes proximales et distales. Un morceau épais à l’extérieur. C’est trop fin. Cela se place à l’intérieur de l’anastomose distale. Ça ira à l’extérieur du distal. Et ceux-là iront, tu me donneras le fin pour l’intérieur, et le plus épais pour l’extérieur du proximal. Aspiration. Jace, je crois que j’ai utilisé un 4-0, c’est ça, la dernière fois ? Et puis pour les points de renforcement sous le dessous et les points non engagés. C’est rétro ? 500. Off. Donne-moi un peu plus d’antigrade. D’accord, je donne l’antigrade. Combien ça coûte ? C’est 200 de plus pour un total de 1 200. Combien d’antégrade au total ? 600. Passe à un litre. D’accord. Passer à un litre. Je tiens juste le LV pour qu’il ne se distende pas. Combien ça coûte ? Nous en sommes à 800, et il nous en reste 200 à faire. Vous tirez beaucoup de votre ventilation ventriculaire ? Oui. Off. Reprends rétro. D’accord, la ventilation radiculaire est activée, ce qui donne du rétrograde. Oui, je pense que tu vas bien. Merci. Genoux mouillé. Nous allons maintenant ligater l’appendice auriculaire gauche, qui est un nidus pour les AVC et une fibrillation auriculaire, courante après une chirurgie à cœur ouvert. Bovie. Nettoie la pointe. Je dissèque un peu la base juste pour arriver directement à la base. Ça fait 1 500 au total. Un bâton de hockey. Mesures 35. Continue de dribbler. D’accord, dribble. Tire-le à travers. Heureux là-bas, juste à la base, oui. Coupez. Tu as une serviette pliée ? En fait, ça va. Quatre serviettes bleues. Un peu rétro. Plege est parti. Un peu d’antigrade. Un antigrade qui coule. Prends la lame 11. Donne l’avant-degrade. Donner des antigrades. Laissez la racine se distendre un peu. Éteint. Éteint. Ne mets pas la ventilation radiculaire. C’est éteint. Donne plus de rétro.

CHAPITRE 13

Mm-hm, tiens-le là. Bovie. Ne mets pas encore la ventilation radiculaire. C’est toujours éteint. Metz. Juste une section classique ? Tu peux mettre ton évent radiculaire. Root Vent activé, je donne toujours du rétro. Metz. Ouvre l’aorte. Identifiez nos attaques cardiaques. Voici la gauche. Tu le vois ? Je le vois. Et voici la droite. C’est en dessous. Ici. Metz. Éventation radiculaire désactivée. Évent radiculaire désactivé, toujours rétro. Bovie. Un pledget en retour, deux pledgets, tirez, tirez. Tu es sorti d’ici ? Oui, oui, oui. Ta ventilation est en panne. D’accord. Je vais la vider. Ciseaux. Bovie. Oui, tout va bien. Aorte ascendante. Et les ciseaux. Aspiration. C’est rétro ? Le total est de 2 500. Pas bon. Ça sort bien par la gauche. Oui, tu vois ? Très bien, Metz. Alors montre-moi la droite ; C’est juste là. Essayez d’éliminer la majeure partie de l’aorte autant que possible. Aorte ascendante. Je vais la réduire à une taille assez bonne pour que la STJ ait l’air plutôt bonne. Tu peux asseoir le patient maintenant ?

CHAPITRE 14

C’est un sizer aortique 38, donc on a, wow, on a réduit la taille... Beaucoup, oui. Oui, donc ça a l’air plutôt bien. Vous voyez, c’est un 38 sizer, et la racine semble beaucoup plus petite que cela. Donc on va laisser ça tranquille. Ciseaux, l’extérieur. Prends le tueur extérieur et le rétracteur en L. L-rétracteur, s’il vous plaît. Donc on aime la racine. Découpez la vanne et voyez ce que la soupape se sent. Oui, cette vanne est affreuse. Bicuspide. Waouh. Va te faire voir. Ron, Ron, tu dois être en marche, mec, c’est sur ton pick-up. C’est sur ton aspiration, tu vois ça ? Oui. Il faut faire attention à ça. D’accord. Parce que tu pourrais le pousser dans le coronaire. Exactement. Aspiration. Nettoie ça. C’est nul ? Ils ne sont pas terribles. Oui, tout ce que vous pouvez faire pour m’aider. J’apprécierais toute aide, Crystal. Y a-t-il une chance qu’on appelle un Metz de neuf pouces ? Celles-ci sont vraiment ennuyeuses. Donne-moi une lame 11. Metz. C’est un tract. On dirait un bloc de fromage. C’est fou. Oui. D’accord, des mordeurs directs. Incrustation ici. Débridant ce calcium. Va te faire de l’eau là-bas. Tu vois ça ? J’étais un peu là. Un grand merci à ma femme. Je t’avais dit qu’on serait une star. Mm-hm. Tu veux faire des salutations à quelqu’un, Ron ? Ma fille, Zoe. Oh oui, mes enfants aussi. Je dois faire des salus à mes enfants. Madeline et Jordan. Zoe, c’est tout ce que j’ai, alors... Tu sais quels calibreurs tu veux que j’ouvre ? Que veux-tu dire? Je n’ai pas les Magna Ease ni les calibreurs Inspiris. Oh, ouvre les deux. Il faut être minutieux pour débrider toute cette plaque. Il ne revient pas lui faire un AVC. C’est assez doux. Metz. Metz. Très bien, lâche-moi une seconde. Oui, quand tu veux. Nettoie mon gant. Donne-moi ça, espèce de. Donner rétrograde, jet chaud ou pas squirt chaud ; Un jet régulier. Ventilation de la plage électrique désactivée. Ventilation de la tension désactivée, ce qui donne du rétro. Aspiration à l’extérieur. Encore. Tiens ça. Encore. Et achète-moi un Ray-Tec mouillé. Nous sommes descendus à 30 degrés. Tu veux que je tienne là ? Oui. Plus de giclées, on enlève tout ce calcium. Aspiration. Encore une. Rétro désactivé ; Combien ça coûte ? Rétro éteint, 300. Ventilateur du VA activé. LV activé. Économiseur de cellule. Trois stades. On devrait en finir, mais on verra. Trois verts. Tu veux l’extérieur ? Non. Cell saver avec celui en métal. Du métal, s’il vous plaît. Un métal sur une pointe souple. Merci, Sarah, désolé. Aucun problème. Maintenant, on va poser nos points annulaires. Merci. Je trouve ça tordu. Donc tu utilises une statistique pour celui-ci ? Non. On n’a pas besoin de points de suture parce que c’est si proche ? Droite. Je comprends. Un autre vert. Apporte l’aspiration ici pour que je puisse la voir. Un peu plus. Assure-toi que le pledget n’est pas tordu. Ok, mets ça ici. Oui, je pense que c’est mieux. Oui. D’accord ? Oui, je le fais. L’infarction est forte. L’attaque est élevée, donc on aime toujours ça. Oui, c’est une crise cardiaque là-bas. Oui. Voyons un 21. Ça pourrait même être mieux. J’allais dire que ce n’est pas mal non plus. Je pense que 23, on s’en sortira. Montre-moi ce 23 encore. Un peu plus serré. Plus serré. Ça suffit là. C’est quoi le sien, tu as dit que son BSA a 19 ans ? C’est bien ça. Tu as le dossier ? As-tu le dossier de l’On-X ? Non, nous n’avons pas le tableau pour l’On-X. As-tu le tableau des autres valves ? Tout est vert sauf 19. En 1,9, oui. D’accord. Qu’en penses-tu, 21 ans ? 21 ans me convient. 