Yükselen Aort Ektaziyası ile Şiddetli Aort Stenozu için Aort Hemiarkı ve Valf Değişimi

Şiddetli aort kapak stenozu, potansiyel ölümcül sonuçlara yol açan yaygın bir durumdur. Belirtiler arasında anjina/göğüs ağrılarıyla birlikte nefes nesi olabilir ve bu da yaşam tarzını önemli ölçüde sınırlayabilir. Erken teşhis ve tedavi, etkili yönetim için çok önemlidir; tedavi edilmemiş ağır aort stenozunun beş yıllık ölüm oranı %50–70'dir. Tedavi seçenekleri minimal invaziv transkateter yaklaşımından açık kalp cerrahisine kadar uzanır. Her strateji, kalp anatomisi, eşlik hastalıkları ve hastanın zayıflığı dikkate alınarak ilgili hastanın sunumuna göre uyarlanır. Eşzamanlı aortopati olduğunda, açık bir yaklaşım her iki durumun da kesin yönetimine olanak tanır. 

Aort ektazisi, yükselen aortanın anormal bir genişlemesidir ve kendisi o kadar ciddi olmasa da, aort anevrizması veya diseksiyonunun öncüsü olabilir. Cerrahi aort kapak değişimi yapılan hastalarda, kompozit değişim stratejisi, yeni kapak tek bir implant olarak aort grefti segmentine entegre edilerek eşzamanlı aort ektazisini de tedavi edebilir.

Valf cerrahisi; yükselen aort ve ark aort cerrahisi; aort ektazisi; Aort stenozu.

Şiddetli aort stenozu Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yaşlıların %3'ünden fazlasını etkiler ve senkop ile ani kalp ölümüne yol açabilir. ¹ Hızlı teşhis ve kapsamlı bir muayene, ölümcül sonuçların hafifletilmesi için gereklidir. Ekokardiyografi, stenozun şiddetini değerlendirmek için kullanılabilir. Hafif aort stenozu, ortalama basınç gradyanı 25 mmHg < ve aort kapağı alanı 1,5^cm2 < olarak tanımlanır. Orta derecede aort stenozu 25–40 mmHg arasında bir basınç gradyanına sahip ve aort kapak alanı 1 ile 1,5 cm² arasında değişir. Şiddetli aort, 40 mmHg'den büyük basınç gradyanı ve aort valfi alanı 1^cm2'den az olan veya > 4 m/s' bir basınç ^{gradyanıdır}.

Onarıma cerrahi yaklaşım, eşlik eden patolojileri de ele alma fırsatı sunar. Aort ektazisi, henüz 4 cm çapı aşmamış ve torakal anevrizma olarak sınıflandırılabilecek yükselen aort genişlemesini tanımlayan çok daha az şiddetli bir aort patolojisidir. ³ Bu aort genişlemesi %0,16–%0,34 arasında bildirilen yaygınlıkta olup, muhtemelen tanı yöntemlerindeki iyileşmelerden dolayı arttığı belirtilmiştir. ⁴ Cerrahi aort kapak değişimi kriterleri arasında semptomların varlığı, semptomatik ağır stenoz veya ilerleyici sol ventriküler genişleme yer alırken, eşlik eden aort hastalığı da ele alınabilir. Eğer yükselen aort çapı 4,5 cm > ise, bu tür durumlarda cerrahi değişim önerilir. Bunun dışında, bağımsız yükselen aort değişimi 5–5,5 cm çapında belirtilir.5 Aort yarımarkı ve kapak değişimi, tek bir işlemle bu iki patolojiyi etkili şekilde tedavi edebilir.

Hipertansiyon ve hiperlipidemi geçmişi olan 57 yaşındaki bir erkek, senkopal bir nöbet sonrası acil servise başvurdu. Çalışmalar, aort kemerine doğru 4,8 cm'ye kadar uzanan aort ektaziyası ve aorta kökü büyüklüğünde yüksek aort stenozu ile şiddetli aort stenozu gösterdi. Sol kalp kateterizasyonu koroner hastalık için dikkat çekici değildi ve acil cerrahi onarım önerildi. 

