Hemiarca aórtica y reemplazo valvávular para estenosis aórtica severa con ectasia aórtica ascendente

CAPÍTULO 1

Me llamo Dr. Kirill Zakharov, soy uno de los cirujanos cardíacos aquí en la Universidad de Michigan Health-Sparrow en Lansing, Michigan. Hoy vamos a ver a un paciente de 50 años, que llegó con estenosis aórtica crítica con múltiples síncopes. También se encontró aneurisma aórtico ascendente y aortopatía. Así que básicamente la cirugía que vas a ver va a ser una operación a corazón abierto con reemplazo de la válvula aórtica del paciente, reemplazo de la aorta ascendente y reparación de su aneurisma. El desarrollo de la cirugía: primero vamos a prepararnos para pasar a un bypass cardiopulmonar, así que hacer una esternotomía, asegurarnos de que todo esté limpio bajo el esternón y seguro para colocar la sierra por el esternón. Luego diseccionaremos el corazón, crearemos un pozo pericárdico, nos prepararemos para la canulación diseccionando completamente el corazón y el arco aórtico y los vasos cefálicos; en ese momento haremos un bypass cardiopulmonar, colocando una cánula aórtica en la aorta ascendente, una cánula venosa de retorno en la aurícula derecha, catéteres cardiopléjicos en la aorta ascendente y un catéter cardiopléjico retrógrado en el seno coronario. También vamos a enfriar ligeramente al paciente para proteger su profusión cerebral. Vamos a hacer una técnica de canulación alternativa en la que canulamos la aorta ascendente distal y sujetamos entre las arterias carótida e innominada del paciente, para que así obtenga profusión cerebral unilateral y profusión corporal durante la costura. Lo más interesante de este caso es que utilizamos este método alternativo de canulación para no detener la profusión cerebral del paciente. Utilizamos una válvula mecánica debido a la juventud de este paciente y la necesidad de durabilidad de por vida de la válvula, y el reemplazo de la aorta ascendente también es especialmente interesante.

CAPÍTULO 2

Cuchillo de vuelta. Aquí tienes. Vale, no necesitaré las tijeras. Sin tijeras. Pulmones abajo, por favor. Vuelven a reaccionar. No tiene ningún papel. Sí, es bastante delgado. Un poco de cera ósea para la médula ósea. Dame eso un segundo. Laparoscopo seco. Cera ósea. Toallas. Esta vez usaremos empeñado en la aorta. La segunda puntada, Crystal, será entregada. Para la canulación aórtica. Lo mismo que siempre.

CAPÍTULO 3

¿En qué va mi Bovie? Mencionando el pericardio aquí. Vamos a buscar la veta innominada. Laparoscopo seco. Pinza. Muy bien, vamos a abrir el pericardio ahora. ¿La primera estructura que ves al abrir el pericardio es cuál? ¿Ronald? El ventrículo derecho. Y también, cuando abres el pericardio, también la estructura más comúnmente lesionada durante el trauma, el trauma penetrante. Bien. Solo porque es el más anterior. Pinza. Pinza. Bovie. Hagamos un clip más. Acerca la aorta hacia ti. Así que la anatomía: esta es la aorta ascendente, la es la vena innominada, ver hasta ahora. Aparta la vena innominada, protégela. Disecciona la aorta y el pericardio. Vale, suéltame. Muy bien, disecciona más la vena innominada. Pinza. Una más. Esto básicamente lo libera todo. ¿Qué es eso? Es la arteria innominada. Sí. ¿Ves cómo se nota así? Eh, vuelta, ¿puedo tener un ángulo recto y un lazo azul para el recipiente? Algo está sangrando por aquí. Succión. Bovie. Ángulo recto. Snap. ¿Eres estudiante de medicina? Sí. ¿MSU? Sí. Bienvenido. Vale, pulmones abajo. Ahora vamos a poner nuestros puntos pericárdicos para crear un pozo pericárdico y exponer el corazón. Vale, contesta.

CAPÍTULO 4

Sujeta eso. Ahora, como es tan joven, vamos a esperar que tenga una válvula aórtica bicúspide. Normalmente la válvula aórtica, las válvulas aórticas tricúspides no degeneran en los 50 años, ya sabes. De vez en cuando. Hagamos un repaso rápido de anatomía. Esta es la aorta ascendente, y ves que aquí está algo dilatada, pero aquí se estrecha hasta un diámetro casi normal. Esta es la arteria pulmonar, y puedes ver en relación con la arteria pulmonar cuánto está agrandada la aorta. Ventrículo derecho, apéndice auricular derecho y aquí está el SVC. Y eso es todo lo que hemos visto hasta ahora. Buen trabajo con la succión. Mm-hm. Bien. Y empiezas a anticipar mucho mejor. Contesta allí. Vamos a darle heparina, por favor. Heparina. Cuando hacemos cirugía cardíaca, siempre queremos heparinizar al paciente para poder hacer un bypass cardiopulmonar. 30.000 unidades de heparina entrando. Disecar circunferencialmente alrededor de la parte posterior de la aorta. Pon el dedo sobre eso, Ron. ¿Sientes el whoosh? Mm-hm. Casi se puede oír. No se supone que debas sentir un flujo tan turbulento. Aquí simplemente rodeamos la aorta para tener mejor control y así poder diseccionar los arcos de los vasos. Aquí tenemos un despegue muy temprano de la arteria innominada. Lleva eso hacia ti. Hazlo con el dedo para tener mejor control. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Empujando la aorta. Gracias, señor. Mm-hm. Así que lo que creo que haremos es hacer nuestra pinza porque aquí tenemos claramente al innominado. Pero también tenemos la subclavia. Veo el despegue subclavio. Pero aquí está la carótida.

CAPÍTULO 5

Así que lo que vamos a hacer es hacer nuestro clampado alterno, básicamente vamos a la parte inferior de la arteria innominada y hacemos un hemiarca. Bien. Sujetaremos entre la arteria innominada y la arteria carótida izquierda para tener profusión cerebral tibia unilateral y perfusión tibia de cuerpo entero. Así que creo que bajaremos a 30 para eso. 30, sí. Monitorizamos la saturación de la cabeza cuando hacemos eso, asegurarnos de que todo vaya bien. Y confirmaremos que hay un flujo en el lado derecho del cerebro asegurándonos de que haya reflujo desde la arteria innominada. Sí. ¿Necesito una pinza diferente ahí dentro? Sí, primero necesitamos el normal, pero luego el blando. 88 en la presión. ¿Llevo tres minutos tomando la heparina? Sí, cuatro minutos y la línea A baja para la prueba ACT. Vale, cuidado. Cuando dices suave, ¿te refieres a la flexible? Sí. Bovie. Así que estamos como 60 a la izquierda y 66 a la derecha. Sí. Es como una línea de base. Sí, creo que justo ahí habría un buen sitio para sujetar. Así que aquí hay una anatomía de arco muy bonita. ¿Quieres echar un vistazo a eso? Así que aquí está el despegue de la arteria innominada, la carótida y la subclavia. Bien, vale. Me encargo del punto de canulación. Así que si queremos poner la pinza aquí, digamos, justo así, queremos poner la cánula aquí. No tires tan fuerte. Lo estás haciendo bien. ¿Cantar el arco distal. ¿Prometido? Sí, señor. Pledget gratis. ¿Tenemos un ACT? Sigue funcionando. Es casi la línea base, 130. ¿Pero cuánto tiempo ha pasado desde la heparina? Ocho minutos; Nueve minutos ya. Metz. La presión está bien. Necesitamos que bajemos la presión. Contesta. Sí, retrocede. Hacer una copia de seguridad. Mesa abajo. ¿Puedes sujetar y dividir? Sí. Ven a ver la cánula aórtica. ¿La presión está bien? Sí. Once. Sigue aguantando. No demasiado. ¿Salir? Mm-hm. ¿Me ves? ¿Arco distal? ¿Hmm? ¿Puedo echar un vistazo? Mm-hm. Sí. La punta está en el arco distal. ¿Buena colocación ahí? Buscas subclavia. Sí, más allá de la subclavia. La cánula está bien posicionada. Sin lesiones aórticas. Gracias. ¿Hola, qué tal? Buenos días. ¿Qué tal? Bien. Solo arco distal canulado. ¿Planeas reemplazar la aorta ascendente? Venga, sí. Es grande. Incluso en el eco. ¿Qué mide el eco? 47. Así que pienso, si tiene 57, si consigo meter un 29, ¿simplemente poner una válvula de tejido? 57. ¿Cuál era la preferencia del paciente? Él estaba bien con cualquiera de las dos opciones, pero con lo mecánico. Pero pienso que si consigo un 29, quizá sea aún mejor. Gira un poco. ¿Qué te parece? Creo que sí, eso es razonable. Sí, veré qué puedo encajar. El aviso es 19, así que... ¿Cuál es el tamaño del anillo? 28. 27, 28. Pero ya veremos. Dame un Ray-Tec. ¿Otro Ray-Tec? Sí. Sí, sí. Espera. Vale, estás conectado. Corbata. La tensión arterial está bien. Mira tu válvula aórtica bicúspide. Mike, esperaré hasta que nos pongamos en retrógrado... Asegura la cánula aórtica dos veces. Vale, gracias. Y nos darán el femoral. Parece que está casi listo. Tira un poco hacia atrás. Presiona la aorta. Vale, espera. Lo haremos luego. ¿Podemos repetirlo? Lo siento. Dame la puntada venosa. Ambos están encendidos. Más de 500.

