重度主动脉狭窄伴升主动脉扩张的主动脉半主动脉瓣置换术
3480 views
Procedure Outline
Table of Contents
- 麻醉： 患者被带到手术室，并被置于仰卧姿势。在放置标准监测管后，诱导了全身气管内麻醉，包括侵入性（动脉导管、中心静脉导管、导尿管）和非侵入性监测方式（脉搏血氧仪、体温探头）。胸部、腹部和下肢都被准备并以无菌方式包覆。心肺旁路导管已预备并定位。
- 抗凝与监测：通过静脉肝素实现全身抗凝，且在搭桥启动前确认激活凝血时间（ACT）超过460秒。术中经食管超声心动图（TEE）用于确认正确插管并评估主动脉解剖结构。
- 患者姿势：患者保持仰卧，双臂收紧。放置体外除颤垫以备术中起搏或除颤的可能。手术现场准备中包含了包括双侧腹股沟和下肢在内的标准心脏手术暴露。
- 正中胸骨切开术及心包暴露： 进行了胸中切开术。心包被切开并后拉，使用固定缝线形成心包孔。在适当插管后启动心肺旁路（CPB）。
- 输液管与旁通
- 动脉导管：选定远端主动脉弓管置点，用包绳缝线固定，并用于动脉流入。位置和流量通过TEE确认。
- 静脉导管：通过右心房附肢插入双阶段静脉导管。
- 心肌瘫痪与通气：插入了逆行性心肌停产导管。前行性心动瘫痪与此有关。左心室（LV）通气管通过右上方肺静脉放置。
- 旁通启动：完成逆行自体启动，并启动全CPB，系统冷却至30°C。
- 心肌保护：升主动脉在无病灶区域交叉夹闭。心肌骤停通过前行性和逆行性冷血心肌不平衡实现，且每20分钟加强一次。还使用了局部冰敷以增强心肌保护。
- 左心房附肢使用35号AtriClip装置结扎。
- 升主动脉切除： 主动脉中段被截断，逆行向交叉夹方向剥离，直到可见健康的主动脉组织。近端主动脉被移至正管交界处。标本被送往病理检查。
- 主动脉瓣切除术：检查发现原生主动脉瓣呈二尖牙状，严重钙化且硬化。瓣叶被迅速切除，环状腺被彻底清创。左心室腔被灌洗以清除杂物。
- 缝合与瓣膜植入
- 经过环形尺寸后，选择了23号ON-X机械阀门。
- 2-0承诺的埃西邦队缝线以非拱形方式环绕环空。
- 缝线穿过假阀的缝合环，阀门被固定并牢固固定。
- 左心室和升主动脉在放置前后进行了大量灌注。
- 近端吻合
- 切除了28毫米的Gelweave移植物，用于重建升主动脉。
- 在正弦管连接处采用了毡制三明治技术。
- 近端吻合线采用3-0 Prolene缝线以跑步方式缝合。
- 在移植物中放置了心脏瘫痪的通风口以实现排气。
- 在无名动脉远端但左颈总动脉近端放置交叉夹，以实现单侧脑灌注和下半身完全灌注。
- 半主体采用标准技术与28毫米的Gelweave移植物吻合。
- 根据需要，使用承诺缝线加固主动脉下侧。
- 移植物被去除空气并在远端夹紧，以恢复旁通流动。
- 心脏仍受阻时，进行了排气，随后取出主动脉交叉夹。心脏恢复窦性心律，心动过缓，开始全身性再热。
- 脱离搭桥手术：
- 患者逐渐被重新加热至37°C。
- 自发循环恢复，放置双腔起搏导线。
- 恢复主动脉内气球泵（IABP）支持。
- 拔管：
- 确认血流动力学稳定后，终止了搭桥手术。
- 还给了Protamine逆转肝素。
- 导管顺利被移除。
- 止血： 凝血障碍出血通过血制剂（PRBCs、血小板、冷沉淀物和FFP）管理，直到所有手术部位均实现止血。
- 在纵隔（心脏前后）放置了两根24-Fr胸管。
- 在左右胸膜间隙插入了额外的胸管。
- 胸骨通过钢索重新成型，并用胸骨板加固。
- 伤口被冲洗，筋膜和皮下组织分层闭合，皮肤通过可吸收缝线进行近似处理。使用了Prevena伤口真空辅助闭合装置。
- 术后即时恢复
- 患者对手术耐受良好，转入心胸重症监护室，情况稳定但危急。
- 手术当晚拔管，术后第一天后不再需要加压支持。
- 术后课程
- 利尿：通过逐步降低利尿剂方案（Lasix、Metolazone、Diamox）来维持体液平衡。
- 低钠血症：口服盐片治疗。
- 心律：患者保持窦性心律。胺碘酮是预防性使用。
- 活动能力：术后第一天开始提前行走。
- 我们的患者在术后第6天出院回家。
- 抗凝药：洛伐诺桥接华法林，目标为INR2.0–3.0，持续3个月，随后调整为1.5–2.0。次日与抗凝门诊安排了随访。
- 额外的出院药物：
- 美托洛尔 12.5 mg 每天两次
- 胺碘酮200毫克，每天7天
- 阿托伐他汀每天40毫克
- 呋塞米20毫克每天服用×3天