Hasta rahatça dinleniyordu, akut sıkıntı olmadan. Kardiyak auskültasyon 1. sezon, 2. sezon ve sert bir sistolik mırıltı ortaya çıkardı.

Yoğun kalsifikasyonlara sahip biküspid aort kapağının CTA görüntülemesi. Sinüsler, Valsalva seviyesi 28 x 30 mm, sinotubular birleşim 30 mm ve aort halkası 23 mm ölçüsündedir. Sağ ana akciğer arter seviyesinde yukarı çıkan torasik aortanın 52 x 50 mm ve proksimal aort arkında 48 mm ölçüsünde fusiform anevrizmal genişleme vardı. Anevrizma normal çapa inerken, arkın hemen distal olan torasik aortası 25 mm ölçüsünde idi. Kalp büyümüyordu. Ayrıca çoklu damar koroner aterosklerozu da vardı.

Ekokardiyogramda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %55–60 ve hafif ila orta şiddetli aort regurjitasyonu ile şiddetli biküspid aort kapak stenozu ortaya çıktı. Aort valfinin zirve hızı 5,94 m/s ve kapak alanı 0,52cm² olarak ölçüldü. Sol ventriküler hipertrofi ve diyastolik dolgunun bozulması da gözlemlendi. Yeterli tek taraflı beyin perfüzyonu sağlamak için ameliyat öncesi karotis dupleks çalışması da yapıldı.

Şiddetli aort stenozun—semptomatik olmasa bile—müdahale edilmeden ciddi sonuçlara yol açtığı, ani kalp ölümü de dahil olduğu gösterilmiştir. Kardiyak remodelasyonun sonucu olarak aritmiler, kalp yetmezliği ve kapak regurjitasyonu gibi diğer kalp sorunları da ortaya çıkabilir. ⁶

Tedavi edilmemiş aort genişlemesi kademeli olarak aort diseksiyonuna yol açabilir. Örneğin, 45 mm < yükselen bir aort çapı düşük diseksiyon riski taşır, 45–50 mm arasında ılımsız bir diseksiyon riski, 50–54 mm yıllık %1–3 diseksiyon riski taşır ve >55 mm yüksek risk olarak sınıflandırılır; yılda %7–14 aort diseksiyonu riski vardır. ⁷

Toraks aort anevrizmalarının operatif olmayan yönetimi geriye dönük olarak incelenmiş ve 5 yıllık ölüm oranları %50–66 arasında bildirilmiştir. ⁸ Yönetilmeyen hastalığın komplikasyonları arasında anevrizmal büyüme, diseksiyon ve yırtma bulunur. 

Şiddetli aort kapak stenozu hızlı tedavi gerektirir. Cerrahi olarak yerleştirilen aort kapakları literatürde sürekli olarak en dayanıklı onarımları gösterse de, açık kalp prosedürünü tolere edemeyen daha zayıf hastalar veya 80 yaş üstü hastalar için transkateter kapak değişimi minimal invaziv bir seçenek sunar. ⁹ En son AHA, 65 yaş altı hastalar için cerrahi mekanik aort kapak değişimi ve 80 yaş altı hastalar için transkateter kapak değişimi önermektedir. ¹⁰ Balon valvuloplastisi, eşzamanlı hastalıklar nedeniyle cerrahi onarım olumsuz olan hastalara sunulabilecek başka bir stratejidir. Hemodinamik faydasının 6 ay kadar düşük olduğu bildirilse de, kesin yönetime geçiş noktası olarak hizmet edebilir. ¹¹ 

Hastamızın daha genç yaşta ve daha uzun yaşam süresi olduğundan, daha dayanıklı bir sonuç elde etmek için daha invaziv bir işlem gerekçesi olması nedeniyle cerrahi aort kapak değişimi yapıldı. ¹² AHA yönergelerine göre, yükselen aort çapı > 4,5 cm, tekrar açık kalp ameliyatı gerektirme riskini önlemek ve ömür boyu izleme ihtiyacını azaltmak için eşzamanlı onarım gerektiriyordu. ⁷