CAPÍTULO 6

Cánula venosa a Ron. Tijeras para mí. Mm-hm, sujeta eso. Es la cánula venosa que va hacia el apéndice auricular derecho. Y luego a la aurícula derecha y a la VCI. Tira un poco hacia atrás. Déjalo ahí. Puedes soltar tu, sí. ¿Tienes un ACT adecuado? Sí, lo hacemos. ¿Estás envolviendo? Iba a esperar a que tuvieras tu retroceso. Vale, lo agradezco. Bajé un poco porque teníamos que presionar, pero iba a aguantar. Pulmones abajo. Pulmones abajo. ¿Quieres que los pongan en garantía? ¿Te has subido la plegia, Ron? Sí, todos corrieron. No comprometido. Un momento, déjame coger eso.

CAPÍTULO 7

No tienes ninguna... No tengo a un infiel. No, no, pero no tienes un... ¿Tienes flow? Sí, sí, sí. Bien. Probablemente vas a necesitar un hombre a hombre, ¿no? Mesa arriba, por favor. De hombre a hombre, gracias. Mesa arriba. Yo tengo eso. Sácalo. Sabrás si está ahí o no. ¿Va a entrar fácil? Sí. Sí, así que estás bien. Mesa arriba, por favor. Está bien. Retrógrado. Once. Pulmones abajo. Retrogrado va a entrar. Hmm. ¿Me ves? Estás cerca, sí. ¿La presión está bien? La presión ahí dentro, sí, el MAP es 75. ¿Estoy cerca? Sí, ahí vamos. Sí, me apunto. Globo. ¿Bien? Sí, tiene buena pinta. Vale, déjame ayudarte, Blake. Muy bien, gracias. ¿Ahora puedes respirar? Sí. Respiración. Corbata. Asegura la cánula con una trampa y una atadura. Corten. Devuélveme un globo. ¿Quieres un poco más de líquido, o menos- No, está bien. Déjame coger un poco de esto. Tirar. Eh, ¿por dónde? Hacia ti. Sí. No puedo ir en la otra dirección. Sí. Me llevo más. Sube por el tubo de presión. Corriendo hacia arriba. Eres bueno. Vale, el seno pulmonar ha cambiado a cero a 60. ¿Tienes una buena forma de onda? Precioso. Corre tu plege. Corriendo hacia arriba. Apagado. Está apagado. ¿Me dijiste algo antes que no reconocí? ¿Has terminado de envolver? Sí, lo somos. ¿Listo para salir? Estamos listos. Puedes comenzar un bypass cardiopulmonar. Muy bien.

CAPÍTULO 8

¿Y tenemos eso... No tires demasiado de eso. El gas está encendido. ¿La línea de arte es buena? No lo es. ¿Qué ha pasado? No hay retroceso. Vale, déjame ver. Vale, dame la escalera. Voy a cambiarme los guantes. Dame lo de la retracción hacia atrás. Jeringuilla. Stitch. Solo aguanta 10, 15 minutos, asegúrate de que no haya hematoma, por favor, por la heparina, ya sabes. Sí. Sube por el tubo de presión. Adelante, estás en el paciente. Dame un punto. Cámbiate los guantes. Aguja atrás. ¿Fluye bien? Sí, todo parece bien. ¿Que se correlacione bien? No es un tipo grande, así que debería estar bien. Deberíamos poder ver un hematoma si se desarrolla, ¿sabes? Metz. En realidad sí, dame el Bovie. Tengo el Bovie. No te preocupes por eso.

CAPÍTULO 9

Esto es el SVC; Disecciona eso. Ven aquí; Metz. Este es el, ¿qué es eso, Ron? ¿Qué es esta estructura? El PA pasando por debajo del SVC. ¿De qué lado es PA? Derecha. Metz. El asistente correcto. Y esta es la vena pulmonar. Bien. Sí, vena pulmonar derecha. Dejaré esa puntada. Deja un poco de volumen. Vale, dejando el volumen. Aguanta ahí. Gancho nervioso. Quítate eso. Sí, sube un poco más la retracción. Pledget gratis. Sigue manteniendo el volumen. Sí. Dame una hoja 11. Contesta. Amígdala. ¿Podemos conseguir el bombero? Sí, tienes que conseguir el succionador de bomba para esto. Con el lado derecho hacia abajo. Exacto. Puedes soltar tu retractación. ¿Dónde está tu ventilador ventricular? ¿Quieres que retire mi volumen? Sí. ¿La retrógrada sigue siendo buena en los senos nasales ahí? Contesta. Sujétalo así. Aquí mismo. Mm-hm. Aquí mismo. Ten cuidado con los coronarios adecuados; Está aquí mismo. Lo sujeto justo ahí. Vale, suéltame. Adelante. Sí, no nos acercamos, ¿verdad? Coge eso justo ahí. Llévalo hacia ti. Con el dedo. Succión. Vale, suéltame, suéltame.

CAPÍTULO 10

Puntada antegrado. Corten. Metz. Mosquito. Prueba tu amarillo. Vale, el amarillo está encendido. Tijeras listas. Amarillo apagado. Amarillo apagado. Corre tu plege. Corre hacia arriba. Apagado. Apagado.

CAPÍTULO 11

Muy bien, tenemos la cánula de entrada aórtica, la cánula de retorno venoso. Tenemos antegrado, retrógrado y ventilador de la ventana ventral. Creo que podemos sujetar. Necesitaremos el CO2 en un segundo. Abrazadera cruzada. Tengo el CO2 activo. Baja la bomba. La bomba está caída. Hacer una copia de seguridad.

CAPÍTULO 12

Vale, retrocede, correndo antegrado. Corre antegrado. Ron, ¿hay una ventilación de veo ventrial activada? Sube el nivel. Y Ron está suturando la línea de CO2 para llenar el pecho con CO2 en lugar de oxígeno, así que desplaza el osígeno y no entra aire en el corazón. Esa es la razón, tijeras. Un poco de hielo. Eso es lo que pensaba. ¿El vaso vascular está bien o está distendido? Oh, se siente distendido. Apagado, ventilación de raíz hacia arriba. Haz retro. No queremos un LV completo; queremos un LV bien vacío. ¿Tienes una desviación? Sigue subiendo el camino; Sí, tiene buena pinta. Déjame ver tu fieltro. Déjame ver las tijeras. Déjame ver la pastilla. Aquí solo estamos cortando tiras de fieltro para usarlas como sándwich de fieltro en la aorta proximal y distal. Pieza gruesa por fuera. Es demasiado fino. Esto se colocará en el interior de la anastomosis distal. Esto irá por fuera del distal. Y esos irán, me das el delgado para el interior y el más grueso para el exterior del proximal. Succión. Jace, creo que usé un 4-0, ¿no? La última vez. Y luego para los puntos de refuerzo de la parte inferior y los que no están comprometidos. ¿Cuánto es retro eso? 500. Apagado. Dale un poco más de antegrado. Vale, dando antegrado. ¿Cuánto cuesta? Son 200 adicionales para un total de 1.200. ¿Cuánto antegrado total? 600. Ve a un litro. Bien. Voy a un litro. Solo sujeto el vental para que no se distenda. ¿Cuánto cuesta? Estamos en 800, y nos quedan 200 más. ¿Sacas mucho de tu ventilador ventricular ventricular? Sí. Apagado. Reanudar retro. Vale, el ventilador de raíz está activado, dando retrogrado. Sí, creo que estás bien. Gracias. Regazo mojado. Ahora vamos a ligar el apéndice auricular izquierdo, que es un nido para los ictus, y la fibrilación auricular, que es común tras una cirugía a corazón abierto. Bovie. Limpia la punta. Diseco un poco la base solo para acercarme justo a ella. Eso son 1.500 en total. Palo de hockey. Medidas 35. Sigue driblando. Vale, regateando. Sácalo. Feliz ahí, justo en la base, sí. Corten. ¿Tienes una toalla doblada? En realidad, estamos bien. Cuatro toallas azules. Fuera de lo retro. Plege está fuera. Echa un poco de antegrado. Antegrado goteando. Coge la hoja 11. Da antegrado. Dando antegrado. Deja que la raíz se distienda un poco. Apagado. Apagado. No pongas el ventilador de raíz. Está apagado. Da más retro.

