Hémiarque aortique et remplacement de valve pour une sténose aortique sévère avec ectase aortique ascendante
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introduction
- 2. Exposition et initiation du pontage cardiopulmonaire
- 3. Ligature de l’appendice auriculaire gauche
- 4. Résection aortique et excision de la valve
- 5. Remplacement de la valve aortique
- 6. Aorte ascendante et remplacement de l’hémiarque
- 7. Anastomose hémiarque distale
- 8. Désaération et réchauffement
- 9. Sevrage du pontage cardiopulmonaire et de l’hémostasie
- 10. Pose du drain thoracique et fermeture de la plaie
- 11. Remarques postopératoires
- 12. Plan de sortie
- Anesthésie : Le patient a été conduit au bloc opératoire et placé en position couchée. Une anesthésie endotrachéale générale a été induite après la pose de lignes de surveillance standard, incluant les modalités invasives (ligne artérielle, cathéter veineux central, cathéter de Foley) et non invasives (oxymétrie de pouls, sonde de température). La poitrine, l’abdomen et les membres inférieurs étaient préparés et drapés de manière stérile. Les lignes de pontage cardiopulmonaire ont été prêtes et positionnées.
- Anticoagulation et surveillance : L’anticoagulation systémique a été obtenue par héparine intraveineuse, et un temps de coagulation activé (ACT) supérieur à 460 secondes a été confirmé avant l’initiation du pontage. L’échocardiographie transœsophagienne intraopératoire (TEE) a été utilisée pour confirmer la bonne canulation et évaluer l’anatomie de l’aorte.
- Position du patient : Le patient est resté allongé sur le dos, les bras repliés en main. Des tampons défibrillateurs externes ont été placés pour une éventuelle stimulation intraopératoire ou défibrillation. L’exposition standard à la chirurgie cardiaque, incluant les aines bilatérales et les membres inférieurs, a été incluse dans la préparation sur le champ chirurgical.
- Sternotomie médiane et exposition péricardique : Une sternotomie médiane a été pratiquée. Le péricarde a été incisé puis rétracté pour former un puits péricardique à l’aide de points de suture de soutien. Un pontage cardiopulmonaire (CPB) a été initié après une canulation appropriée.
- Canulation et dérivation
- Canulation artérielle : Un site de canulation distale de l’arc aortique a été sélectionné, fixé par des sutures en forme de cordon à main, et accessible pour l’entrée artérielle. Le placement et le débit ont été confirmés par TEE.
- Canulation veineuse : Une canule veineuse à double étage a été insérée via l’appendice auriculaire droit.
- Cardioplégie et ventilation : Une cathéter rétrograde pour la cardioplégie a été insérée. Une cardioplégie antérigène était liée. Un évent ventriculaire gauche (VV) a été placé via la veine pulmonaire supérieure droite.
- Initiation du dérivation : L’amorçage autologue rétrograde a été terminé, et le CPB complet a été déclenché avec un refroidissement systémique à 30°C.
- Protection myocardique : L’aorte ascendante a été clampée en croix dans une zone exempte de maladie. L’arrêt myocardique a été réalisé avec une cardioplégie hémomotive antigrade et rétrograde, renforcée toutes les 20 minutes. De la glace topique a été appliquée pour une protection myocardale supplémentaire.
- L’appendice auriculaire gauche a été ligaturé à l’aide d’un dispositif AtriClip taille 35.
- Résection de l’aorte ascendante : L’aorte a été sectionnée à son milieu et disséquée rétrograde vers le serrage croisé jusqu’à ce que le tissu aortique sain soit visualisé. L’aorte proximale a été retirée vers la jonction sinotubulaire. Des spécimens étaient envoyés pour la pathologie.
- Résection de la valve aortique : La valve aortique native a été inspectée et s’est révélée bicuspide, fortement calcifiée et sclérosée. Les folies de la valve furent fortement excisées, et l’annulus fut complètement débridé. La cavité du ventricule ventriculaire a été irriguée pour éliminer les débris.