23, c’est un peu plus serré. Qu’est-ce que tu cherches, une vanne plus grande ? Oui, c’est un problème mécanique, donc... Oui. Faisons un 23. Je vais faire un On-X. Oui. 23 On-X. Donc il faut qu’on décide exactement ce qu’on fait, parce que j’ai deux vannes On-X différentes et vous avez des tailles différentes. Tu veux le conduit autonome, ou tu veux juste la vanne ? Juste la vanne. On vient d’atteindre 10 minutes sur Plege. Voyez-vous de l’activité ? Je ne. Voyez-vous de l’activité ? Il semble qu’il y en ait peut-être. Dis-le-moi dans cinq minutes. Oui. Un autre vert. Nous avons un On-X aortique 23. Inspira est en 28. Parfait, merci. Tu peux l’avoir ? Comme il est si jeune, on lui met une vanne mécanique. Je pensais que sa racine serait beaucoup plus grande, mais en réalité elle est assez petite. Merci, McCaughan. Oui Monsieur. Oui, donc sa racine, je pense que tu mesurais peut-être un peu au-dessus de la racine. Je ne sais pas, parce que sa racine n’est pas si grande. Qu’est-ce que tu as eu ? À peine 23 ans. 23? Oui. Ah, je veux dire, il y a beaucoup d’épaississement et tout, mais... Oui. Ça me surprend, honnêtement. J’avais 26 et 27 sur le... Oui, on va de toute façon faire une vanne mécanique. Oui, je suis content de cette décision. Je ne voulais juste pas que ça aille au-delà de ce que... C’est vert-vert. Oh, oui, oui, oui. Deux verts. Eh bien, il n’y a rien à faire avec ça. Aspiration ici. Prends ça, nettoie ça. Et la droite est juste là, non ? Oui. Prends ton, laisse-moi voir la dernière maille. Non, un peu plus superficiel. Oui. Un autre blanc. Je viens d’atteindre 15 sur plège. D’accord, dis-le-moi encore dans cinq minutes. Oui. Pas d’activité ? C’est le même qu’avant sur le moniteur. Hématome. Oh oui, on a un gros hématome. Vraiment ? Tu ne perds pas de flow, ou quoi que ce soit, n’est-ce pas ? Peux-tu appeler Mofid ou Patel ? Ou Pridjian ? Je perds pas mal de volume. Appelle Pridjian, s’il te plaît. On peut appeler un des gars de la vasculaire, s’il vous plaît ? Un membre de l’équipe vasculaire est venu examiner cette jambe. Mofi a un AAA, donc il n’est probablement pas disponible. Maintenez la pression, s’il vous plaît. Gros hématome. Est-ce que ça grossit ? Oui, oui. Ça devient énorme. Je dois enregistrer mon patient. Si tu maintiens la pression, je peux venir baisser et alors... Oui, maintenez la pression, s’il vous plaît. Qui est de garde pour nous ? Je ne sais pas, mais ça devient beaucoup plus grand. D’accord. Très bien, maintenez la pression. Soit je viens, soit quelqu’un qui est de garde. 300 d’urine pendant la première heure sur la pompe. Tu perds beaucoup de volume ? Je suis. L’hémoglobine est descendue à 8,2, y a-t-il du sang dans la pièce ? Nous le savons. La saturation mentale est bonne, la pression est correcte. Je ne prends rien. Tu as donné beaucoup de vasopresseurs ? Non, pas du tout. Oui. Ne l’ajoutez pas en entier. Oui. Je n’ai juste pas eu... Apportez une touche rétro. Ok, on vient d’atteindre 20, ça donne rétro. Valve. Tiens ça comme ça. C’est la bonne rotation. Combien en avons-nous ici, quatre ? Deux, trois, quatre. Euh, oui. Je vais changer de mains ici. D’accord. Bien sûr, ce qui marche. Voici vos deux dernières ici. Pince, pince, coupe. Celui-ci aussi. Donner ? Je suis. Je viens d’atteindre 400. Cinq ici. Va à 750. Oui. Cinq ici. Ça fait cinq, oui. Tu en as cinq ici sur 2B en ce moment. Ça fait trois. Trois, oui, oui, oui. Maintenant, on passe les points de suture à travers l’anneau de couture. Je vais charger le premier, te donner le second en revers. Je te l’accorde. Cinq ici. Deux, trois, quatre, cinq. D’accord, on est à 750 et on part. Comment vont tes flux ? Les débits sont bons à un indice de 2,4. Sur quel numéro suis-je ? Il t’en reste deux après celui-ci. Tu as un deuxième Bovie ? J’en ai un deuxième, oui. Revers. Et les deux derniers. Prends ça. Petit squirt. Attendez. Détends-toi un peu. C’est le 23, non ? Mm-hm. On y va même serré. Oui. Je pense qu’on est bien ici. Je vois la gauche, donc... Est-ce qu’elle s’étend ? C’était le cas, mais il a eu la pression depuis qu’on t’a appelé. On peut faire une échographie ? Onze lame. Je veux dire, c’est assez doux. Oui, c’était... C’était probablement une bonne balle de baseball. Oui, c’était définitivement un hématome. Prends ça. Voici la droite. Tu vois la droite ? Puis-je avoir le rétracteur en L ? Oui, je pense que c’est juste là ; Fais attention. Peut-on avoir le bon angle ? Juste là, tu le vois ? Juste là. Merci. Décroche, Gerald. Enlève chaque petite plaque de là. D’accord, tiens. Gerald, encore. Ça a l’air bien. Nettoie ça. Décroche. Tiens, mets ça dedans. Rapprochez-les juste pour qu’il n’y ait pas... On ne sera pas absents avant un bon moment, donc si ça saigne... Qui a fait cette ligne A ? C’était un effort commun. Hein ? Un effort commun. Non, je sais que c’était un joint, je voulais juste leur poser des questions. C’était comme ça, de haut en bas ? Oui. Par là. Le premier était assez incliné. La deuxième... Oui. Le deuxième était un peu en hauts et en bas. On voit encore le tour de ce côté. Il l’a mis dedans, et nous n’avons pas eu de retour, alors il l’a retiré, maintenu la pression, puis en a mis un autre. Puis il ne voulait plus passer du filet, alors j’ai abandonné et je suis allé de l’autre côté. D’accord. J’ai besoin de ce seau là, désolé. Ce n’est pas grave. Montre-moi ça. Comment va ton volume, Blake ? Je perds un peu de poids en aperçu. C’est le droit. Tu crois que c’est ça, non ? Êtes-vous d’accord ? Je crois que oui. Tu crois qu’on saigne encore ? J’ai fait d’autres cas où le volume était tout aussi élevé et il n’y avait aucun problème. Je ne vois rien qui saigne activement. Et cet hématome est resté stable. Oui, je vais rester ici jusqu’à ce que mon patient soit dans la chambre. D’accord. Si ça grossit, je réduirai. Lâche-le. Si ce n’est pas le cas, alors on la regardera simplement. Sors. Voilà la gauche. Oui, la gauche est juste là, facilement. Donc tu as déjà fait celle-ci. Il y a la droite, je pense. Oui, lâche-moi. Matt, tu veux venir à l’hôpital ? Pression proximale et distale... Je fais un hemiarch. Donc je n’aurai pas de pressions radiales correctes avant environ 20, 30 minutes. Oui, je mets la pince entre les innominés, tu vois ce que je veux dire ? Juste pour pouvoir coudre sur une aorte ouverte et avoir une belle anastomose. Maintenez simplement la pression. Je suis à côté si jamais il arrive quelque chose... Merci à vous. Merci beaucoup d’avoir pris de mes nouvelles. Je vous en suis reconnaissant. Merci, Dr Prijian. Applaudissez Alireza Mofid, tout le monde. Aspiration. Alors, tu veux qu’on fasse pression ou pas ? Maintenez la pression. Maintenez la pression ; Oui. Andrew, tu as ton boulot pour aujourd’hui. Je l’ai créé, donc... Eh, ça va. Je l’ai planté aussi. On en a encore un, non ? Bien sûr. Angle droit. Fais attention à son aiguille. Oui. Décroche. Ouvert, et ouvert, d’accord ? Tu le vois ? Oui. Tu vas tout de suite, oui. D’accord, petit pledget. Toi et moi, on a déjà fait ça, non ? Non. Super, Bovie. Ça va être ça.