CAPÍTULO 13

Mm-hm, sujétalo ahí. Bovie. No pongas la ventilación de raíz todavía. Sigue apagado. Metz. ¿Solo una sección normal? Puedes poner el ventilador de raíz. Ventilador de raíz activado, sigo dando retro. Metz. Abre la aorta. Identifica nuestros coronarios. Aquí está la izquierda. ¿Lo ves? Lo veo. Y aquí está la derecha. Está debajo de eso. Aquí mismo. Metz. Ventilación radicular apagada. Ventilación de raíz apagada, sigo dando retro. Bovie. Un pledget de vuelta, dos pledget, tira, tira. ¿Salir bien? Sí, sí, sí. Tu ventilación radicular está estropeada. Bien. Voy a drenarlo. Tijeras. Bovie. Sí, estamos bien. Aorta ascendente. Y las tijeras. Succión. ¿Cuánto es retro eso? Total es 2.500. Fuera de lugar. Saliendo bien por la izquierda. Sí, ¿lo ves? Muy bien, Metz. Así que muéstrame la derecha; Está justo ahí. Intenta eliminar la mayor parte posible de la aorta. Aorta ascendente. Voy a reducirlo a un tamaño bastante bueno para que el STJ quede bastante bien. ¿Puedes sentar al paciente ahora?

CAPÍTULO 14

Este es un tamaño aórtico de 38, así que, vaya, hemos reducido el tamaño... Mucho, sí. Sí, así que tiene bastante buena pinta. Verás, esta es una talla 38, y la raíz parece mucho más pequeña que eso. Así que vamos a dejar eso estar. Tijeras, lupón exterior. Consigue el extractor exterior y el separador en L. L-separador, por favor. Así que nos gusta la raíz. Corta la válvula y observa cómo se siente la válvula. Sí, esta válvula es horrible. Bícúspide. Vaya. Que te vaya bien. Ron, Ron, tienes que estar en línea, tío, está en tu pickup. Está en tu succión, ¿lo ves? Sí. Tienes que estar atento a eso. Bien. Porque podrías empujarlo hacia el infarto. Exacto. Succión. Limpia eso. ¿Son una mierda? No son muy buenos. Sí, cualquier cosa que puedas hacer para ayudarme. Agradecería cualquier ayuda, Crystal. ¿Hay alguna posibilidad de que llamemos a un Metz de nueve pulgadas? Estos son súper aburridos. Dame una hoja 11. Metz. Eso es un folleto. Parece un bloque de queso. Es una locura. Sí. Vale, los que muerden directamente. Incrustación por aquí. Desbridando ese calcio. Chupa ahí. ¿Lo ves? Estuve un poco por aquí. Un saludo a mi mujer. Te dije que seríamos una estrella. Mm-hm. ¿Quieres dar un saludo a alguien, Ron? Mi hija, Zoe. Oh sí, mis hijos también. Tengo que dar un saludo a mis hijos. Madeline y Jordan. Zoe es todo lo que tengo, así que... ¿Sabes qué calibradores quieres que abra? ¿Qué quieres decir? No tengo los Magna Ease ni los calibradores Inspiris. Oh, abre ambos. Hay que ser cuidadoso al desbridar toda esa placa. No vuelve ni le da un infarto. Eso es bastante suave. Metz. Metz. Vale, suelta un segundo. Sí, cuando sea. Limpia mi guante. Dame ese tonto. Da retrógrado, chorro cálido o no chorro caliente; Un chorro normal. Ventilación de la ventana baja apagada. Salida de la válvula de la válvula, dando retro. Succión fuera. Más. Sujeta eso. Más. Y tráeme un Ray-Tec mojado. Estamos a 30 grados. ¿Quieres que espere ahí? Sí. Más chorro, saca todo ese calcio. Succión. Una más. Retro apagado; ¿Cuánto cuesta? Retro apagado, 300. Ventilación de la vía baja encendida. LV encendido. Salvamóviles. Tres estadios. Deberíamos haber terminado con eso, pero ya veremos. Tres verdes. ¿Quieres el exterior? No. Cell saver con el de metal. Metal, por favor. Uno metálico en punta blanda. Gracias, Sarah, perdona. No te preocupes. Ahora vamos a poner las suturas anulares. Gracias. Creo que está retorcido. ¿Así que usas una estadística para esta? No. ¿No necesitamos puntos de suspensión porque está tan cerca? Derecha. Entendido. Otro verde. Lleva la succión aquí para que pueda verla. Un poco más. Asegúrate de que la promesa no esté torcida. Vale, encaje eso aquí. Sí, creo que eso es mejor. Sí. ¿De acuerdo? Sí, lo creo. El infarto está alto. El infarto está alto, así que seguimos gustando. Sí, infarto ahí. Sí. A ver un 21. Eso incluso podría ser mejor. Iba a decir que tampoco está mal. Creo que con 23 nos saldremos con la suya. Déjame ver ese 23 otra vez. Un poco más apretado. Más apretado. Basta ya. ¿Cuál es el suyo, dijiste que tiene 19 años? Correcto. ¿Tienes la historia? ¿Tienes la carta del On-X? No, no tenemos la tabla del On-X. ¿Tienes la tabla de otras válvulas? Todo es verde menos el 19. En una versión 1.9, sí. Bien. ¿Qué opinas, 21? 21 es una mejor opción. 23 es un poco más ajustado. ¿Qué buscas, una válvula más grande? Sí, es un problema mecánico, así que... Sí. Hagamos un 23. Voy a hacer un On-X. Sí. 23 On-X. Así que tenemos que averiguar exactamente qué hacemos, porque yo tengo dos válvulas On-X diferentes y tú tienes tamaños distintos. ¿Quieres el conducto propio o solo quieres la válvula? Solo la válvula. Acabamos de llegar a los 10 minutos en Plege. ¿Ves alguna actividad? No. ¿Ves alguna actividad? Parece que podría haber algunos. Dímelo en cinco. Sí. Otro verde. Tenemos un On-X aortic 23. Inspira en 28. Perfecto, gracias. ¿Puedes coger esto? Como es tan joven, le estamos poniendo una válvula mecánica. Pensaba que su raíz sería mucho más grande, pero en realidad es bastante pequeña. Gracias, McCaughan. Sí, señor. Sí, así que su raíz, creo que quizá estabas midiendo un poco por encima de la raíz. No lo sé, porque su raíz no es tan grande. ¿Qué has conseguido? Como que apenas tenía 23 años. 23? Sí. Ah, quiero decir, hay mucho engrosamiento y esas cosas, pero... Sí. Eso me sorprende, sinceramente. Estaba sacando 