- Pose de suture et implantation de la valve
- Une valve mécanique ON-X de taille 23 a été choisie après la dimensionnation annulaire.
- Des sutures Ethibond engagées 2-0 ont été placées de manière non everting autour de l’annulus.
- Les points de suture passaient à travers l’anneau de couture de la valve prothétique et la valve était fixée et attachée solidement.
- Le LV et l’aorte ascendante ont été abondamment irrigués avant et après la pose.
- Anastomose proximale
- Un greffon Gelweave de 28 mm a été taillé et utilisé pour reconstruire l’aorte ascendante.
- Une technique de sandwich en feutre a été appliquée à la jonction sinotubulaire.
- L’anastomose proximale était cousue en courant à l’aide de la suture Prolène 3-0.
- Un ventilateur de fixation cardioplégique a été placé dans le greffon pour permettre la désaération.
- Une pince croisée a été placée sur l’arc aortique distal de l’artère innominate mais proximal de l’artère carotide commune gauche afin de permettre une perfusion cérébrale unilatérale et une perfusion complète du bas du corps.
- L’hémiarque a été anastomosé à la greffe Gelweave de 28 mm en utilisant la technique standard.
- Des sutures engagées étaient utilisées pour renforcer le dessous de l’aorte selon les besoins.
- Le greffon a été dé-aéré et clampé distalement pour rétablir le pontage.
- Le cœur étant toujours arrêté, un désaération a été effectué, suivi du retrait de la pince croisée aortique. Le cœur a repris son rythme sinusal avec une bradycardie, et un réchauffement systémique a été initié.
- Sevrage du pontage :
- Le patient a été progressivement réchauffé à 37°C.
- La circulation spontanée a repris avec la pose de fils de stimulation à double chambre.
- Le support de la pompe à ballon intra-aortique (IABP) a repris.
- Décannulation :
- Après confirmation de la stabilité hémodynamique, le pontage a été interrompu.
- La protamine a été administrée pour inverser l’héparine.
- Les canules ont été retirées sans incident.
- Hémostasie : Le saignement coagulopathique a été géré avec des produits sanguins (PRBC, plaquettes, cryoprécipité et FFP) jusqu’à l’obtention d’hémostasie sur tous les sites opératoires.
- Deux drains thoraciques 24-Fr ont été placés dans le médiastin (antérieur et postérieur au cœur).
- Des drains thoraciques supplémentaires ont été insérés dans les espaces pleuraux gauche et droit.
- Le sternum a été réapproché avec des câbles et renforcé par un blindage sternal.
- La plaie a été irriguée, le fascia et le tissu sous-cutané ont été fermés en couches, et la peau a été approximée par une suture absorbable courante. Un dispositif de fermeture assistée par vide (VAC) Prevena a été appliqué.
- Récupération immédiatement post-opératoire
- Le patient a bien toléré la procédure et a été transféré en unité de soins intensifs cardiothoraciques dans un état stable mais critique.
- Il a été extubé le soir de l’opération et n’a pas eu besoin de soutien de pressor au-delà du premier jour postopératoire.
- Cours postopératoire
- Diurèse : Prise en charge par un schéma diurétique à diminution progressive (Lasix, Metolazone, Diamox) pour l’équilibre des liquides.
- Hyponatrémie : traitée avec des pastilles de sel orales.
- Rythme cardiaque : Le patient est resté en rythme sinusal. L’amiodarone a été administrée de façon prophylactique.
- Mobilité : La marche précoce a été lancée dès le premier jour postopératoire.
- Notre patient a été renvoyé chez lui au sixième jour postopératoire.
- Anticoagulation : Lovenox passera à la warfarine avec l’objectif INR 2,0–3,0 pendant 3 mois, puis 1,5–2,0. Un suivi a été programmé avec la clinique d’anticoagulation le lendemain.
- Médicaments supplémentaires pour la libération :
- Métoprolol 12,5 mg BID
- Amiodarone 200 mg DIE pendant 7 jours
- Atorvastatine, 40 mg par jour
- Furosémide 20 mg par jour × 3 jours
