상행 대동맥 확장증이 동반된 중증 대동맥 협착증에 대한 대동맥 반반 및 판막 교체
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Procedure Outline
Table of Contents
- 마취: 환자는 수술실로 옮겨져 누운 자세로 눕혔다. 침습적(동맥관, 중심정맥 카테터, 폴리 카테터) 및 비침습적 기법(맥박 산소 측정, 온도 탐침)을 포함한 표준 모니터링 라인 삽입 후 전신기관 마취가 유도되었습니다. 가슴, 복부, 하지는 멸균된 방식으로 준비되고 덮여 있었다. 심폐 우회 라인이 준비되고 배치되었습니다.
- 항응고 및 모니터링: 정맥 주사 헤파린으로 전신 항응고가 이루어졌으며, 우회 시작 전 460초 이상의 활성화 응고 시간(ACT)이 확인되었습니다. 수술 중 경식도 심초음파(TEE)를 사용하여 적절한 캐논리화를 확인하고 대동맥 해부학을 평가하였습니다.
- 환자 자세: 환자는 팔을 접은 채 누운 자세로 있었다. 수술 중 조박 또는 제세동을 위해 외부 제세동기 패드가 삽입되었습니다. 양측 사타구니와 하체를 포함한 표준 심장 수술 노출이 수술 현장 준비에 포함되었습니다.
- 중앙 흉골절개 및 심막 노출: 정중 흉골 절개술이 시행되었습니다. 심막은 절개되고 수축하여 스테이 봉합사를 이용해 심막 웰을 형성했습니다. 적절한 캐닐레이션 후 심폐 우회술(CPB)이 시작되었습니다.
- 관용 및 우회
- 동맥 캐닐레이션: 원위 대동맥궁 캐뉼레이 부위를 선정하고, 주머니 끈 봉합사로 고정한 후 동맥 유입을 위해 접근하였습니다. 위치와 유량은 TEE로 확인되었습니다.
- 정맥 캐뉼레이션: 이중 단계 정맥 캐뉼라가 우심방 부속지를 통해 삽입되었습니다.
- 심마비 및 환기: 역행성 심마비 카테터가 삽입되었습니다. 전행성 심마비가 연관되어 있었다. 좌심실(LV) 환기구는 우측 상폐정맥을 통해 삽입되었습니다.
- 우회 개시: 역행 자가혈비 프라이밍이 완료되었고, 전신 냉각 30°C까지 완전한 CPB가 시작되었습니다.
- 심근 보호: 상승 대동맥은 질병이 없는 부위에 교차 클램프로 고정되었습니다. 심근정지는 전행성 및 역행성 냉혈 심마비로 이루어졌으며, 20분마다 강화되었다. 추가적인 심근 보호를 위해 국소 얼음찜질이 적용되었습니다.
- 왼쪽 심방 부속지는 35 사이즈 AtriClip 장치를 사용해 결찰되었습니다.
- 상행 대동맥 절제: 대동맥은 중간 부분에서 절단되고 건강한 대동맥 조직이 확인될 때까지 교차 클램프 쪽으로 역행 해리를 진행했습니다. 근위 대동맥은 정상관 접합부로 제거되었습니다. 표본은 병리학을 위해 보내졌다.
- 대동맥판 절제술: 원래 대동맥판막을 검사한 결과 이첨판, 심한 석회화, 경화된 상태임이 밝혀졌습니다. 판막 소엽은 급격히 절단되었고, 고리도 완전히 제거되었다. LV 공동은 잔해를 제거하기 위해 관개되었습니다.
- 봉합사 위치 및 판막 이식
- 환형 크기 조정 후 23 사이즈 ON-X 기계식 밸브가 선택되었습니다.
- 2-0 약속된 에시본드 봉합사가 비전경 형태로 고리 주위에 설치되었다.
- 봉합사는 의지 판막의 봉합 링을 통과시키고 밸브를 고정하고 단단히 묶었습니다.