CHAPITRE 15

C’est juste suivre, non ? Un peu plus que ça. Un peu. Juste un peu plus que ça. Tiens ça. Par ici, et si nous voulons un homme ici pour de l’expérience en dissections. Je n’ai pas encore fait de dissection, donc... Donne-moi un engagement. Donne-moi le Metz. Trop de médicaments à rester plantés là sans rien faire. Tu vois ce que je veux dire ? Mm-hm. Prends ça. Je pense que c’est ça le plus important, avec leur montée là-haut. Hein ? J’ai dit que je pensais que c’était l’un des grands avantages de leur montée là-bas. Il va où ? Je monte juste là-haut. Oh oui. Restez en attente. D’accord, prends ça. Je peux avoir un prêt de gage fin ? On peut devenir réguliers maintenant ? Oui. Le mince maintenant. Et donne-moi la plus épaisse. Que se passe-t-il? Pourquoi tu regardes, alors ? On va bien, je crois, Matt, maintenant. Donc tu veux qu’ils soient à la même distance ? La longue, non ? Le 4-0 long ? Le long 4-0 ? Oui. Tu donnes une dose ? Je suis. Cela ajoute de l’intégrité à l’aorte, et rend l’anastomose un peu plus facile, vous voyez ? Éclabousse mes mains. Ferré ? Un pied de chaussures. Ferre la main ici, juste ici. Maintenant, on entre et sort. Et quel est votre objectif : les aligner. Sam ? Oui. Avons-nous aussi les greffons dans la pièce ? Oui. D’accord, on en aura besoin. Lâche-moi une seconde. Assure-toi que je prends une bonne bouchée sur l’aorte. Tu vois comment il est un peu plat ? Oui. C’est ce que je veux. Ça fait 500. Va à 750. 750. Metz. Metz. Oui. On pourrait un peu le faire en un seul. Tu es parti sur le plège ? Pratiquement. C’est un tacker. À 750 maintenant. Tiens ça, rétracte ça. Metz. Tiens ça comme ça. Metz. Enlève le tourne-aiguille de là. Crystal, tu peux aspirer là-dedans, peut-être ? Alors aligne ça très bien. Ne tire pas, laisse-le un peu comme il est. Le feutre, je pensais qu’on avait compris le problème. Bord inférieur. Recule ça, et maintenant remets-le. D’accord. Arrête ça. Maintenant, ça ne fait que le maintenir en place. Ce n’est pas hémostatique, ce n’est rien, donc on n’a pas besoin de le serrer fort. En fait, il faut qu’on reste lâche. Tellement détendu, hein ? Oui, parce que si on serre bien, ça va... S’étendre, non ? Non, ça va le tirer. Oh, la rendre encore plus petite ? Oui. Je peux avoir le pied ? Puis-je avoir deux Resanos ? Étire-le. Pas trop mal. On peut avoir le testeur de vannes ? Je veux aussi m’assurer que lorsque la vanne s’ouvre, nous ne voyons pas de pledgets, ce qui n’est pas le cas. Il y en a un là-bas, mais c’est assez haut. Il y a un peu de calcium là-bas, mais le reste est assez bas. Les feuillets bougent facilement. Et nous voyons à nouveau la droite, qui est là-bas. Content? Oui. Remets la tête en bas. Tête baissée. Aspirateur de pompe. Bien. Pas en bas, mais oui, ça va. Levez la table maintenant. C’est Bien. Ce qu’on veut, tu as une petite pince vasculaire ? Euh, oui. Comment vont tes bras ? D’accord? Un angle est bien ? Tout droit en bas. Tu as dit ça, non ? Non, celle-ci, oui. En avez-vous un encore plus déprimé ? Ça devrait aller. C’est plus grand, si tu veux plus. Ça devrait aller. Puis-je avoir une plus grande, comme une pince aortique vasculaire ? La tête est assise à 60 bilatéralement. Tu es à 30 ? 30 degrés, oui. Reste là. Celui-ci, ou tu veux autre chose ? En fait, va jusqu’au 28. On descend. Donc l’hémoglobine est à 7,7 en ce moment... Donnez deux unités. Donneons deux unités. Pompe plus bas. D’accord, la pompe est... Assez, s’il vous plaît. Juste assez. Tiens ça. Puis-je avoir un angle droit et une boucle rouge pour vaisseaux ? À terre. Oui, monte. Monte. Boucle de vaisseau rouge, s’il vous plaît. Je l’ai. Je peux avoir un moustique ? Pince douce. Tu sais comment on fait ça, Ron ? Donne-moi la pince souple, s’il te plaît. Mm-hm, je l’ai déjà fait une fois. Je pense qu’il faut serrer pour relâcher. Donc c’est une pince aortique souple. Donc c’est malléable. Donc vous serrez, puis quand vous êtes prêt à tirer, vous pressez, puis poussez dessus. Je comprends. D’accord? Oui. Je vais te dire quand serrer. Pompe plus bas. Tiens, tiens ça. D’accord, la pompe est coupée. Reculez un peu ça. Non, non, cette pince. Cette pince. Cette pince. Bien. Pince. Vas-y, pince. Oui. Sauvegarder. Sauvegarder. Aspiration. Décroche. Oui, donc il y a du flow. Pas de flux. Tout le monde est d’accord ? Donc ça confirme quoi, Andrew ? Désolé? Qu’est-ce que cela confirme ? Qu’est-ce que ça me dit ? Que tu l’es, je suppose que tu vas être proche de... J’ai ouvert l’innominé, j’ai la serre croisée entre l’innominé et la carotide, et il y a un écoulement provenant de l’innominé. Qu’est-ce que ça me dit ? Vous êtes maintenant séparés, reculez. Oui, c’est le moment. Donc tu es maintenant unilatéral, cérébral, et... Oui. Décroche. Tu choisis une carte 65, 70 ? Bovie. Sur la ligne fémorale, basse est celle que nous cibleons actuellement. Oui. Tiens ça. Le radial droit n’est pas vraiment très précis. Oui. Qu’est-ce que ça me dit, Andrew ? Pensez à vos années en neurologie et à votre circulation cérébrale. Que tu es en train de perfuser le... Comment, comment ? La tête ? Comment ? Je suis. Donc vous allez avoir un flux rétrograde à travers... La saturation de la tête est toujours à 60 sur les deux côtés. Par quoi ? Le cercle de... ? Cercle de Willis. Et voilà. Cercle de Willis, puis rétrograde... Oui. Metz. Ici ? Mm-hm. Un peu comme ça. Plus d’aorte ascendante, et je prends la pledged. Le but est donc de simplement mettre cela dedans. Donne-moi un autre pick-up. Lâche-le. Oui, donc ce que je veux, c’est essentiellement ne pas le plier du tout. Mm-hm. D’accord. En élimine encore un. Tu es fâché sur ce point. Donc tu es verrouillé ; C’est verrouillé ? Je ne pense pas. Je pense que c’est juste très proche, c’est en dessous. Peu