26 y 27 en el... Sí, vamos a hacer una válvula mecánica de todas formas. Sí, estoy contento con esa decisión. Solo no quería que fuera más allá de lo que... Es verde-verde. Oh, sí, sí, sí. Dos verdes. Bueno, no hay nada que hacer con eso. Succión por aquí. Toma eso, limpia eso. Y la derecha está justo ahí, ¿verdad? Sí. Recoge tu, déjame ver la última puntada. No, un poco más superficial. Sí. Otro blanco. Acabo de llegar al 15 en Plege. Vale, dime en cinco otra vez. Sí. ¿Sin actividad? Es igual que antes en el monitor. Hematoma. Oh sí, tenemos un gran hematoma. ¿De verdad? No pierdes flujo ni nada, ¿verdad? ¿Puedes llamar a Mofid o Patel? ¿O Pridjian? Estoy perdiendo bastante volumen. Llama a Pridjian, por favor. ¿Podemos llamar a uno de los de vascular, por favor? Uno del equipo vascular que vino a revisar esta pierna. Mofi tiene un AAA, así que probablemente no esté disponible. Mantén la presión, por favor. Hematoma grande. ¿Está creciendo? Sí, sí. Se está volviendo enorme. Tengo que registrar a mi paciente. Si mantienes presión, puedo bajar y luego... Sí, mantén la presión, por favor. ¿Quién está de guardia por nosotros? No lo sé, pero está creciendo mucho. Bien. Vale, mantén la presión. O vengo yo o quien esté de guardia. 300 de orina durante la primera hora en la bomba. ¿Estás perdiendo mucho volumen? Soy yo. La hemoglobina ha bajado a 8,2, ¿tenemos sangre en la habitación? Sí, lo hacemos. La saturación cerebral está bien, las presiones han ido bien. No estoy tomando nada. ¿Has estado administrando muchos vasopresores? No, para nada. Sí. No lo añadas todo. Sí. Simplemente no he tenido... Dale un toque retro. Vale, solo llega a 20, dando retro. Valve. Sujeta eso así. Esta es la rotación correcta. ¿Cuántos tenemos aquí, cuatro? Dos, tres, cuatro. Sí. Voy a cambiar de manos aquí. Bien. Claro, lo que funcione. Estos son tus dos últimos aquí. Pinza, pinza, córtalo. Esta también. ¿Generoso? Soy yo. Acabo de llegar a 400. Cinco aquí. Ve a 750. Sí. Cinco aquí. Sí, son cinco. Ahora mismo tienes cinco aquí en 2B. Eso es tres. Tres, sí, sí, sí. Ahora vamos a poner las suturas a través del anillo de costura. Yo cargaré el primero, te doy el segundo de revés. Eso te lo concedo. Cinco aquí. Dos, tres, cuatro, cinco. Vale, estamos a 750 y nos vamos. ¿Cómo van tus flujos? Los flujos son buenos en un índice de 2,4. ¿En qué número estoy? Después de este, te quedan dos más. ¿Tienes un segundo Bovie? Sí, tengo un segundo. Revés. Y los dos últimos. Coge eso. Squirt. Espera. Relájate un poco. Esto es el 23, ¿verdad? Mm-hm. Entrando incluso de pecho. Sí. Creo que aquí estamos bien. Veo la izquierda, así que... ¿Se está expandiendo? Lo fue, pero lleva presionando desde que te llamamos. ¿Podemos hacernos una ecografía? Once. Quiero decir, es bastante blando. sí, era... Probablemente era una buena pelota de béisbol. Sí, definitivamente fue un hematoma. Toma eso. Aquí está la derecha. ¿Ves la derecha? ¿Puedo tener el separador en L? Sí, creo que está justo ahí; Ten cuidado. ¿Puede tener el ángulo adecuado? Justo ahí, ¿lo ves? Justo ahí. Gracias. Contesta, Gerald. Quita cada placa de ahí. Vale, toma. Gerald, otra vez. Tiene buena pinta. Limpia eso. Contesta. Toma, pon esto. Acércalos solo para que no haya... No vamos a estar libres en bastante tiempo, así que si está sangrando... ¿Quién hizo esa línea A? Fue un esfuerzo conjunto. ¿Eh? Un esfuerzo conjunto. No, sé que era un local, solo quería hacerles preguntas. ¿Era así, arriba y abajo? Sí. Por ahí. La primera estaba bastante inclinada. La segunda... Sí. La segunda fue un poco irregular. Todavía se ve la vuelta por ese lado. Lo puso y no conseguimos ningún flujo de retorno, así que lo sacó, mantuvo la presión y puso otro. Y luego simplemente no enroscaba, así que aborté y fui al otro lado. Bien. Necesito ese cubo de ahí, lo siento. Está bien. Enséñame esto. ¿Qué tal va el volumen, Blake? Estoy perdiendo un poco. Eso es el derecho. ¿Crees que eso es todo, verdad? ¿Estás de acuerdo? Creo que sí. ¿Crees que seguimos sangrando? He hecho otros casos donde el volumen es igual y no hay problema. No veo nada sangrando activamente. Y este hematoma se ha mantenido estable. Sí, voy a quedarme aquí hasta que mi paciente esté en la habitación. Bien. Si crece, recortaré. Suéltame. Si no lo hace, simplemente lo veremos. Sal. Ahí está la izquierda. Sí, la izquierda está justo ahí, sin duda. Así que ya hiciste esta. Creo que está la derecha. Sí, suéltame. Matt, ¿quieres ir al quirófano? Presión proximal y distal... Estoy haciendo un hemiarca. Así que no voy a tener la presión radial correcta durante unos 20 o 30 minutos. Sí, estoy poniendo la pinza entre los innominados, ¿sabes a lo que me refiero? Solo para poder coser a una aorta abierta y tener una buena anastomosis. Solo mantén la presión. Estoy al lado, si pasa algo... Gracias, chicos. Muchas gracias por preguntarte. Lo agradezco. Gracias, doctora Prijian. Un aplauso para Alireza Mofid, todos. Succión. ¿Quieres que sigamos presionando o no? Mantén la presión. Mantén la presión; Sí. Andrew, tienes tu trabajo por hoy. Lo creé yo, así que... Eh, está bien. Yo también la metí. Tenemos uno más, ¿verdad? Claro que sí. Ángulo recto. Cuidado con su aguja. Sí. Contesta. Abierto, y abierto, ¿de acuerdo? ¿Lo ves? Sí. Vas a salir directamente, sí. Vale, novato delgado. Tú y yo ya hemos hecho esto antes, ¿verdad? No. Genial, Bovie. Esto va a ser todo.

