Hemiarca Aórtica e Substituição Valve para Estenose Aórtica Severa com Ectasia Aórtica Ascendente
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introdução
- 2. Início da Exposição e do Bypass Cardiopulmonar
- 3. Ligadura do Apêndice Auricular Esquerdo
- 4. Resseção aórtica e excisão de válvulas
- 5. Substituição da válvula aórtica
- 6. Aorta Ascendente e Substituição do Hemiarca
- 7. Anastomose Hemiarca Distal
- 8. Desareamento e Reaquecimento
- 9. Desmame de Bypass Cardiopulmonar e Hemostase
- 10. Colocação do dreno torácico e fechamento da ferida
- 11. Observações pós-operatórias
- 12. Plano de Alta
- Anestesia: O paciente foi levado para a sala de cirurgia e colocado em posição supina. A anestesia endotraqueal geral foi induzida após a colocação de linhas padrão de monitoramento, incluindo modalidades invasivas (linha arterial, cateter venoso central, cateter de Foley) e não invasivas (oximetria de pulso, sonda de temperatura). O peito, abdômen e membros inferiores foram preparados e colocados de forma estéril. As linhas de bypass cardiopulmonar foram preparadas e posicionadas.
- Anticoagulação e Monitoramento: A anticoagulação sistêmica foi alcançada com heparina intravenosa, e um tempo de coagulação ativada (ACT) superior a 460 segundos foi confirmado antes do início do bypass. A ecocardiografia transesofágica intraoperatória (TEE) foi utilizada para confirmar a canulação adequada e avaliar a anatomia da aorta.
- Posicionamento do paciente: O paciente permaneceu deitado com os braços recolhidos. Foram colocados almofadas externas para potencial estimulação intraoperatória ou desfibrilação. A exposição padrão à cirurgia cardíaca, incluindo virilha bilateral e membros inferiores, foi incluída na preparação cirúrgica do campo.
- Esternotomia mediana e exposição pericárdica: Foi realizada uma esternotomia mediana. O pericárdio foi inciso e retraído para formar um poço pericárdico usando suturas de estaio. O bypass cardiopulmonar (CPB) foi iniciado após a canulação adequada.
- Anulação e Desvio
- Canulação arterial: Foi selecionado um local distal de canulação do arco aórtico, fixado com suturas de cordão e acessado para entrada arterial. A colocação e o fluxo foram confirmados com TEE.
- Cânula venosa: Uma cânula venosa de estágio duplo foi inserida pelo apêndice auricular direito.
- Cardioplegia e Ventilação: Foi inserido um cateter retrógrado para cardioplegia. A cardioplegia antetípica estava conectada. Uma ventilação ventricular esquerda (VE) foi colocada pela veia pulmonar superior direita.
- Início de Bypass: A priming autóloga retrógrada foi concluída e a CPB completa foi iniciada com resfriamento sistêmico a 30°C.
- Proteção do Miocárdio: A aorta ascendente foi clampada em uma área livre de doenças. A parada miocárdica foi realizada com cardioplicia a sangue frio antegrade e retrógrada, reforçada a cada 20 minutos. Gelo tópico foi aplicado para proteção adicional do miocárdio.
- O apêndice auricular esquerdo foi ligado usando um dispositivo AtriClip tamanho 35.
- Resseção da Aorta Ascendente: A aorta foi seccionada em sua porção média e dissecada retrógrada em direção à pinça cruzada até que o tecido aórtico saudável fosse visualizado. A aorta proximal foi removida até a junção sinotubular. Espomes foram enviados para patologia.
- Resseção da Válvula Aórtica: A válvula aórtica nativa foi inspecionada e encontrada bicúspide, fortemente calcificada e esclerótica. Os folíolos das válvulas foram fortemente excisados, e o anel foi completamente desbridado. A cavidade do VE foi irrigada para remover detritos.
- Colocação de Sutura e Implantação da Válvula
- Uma válvula mecânica ON-X tamanho 23 foi selecionada após o tamanho anular.