importe. Mm-hm, bien. Arrête ça. Éclabousse ma main. Coupe l’aiguille et ferre ça. Je viens d’atteindre 500. Toujours en marche. Ferrée. Économiseur de cellule. Éteint. Plege est parti. Prends la vanne. Nous avons les deux micros, s’il vous plaît. Ici, on voit qu’on est presque sous l’artère innominée. Oui, je suis d’accord. Corruption. C’est à peu près la bonne taille. Tiens ça comme ça. Et je prends le point de couture. Je pense qu’on est bons ici. D’accord ? Non engagé. Longue histoire, non ? C’est bien ça. Ferré la fin ; Merci. Et ensuite, il faut bien les aligner, donc quand je monte, je veux aller sur la greffe. Donc je veux aller sur la greffe. Dehors vers l’intérieur. Et puis je suis à l’intérieur, alors je rentre et je sors. Oui. Maintenant, on échange ça. Tu viens vers moi, non ? J’arrive vers moi. Donc je me retire. Je suis hors de la greffe, non ? Oui, donc maintenant tu y vas, non ? Non, je suis dehors sur la greffe, donc je sors pour entrer. Oui. Maintenant je suis dedans. Inspire vers dehors. Dehors vers l’intérieur. Inspire vers dehors. Ici, on coud en rond en gros. Entrez, d’accord, descendons. Petit squirt. Je devrais simplement retirer la ferrée, c’est bien ça ? Oui. Je suis partant. Oui, tu es dans l’aorte. Et les pledgets nous ont donné un très bon papier à coudre, le feutre. Oui, plus de soutien. Plus de soutien. C’est vraiment utile pour les dissections. C’est ce que je fais dans toutes les dissections. Cela fonctionne aussi pour les personnes qui ont des aortopathies un peu fines. Prenez-en un de plus ici. Terminez à l’extérieur. À l’extérieur, sur l’aorte, c’est dans la greffe. Maintenant, je suis à l’envers. Tu pourrais utiliser un porte-aiguille classique pour ça, non ? Non, je déteste les classiques. Je prendrai des sutures de réparation ou des points de renforcement. Dehors, non ? Oui. Je suis en train de passer par la greffe. Oh, tu es dans le feutre. Oui, à travers le feutre. Un peu plus de pot. Je pense qu’on est bons là-dessus. Ferrée, l’autre ferrée. Réparer les points de suture. Ce que je fais ici, c’est simplement mettre des points de réparation, en forme de huit à l’arrière de l’anastomose. On dirait que la turbulence desserrerait les nœuds, évitant de traverser la greffe. Je les verrouille. On est dans le pétrin si la turbulence sanguine dénoue les nœuds, mec. On est dans de beaux draps. C’est pour ça qu’il faut les serrer. C’est Prolene. Long ? Plus court, plus court. Oui. Tu faisais mon côté ? Mon côté. Aspiration là-dedans, si possible. Aspiration. Même si ce n’est pas un saignement, tu sais, il renforce juste la ligne d’anastomose postérieure. Combien en faire ? Bof, trois ou quatre. D’accord, encore un point de suture. Qu’en penses-tu? Je pense qu’on pourrait s’en sortir. Voilà, voilà, voilà. Oui. Encore une de toi ? Oui. Donc tu es presque comme si tu m’imbricais ça par rapport à l’original... Oui, oui. Comme quatre BioGlues. Preps, je peux avoir trois BioGlues de plus, s’il vous plaît ? Tourne-aiguille vide. Depuis combien de temps depuis la plège ? Quatorze. Ne tire pas si fort. Il faut juste voir où se trouve cette dernière maille. À l’intérieur. Maintenant, c’est 15 minutes. D’accord, donnez une dose. D’accord. Ferre ça encore une fois. Nous sommes maintenant à 28 degrés. D’accord, les sièges de la tête vont bien ? Oui. Crochet nerveux. Porte-aiguille. Faut faire attention, Ron. N’est-ce pas... Arrête ça. Je vais l’arrêter. Serré, serré, il faut tenir bon. Ça fait 500. Tu veux l’enlever ? Oui. Ça s’aligne assez bien. Encore une couche et ensuite il faudra un petit point de réparation après. Tire ça. Oui, tiens ça. D’accord, tiens ça, tiens-les tous les deux. Crochet nerveux. Regarde comme tu l’as tenue, Ron. On se retrouve sur les deux, genre, périodiquement. Non, je fais un peu comme ça. Crochet nerveux. Coupe ça. À toi de retour. Éclabousse mes mains. Éjaculation. Donne-moi un aspirateur de pompe. Donne-moi des ciseaux. Aspirateur de pompe. Donne-moi une pince. Petit squirt. Ici. Point de promesse. Lâche-le. Prends le système de sécurité cellulaire. Un économiseur de cellule, s’il vous plaît. D’accord. Oh, c’est sale. Arrête ça. D’accord. Embout de porte-aiguille. GoPro ? Oui, j’ai la GoPro. Je ne sais pas. Petit squirt. Mieux. Trou d’aiguille là. Oui, je vais remettre un point là, mais ce sont des trous d’aiguille. Des trous d’aiguille, suce là-bas. Je crois que ce ne sont que des trous d’aiguille. Je pense que oui. D’accord ? Oui. C’est juste là. Oui, je pense que c’est juste des trous d’aiguille. D’accord, fais-moi encore un point de suture. Un engagé ou non engagé ? Non engagé. Fais juste un huit pour fermer ça. Est-ce que je l’ai raté ? Coupe ça ; Aucun problème. Arrête ça. Ça ne vient pas d’ici, si ? Oh oui, ça pourrait l’être. Point de promesse. Tiens-le comme ça. Petit squirt. Bon, ce ne sont que des trous étroits. Mais oui, laissez-moi faire un point de suture. Puis-je avoir six 4-O SH, s’il vous plaît ? Montre-le-moi, genre, ne tire pas trop fort. Petit squirt. Je pense que le reste est en gros des trous d’aiguille. D’accord ? Là-bas, il y en a un peu plus. Donnez-moi un autre engagement, pour qu’on ne le regrette pas. Promis. Éclabousse mes mains. Bon, encore une fois. Oui, je pense qu’on est bien meilleurs. D’accord ? Oui. D’accord. Pompe plus bas. D’accord. Jusqu’au fond. Oui, tout en bas. Mets un aspirateur à pompe là-dedans. Ok, laisse-le se remplir. Monte. Sauvegarder. D’accord, tiens ça. En fait, tu vas devoir arrêter ça. Pompe plus bas. Pompe plus bas. Oui, laisse-le s’enlever. Je gère. Tu es de retour à la profusion cérébrale bilatérale ? D’accord. Coupe ça. Remontez la pompe. Sauvegarder. D’accord, ça remonte. Et réchauffer. Non, non, non, non, un peu, oui, oui, c’est bien. Petit squirt. Je suis heureux