- LV와 상행 대동맥은 삽입 전후에 충분히 세척되었습니다.
- 근위 문합
- 28mm 겔위브 이식편을 절단하여 상행 대동맥을 재건했습니다.
- 시노튜블러 접합부에는 펠트 샌드위치 기법이 적용되었습니다.
- 근위 문합은 3-0 Prolene 봉합사를 사용해 주행 방식으로 꿰매졌습니다.
- 심장마비 방지 통풍구가 이식편에 삽입되어 공기 배출이 가능했습니다.
- 대동맥궁 원위부, 즉 좌측 총경동맥 근위부에 교차 클램프를 설치하여 일측 뇌관류와 완전한 하체 관류를 가능하게 했습니다.
- 헤미아크는 표준 기법으로 28mm 겔위브 이식편에 문합되었다.
- 필요에 따라 대동맥 아래쪽을 보강하기 위해 약속된 봉합사가 사용되었습니다.
- 이식편은 공기 제거 후 원위에서 클램프로 고정되어 우회 흐름을 재확립했습니다.
- 심장이 여전히 정지된 상태에서 공기 제거가 시행되었고, 이어서 대동맥 교차 클램프를 제거했습니다. 심장은 서맥과 함께 동성 리듬을 재개했고, 전신 재가열이 시작되었다.
- 바이패스 중단:
- 환자는 점차 37°C로 다시 가열되었습니다.
- 이중 챔버 페이싱 와이어가 설치되어 자발 순환이 재개되었습니다.
- 대동맥 내 풍선 펌프(IABP) 지원이 재개되었습니다.
- 배출:
- 혈역학적 안정성이 확인된 후에는 우회로 수술이 중단되었습니다.
- 프로타민은 역헤파린에 투여되었습니다.
- 캐뉼라도 문제없이 제거되었습니다.
- 지혈: 응고장애 출혈은 모든 수술 부위에서 지혈이 이루어질 때까지 혈액 제제물(PRBC, 혈소판, 냉침전물, FFP)으로 관리되었습니다.
- 24-Fr 흉관 두 개가 종격기(심장 앞쪽과 후쪽)에 삽입되었습니다.
- 추가로 좌우 흉막 공간에 흉관이 삽입되었습니다.
- 흉골은 케이블로 재조정되고 흉골 판으로 보강되었습니다.
- 상처는 세척되었고, 근막과 피하 조직은 층층이 닫혔으며, 피부는 흡수성 봉합선으로 근사화되었다. Prevena 상처 진공 보조 폐쇄(VAC) 장치가 적용되었습니다.
- 수술 후 즉각적인 회복
- 환자는 수술을 잘 견디며 안정적이지만 위중한 상태로 심장흉부 중환자실로 이송되었습니다.
- 수술 당일 저녁에 기관삽관을 제거했으며, 수술 후 첫날 이후로는 압력 보조 치료가 필요하지 않았습니다.
- 수술 후 과정
- 이뇨: 체액 균형을 위해 점진적으로 이뇨제(라식스, 메톨라존, 디아목스)로 관리합니다.
- 저나트륨혈증: 경구 소금 탭으로 치료합니다.
- 심장 리듬: 환자는 동성 리듬을 유지했습니다. 아미오다론은 예방 목적으로 투여되었습니다.
- 이동성: 수술 후 1일차부터 조기 보행이 시작되었습니다.
- 저희 환자는 수술 후 6일째에 퇴원했습니다.
- 항응고제: 로베녹스 브리지에서 와파린까지 INR 목표 2.0–3.0으로 3개월간 복용하다가 1.5–2.0으로 확대했습니다. 다음 날 항응고 클리닉에서 추적 관찰이 예정되었습니다.
- 추가 퇴원 약물:
- 메토프롤롤 12.5mg 양 두 번
- 아미오다론 200mg 2일간 7일간
- 아토르바스타틴 40mg 하루 복용
- 푸로세미드 20mg 하루 3일×
