आरोही महाधमनी एक्टेसिया के साथ गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस के लिए महाधमनी हेमिआर्क और वाल्व प्रतिस्थापन
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. परिचय
- 2. एक्सपोजर और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास दीक्षा
- 3. बाएं आलिंद उपांग बंधाव
- 4. महाधमनी लकीर और वाल्व छांटना
- 5. महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन
- 6. आरोही महाधमनी और हेमिआर्क प्रतिस्थापन
- 7. डिस्टल हेमिआर्क एनास्टोमोसिस
- 8. डी-एयरिंग और रीवार्मिंग
- 9. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास और हेमोस्टेसिस से दूध छुड़ाना
- 10. चेस्ट ट्यूब प्लेसमेंट और घाव बंद करना
- 11. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
- 12. डिस्चार्ज योजना
- बेहोशी: मरीज को ऑपरेटिंग रूम में लाया गया और लापरवाह स्थिति में रखा गया। सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया को इनवेसिव (धमनी लाइन, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर, फोले कैथेटर) और गैर-आक्रामक तौर-तरीकों (पल्स ऑक्सीमेट्री, तापमान जांच) सहित मानक निगरानी लाइनों की नियुक्ति के बाद प्रेरित किया गया था। छाती, पेट और निचले छोरों को तैयार किया गया था और बाँझ फैशन में लपेटा गया था। कार्डियोपल्मोनरी बाईपास लाइनों को प्राइम और तैनात किया गया था।
- थक्कारोधी और निगरानी: अंतःशिरा हेपरिन के साथ प्रणालीगत थक्कारोधी प्राप्त किया गया था, और बाईपास दीक्षा से पहले 460 सेकंड से अधिक सक्रिय थक्के समय (एसीटी) की पुष्टि की गई थी। इंट्राऑपरेटिव ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) का उपयोग उचित केन्युलेशन की पुष्टि करने और महाधमनी शरीर रचना विज्ञान का आकलन करने के लिए किया गया था।
- रोगी की स्थिति: रोगी बाहों को दबाकर लापरवाह रहा। बाहरी डिफिब्रिलेटर पैड को संभावित इंट्राऑपरेटिव पेसिंग या डिफिब्रिलेशन के लिए रखा गया था। द्विपक्षीय कमर और निचले छोरों सहित मानक हृदय शल्य चिकित्सा जोखिम शल्य चिकित्सा क्षेत्र की तैयारी में शामिल किया गया था।
- मेडियन स्टर्नोटॉमी और पेरिकार्डियल एक्सपोजर: एक औसत स्टर्नोटॉमी की गई थी। पेरीकार्डियम को काट दिया गया था और स्टे टांके का उपयोग करके एक पेरिकार्डियल कुएं को बनाने के लिए वापस ले लिया गया था। कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) उचित कैनुलेशन के बाद शुरू किया गया था।
- कैन्युलेशन और बाईपास
- धमनी केन्युलेशन: एक डिस्टल महाधमनी आर्क कैनुलेशन साइट का चयन किया गया था, पर्स-स्ट्रिंग टांके के साथ सुरक्षित किया गया था, और धमनी प्रवाह के लिए एक्सेस किया गया था। टीईई के साथ प्लेसमेंट और प्रवाह की पुष्टि की गई।
- शिरापरक कैनुलेशन: एक दोहरे चरण शिरापरक प्रवेशनी को दाएं आलिंद उपांग के माध्यम से डाला गया था।