- Suturas Ethibond 2-0 foram colocadas de forma não everting ao redor do anel.
- Os pontos eram passados pelo anel de costura da válvula protética e a válvula era encaixada e amarrada firmemente.
- O LV e a aorta ascendente foram abundantemente irrigados antes e depois da colocação.
- Anastomose Proximal
- Um enxerto Gelweave de 28 mm foi aparado e usado para reconstruir a aorta ascendente.
- Uma técnica de sanduíche de feltro foi aplicada na junção sinotubular.
- A anastomose proximal foi costurada em modo contínuo usando sutura Prolene 3-0.
- O ventilador de adinha para cardioplegia foi colocado no enxerto para permitir a desar.
- Uma pinça cruzada foi colocada no arco aórtico distal à artéria inominal, mas proximal à artéria carótida comum esquerda para permitir a perfusão cerebral unilateral e a perfusão completa da parte inferior do corpo.
- O hemiarca foi anastomoso ao enxerto Gelweave de 28 mm usando técnica padrão.
- Suturas empenhadas eram usadas para reforçar a parte inferior da aorta conforme necessário.
- O enxerto foi desarado e clampado distalmente para restabelecer o fluxo de safena.
- Com o coração ainda parado, foi realizada a desarejação, seguida pela remoção do clamp cruzado aórtico. O coração retomou o ritmo sinusal com bradicardia, e iniciou-se o reaquecimento sistêmico.
- Desmame do Bypass:
- O paciente foi gradualmente reaquecido até 37°C.
- A circulação espontânea foi retomada com a instalação de fios de estimulação em duas câmaras.
- O suporte da bomba de balão intra-aórtica (IABP) foi retomado.
- Decanulação:
- Após a confirmação da estabilidade hemodinâmica, o bypass foi descontinuado.
- Protamina foi administrada para reverter a heparina.
- As cânulas foram removidas sem incidentes.
- Hemostase: O sangramento coagulopático foi controlado com produtos sanguíneos (CPR, plaquetas, crioprecipitado e FFP) até que a hemostásia fosse obtida em todos os locais operatórios.
- Dois drenos torácicos 24-Fr foram colocados no mediastino (anterior e posterior ao coração).
- Drenos torácicos adicionais foram inseridos nos espaços pleurais esquerdo e direito.
- O esterno foi reaproximado com cabos e reforçado com placas esternais.
- A ferida foi irrigada, fáscia e tecido subcutâneo foram fechados em camadas, e a pele foi aproximada com sutura absorvível em movimento. Foi aplicado um dispositivo de fechamento assistido por vácuo (VAC) da Prevena.
- Recuperação imediata pós-operatória
- O paciente tolerou bem o procedimento e foi transferido para a unidade de terapia intensiva cardiotorácica em condição estável, porém crítica.
- Ele foi extubado na noite da cirurgia e não precisou de suporte de pressor além do primeiro dia pós-operatório.
- Curso Pós-Operatório
- Diurese: Controlada com um regime diurético gradual (Lasix, Metolazona, Diamox) para equilíbrio de líquidos.
- Hiponatremia: Tratado com comprimidos de sal orais.
- Ritmo Cardíaco: O paciente permaneceu em ritmo sinusal. Amiodarona foi administrada profilaticamente.
- Mobilidade: A caminhada precoce foi iniciada no primeiro dia pós-operatório.
- Nosso paciente recebeu alta para casa no dia pós-operatório 6.
- Anticoagulação: Ponte de Lovenox para Warfarina com meta de INR 2,0–3,0 por 3 meses, depois 1,5–2,0. O acompanhamento foi marcado com a clínica de anticoagulação no dia seguinte.
- Medicamentos Adicionais para Alta:
- Metoprolol 12,5 mg DIP
- Amiodarona 200 mg DIE por 7 dias
- Atorvastatina 40 mg diariamente
- Furosemida 20 mg diários × 3 dias
