重度の大動脈狭窄症および上行大動脈拡張症に対する大動脈半弧および弁置換術
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Procedure Outline
Table of Contents
- 麻酔: 患者は手術室に運ばれ、仰向けの状態に置かれました。浸潤的(動脈ライン、中心静脈カテーテル、フォーリーカテーテル)および非侵襲的モダリティ(パルスオキシメトリー、体温プローブ)を含む標準的なモニタリングラインの設置後に、全身気管内麻酔が誘導されました。胸部、腹部、下肢は無菌状態で準備され、被覆されました。心肺バイパスラインはプライムされ、位置づけられました。
- 抗凝固およびモニタリング:静脈内ヘパリンによる全身抗凝固が認められ、バイパス開始前に460秒を超える活性凝固時間(ACT)が確認されました。術中経食道心エコー検査(TEE)を用いて適切なカニュレーションの確認と大動脈の解剖学的評価を行いました。
- 患者の姿勢:患者は仰向けで腕をたんでいた。術中のペースピングや除細動の可能性のために、体外除細動パッドが敷設されました。両側鼠径部および下肢を含む標準的な心臓手術の曝露も手術現場準備に含まれていました。
- 正中胸骨切開および心膜露出: 正中胸骨切開術が行われました。心膜は切開・後退し、ステイ縫合糸を用いて心膜ウェルを形成しました。適切なカニュレーションの後に心肺バイパス(CPB)が開始されました。
- カニュレーションとバイパス
- 動脈カニュレーション:遠位大動脈弓カニュレーション部位を選択し、ポースストリング縫合で固定し、動脈流入のためにアクセスしました。位置と流れはTEEで確認されました。
- 静脈カニュレーション:右心房付属肢から二段階の静脈カニューレを挿入しました。
- 心麻痺と人工呼吸:逆行性心麻痺カテーテルが挿入されました。前行性心麻痺が関連していました。左心室(LV)ベントは右上肺静脈から挿入されました。
- バイパス開始:逆行自家プライミングが完了し、30°Cまでの全身冷却とともに完全なCPBを開始しました。
- 心筋保護:上行大動脈は病気のない領域でクロスクランプされました。心筋停止は、前行性および逆行性の冷血性心筋麻痺で達成され、20分ごとに強化された。追加の心筋保護のために局所氷が適用されました。
- 左心房付属肢はサイズ35のAtriClipデバイスで結紮されました。
- 上行大動脈切除: 大動脈は中央部を切断し、健康な大動脈組織が可視化されるまで逆行性で交差クランプに向かって解離されました。近位大動脈は正卵管接合部に移出されました。標本は病理検査のために送られました。
- 大動脈弁切除術:本来の大動脈弁が検査され、二尖牙で重度の石灰化、硬化性であることが判明しました。弁葉は鋭く切除され、環状動脈は徹底的に破壊されました。LV腔はゴミを除去するために灌漑されました。
- 縫合の位置と弁の埋め込み
- 環状サイズ調整後にサイズ23のON-X機械式バルブが選ばれました。
- 2-0の誓約されたエシボンドの縫合糸は、環状の周囲に非エバート(外側)に置かれました。
- 縫合糸は義弁の縫いリングを通して通され、バルブはしっかりと固定されました。
- 左左心と上行大動脈は挿入前後に大量に洗浄されました。
- 近位吻合
- 28mmのゲルウィーブ移植片を切除し、上行大動脈を再建するために使用しました。
- シノチューブラー接合部にはフェルトサンドイッチ技術が適用されました。
- 近位吻合は3-0プロリーン縫合糸で走行しながら縫合されました。
- 心臓麻痺用のタックベントが移植片内に挿入され、空気除去が可能になりました。
- 無名動脈の遠位かつ左総頸動脈近位にクロスクランプを設置し、片側の脳灌流と下半身の完全な灌流を可能にしました。
- ヘミアークは標準的な技術で28mmのゲルウィーブ移植片に吻合されました。
- 必要に応じて、大動脈の裏側を強化するために誓約された縫合糸が使用されました。
- 移植片は空気を抜き、遠位でクランプしてバイパスフローを再確立しました。
- 心臓がまだ停止したまま、エア抜きが行われ、その後大動脈クロスクランプの除去が行われました。心臓は静脈を伴う洞調律を再開し、全身の再加熱が開始された。
- バイパスからの離脱:
- 患者は徐々に37°Cまで温められました。
- 二重チャンバーペーシングワイヤーが設置され、自然循環が再開されました。
- 大動脈内バルーンポンプ(IABP)の支援が再開されました。
- デカニュレーション:
- 血行動態の安定性が確認された後、バイパスは中止されました。
- プロタミンは逆ヘパリンに投与されました。
- カニューレは問題なく抜かれた。
- 止血: 凝固障害性出血は、すべての手術部位で止血が得られるまで、血液製剤(PRBCs、血小板、凍結沈殿物、FFP)で管理されました。
- 縦隔(心臓の前後)に2本の24-Fr胸ドレーンが挿入されました。
- 追加の胸腔ドレーンは左右胸膜腔に挿入されました。
- 胸骨はケーブルで再配置され、胸骨装甲で補強されました。
- 傷口は洗浄され、筋膜と皮下組織は層状に閉じられ、皮膚は吸収性縫合糸で近似されました。Prevenaの創傷真空支援閉鎖(VAC)装置が適用されました。
- 術後即時回復
- 患者は手術に良好に耐え、安定的ながら重篤な状態で心臓胸部集中治療室に移されました。
- 手術当日の夜に挿管を抜かれ、術後初日以降は圧迫剤の補助は必要ありませんでした。
- 術後コース
- 利尿:液体バランスのために段階的に利尿剤(ラシックス、メトラゾン、ジアモックス)で管理しています。
- 低ナトリウム血症:経口塩タブで治療。
- 心拍リズム:患者は洞調律を維持した。アミオダロンは予防的に投与されました。
- 可動性:術後1日目に早期歩行を開始しました。
- 患者さんは術後6日目に退院しました。
- 抗凝固剤:ロベノックスブリッジからワルファリンへ、INR目標2.0〜3.0を3ヶ月間、その後1.5〜2.0に減量します。翌日に抗凝固クリニックでのフォローアップが予定されました。
- 追加の退院薬:
- メトプロロール 12.5mg 一日中
- アミオダロン200mgを7日間毎日服用
- アトルバスタチン40mgを毎日服用
- フロセミド20mgを毎日3日間×服用