CAPÍTULO 15

Solo es seguir, ¿no? Un poco más que eso. Un poco. Un poco más que eso. Sujeta eso. Por aquí, y si queremos a un hombre aquí para que tenga experiencia en disecciones. Aún no he hecho una disección, así que... Dame un juramento. Dame el Metz. Demasiados medicamentos simplemente parados. ¿Sabes a lo que me refiero? Mm-hm. Toma eso. Creo que eso fue lo importante, con ellos subiendo allí. ¿Eh? Le dije que creo que eso fue una de las grandes cosas de que subieran allí. ¿A dónde va? Solo subo allí. Venga, sí. En espera. Vale, coged esto. ¿Me das un pledget fino? ¿Podemos ponernos regulares en esto ahora? Sí. El delgado ahora. Y dame la más gruesa. ¿Qué pasa? ¿Entonces por qué miras? Creo que estamos bien, Matt, ahora. ¿Así que quieres que estén a la misma distancia? La larga, ¿no? ¿El 4-0 largo? ¿El largo 4-0? Sí. ¿Vas a dar una dosis? Soy yo. Esto añade integridad a la aorta y hace que la anastomosis sea un poco más fácil, ¿sabes? Echo las manos. ¿Con los zapatos? Con una calzada. Ponlo aquí, aquí mismo. Ahora entramos y salimos. Y cuál es tu objetivo alinearlos. ¿Sam? Sí. ¿Tenemos los injertos también en la sala? Sí. Vale, los necesitaremos. Suelta un segundo. Asegúrate de que estoy cogiendo un buen bocado en la aorta. ¿Ves cómo se está dispuesto un poco plano? Sí. Eso es lo que quiero. Eso son 500. Ve a 750. 750. Metz. Metz. Sí. Podría hacerlo de una sola vez. ¿Te estás yendo con la plegia? Casi. Es un truco. Ahora estoy en 750. Sujeta eso, retíralo. Metz. Sujétalo así. Metz. Quita el atornillador de aguja. Crystal, ¿puedes chupar ahí, quizá? Así que alineala muy bien. No tires, simplemente déjalo un poco donde está. Lo de fieltro, pensé que ya habíamos aclarado. Borde inferior. Mueve eso hacia atrás, y ahora vuelve a ponerlo. Bien. Corta eso. Esto solo lo mantiene en su sitio. No es hemostático, no es nada, así que no hace falta atarla fuerte. En realidad, tenemos que mantenerlo suelto. ¿Qué suelto, eh? Sí, porque si lo apretamos va a... ¿Expandir, verdad? No, va a tirar. ¿Ah, que sea aún más pequeño? Sí. ¿Me das la herradura? ¿Puedo tomar dos Resanos? Estirala. No está nada mal. ¿Podemos tener el probador de válvulas? También quiero asegurarme de que cuando se abra la válvula no veamos ningún pledget, que no es así. Hay uno allí, pero es bastante alto. Hay algo de calcio, pero el resto está bastante por debajo. Los folíolos se mueven con facilidad. Y volvemos a ver la derecha, que está allí. ¿Contento? Sí. Vuelve a poner la cabeza abajo. Cabeza abajo. Succionador de bomba. Está bien. No hacia abajo, pero sí, está bien. Mesa levantada ahora. Está bien. Ahora lo que queremos, ¿tienes una pinza vascular pequeña? Eh, sí. ¿Cómo están tus brazos? ¿Bien? ¿Está bien en ángulo? Directo hacia abajo. Eso lo dijiste, ¿verdad? No, este, sí. ¿Tienes alguna que esté aún más abajo? Eso debería ir bien. Es más grande, si quieres más. Eso debería ir bien. ¿Puedo tener una pinza más grande, como una pinza aórtica que sea vascular? La cabeza está a 60 en ambos lados. ¿Estás en 30? 30 grados, sí. Quédate ahí. ¿Este, o quieres otra cosa? En realidad, ve a 28. Bajando. Así que la hemoglobina está en 7,7 ahora mismo... Da dos unidades. Vamos a dar dos unidades. Baja la bomba. Vale, la bomba es... Basta, por favor. Justo lo justo. Sujeta eso. ¿Puedo tener un ángulo recto y un lazo rojo para el recipiente? Abajo. Sí, sube. Sube. Bucle de vaso rojo, por favor. Entiendo. ¿Puedo tener un mosquito? Pinza blanda. ¿Sabes cómo se maneja esta, Ron? Dame la pinza blanda, por favor. Mm-hm, yo lo he trabajado una vez. Creo que hay que apretar para liberar. Así que esto es una pinza blanda para la aorta. Así que es maleable. Así que aprietas, y cuando estás listo para tirar hacia atrás, aprietas y luego empujas eso. Entendido. ¿Bien? Sí. Te diré cuándo debes sujetar. Baja la bomba. Toma, sujeta eso. Vale, la bomba está baja. Tira un poco hacia atrás. No, no, esta pinza. Esta pinza. Esta pinza. Está bien. Pinza. Adelante, pinza. Sí. Hacer una copia de seguridad. Hacer una copia de seguridad. Succión. Contesta. Sí, así que hay fluidez. No hay flujo. ¿Todos están de acuerdo? ¿Así que eso confirma qué, Andrew? ¿Lo siento? ¿Qué confirma eso? ¿Qué me dice eso? Que lo eres, supongo que vas a estar cerca de... Abrí el innominado, tengo la pinza cruzada entre el innominado y la carótida, y hay flujo desde el innominado. ¿Qué me dice eso? Ahora estás apartado, retrocede. Sí, estamos despiertos. Así que ahora eres unilateral, cerebral y... Sí. Contesta. ¿Vas a por un mapa 65, 70? Bovie. En la línea femoral, baja es la que estamos apuntando ahora. Sí. Sujeta eso. El radial derecho no es realmente tan preciso. Sí. ¿Qué me dice eso, Andrew? Piensa en tus días en neurología y en tu circulación cerebral. Que estás perfundiendo el... ¿Cómo, cómo? ¿La cabeza? ¿Cómo? Soy yo. Así que vas a tener un flujo retrógrado a través de... Las saturaciones en la cabeza siguen siendo 60 bilateralmente. ¿A través de qué? ¿El círculo de...? Círculo de Willis. Aquí tienes. Círculo de Willis, luego retrogrado... Sí. Metz. ¿Aquí? Mm-hm. Tira un poco de eso. Más aorta ascendente y me quedo con la prometida. Así que el objetivo de esto es simplemente poner eso ahí. Dame otra recogida. Suéltame. Sí, lo que quiero básicamente es no doblarlo en absoluto. Mm-hm. Vale. Saca uno más. Estás equivocado en eso. Así que estás bloqueado; ¿Está cerrada con llave? No creo. Creo que está súper cerca, está debajo. No importa. Mm-hm, bien. Corta eso. Échame la mano. Corta la aguja y calza. Acabo de llegar a 500. Sigue funcionando. Con la caza. Salvamóviles. Apagado. Plege está fuera. Toma la válvula. Tenemos, las dos pastillas, por favor. Aquí vemos que estamos prácticamente en la parte inferior de la arteria innominada. Sí, de acuerdo. Injerto. Ese es prácticamente el tamaño adecuado. Sujeta eso así. Y yo me encargo de la puntada. Creo que aquí estamos bien. ¿De acuerdo? No comprometido. Largo, ¿verdad? Correcto. Sin el final; Gracias. Y luego tenemos que alinearlos correctamente, así que cuando suba quiero salir a trabajar en el injerto. Así que quiero salir a entrar en el injerto. Fuera hacia dentro. Y luego estoy dentro, así que entro y salgo. Sí. Ahora cambiamos estos. Vienes hacia mí, ¿verdad? Viene hacia mí. Así que me retiro. Estoy fuera de trabajo, ¿no? Sí, así que ahora vas a meterte, ¿verdad? No, estoy fuera en el injerto, así que voy a salir a dentro. Sí. Ahora estoy dentro. Dentro y fuera. Fuera hacia dentro. Dentro y fuera. Básicamente cosiendo en círculos aquí. Dentro, vale, bajemos. Squirt. Debería simplemente despejar la herradura, ¿verdad? Sí. Estoy dentro. Sí, estás en la aorta. Y los pledgets nos dieron un papel de tela muy bueno para coser, el fieltro. Sí, más apoyo. Más apoyo. Esto es muy útil para las disecciones. Esto es lo que hago en todas las disecciones. Esto también funciona para personas que tienen aortopatías algo delgadas. Toma uno más aquí. Termina por fuera. Fuera de la aorta, eso es dentro del injerto. Ahora, al revés. Podrías usar un atornillador normal para esto, ¿no? No, odio lo normal. Me encargo de suturas de reparación o puntos de refuerzo. Fuera, ¿verdad? Sí. Estoy pasando por el injerto. Oh, estás en el fieltro. Sí, a través del fieltro. Un poco más de trabajo. Creo que ahí estamos bien. Shod, otro shoed. Reparar puntos. Lo que hago aquí es simplemente poner suturas de reparación, en forma de ocho en la parte posterior de la anastomosis. Parece que la turbulencia aflojaría los nudos, evitando pasar por el injerto. Los voy a bloquear. Estamos en problemas si la turbulencia sanguínea afloja los nudos, tío. Estamos en un gran lío. Por eso tienes que apretarlas. Es Prolene. ¿Largo? Más corto, más corto. Sí. ¿Estabas haciendo mi parte? Mi lado. Aspira ahí, si puedes. Succión. Aunque no esté sangrando, solo reforzando la línea posterior de la anastomosis. ¿Cuántas hay que hacer? Eh, tres o cuatro. Vale, una