- कार्डियोप्लेजिया और वेंटिंग: एक प्रतिगामी कार्डियोप्लेजिया कैथेटर डाला गया था। एंटेग्रेड कार्डियोप्लेजिया जुड़ा हुआ था। एक बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) वेंट को दाएं बेहतर फुफ्फुसीय शिरा के माध्यम से रखा गया था।
- बाईपास दीक्षा: प्रतिगामी ऑटोलॉगस प्राइमिंग पूरी हो गई थी, और पूर्ण सीपीबी को 30 डिग्री सेल्सियस तक प्रणालीगत शीतलन के साथ शुरू किया गया था।
- मायोकार्डियल सुरक्षा: आरोही महाधमनी को रोग से मुक्त क्षेत्र में क्रॉस-क्लैंप किया गया था। मायोकार्डियल गिरफ्तारी को एंटीग्रेड और रेट्रोग्रेड कोल्ड ब्लड कार्डियोप्लेजिया के साथ हासिल किया गया था, जिसे हर 20 मिनट में प्रबलित किया गया था। अतिरिक्त मायोकार्डियल सुरक्षा के लिए सामयिक बर्फ लागू किया गया था।
- बाएं आलिंद उपांग को आकार 35 एट्रिक्लिप डिवाइस का उपयोग करके लिगेट किया गया था।
- महाधमनी का आरोही उच्छेदन: महाधमनी को इसके मध्य भाग में ट्रांसेक्ट किया गया था और क्रॉस-क्लैंप की ओर प्रतिगामी को विच्छेदित किया गया था जब तक कि स्वस्थ महाधमनी ऊतक की कल्पना नहीं की गई थी। समीपस्थ महाधमनी को सिनोट्यूबुलर जंक्शन पर हटा दिया गया था। पैथोलॉजी के लिए नमूने भेजे गए।
- महाधमनी वाल्व उच्छेदन: देशी महाधमनी वाल्व का निरीक्षण किया गया और पाया गया कि यह बाइसीपिड, भारी कैल्सीफाइड और स्क्लेरोटिक है। वाल्व पत्रक को तेजी से एक्साइज किया गया था, और एनलस को अच्छी तरह से हटा दिया गया था। मलबे को हटाने के लिए एलवी गुहा की सिंचाई की गई थी।
- सिवनी प्लेसमेंट और वाल्व प्रत्यारोपण
- कुंडलाकार आकार के बाद एक आकार 23 ON-X यांत्रिक वाल्व का चयन किया गया था।
- 2-0 गिरवी रखे गए एथिबॉन्ड टांके को वलय के आसपास एक गैर-एवर्टिंग फैशन में रखा गया था।
- टांके को कृत्रिम वाल्व की सिलाई रिंग के माध्यम से पारित किया गया था और वाल्व को सुरक्षित रूप से बैठाया और बांधा गया था।
- एलवी और आरोही महाधमनी को प्लेसमेंट से पहले और बाद में प्रचुर मात्रा में सिंचित किया गया था।
- समीपस्थ एनास्टोमोसिस
- एक 28-mm Gelweave ग्राफ्ट को छंटनी की गई थी और आरोही महाधमनी के पुनर्निर्माण के लिए उपयोग किया गया था।
- सिनोट्यूबलर जंक्शन पर एक महसूस किया गया सैंडविच तकनीक लागू की गई थी।
- समीपस्थ एनास्टोमोसिस को 3-0 प्रोलीन सिवनी का उपयोग करके चलने वाले फैशन में सिल दिया गया था।
- कार्डियोप्लेजिया टैक वेंट को डी-एयरिंग की अनुमति देने के लिए ग्राफ्ट में रखा गया था।
- एक क्रॉस-क्लैंप महाधमनी आर्च डिस्टल पर रखा गया था, लेकिन बाईं ओर आम कैरोटिड धमनी के समीपस्थ एकतरफा सेरेब्रल छिड़काव और पूर्ण निचले शरीर छिड़काव की अनुमति देने के लिए।
- हेमिआर्क को मानक तकनीक का उपयोग करके 28-mm Gelweave ग्राफ्ट के लिए एनास्टोमोस किया गया था।
- आवश्यकतानुसार महाधमनी के नीचे को मजबूत करने के लिए गिरवी टांके का उपयोग किया गया था।