là-bas. D’accord ? Je ne vois pas beaucoup de dégradation à ce sujet. Donne-moi ma pince habituelle maintenant. Tiens ça. D’accord, ça fait 15 sur plège. Pompe en bas. Pompe plus bas. Attendez. Bien. Sauvegarder. Sauvegarder. Aspirateur de pompe. BioGlue. En fait... Ça va prendre environ 20 minutes. Oui. Donne-moi le Ray-Tec. Décroche. Couvrez l’aorte pour éviter que la BioGlue ne pénètre et prenez des Nu-Knits. On a des Nu-Knits ? C’est ici ; Je ne l’ai tout simplement pas ouvert. Je peux avoir des Nu-Knits, s’il vous plaît ? Assure-toi que c’est fermé. On dirait que c’est fermé. Puis-je avoir le Nu-Knit d’abord avec un autre micro ? Tiens-moi ça en l’air. Décroche. Peut-être un peu plus de BioGlue. Mets-le en place. Nu-tricot. Un autre morceau de Nu-Knit. Donnez une dose de plège. D’accord, donner. Arrête ça. D’accord, nettoie ça. Tu donnes une dose ? Oui. Remplir le cœur ? Oui, je le remplis. Aspirateur de pompe. Remplis le cœur. Je remplis. Puis-je avoir un autre Resano ? Ça va donc remonter jusque-là. D’accord, je tiens là. Ça devrait probablement se résumer à tout ça, à peu près partout. Aspiration. Tu réchauffes ? Oui. Je pense juste là. Qu’en penses-tu? Je peux avoir un stylo de repérage ? Ça devrait arriver là. Aspiration. Attendez. Vérifie bien une seconde fois. Mesurez deux fois, coupez une fois. Ciseaux. Ça fait 500. Merci. Et je maintiens toujours le volume. Reprends le volume. En reprenant ce que j’ai dit, Plege est parti. Donc ça va sortir comme ça. Oh, oui. Ça devrait suffire amplement. Et l’aspiration cardiaque ? Le cœur remonte comme ça, puis il revient comme ça. Très bien, point de point. Tant que ça arrive là, c’est bon. C’est sûr, et puis c’est... Bon, alors je vais venir pour entrer dans le... Tu as un bâtonnet à éponge, peut-être ? Attends, attends. Oui, sortir vers l’intérieur sur l’aorte. Non, ça va. Maintenant à l’intérieur, un peu là, non ? En dedans vers l’extérieur, chaussé ça. Celui-là? Oui. Fais attention à ton... Ne tirez plus là-dessus. Attendez. Oui, c’est bloqué. Ne tire pas, juste là où je te le donne. Maintenant, je suis dehors. Tu veux que je sois comme ça ? Oui. Dehors, sur l’aorte, non ? Donc de l’extérieur vers l’intérieur sur la greffe. Prends ça. Combien coûtait-il sur la plège ? Toujours 500. D’accord. Lâchez-vous un instant pour voir comment ça s’aligne, d’accord ? Est-ce que je grossis ? Mm, oui. C’est vrai? Oui. Qu’est-ce que c est? Ce n’est pas sa première fois. Je pense qu’on est bons ici. Tiens ça. Et tiens ça. Et la porter vers toi. L’autre, peut-être ? Remonte. D’accord. Oui, voilà, c’est celui-là. Montre-moi ici. Cette aiguille s’ouvre. Quoi ? Sur ton porte-aiguille, je voulais juste te prévenir. Tu vois ça. Prépare l’aiguille de la bouche d’évent. Éclabousse mes mains. Un peu plus. Les séductions de tête sont bonnes ? Oui, bilatérale des années 60, ce qui tient bon. Donne-moi la I-cautération. Joli petit trou. Stitch. Je suis désolé, je ne me souviens pas ; Tu fais un engagement engagé... Oui, oui. Engagement gratuit. Prépare-toi avec ton champion. D’accord. Pas d’aiguille sur le tireur, n’est-ce pas ? J’ai besoin d’une aiguille, oui. Donne-moi le Rumel. Aiguille. Accroche un peu. Tiens ça. Connaissez-le comme un jaune. Le jaune doit être ici, parce qu’on ne l’a pas déplacé ici. Jaune allumé. Jaune allumé. Éteint. Enlevez maintenant. Et vas-y, fais un petit coup de plom. D’accord, je suis un prodige de champion, antigrade. Faites-le avec la ventilation des radicles vers le haut. Éventation radiculaire vers le haut, donnant l’antigrade. Est-ce que ça marcherait ? Je vais l’enlever. Oui, on va y retourner. D’accord, évacuation du ventilateur radiculaire qui donne l’antigrade. Économiseur de cellule. T’as ce bâton d’éponge ? Tu l’as de ton côté ? Prends un engagement. Rien de fou, n’est-ce pas ? Éteint. Éteint. Et reprenez le rétro hotshot. D’accord, je donne du rétro. Voulez-vous que votre ventilateur radiculaire soit installé ? Non. Mm-hm. Pledget gratuit. Tu es à quel niveau de température ? On est à 34. D’accord. Petit squirt. Fais gaffe; Ne tire pas si fort. Il te faut un nouvel économiseur de cellule. Est-ce trop bas ? C’est juste à la base, je ne sais pas. J’ai besoin d’un nouvel économiseur de cellule, s’il vous plaît. Ou juste le Yankauer, non ? Je ne sais pas. C’est là que ça en était. Alors. Probablement qu’un simple Yankauer ferait l’affaire. Oui. Juste un Yankauer ? D’accord. Tu veux en faire un là ? Oui. La bonne nouvelle, c’est que je peux voir quasiment toute l’anastomose avant qu’on enlève la pince. Réponds. Je vais essentiellement tester cela en administrant une cardioplégie antegrade. Coupe ça ; Coupe ça aussi. Encore un point de suture promis. Économiseur de cellule. Je vais en mettre un de plus ici. Aiguille vide, ou un pledget gratuit, désolé. Éclabousse mes mains. Bon, on passe au rétro. Le rétro est éteint. Donne un coup fort, antigrade. Donner des antigrades. Économiseur de cellule. Petit squirt. Oui, chaud, ça va. Attends. Montre-moi ça ici. Enlève juste ce bâton d’éponge, oui. Est-ce que tu peux faire ce trou d’aiguille ? C’est un trou d’aiguille ici. Et je ne pense pas voir plus que ça. Je pense que c’est juste coulé dans un trou d’aiguille. D’accord ? Je ne pense pas que ça vienne de la greffe. Non. Par ici? Tu ne vois rien d’en bas, hein ? Non. Bon, direction le hot shot antigrade. Off. Et la BioGlue. Éventation radiculaire désactivée. Éventation radiculaire désactivée. Reprenez la rétrograde rapide. D’accord, je donne du rétro. Il y en a là-bas ? Bien. BioGlue, et plein de Nu-Knit. Les plaquettes sont à 130. Je peux essayer ? Non, non. Vous voulez les couper plus étroitement ? Oui, juste un peu. Décroche. Il nous faut une autre BioGlue. Tu fais du rétro hot shot ? Oui. Tu as une déviation ? Oui...