Aort kapakları ve hemiarkı içeren bir kompozit greft kullanıyorsanız, hangi hastaların bu yaklaşım için iyi aday olmayabileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu, orta hattın sol tarafında aortası bulunan veya porselen veya yoğun kalsifikasyona sahip aortalara sahip hastalar da dahildir. Ayrıca, anormal koroner kökenler, koroner anastomozun grefte yerleştirilmesinde önemli zorluklar yaratabilir ve cerrahi planlamadan önce kapsamlı şekilde incelenmelidir. ¹³ Ayrıca, aort kökü genişlemesi durumunda aort kökü morfolojisi, David veya Yacoub prosedürleriyle kapak koruyucu yaklaşımın daha uygun seçenek olabileceği için olası onarımlar açısından incelenmelidir. ¹⁴

Valf seçiminde yaş önemli bir husustur. 40–49 yaş arası hastalarda, mekanik kapak değişimi biyoprotez kapak ile karşılaştırıldığında tüm nedenlerle ölüm oranı 0,69 olarak düzeltilmiş bir risk oranı gösterilmiştir. Bu tehlike oranı 50–59 yaş arası için 0.87 olur; 60 yaş ve üzeri hastalarda ise sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu nedenle, 60 yaş altı hastalar, mekanik kapak ile biyoprotez kapak ile karşılaştırıldığında hayatta kalma avantajı göstermiştir. ¹⁵

Şiddetli aort stenozu, ventriküler artıklığı dramatik şekilde artırarak kalbe ek yük uygulayan ciddi bir durumdur. Tedavi edilmemiş aort stenozu yaşam tarzını kısıtlayabilir, angina ve senkop ile ani kalp ölümüne yol açabilir. Orta yaşlı hastalar için cerrahi kapak değişimi en dayanıklı onarımı sunarken, aynı zamanda eşlik eden patolojinin düzeltilmesine olanak tanır.

Ek olarak, proksimal aortopati ile uyumlu olduğu iyi kanıtlanmış biküspid aort kapak için de dikkate alınır—aort kökü, yükselen aorta veya her ikisi. ¹⁶ Yakın tarihli bir meta-analiz, triküspid aort kapak anevrizmaları (0,3 mm/yıl) ile biküspid aort kapak anevrizmaları (0,76 mm/yıl) karşılaştırıldığında yıllık yükselen aort aort anevrizması büyüme oranlarının iki katından fazla olduğunu göstermiştir. ¹⁷ Bu, değişen kapak kaynaklı hemodinamikle birleştiğinde, anormal akış hızlarına ve aort duvarında yüksek kayma gerilimine yol açacak iç medial ekstrasellüler-matrik dejenerasyondaki gözlem farklarıyla açıklanabilir. ¹⁶

On-X, on yıl önce ortaya çıktığından beri popülerlik kazanmış mekanik bir aort valfidir. Bu valfin önemli özellikleri arasında karbon malzemesi ve valf çapı-uzunluk oranı bulunur; bu oranlar doğal valf oranlarını en iyi şekilde taklit eder. Diğer kapaklara kıyasla, bu özellikler valf şiddetinin artmasından sorumludur ve trombojenik ile hemolizi en aza indirir. ¹² On-X kapak için ilk INR önerisi yaklaşık 2.5 civarındaydı, ancak AHA'nın daha yeni yönergeleri minimum risk faktörüne sahip hastalar için INR aralığı 1.5 ile 2.0 arasında olmasını önermektedir. ¹⁸

Gelweave aort grefti, greftten kan sızıntısını en aza indirmek için jelatin sızdırmazlıkla emdirilmiş dokuma polyester grefttür. Bu greftin dokuma yapısı aşınmayı önler ve dikiş ile implantasyon sırasında cerrahi müdahaleyi kolaylaştırır. ¹² Bu greftin torakal aort vakalarında kullanılmasının ek bir avantajı, hem kapak koruma hem de valfli kanal prosedürlerinde çok yönlülükdür.19 Hastamızın ekokardiyogramında normal aort kökü boyutu olduğundan, Valsalva'nın doğal aort sinusunu korumayı tercih ettik ve proksimal anastomoz bölgesi olarak sinotubular birleşimi seçtik. Bu yöntemle doğal koroner anatomi korundu ve koroner anastomoz gerekmiyordu.

