Emisarchia aortica e sostituzione valvolare per una stenosi aortica grave con ectasia aortica ascendente
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introduzione
- 2. Esposizione e Iniziazione del bypass cardiopolmonare
- 3. Legatura dell'appendice atriale sinistra
- 4. Resezione aortica ed escissione valvolare
- 5. Sostituzione della valvola aortica
- 6. Aorta ascendente e sostituzione dell'Emisarca
- 7. Anastomosi dell'Emisarca Distale
- 8. Aridazione e riscaldamento
- 9. Svezzamento da bypass cardiopolmonare ed emostasia
- 10. Posizionamento del drenaggio toracico e chiusura della ferita
- 11. Osservazioni post-operatorie
- 12. Piano di dimissione
- Anestesia: Il paziente è stato portato in sala operatoria e posizionato in posizione supina. L'anestesia endotracheale generale è stata indotta dopo la posa di linee di monitoraggio standard, incluse modalità invasive (linea arteriosa, catetere venoso centrale, catetere di Foley) e non invasive (ossimetria di polsesi, sonda di temperatura). Torace, addome e arti inferiori erano preparati e drappeggiati in modo sterile. Le linee di bypass cardiopolmonare sono state preparate e posizionate.
- Anticoagulazione e monitoraggio: L'anticoagulazione sistemica è stata ottenuta con eparina endovenosa e è stato confermato un tempo di coagulazione attivata (ACT) superiore a 460 secondi prima dell'inizio del bypass. L'ecocardiografia transesofagea intraoperatoria (TEE) è stata utilizzata per confermare la corretta cannulazione e valutare l'anatomia aortica.
- Posizione del paziente: Il paziente rimaneva supino con le braccia raccolte. Sono stati posizionati assorbenti esterni per un potenziale stimolo o defibrillazione intraoperatoria. L'esposizione standard alla chirurgia cardiaca, inclusi inguine bilaterali e arti inferiori, è stata inclusa nella preparazione sul campo chirurgico.
- Esternotomia mediana ed esposizione pericardica: È stata eseguita una sternotomia mediana. Il pericardio è stato inciso e ritratto per formare un pozzo pericardico utilizzando suture a sosta. Il bypass cardiopolmonare (CPB) è stato avviato dopo una canulazione appropriata.
- Canulazione e bypass
- Annullazione arteriosa: è stato selezionato un sito distale per la cannulazione dell'arco aortico, fissato con suture a borsa e accesso per l'afflusso arterioso. Collocamento e flusso sono stati confermati con TEE.
- Canulazione venosa: Una cannula venosa a doppio stadio è stata inserita tramite l'appendice atriale destra.
- Cardioplegia e ventilazione: È stato inserito un catetere per la cardioplegia retrograda. Era collegata la cardioplegia antegrade. Un vento ventricolare sinistro (LV) è stato inserito tramite la vena polmonare superiore destra.
- Avvio bypass: È stato completato il priming autologo retrogrado e è stato avviato il CPB completo con raffreddamento sistemico a 30°C.
- Protezione miocardica: L'aorta ascendente è stata clampata incrociata in un'area priva di malattie. L'arresto miocardico è stato ottenuto con cardioplegia fredda antegrade e retrograda, rafforzata ogni 20 minuti. È stato applicato ghiaccio topico per una protezione miocardica aggiuntiva.
- L'appendice atriale sinistra è stata legata con un dispositivo AtriClip di misura 35.
- Resezione dell'Aorta Ascendente: L'aorta è stata intersecata a metà e dissezionata retrograda verso il clamp incrociato fino a visualizzare il tessuto aortico sano. L'aorta prossimale è stata rimossa fino alla giunzione sinotubulare. I campioni venivano inviati per la patologia.
- Resezione della valvola aortica: La valvola aortica nativa è stata ispezionata e risultata bicuspide, fortemente calcificata e sclerotica. I fogliogli valvolari furono nettamente desiliati e l'anello fu completamente derideato. La cavità del ventro venoriale è stata irrigata per rimuovere i detriti.
- Posizionamento delle suture e impianto valvolare
- Dopo la dimensione annulare è stata scelta una valvola meccanica ON-X di misura 23.