CHAPITRE 16

Un peu rétro. C’est éteint. Donnez un peu plus d’antigrade. Donner des antigrades. Évent radiculaire coupé. Racine coupé. Donnez-moi des respirations de Valsalva, s’il vous plaît. Valsalva. Et Trendelenburg. Trendelenburg. Vas-y avant la pré-attaque. Oui, l’antigrade tourne. Fais attention à tes pieds... Table baissée. Bien. souffle Valsalva. En fait, désolé. D’accord, table en place. Continuer. Un peu plus haut. Un peu plus. En route sur le Valsalva. Tu peux monter un peu plus sur la table ? Bien. D’accord, poumons éteints. Poumons détachés. Éventation radiculaire en haut. Enracinement relevé. Coup de balle avant-grade décollée. Éteint. Pompe en bas. Pompe plus bas. La pince transversale est en train de se détacher. La pince transversale est retirée. Reculez sur votre pompe. Exact, pompe montée. Ça a l’air pas mal, hein ? Je pense. Et tu aspires fort ton éventuel radiculaire ? Oui. Sympa. Ta rétrograde est en train de tomber. Et de sortir. Ton évent ventriculaire est en haut, ton évent radiculaire est en haut, non ? Oui, les deux bouches d’aération sont en place. Réparation de points. Faites-le promis. Coupez. Coupez. Tu vas avoir un rebond. Oui. Mettez un suceur de goutte sur le suceur pompe. Je ne pense pas que cela ait occulté ça, n’est-ce pas ? Non. Le droit ? Oui. Je ne pense pas. Fil en V. Quel est ton potassium ? Le dernier était 5,3. CO2 coupé. Ciseaux. Ça a l’air assez vide, non ? Branche ça. Des fils A. Ce sont tous des fils de rythme A et B que nous installons maintenant. Les fils B vont sur le ventricule, les fils A sur l’atrium. 6-0. Qu’est-ce que c’est ? De nouveaux remplaçants sophistiqués. Pour quoi? Vos Vers. Pourquoi ? Mon tableau dit que tu les as approuvés. Quoi ? Où sont les autres ? En rupture de stock. Donc il n’y en a qu’un seul ? Oui, on fait un V à 80. On n’en avait pas un chacun avant ? C’est ce qu’ils étaient avant. Il a juste oublié. J’aime bien les autres. D’accord, mets-en un autre là-bas. Il me faut encore un 6-0. Encore 6-0. Très bien, Dr McCaughan, vous avez maintenant des A aussi. Des A et des B. Économiseur de cellule. Bon, tu veux, on fait les cent pas, on ne se vide pas de son sang. Nous avons A capture et B capture. Bien, et on a un ECG correct qui s’améliore ? Je pense. On a encore un peu froid. 35 à la vessie. Où es-tu ? Je suis à un indice de 2,5. Oui, c’est là que nous leur demandons à quel niveau de perfusion circule avec le pontage cardio-pulmonaire. Tu veux donner un peu, remplir le cœur, et redescendre un peu ? Oui. Le saignement est assez bon, je pense. Non, en fait. Donneons 100. Et tu fais les cent pas. Du rythme. Donnez-nous cent de plus. Il est vide-vide. Ventilation du vent. Bouche d’évent jusqu’au haut, non ? Oui. Donnez-nous plus de volume. D’accord. Je vais rester ici jusqu’à ce qu’on te rattrape. Tu as des trucs ? Oui, j’ai un sac de fête. PRVC, FFP, plaquettes, cryo. Première dose de Kcentra. Tout est prêt. Je n’ai jamais vu celui-là avant. C’est arrivé, non ? Non, c’est bien. Qu’est-ce que c est? Pourquoi tu fais ça ? Pourquoi ? Comme ça, je pourrai l’enlever après. Parce qu’après il faudrait couper sur l’atrium. Sam ou Sarah ? Oui ? Puis-je avoir un flacon de vasopressine, s’il vous plaît ? Bien sûr, docteur. Merci. J’ai beaucoup d’air apical. Alors prends ça. Alors disons que je l’ai attaché là. Il faudrait qu’on coupe, tu vois ce que je veux dire, pour l’enlever. Comme ça, tu coupes juste là. Les segments ST s’améliorent. On dirait qu’il ne bouge pas. La valve a l’air bonne. Pas de PVL, ou quoi que ce soit de ce genre, n’est-ce pas ? Où es-tu ? Je suis à 1,6 indice. Combien de litres ? 3,3. D’accord, donnez-nous encore 100. D’accord. Prenez plus de volume, Dr McCaughan. Nous utilisons donc des conseils d’échocardiographie et examinons le cœur pour réduire progressivement le pontage. Il faut toujours s’assurer que le Dr McCaughan soit heureux. Ou l’anesthésie, n’importe quel anesthésiste. Je m’efforce toujours de rendre les anesthésistes heureux. Et regarde ça, on a un aspirateur à pompe qui aspire à peine, et c’est ça qui saigne. Oh, j’ai juste un mentor qui disait : « Il y a tellement de façons de perdre. » Oui. Tu sais? Oui. Je n’aime pas perdre comme ça. Je ne pense pas que nous le ferons. Il faudra peut-être faire quelque chose, cependant. Peut-être que ça s’estompera une fois qu’ils auront donné tout ce qu’il y a de bon. Où es-tu ? Deux litres. Tu as chaud ? Oui, 35 ans. Oh là là. Et cela ne nous aidera pas. Je vais augmenter la température ambiante, désolé tout le monde. Bon, faisons une pause dans le tournage, d’accord ? On s’échauffe juste. Pourquoi ne pas en remplir un peu ? Un peu de remplissage ? Oui. Tu remplis quoi ? Je suis à 4,5 litres. Oui, pourquoi ne pas descendre ? Oui, eh bien, on réchauffe plus vite quand le débit est plus élevé... Tu es prêt à lâcher ? Oui, allons à, je veux dire, 36, et ensuite, tu veux remonter un peu pour sortir