Aort anevrizmasının onarımlarına endovasküler alternatif ilk olarak 1994 yılında tanımlanmış ve ilk ticari olarak erişilebilen torasik aort grefti 2005 yılında piyasaya çıkmıştır. ²⁰ Ancak, karmaşık anatomi nedeniyle yükselen aort onarımları endovasküler olarak yönetilmesi son derece zordur. Bazı sınırlayıcı faktörler, genellikle sinotubular birleşim ve innominat arter arasındaki mesafeyi aşan değiştirilemez greft uzunluklarıdır. Diğer zorluklar arasında, yükselen aortanın kıvrımlı anatomisi ve alt yaydan daha uzun bir üst yay bulunur; bu da hassas greft fiksasyonunu teknik olarak zorlaştırır. ²¹ Son olarak, yükselen aort, sistol sırasında doku uyumu nedeniyle sol ventriküler fraksiyonun %50'sine kadar uyum sağlamasına olanak tanır ve arch dallarına doğru antegrad akışa ve diastol sırasında retrograd koroner akışa izin verir—buna "Windkessel etkisi" denir. ²¹ Mevcut endovasküler greftler esas olarak paslanmaz çelik stentlere sabitlenen politetrafloroetilen (PTFE) veya Dacron malzemeleriyle sınırlıdır. ²⁰ Bu malzemelerin, doğal aort dokusuna göre dört katına kadar daha az uyumlu olduğu gösterilmiştir; bu da kardiyovasküler homeostazda uzun vadeli sonuçlar doğurarak sol ventriküler hipertrofiye yatkın bir uyumsuzluk yaratmaktadır. ^22,23 Endovasküler uyumlu greft malzemelerinde daha fazla gelişme, açık cerrahi onarıma kıyasla gelecekte uygulanabilir bir onarım seçeneği olarak uygulanabilirliği açısından çok önemlidir.

Yükselen aort anevrizması olan hastalarda genellikle aort kapak patolojisi bulunmuştur; en yaygın olanı biküspid aort kapak olmaktadır. 2023'te yayımlanan yakın tarihli bir inceleme, izole aort kapak değişimlerinden alınan hasta sonuçlarını eşzamanlı cerrahi yükselen aort aortik anevrizması onarımına karşılaştırdı ve ölüm, sağlık oranları veya uzun vadeli komplikasyon verileri açısından anlamlı bir fark göstermedi. ²⁴

Sonuç olarak, şiddetli aort kapak stenozu ve eşlik eden yükselen aort aortik anevrizması olan hastalar her iki patolojiyi de tedavi etmek için tek bir ameliyat geçirebilir. Bu, mevcut greft teknolojileriyle iyi tolere edilir ve teknik olarak uygulanabilir. Hastamızda karotis stenozu yoktu, bu da aort onarımı sırasında sol ortak karotis dalına proksimal aort kelepçesi yerleştirerek tek taraflı beyin perfüzyonu etkili şekilde sürdürmemizi sağladı. Kapsamlı bir ameliyat öncesi çalışma, ilgili greft stratejisi için uygun hasta seçimini sağlamak için çok önemlidir.

İmplantlar:

• Aort grefti: Hemashield Gelweave aort grefti
• Aort valfi: ON-X mekanik valf
• Sol atriyal uzantı klipsi: 35 AtriClip

Açık Kalp Cerrahisi Araçları:

• Sternal retraktor
• Aort kelepçeleri
• Kardiyopulmoner bypass kanülleri ve kurulumu
• Gemi halkaları ve turnike
• Teflon plegetler
• Atriyal ve venöz teller
• Mediastinal ve plevral göğüs tüpleri
• Sternal kablolar ve plakalar
• Prevena vakum destekli yara kapatma cihazı

Yazarların herhangi bir açıklaması yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.