puntada más. ¿Qué te parece? Creo que podríamos estar bien. Ahí, ahí, ahí. Sí. ¿Una más tuya? Sí. Así que casi estás mezclando eso con el original... Sí, sí. Como cuatro BioGlues. Preps, ¿me puedes dar tres BioGlues más, por favor? Clavador de aguja vacío. ¿Cuánto tiempo desde el plege? Catorce. No tires tan fuerte. Solo hay que ver dónde está esa última puntada. Dentro. Ahora son 15 minutos. Vale, da una dosis. Bien. Vuelve a poner esto con el suelo. Ahora estamos a 28 grados. ¿Bien, los asientos de la cabeza están bien? Sí. Gancho nervioso. Clavador de agujas. Ten cuidado, Ron. ¿No es eso... Para eso. Lo pararé. Fuerte, fuerte, tienes que sujetarlo fuerte. Eso son 500. ¿Quieres quitártelo? Sí. Está alineado bastante bien. Una más y luego necesitamos un pequeño punto de reparación. Tira de eso. Sí, sujeta eso. Vale, sujeta eso, sujétalos. Gancho nervioso. Mira lo fuerte que lo has agarrado, Ron. Me pongo en ambos sitios, de vez en cuando. No, como hacer algo así. Gancho nervioso. Corta esto. Te devolvo la aguja. Echo las manos. Squirting. Dame un aspirador de bomba. Dame tijeras. Succionador de bomba. Dame una pinza. Squirt. Aquí mismo. Puntada de pledged. Suéltame. Consigue el salvamóviles. Un salvamóviles, por favor. Bien. Uy, eso es sucio. Corta eso. Bien. Punta de clavadilla. ¿GoPro? Sí, tengo la GoPro. No sé. Squirt. Mejor. Agujero de aguja ahí. Sí, pondré otro punto ahí, pero eso son agujeros de aguja. Agujeros de aguja, chupa por ahí. Creo que todo eso son agujeros de aguja. Yo también lo creo. ¿De acuerdo? Sí. Está justo ahí. Sí, creo que todo son agujeros de aguja. Vale, dame un punto más. ¿Una comprometida o no comprometida? No comprometido. Solo haz una figura de ocho ahí para cerrar eso. ¿Me lo he perdido? Corta eso; Está bien. Corta eso. Esto no viene de aquí, ¿verdad? Oh sí, puede serlo. Puntada de pledged. Sujétalo así. Squirt. Vale, estos son solo agujeros estrechos. Pero sí, déjame hacer un punto comprometido. ¿Me das seis 4-O SHs, por favor? Enséñamelo, no lo tires demasiado fuerte. Squirt. Creo que el resto son básicamente agujeros de aguja. ¿De acuerdo? Allí hay un poco más. Dame uno más comprometido, para que no nos arrepintamos. Prometido. Echo las manos. Vale, una vez más. Sí, creo que somos mucho mejores. ¿De acuerdo? Sí. Bien. Baja la bomba. Bien. Hasta el fondo. Sí, hasta el fondo. Pon un extractor de bomba ahí. Vale, deja que se llene. Sube. Hacer una copia de seguridad. Vale, sujeta eso. En realidad, vas a tener que dejar esto. Baja la bomba. Baja la bomba. Sí, déjalo salir. Yo me encargo. ¿Has vuelto a la profusión cerebral bilateral? Bien. Corta esto. Vuelve a bombear. Hacer una copia de seguridad. Vale, subiendo de nuevo. Y recalentar. No, no, no, no, no, un poco, sí, sí, eso está bien. Squirt. Estoy contento allí. ¿De acuerdo? No veo mucho más abajo de él. Dame mi pinza normal ahora. Sujeta eso. Vale, eso es 15 en plege. Baja la bomba. Baja la bomba. Espera. Está bien. Hacer una copia de seguridad. Hacer una copia de seguridad. Succionador de bomba. BioGlue. En realidad... Van a ser como 20 minutos. Sí. Dame el Ray-Tec. Contesta. Cubre la aorta para que el BioGlue no entre y pon algunos Nu-Knits. ¿Tenemos Nu-Knits? Está aquí dentro; Simplemente no lo tengo abierto. ¿Me das unos Nu-Knits, por favor? Asegúrate de que esté cerrado. Parece que está cerrado. ¿Puedo tener primero el Nu-Knit con otra pastilla? Sosténmelo arriba. Contesta. Quizá un poco más de BioGlue. Ponlo en su sitio. De punto. Otro pedazo de Nu-Knit. Da una dosis de plege. Vale, dar. Corta eso. Vale, limpia eso. ¿Vas a dar una dosis? Sí. ¿Llenar el corazón? Sí, lo estoy rellenando. Succionador de bomba. Llena el corazón. Estoy llenando. ¿Puedo tomar otro Resano? Así que eso llegará hasta ahí. Vale, aguantando ahí. Probablemente eso debería quedar ahí, justo en todo. Succión. ¿Estás recalentando? Sí. Creo justo ahí. ¿Qué te parece? ¿Puedo tener un bolígrafo? Debería llegar allí. Succión. Espera. Solo compruébalo dos veces. Mide dos veces, corta una. Tijeras. Eso son 500. Gracias. Y sigo manteniendo el volumen. Quita el volumen. Retirándome, Plege se ha ido. Así que va a salir así. Oh, sí. Debería ser más que suficiente. ¿Y la succión del corazón? El corazón sube así, y luego vuelve así. Vale, punto. Mientras eso llegue ahí, estamos bien. Eso seguro, y luego eso es... Vale, aquí voy a salir a entrar en el... ¿Tienes un palo de esponja, quizá? Espera, espera. Sí, de fuera hacia dentro en la aorta. No, estamos bien. Ahora dentro, más o menos ahí, ¿no? Dentro y fuera, calceámoslo. ¿Esta? Sí. Cuida tu... No tires más de eso. Espera. Sí, está atascado. No lo tires, solo donde te lo doy. Ahora estoy fuera. ¿Quieres que sea así? Sí. Afuera, en la aorta, ¿verdad? Así que de fuera hacia dentro en el injerto. Toma eso. ¿Cuánto costó plege? Siguen siendo 500. Bien. Suelta un segundo para ver cómo se alinea, ¿vale? ¿Estoy creciendo? Mm, sí. ¿Lo es? Sí. ¿Qué es eso? No es su primera vez. Creo que aquí estamos bien. Sujeta eso. Y sujeta eso. Y lo llevo hacia ti. ¿La otra, quizá? Sube. Bien. Sí, ahí lo tienes, es esa. Enséñamelo aquí. Esa aguja se está abriendo. ¿Qué? En tu portaagujas, solo te aviso. Mira eso. Prepara la aguja del ventilador radicular. Echo las manos. Un poco más. ¿Están bien las sedaciones en la cabeza? Sí, bilateral de los 60, manteniéndose. Dame la I-cauteriza. Un agujero bonito. Stitch. Lo siento, no lo recuerdo; ¿Lo haces prometido... Sí, sí. Pledget gratis. Prepárate con tu estrella. Bien. No hay aguja en el tirador, ¿verdad? Sí, necesito una aguja. Dame el Rumel. Aguja. Acelera un poco. Sujeta eso. Conócelo como amarillo. El amarillo tiene que estar aquí, porque no lo movimos aquí. Amarillo encendido. Amarillo encendido. Apaga. Apagada ya. Y adelante, haz un pequeño plege de hot shot. Vale, correndo prometido de gran tirón, antegrado. Hazlo con la ventilación radicular hacia arriba. Ventila raíz hacia arriba, dando antegrado. ¿Funcionaría? Voy a tirarlo. Sí, volveremos. Vale, la ventilación radicular está apagada y da antegrado. Salvamóviles. ¿Tienes ese palo de esponja? ¿Lo tienes de tu lado? Toma un compromiso. Nada raro, ¿verdad? Apagado. Apagado. Y reanudar el retro de golpe. Vale, dando retro. ¿Quieres que te pongan el ventilador de raíz? No. Mm-hm. Promesa gratis. ¿A qué temperatura te encuentras? Estamos en 34. Bien. Squirt. Cuidado; No tires tan fuerte. Necesitas un nuevo salvacelos. ¿Está demasiado abajo? Está justo en la base, no lo sé. Necesito un nuevo salvamóviles, por favor. ¿O solo el Yankauer, no? No sé. Ahí era donde estaba. Déjame ver. Probablemente solo un Yankauer estaría bien. Sí. ¿Solo un Yankauer? Bien. ¿Quieres hacer uno justo ahí? Sí. La buena noticia es que puedo ver prácticamente toda la anastomosis antes de quitar la pinza. Contesta. Básicamente voy a probarlo administrando cardioplejia antetógrada. Corta eso; Corta esto también. Otra puntada comprometida. Salvamóviles. Pondré uno más aquí. Aguja vacía, o una promesa gratis, lo siento. Echo las manos. Muy bien, vamos a lo retro. Retro está desconectado. Dale un golpe fuerte, antegrado. Dando antegrado. Salvamóviles. Squirt. Sí, caliente está bien. Vale, espera. Enséñamelo aquí. Solo saca ese palo de esponja, sí. ¿Se puede hacer este agujero de aguja? Esto es un agujero de aguja. Y no creo que vea nada más que eso. Creo que simplemente ha corrido por un agujero de aguja. ¿De acuerdo? No creo que salga del injerto. No. ¿Aquí dentro? No ves nada desde ahí abajo, ¿verdad? No. Vale, vamos al chupito antegrado. Apagado. Y el BioGlue. Ventilación radicular apagada. Ventilación radicular apagada. Reanudar el retrógrado rápido. Vale, dando retro. ¿Hay alguno ahí abajo? Bien. BioGlue y un montón de Nu-Knit. Las plaquetas son 130. ¿Puedo probarlo? No, no. ¿Quieres cortar estos más estrechos? Sí, solo un poco. Contesta. Necesitamos otro BioGlue. ¿Estás dando retro de golpe? Sí. ¿Tienes desviación? Sí...