l’air ? Je vais rester plus haut sur le flux sinon on n’y arrivera jamais. Oui, mais remplissez un peu le cœur. Je veux juste qu’il s’éjecte. Vas-y, donne-moi 100. Je suppose qu’on peut enlever la ventilation de la tension électrique. Où es-tu ? Je suis toujours à 4,5 litres. Descendez à 3,5. Je descends. On dirait que ce poumon ici a été un peu coincé en dessous. Ce n’est pas grave. Oui, 3,5. Mais on va le sortir. Poumons baissés un instant. Ventilation du VE coupé. Évacuation du V. Un, deux, trois, dehors. Tu penses qu’on est bons là-bas ? Oui. L’ECG est bon maintenant ? Oh oui. Propre. Tout le mouvement mural est en bon état. On va jusqu’à 36, on y est presque. Ma température œsophagienne est aussi un peu plus élevée. Donc la température du patient est à 37. Et ta température veineuse dit un peu la même chose. Pointe un degré de plus. En général, nous voulons que les patients soient thermiques normalement arrêtés de la circulation extracorporelle. L’hypothermie induit une coagulopathie. Donnez-nous 100, on descend à un. Comment est l’air ? Ça va mieux ? Oui, bien mieux. Oh là là, le cœur aide à le faire bouger un peu. Nous n’agressons pas le patient ici. Poumons en bas. Sauvegarder. Bon, t’es où ? Je suis à peu près à côté de la caisse. J’en suis à un demi-litre. Très bien, donnez-nous 100. Voilà, c’est tout mon volume. Je coupe celui-ci. Donne-moi les ciseaux. Tu t’en vas ? Oui. Ta veine est sortie ? Si tu veux essayer... Préviens-moi quand tu auras ce volume... Attache-le. Sors-le. D’accord, je te donne 100 ici. Merci, Monsieur. Cravate. J’arrête ça. La fonction biventriculaire semble bonne. Aucune anomalie régionale du mouvement mural. Pas d’air. Petite bulle ici... Air ? Pas d’air. Pas d’air ? Ah, je n’ai jamais entendu de meilleurs mots. Combien de volume as-tu maintenant ? 300. Ramasse-le et mets un doigt dessus. Tu l’as eu ? Je ne l’ai pas eu. Elle était vraiment tendue. Matt est nul. Mets un doigt dessus. Éventation radiculaire désactivée. Enracine. Draine-la. D’accord. Ça a l’air pas mal, hein ? Pouvez-vous appeler le Dr Prijian ? Je vais l’appeler. On part et on administre de la protamine. Je lui ai dit. Je peux avoir un pick-up ? Blake, quelle est ta dose ? 250. 250, les trucs explosent. La protamine a commencé. Les pigeons sont exclus. Puis-je avoir un peu de FloSeal ? Et quelques Ray-Tec. On a plein de sept ici. Décroche. La protamine va entrer ? L’ECG est bon, excellent. Parfait. Oui. Ce que nous pensons être géométrique ne l’est pas, n’est-ce pas ? Qu’est-ce que tu as ? 400. Ooh, d’accord. Faire plus de place. On va finir par le prendre. Je veux dire que je ne veux rien dire sur l’hémostasie, mais tu sais ce que je pense. Oui. Je l’aime bien. Moi aussi. Ces points de réparation valaient le coup, non ? Ça en vaut vraiment la peine. La protamine est aux deux tiers d’effet. Décroche. On prend les 100 derniers billets, s’il vous plaît. Ah, Jason veut juste rester là. Très bien, tout est en place. Ça prend un peu plus de temps pour faire ce sandwich pledget, et mettre ces points de réparation, mais je pense que ça paie quand on enlève et que c’est assez sec, tu vois ? Je l’aime bien. Bon, on peut baisser un peu plus la pression ? Je descends. Tu peux me donner une amygdale ? La pression diminue un peu plus. J’ai remplacé une bonne partie de l’aorte ascendante. Le problème, c’est que si la serre est en place, l’aorte est comme ça. Tu vois, et comme on était, il était même pressé là. Mais si la serre est là, alors tout est écrasé. Donc tu sutures vraiment, ce n’est pas une très bonne ligne de suture. Non, Crystal va devoir la tenir. Je peux tenir... Il faut juste surmonter sa nervosité. Tu passes à autre chose. (Dr Zakharov rit). (membre de l’équipe riant). Je veux dire, le fait que tu me demandes si je suis nerveux me rend nerveux. Je n’étais pas nerveux avant, mais maintenant je le suis clairement. D’accord, Crystal. Cristal. En attente. La pression est bonne ? La pression est bonne. Une seconde. Allez. Poumons en bas. En utilisant les points de suture à bourse que nous avons mis au début. Non, tu n’es pas partant. La canule aortique est sortie. Merci. Mm-hm. Je gicle mes mains. Pas encore. Tu peux respirer. Quelle était la pression dans le radial droit quand nous étions en partiel... Genre 40. Donc un peu plus bas. Oui. Parce que je pense que tu fuis des deux côtés, non ? Oui, oui, oui, c’est sûr. C’était en gros remplir le cercle de Willis. Sans aucun doute. Tout le bras. Oui. Je suis vraiment content que nous ayons eu cette lignée fémorale. Toi maintenant ? Oui, oui, oui. Espérons que nous passons maintenant d’une coagulopathie induite par médicaments et par pompe à moins à ce stade, et espérons-le... On est plutôt bons ici. Je pense que l’hématome doit probablement aussi être évacué ; Je ne sais pas. Puis-je avoir des Ray-Tec ? Puis-je avoir un jet chaud d’abord ? Ça a meilleure mine maintenant. Aspiration.