- ग्राफ्ट को डी-एयर्ड किया गया था और बाईपास प्रवाह को फिर से स्थापित करने के लिए दूर से क्लैंप किया गया था।
- दिल अभी भी गिरफ्तार होने के साथ, डी-एयरिंग की गई, इसके बाद महाधमनी क्रॉस-क्लैंप को हटा दिया गया। हृदय ने ब्रैडीकार्डिया के साथ साइनस लय को फिर से शुरू किया, और प्रणालीगत रीवार्मिंग शुरू की गई।
- बाईपास से दूध छुड़ाना:
- रोगी को धीरे-धीरे 37 डिग्री सेल्सियस तक गर्म किया गया।
- दोहरे कक्ष पेसिंग तारों के साथ सहज परिसंचरण फिर से शुरू हुआ।
- इंट्रा-महाधमनी गुब्बारा पंप (IABP) समर्थन फिर से शुरू किया गया था।
- विखंडन:
- हेमोडायनामिक स्थिरता की पुष्टि होने के बाद, बाईपास को बंद कर दिया गया था।
- प्रोटामाइन को हेपरिन को रिवर्स करने के लिए प्रशासित किया गया था।
- प्रवेशनी को अप्रत्याशित रूप से हटा दिया गया था।
- हेमोस्टेसिस: कोगुलोपैथिक रक्तस्राव को रक्त उत्पादों (पीआरबीसी, प्लेटलेट्स, क्रायोप्रेसिपिटेट और एफएफपी) के साथ प्रबंधित किया गया था जब तक कि सभी ऑपरेटिव साइटों पर हेमोस्टेसिस प्राप्त नहीं किया गया था।
- दो 24-Fr छाती ट्यूबों को मीडियास्टिनम (पूर्वकाल और हृदय के पीछे) में रखा गया था।
- बाएँ और दाएँ फुफ्फुस रिक्त स्थान में अतिरिक्त छाती ट्यूब डाली गई थी।
- उरोधि को केबलों के साथ फिर से लगाया गया था और स्टर्नल चढ़ाना के साथ प्रबलित किया गया था।
- घाव सिंचित था, प्रावरणी और चमड़े के नीचे के ऊतक परतों में बंद थे, और त्वचा को अवशोषित करने योग्य सीवनी चलाने के साथ अनुमानित किया गया था। एक प्रीवेना घाव वैक्यूम-असिस्टेड क्लोजर (वीएसी) डिवाइस लागू किया गया था।
- ऑपरेशन के तुरंत बाद रिकवरी
- रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया और स्थिर लेकिन गंभीर स्थिति में कार्डियोथोरेसिक गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया गया।
- उन्हें सर्जरी की शाम को बाहर निकाल दिया गया था और पहले पोस्टऑपरेटिव दिन से परे प्रेसर समर्थन की आवश्यकता नहीं थी।
- पोस्टऑपरेटिव कोर्स
- मूत्राधिक्य: द्रव संतुलन के लिए एक स्टेप-डाउन मूत्रवर्धक आहार (लासिक्स, मेटोलाज़ोन, डायमॉक्स) के साथ प्रबंधित।
- हाइपोनेट्रेमिया: मौखिक नमक टैब के साथ इलाज किया जाता है।
- कार्डियक रिदम: रोगी साइनस रिदम में रहता है। एमियोडेरोन को रोगनिरोधी रूप से दिया गया था।
- गतिशीलता: प्रारंभिक एम्बुलेशन पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर शुरू किया गया था।
- हमारे मरीज को पोस्टऑपरेटिव दिन 6 पर घर छुट्टी दे दी गई थी।
- थक्कारोधी: 3 महीने के लिए INR लक्ष्य 2.0-3.0 के साथ वारफारिन के लिए लवनॉक्स ब्रिज, फिर 1.5-2.0। अगले दिन एंटीकोआग्यूलेशन क्लिनिक के साथ अनुवर्ती निर्धारित किया गया था।
- अतिरिक्त निर्वहन दवाएं:
- मेटोप्रोलोल 12.5 मिलीग्राम बोली
- Amiodarone 200 मिलीग्राम बोली के लिए 7 दिनों
- एटोरवास्टेटिन 40 मिलीग्राम दैनिक
- फ़्यूरोसेमाइड 20 मिलीग्राम प्रतिदिन × 3 दिन