CAPÍTULO 16

Fuera de lo retro. Está apagado. Ponle más antegrados. Dando antegrado. Ventilación de raíz apagada. Raíz apagada. Dame unas respiraciones de Valsalva, por favor. Valsalva. Y Trendelenburg. Trendelenburg. Adelante, antegrado. Sí, el antegrado está funcionando. Cuidado con los pies... Mesa abajo. Está bien. Valsalva respira. Mesa arriba, en realidad, lo siento. Vale, mesa arriba. Sigue. Un poco más arriba. Un poco más. En el Valsalva. ¿Puedes subir un poco más a la mesa? Está bien. Vale, pulmones fuera. Pulmones fuera. Ventilación raíz hacia arriba. Raíz arriba. Disparo caliente antegrado. Apagado. Bombeando abajo. Baja la bomba. Se está quitando la pinza transversal. La abrazadera cruzada está desactivada. Retrocede con tu bomba. Correcto, bomba puesta. Tiene buena pinta, ¿eh? Eso creo. ¿Y estás chupando fuerte en la ventila de la raíz? Sí. Muy bien. Tu retrogradación se está cayendo. Y salir. Tu ventilador de la ventanilla está arriba, tu ventilador de raíz está arriba, ¿verdad? Sí, ambas rejillas están activas. Punto de reparación. Hazlo comprometido. Corten. Corten. Estás teniendo un rebote. Sí. Pon un succionador de gotas en el succionador de la bomba. No creo que eso lo ocultara, ¿verdad? No. ¿A la derecha? Sí. No creo. V-wire. ¿Cuál es tu potasio? La última fue 5,3. CO2 apagado. Tijeras. Esto parece bastante vacío, ¿verdad? Enchufa esto. A-wires. Todos estos son cables de ritmo A y B que estamos poniendo ahora. Los cables B van en el ventrículo, los cables A en la aurícula. 6-0. ¿Qué son estos? Nuevos reemplazos elegantes. ¿Para qué? ¿Tus Vers. ¿Por qué? Mi hoja de cálculo dice que los aprobaste. ¿Qué? ¿Dónde están los otros? Pendiente. ¿Así que solo hay uno de cada una? Sí, estamos en V a 80. ¿No solíamos tener uno cada uno? Eso era lo que solían ser. Simplemente se le olvidó. Me gustan los otros. Vale, pon uno más allí. Necesito otro 6-0. Otro 6-0. Muy bien, Dr. McCaughan, ahora también saca sobresalientes. A y B. Salvamóviles. Vale, ¿quieres? Tenemos paseo, no nos estamos desangrando. Tenemos captura A y captura B. Bien, ¿y tenemos un EKG decente mejorando? Eso creo. Todavía tenemos un poco de frío. 35 en la vejiga. ¿Dónde estás? Estoy en un índice de 2,5. Sí, aquí es donde les preguntamos qué perfusión está fluyendo con el bypass cardiopulmonar. ¿Quieres dar un poco, llenar el corazón y bajar un poco? Sí. El sangrado es bastante bueno, creo. No, en realidad. Vamos a dar 100. Y tú vas de un lado a otro. Pasear de un lado a otro. Danos otros cien. Está vacío-vacío. Ventilación del suelo ventrial. Ventilación radicular hasta arriba, ¿verdad? Sí. Danos más volumen. Bien. Voy a quedarme aquí hasta que te alcancemos. ¿Tienes cosas? Sí, tengo un pack de fiesta. PRVC, FFP, plaquetas, criogenia. Primera dosis de Kcentra. Todos listos. Nunca había visto este antes. Salió a la luz, ¿verdad? No, está bien. ¿Qué es eso? ¿Por qué haces eso? ¿Por qué? Así podré quitármela después. Porque entonces tendrías que cortar en el atrio. ¿Sam o Sarah? ¿Sí? ¿Me pones un frasco de vasopresina, por favor? Claro, doctor. Gracias. Tengo mucho aire apical. Así que toma eso. Así que digamos que lo até ahí. Tendríamos que cortar, ya sabes, para quitarlo. Así solo tienes que cortar ahí. Los segmentos ST están mejorando. No parece que se mueva. La válvula tiene buena pinta. No hay PVL ni nada parecido, ¿verdad? ¿Dónde estás? Estoy en un índice de 1,6. ¿Cuántos litros? 3.3. Vale, danos otros 100. Bien. Toma más volumen, Dr. McCaughan. Así que estamos usando la guía ecocardiográfica y examinamos el corazón para dejar el bypass. Siempre hay que asegurarse de que el Dr. McCaughan esté contento. O anestesia, cualquier anestesiólogo. Siempre me esfuerzo por hacer felices a los anestesiólogos. Y mira eso, tenemos un succionador de bomba ahí dentro que apenas succiona, y eso es lo que está sangrando. Oh, es que tengo un mentor que solía decir: "Hay tantas formas de perder." Sí. ¿Sabes? Sí. No me gusta perder así. No creo que lo hagamos. Aunque quizá haya que hacer algo. Quizá se acabe cuando den todo lo bueno. ¿Dónde estás? Dos litros. ¿Ya tienes calor? Sí, 35. Vaya. Y eso no nos va a ayudar. Voy a subir la temperatura ambiente, lo siento todos. Vale, vamos a hacer una pausa en el rodaje, ¿vale? Ahora mismo estamos calentando. ¿Por qué no rellenamos un poco? ¿Llenar un poco? Sí. ¿En qué estás rellenando? Estoy en 4,5 litros. Sí, ¿por qué no bajas? Sí, bueno, recalentamos más rápido cuando hay más caudal... ¿Listo para salir? Sí, vamos a, quiero decir, 36, y luego, ¿quieres ir un poco más arriba para sacar el aire? Voy a mantener un flujo más alto, si no, nunca llegaremos a eso. Sí, pero solo llena un poco el corazón. Solo quiero que se eyecte. Adelante, dame 100. Supongo que podemos quitar la rejilla de ventilación de la ventanería. ¿Dónde estás? Sigo en 4,5 litros. Baja a 3,5. Bajando. Parece que este pulmón de aquí estaba un poco atrapado debajo. Está bien. Sí, 3,5. Pero vamos a sacarlo. Pulmones bajos un segundo. Ventilación de la válvula baja baja. Ventilación de la válvula desactivada. Uno, dos, tres, fuera. ¿Crees que estamos bien ahí? Sí. ¿El electrocardiograma ahora está bien? Venga, sí. Limpia. Todo el movimiento de pared se ve bien. Llega a 36, casi llego. Mi temperatura esofágica también es un poco más alta. Así que la temperatura del paciente es 37. Y tu temperatura venosa dice algo parecido. Apunta uno más. Normalmente queremos que los pacientes tengan la temperatura normal para dejar el bypass. La hipotermia induce coagulopatía. Danos 100, baja a uno. ¿Qué tal el aire? ¿Mejorando? Sí, mucho mejor. Ay, el corazón ayuda a moverlo un poco. No estamos agrediendo al paciente aquí. Pulmones abajo. Hacer una copia de seguridad. Vale, ¿dónde estás? Estoy bastante equivocado. Estoy en medio litro. Vale, danos 100. Vale, ese es todo mi volumen. Voy a cortar este. Dame las tijeras. ¿Te vas? Sí. ¿Te ha fallado la vena? Si quieres probar... Avísame cuando tengas ese volumen... Átalo. Sácalo. Vale, te doy 100 aquí. Gracias, señor. Corbata. Ya no lo he hecho. La función biventricular parece bien. No hay anomalías regionales en el movimiento de la pared. Sin aire. Una burbuja aquí... ¿Aire? Sin aire. ¿No hay aire? Ah, nunca he oído mejores palabras. ¿Cuánto volumen tienes ahora? 300. Cógelo y ponle un dedo encima. ¿Lo has conseguido? No lo entendí. Estaba bastante tenso. Matt es un desastre. Pon un dedo encima. Ventilación de raíces apagada. Enraíza fuera. Drena. Bien. Tiene buena pinta, ¿eh? ¿Podéis avisar a la doctora Prijian? Le llamaré. Vamos y estamos administrando protamina. Se lo dije. ¿Me puedes recoger? Blake, ¿cuál es tu dosis? 250. 250, se están activando los tontos. Ha empezado la protamina. Los tontos están descartados. ¿Puedo tener un poco de FloSeal? Y algunos Ray-Tecs. Tenemos un montón de sietes aquí. Contesta. ¿La protamina va a entrar? El electrocardiograma está bien, excelente. Perfecto. Sí. Lo que pensamos que es geométrico no lo es, ¿verdad? ¿Qué tienes? 400. Uy, vale. Haciendo más espacio. Al final lo vamos a aceptar. Quiero decir, no quiero decir nada sobre hemostasia, pero ya sabes lo que pienso. Sí. Me gusta. Yo también. Esos puntos de reparación valieron la pena, ¿verdad? Definitivamente merece la pena. La protamina lleva dos tercios de acción. Contesta. Aceptamos los últimos 100, por favor. Ah, Jason solo quiere sentarse ahí. Muy bien, todo está puesto. Tarda un poco más en hacer ese sándwich de compromiso y poner esos puntos de reparación, pero creo que da sus frutos cuando lo quitas y está bastante seco, ¿sabes? Me gusta. Vale, ¿podemos bajar un poco más la presión? Bajando. ¿Me puedes poner una amígdala? La presión bajó un poco más. Sustituyó bastante la aorta ascendente. El problema es que, si la pinza está puesta, la aorta es así. Mira, y cómo estábamos, incluso estaba aplastado ahí. Pero si la abrazadera está ahí, entonces está todo aplastado. Así que realmente estás suturando, no es una buena línea de sutura. No, Crystal tendrá que aguantar. Puedo aguantar... Solo tengo que superar sus nervios. Supéralo. (Riendo el Dr. Zakharov). (miembro del equipo riendo). Quiero decir, que me preguntes si estoy nerviosa me pone nerviosa. Antes no estaba nervioso, pero ahora definitivamente lo estoy. Vale, Crystal. Cristal. Sosteniendo. ¿La presión es buena? La presión es buena. Un segundo. Vamos. Pulmones abajo. Utilizando las suturas de cordón que pusimos al principio. No, no estás dentro. La cánula aórtica está fuera. Gracias. Mm-hm. Me rocía las manos. Todavía no. Puedes respirar. ¿Cuál era la presión en el radial derecho cuando estábamos en el parcial... Como 40. Así que un poco más abajo. Sí. Porque creo que estás perdiendo agua por ambos lados, ¿no? Sí, sí, sí, seguro. Básicamente era llenar el círculo de Willis. Seguro. Todo el brazo. Sí. Me alegro mucho de que tuviéramos esa línea femoral. ¿Tú ahora? Sí, sí, sí. Ojalá ahora pasemos de una coagulopatía inducida por fármacos y por la bomba a menos a estas alturas y, con suerte... Aquí estamos bastante bien. Creo que probablemente solo el hematoma también debería ser evacuado; No sé. ¿Puedo tener Ray-Tecs? ¿Puedo eyacular un chorro caliente primero? Ahora parece mejor. Succión.