CHAPITRE 17

Regardez tous nos sites de canules. L’aorte a l’air bien. Ça a l’air bien. Poumons en bas. Poumons en bas. Montre-moi l’aspiration là. Prudemment. Plus superficiellement. Tu as encore un peu de FloSeal ? D’accord, attends. FloSeal, non. Je vais en prendre une, quand même. Puis-je avoir un peu de FloSeal ? On peut avoir un Surgicel ? Je prends ça. Donne-moi ça. Tu peux respirer. Enlève, enlève. Non, aspiration. Je pense qu’on est bons. Je peux avoir des Ray-Tec ? Quelques Ray-Tec, s’il vous plaît. Oui, dès que le Dr Zakharov dit que c’est bon. Tu peux le faire. Allons-y. Et j’aurai besoin de mes points de fermeture péricardique, vous savez, les trucs que j’utilise pour fermer le péricarde. Oui, nous sommes prêts. Voici le rétracteur de poitrine. Serviettes, genoux secs. Armée. Bovie. Couteau. Rends-moi le couteau. Encore des points de suture dans le drain thoracique. Aiguille en arrière. Tiens-les pour moi. Je suppose qu’on va le faire un par un. Ça me va. Prends ça. Prends ça, Crystal. Pince de tube. Trois, s’il vous plaît. Encore une pince de tube. Oh, oh, je comprends. Je prendrai encore une armée. Et un Bovie. Vous avez une deuxième Armée-Marine ? Genoupo sec. Bovie. D’accord, Finochietto, Bovie. Assez sec. Les Ray-Tec ne sont pas saturés, donc c’est une bonne chose. Pinces. Tu veux sucer en premier ? Non, il n’y a pas grand-chose là-dedans. Décroche. Bovie. Décroche. Drains thoraciques postérieurs et médiastinaux antérieurs ainsi que drains thoraciques pleuraux. Pousser sur le cœur. La pression va ? Oui, dans les années 90. On doit les attacher. Je prends le reste de ce FloSeal. Deux Ray-Tec sont éliminés. Décroche. C’est bien, non ? Juste là, et ça devrait bien drainer. Je vais prendre un point péricardique et simplement approximatifier le péricarde sur l’aorte. Content? Je suis heureux. C’est assez sec. D’accord ? Genoupo sec. Bovie. Décroche. Je vais prendre des câbles. Bovie. Donnez les mesureurs de plaques. Les mesureurs de plaques ? C’est ce que tu as dit ? Oui. D’accord. Je crois que je veux celui-là. Avez-vous les mesureurs de plaque ? Non, je dois aller le chercher. Câble suivant. Mais oui, laisse-moi... Tu sais comment les charger, et tout ça, Crystal ? On m’a dit comment faire. D’accord, bien, bien, bien. C’est une bonne nouvelle. Bovie. Un autre câble. Tu veux me donner la mesure pour que je sache comment... C’est vraiment à toi de voir. Encore un câble. D’accord. Il est en fait assez jeune, donc je pense que le plaquer est assez raisonnable. Il fait des activités actives toute sa vie. Je prends la règle maintenant. 18 en haut, 16 au centre, 16 en bas. Bovie. Et maintenant, on vérifie tous les câbles, on s’assure qu’il ne saigne pas. Remonte. Déplace celui-ci. Bovie. Déplace celui-ci. Détends-toi un peu. Ça va? Merci d’avoir maintenu la pression tout ce temps. Aucun problème. Coupe ça. Détends-toi. Je pense qu’on est bons. Peux-tu commencer à aspirer les tubes aussi ? Coupez. Je suis presque sûr que c’est acceptable, je n’ai juste pas une bonne vue. Ces deux-là sont bien. Bien. Ciseaux. Aspiration. Genoupo sec. Laisse-le dans celui-ci. Préparez la pâte vanco. Aspiration. Bovie. Aspiration. Je peux avoir un Ray-Tec ? Ou, pas un Ray-Tec, un Surgicel ? Pâte Vanco. Ça ne comprenait pas, hein ? Oui, voilà. Prends le tourneur. Quoi de neuf, Sam ? Bonjour. C’était celui qui avait le plus de résultats. Eh bien, notre coag s’annonce bien. Je lui ai donné deux de plaquettes, deux d’autologues. J’ai la première dose de Kcentra. Je pense qu’on va bien. On n’en a pas besoin. Tout renvoyer ? Oui, je pense que oui. Alléluia. La poitrine est fermée, ça a l’air correct. Tu veux faire un pas un peu plus vite ? Oui. Bonne capture ? Oui, capturé. Tu fais les cent pas à 80. Oui, je pense que tant que les drains thoraciques sont assez secs quand on les connecte et tout, on n’est pas obligé de donner le Kcentra. Oui. Exactement. Tu dois lui donner une leçon. Aspiration. Ils veulent que cette jambe soit bandée ? Oui. Ou c’est réglé maintenant, non ? Oui, je pense qu’on va bien. Enroulez-le un peu, mais oui, je pense que c’est réglé maintenant. Fais un petit bandage au niveau de la cuisse. Mm-hm. Tu es prêt tout de suite. C’est pour ça qu’il s’est désinfecté. Genoupo sec. Bovie. Bovie. Puis-je avoir le Surgicel ? Mm-hm. Bovie. Aspiration. On a l’air bien, hein ? Oui. Bovie. D’accord, je prends l’assiette. Donne-moi juste une perceuse qui peut appuyer sur le bouton. Oh oui, tellement bon. Tellement bon. C’est mieux quand ça tourne vraiment. C’est lui qui l’a dit, pas moi. Sam s’est fait piéger. Sam s’est fait piéger. Et renforcement sternal du sternum. Je n’aime pas celui-là. Enlevons celui-là. Un peu suspendu. Hmm ? Elle est juste suspendue. Oui. C’est bien, c’est bien. Il y en a cinq. Aspiration. Genoupo sec. Lâche-moi une seconde. De la peau. Oui. Bovie. Bovie. Assez sec. Bon, Bovie, si tu veux, vois autre chose. Merci, Monsieur. Merci beaucoup. Je vous en suis reconnaissant. Tu as droit à une poignée de main gratuite. Je sais, j’ai dit à Crystal... Oh, qu’est-ce qu’il y a ? Ah, voilà. Tu es bon maintenant. D’accord. Merci à tous. Oui.

CHAPITRE 18

Après l’opération, le patient s’en est très bien sorti. Ce fut une opération réussie. Nous avons remplacé l’aorte ascendante du patient. J’ai remplacé sa valve aortique par une valve mécanique. L’intérêt est que le patient présentait une valve bicuspide sévèrement calcifiée avec une sténose aortique critique. Le débridement de l’annulus de calcium était donc particulièrement difficile. Le patient avait une coagulopathie qui a été corrigée par une transfusion postopératoire de produits, ce qui a pratiquement résolu ce problème. Souvent, lors de ces cas plus longs avec un refroidissement hypothermique, les patients sortent du pontage cardiopulmonaire avec une coagulopathie qui doit être corrigée par des transfusions sanguines. Sinon, l’opération s’est déroulée sans incident. Ainsi, après l’opération, le patient devra être sous Coumadin toute sa vie à cause de sa valve mécanique. Donc son sang devra être dilué pour éviter qu’il coagule autour de la valve mécanique. Tous les patients postopératoires vont en soins intensifs à cœur ouvert, y restent environ 12 à 24 heures, et il a été libéré le quatrième jour postopératoire.