- Le suture Ethibond impegnate 2-0 sono state posizionate in modo non everting attorno all'annulo.
- Le suture venivano fatte passare attraverso l'anello di cucitura della valvola protesica e la valvola veniva fissata e legata saldamente.
- Il LV e l'aorta ascendente sono stati irrigati abbondantemente prima e dopo la posa.
- Anastomosi prossimale
- Un innesto Gelweave da 28 mm è stato ritagliato e utilizzato per ricostruire l'aorta ascendente.
- Una tecnica del panino in feltro veniva applicata alla giunzione sinotubolare.
- L'anastomosi prossimale è stata cucita in modo continuo utilizzando la sutura Prolene 3-0.
- Il ventilatore di Cardioplegia è stato inserito nel trapianto per permettere la de-arie.
- Una pinza incrociata è stata posta sull'arco aortico distale rispetto all'arteria innominata ma prossimale all'arteria carotide comune sinistra per consentire una perfusione cerebrale unilaterale e una perfusione completa della parte inferiore del corpo.
- L'hemiarca fu anastomizzato al trapianto Gelweave da 28 mm utilizzando la tecnica standard.
- Si utilizzavano suture in garanno per rinforzare la parte inferiore dell'aorta secondo necessità.
- L'innesto è stato de-arieggiato e clampato distalmente per ristabilire il flusso di bypass.
- Con il cuore ancora fermo, è stata effettuata la deariazione, seguita dalla rimozione della pinza incrociato aortica. Il cuore riprese il ritmo sinusale con bradicardia e iniziò il riscaldamento sistemico.
- Svezzamento dal bypass:
- Il paziente è stato gradualmente riscaldato fino a 37°C.
- La circolazione spontanea riprese con la montatura di fili di pacing a doppia camera.
- Il supporto della pompa a palloncino intra-aortico (IABP) è stato ripreso.
- Decanulazione:
- Dopo la conferma della stabilità emodinamica, il bypass è stato interrotto.
- È stata somministrata protamina per invertire l'eparina.
- Le cannule sono state rimosse senza incidenti.
- Emostasi: Il sanguinamento coagulopatico è stato gestito con prodotti ematici (PRBC, piastrine, crioprecipitato e FFP) fino all'ottenimento dell'emostasi in tutti i siti operatori.
- Due drenaggi toracici 24-Fr sono stati inseriti nel mediastino (anteriore e posteriore al cuore).
- Ulteriori drendi toracici sono stati inseriti negli spazi pleurali sinistro e destro.
- Lo sterno fu riapprossimato con cavi e rinforzato con corazze sternali.
- La ferita è stata irrigata, fascia e tessuto sottocutaneo sono stati chiusi a strati, e la pelle è stata approssimata con suture assorbibili in movimento. È stato applicato un dispositivo di chiusura assistita dal vuoto (VAC) Prevena.
- Recupero immediato post-operatorio
- Il paziente ha tollerato bene la procedura ed è stato trasferito in una terapia intensiva cardiotoracica in condizioni stabili ma critiche.
- È stato intubato la sera dell'intervento e non ha richiesto supporto di pressori oltre il primo giorno post-operatorio.
- Corso postoperatorio
- Diuresi: Gestita con un regime di diuretico graduale (Lasix, Metolazone, Diamox) per l'equilibrio dei liquidi.
- Iponatremia: trattata con pasticelle di sale orali.
- Ritmo cardiaco: Il paziente è rimasto nel ritmo sinusale. L'amiodarone è stato somministrato profilattico.
- Mobilità: L'ambulazione anticipata è stata iniziata al primo giorno post-operatorio.
- Il nostro paziente è stato dimesso a casa al giorno 6 post-operatorio.
- Anticoagulazione: ponte da Lovenox verso Warfarin con obiettivo INR 2,0–3,0 per 3 mesi, poi 1,5–2,0. Il controllo è stato programmato con la clinica anticoagulante il giorno successivo.
- Ulteriori farmaci per la dimissione:
- Metoprololo 12,5 mg BID
- Amiodarone 200 mg BID per 7 giorni
- Atorvastatina 40 mg al giorno
- Furosemide 20 mg al giorno × 3 giorni