CAPÍTULO 17

Echa un vistazo a todos nuestros sitios de cánulas. La aorta tiene buena pinta. Eso tiene buena pinta. Pulmones abajo. Pulmones abajo. Muéstrame la succión ahí. Con cuidado. Más superficialmente. ¿Tienes más FloSeal? Vale, espera. FloSeal, no. Pero conseguiré uno. ¿Puedo tener un poco de FloSeal? ¿Podemos tener un Surgicel? Me quedo con eso. Dame eso. Puedes respirar. Fuera, fuera. No, aspiración. Creo que estamos bien. ¿Me puedes dar unos Ray-Tecs? Unos cuantos Ray-Tec, por favor. Sí, en cuanto el Dr. Zakharov diga que está bien. Tú puedes. Hagámoslo. Y necesitaré mis puntos de cierre pericárdico, ya sabes, esos que uso para cerrar el pericardio. Sí, estamos listos. Aquí está el separador de pecho. Toallas, regazo seco. Ejército. Bovie. Cuchillo. Cuchillo de vuelta. Más puntos de tubo torácico. Aguja atrás. Sosténmelos por mí. Supongo que lo haremos uno a uno. Está bien. Toma eso. Toma eso, Crystal. Abrazadera para tubos. Tres, por favor. Una abrazadera más para tubos. Oh, oh, entendido. Me quedo con un ejército más. Y un Bovie. ¿Tienes un segundo Ejército-Marina? Laparoscopo seco. Bovie. Vale, Finochietto, Bovie. Bastante seco. Los Ray-Tec no están saturados, así que eso es bueno. Pinzas. ¿Quieres chupar primero? No, no hay mucho ahí. Contesta. Bovie. Contesta. Drenos torácicos mediastinales posterior y anteropos y drenos pleurales. Empujando En el corazón. ¿La presión está bien? Sí, en los 90. Tenemos que enganchar esto. Me quedo con el resto de ese FloSeal. Dos Ray-Tec están fuera. Contesta. Eso está bien, ¿no? Justo ahí, y eso debería drenarlo bien. Voy a hacer un punto pericárdico y simplemente aproximar el pericardio sobre la aorta. ¿Contento? Estoy feliz. Está bastante seco. ¿De acuerdo? Laparoscopo seco. Bovie. Contesta. Me llevo unos cables. Bovie. Ponle los calibradores de placas. ¿Los calibradores de placas? ¿Eso dijiste? Sí. Bien. Creo que quiero esa. ¿Tienes los calibradores de placas? No, tengo que cogelo. Siguiente cable. Pero sí, déjame... ¿Sabes cómo cargarlos y esas cosas, Crystal? Me han dicho cómo hacerlo. Vale, bien, bien, bien. Eso son buenas noticias. Bovie. Otro cable. Quieres darme lo de medir para que sepa cómo... Depende de ti, realmente. Un cable más. Bien. En realidad es bastante joven, así que creo que emplatarlo es bastante razonable. Ha estado haciendo cosas activas toda su vida. Ahora me encargo de la regla. 18 en la parte alta, 16 en el centro, 16 en la parte baja. Bovie. Y ahora comprobamos si hay todos los cables, asegurándonos de que no esté sangrando. Sube. Mueve este. Bovie. Mueve este. Relájate un poco. ¿Estás bien? Gracias por aguantar la presión todo ese tiempo. No hay problema. Corta esto. Relájate. Creo que estamos bien. ¿Puedes empezar a succionar también los tubos? Corten. Estoy bastante seguro de que está bien, solo que no lo veo bien. Estos dos son buenos. Está bien. Tijeras. Succión. Laparoscopo seco. Déjalo en este. Prepara la pasta vanco. Succión. Bovie. Succión. ¿Puedo tener un Ray-Tec? ¿O no un Ray-Tec, un Surgicel? Pasta Vanco. Eso no lo entendió, ¿verdad? Sí, ahí lo tienes. Coge el giravolteos. ¿Qué pasa, Sam? Hola. Este era el que más apagaba. Bueno, nuestra coagulación pinta bien. Le di dos plaquetas y dos autólogos. Tengo la primera dosis de Kcentra. Creo que estamos bien. No la necesitamos. ¿Lo devolviste todo? Sí, creo que sí. Aleluya. El pecho está cerrado, parece que está bien. ¿Quieres ir un poco más rápido? Sí. ¿Buena captura? Sí, capturado. Eres A paseando a 80. Sí, creo que mientras los drenos torácicos estén algo secos cuando los conectemos y todo eso, no tenemos que dar el Kcentra. Sí. Exacto. Tienes que darle una lección. Succión. ¿Quieren que le venden esa pierna? Sí. O ya está arreglado, ¿no? Sí, creo que estamos bien. Solo envuelve un poco la casa, pero sí, creo que ya está arreglado. Haz un poco de vendaje en el muslo. Mm-hm. Estás listo ahora mismo. Por eso se canceló. Laparoscopo seco. Bovie. Bovie. ¿Puedo tener el Surgicel? Mm-hm. Bovie. Succión. Estamos bien, ¿eh? Sí. Bovie. Vale, cojo el plato. Solo dame un taladro que pueda pulsar el botón. Oh sí, muy bien. Muy bien. Es mejor cuando realmente gira. Él lo dijo, no yo. Sam fue tendido una trampa. Sam fue tendido una trampa. Y reforzar el esternón en el esternón. No me gusta ese. Vamos a quitar esa. Un poco colgado. ¿Hmm? Simplemente está colgando ahí. Sí. Eso está bien, eso está bien. Son cinco. Succión. Laparoscopo seco. Suelta un segundo. Piel. Sí. Bovie. Bovie. Bastante seco. Muy bien, Bovie, si quieres, mira cualquier otra cosa. Gracias, señor. Muchas gracias. Lo agradezco. Tienes un apretón de manos gratis. Lo sé, le dije a Crystal... Oh, ¿qué pasa? Ahí lo tienes. Ahora estás bien. Muy bien. Gracias a todos. Sí.

CAPÍTULO 18

Tras la operación, el paciente se portó muy bien. Fue una operación exitosa. Reemplazamos la aorta ascendente del paciente. Le cambié la válvula aórtica por una válvula mecánica. El interés es que el paciente tenía una válvula bicúspide severamente calcificada con estenosis aórtica crítica. Por eso, desbridar el anillo de calcio era especialmente difícil. El paciente sí tenía algo de coagulopatía que se corrigió con la transfusión postoperatoria de productos, y eso prácticamente solucionó ese problema. Muchas veces, cuando se hacen casos más largos con algo de enfriamiento hipotérmico, los pacientes terminan el bypass cardiopulmonar con coagulopatía que debe corregirse con transfusiones de sangre. Por lo demás, fue una operación bastante tranquila. Así que, tras la operación, el paciente tendrá que estar con Coumadin toda la vida debido a su válvula mecánica. Así que su sangre tendrá que diluirse para que no se coagule alrededor de la válvula mecánica. Todos los pacientes postoperatorios van a la UCI a corazón abierto, pasan allí entre 12 y 24 horas, y le dieron el alta el cuarto día postoperatorio.