Hemiarca aórtica y reemplazo valvávular para estenosis aórtica severa con ectasia aórtica ascendente
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Exposición e inicio del bypass cardiopulmonar
- 3. Ligadura del apéndice auricular izquierdo
- 4. Resección aórtica y escisión de válvulas
- 5. Reemplazo de válvula aórtica
- 6. Aorta ascendente y reemplazo del hemiarca
- 7. Anastomosis hemiarca distal
- 8. Desaireación y recalentamiento
- 9. Destete de bypass cardiopulmonar y hemostasia
- 10. Colocación del tubo torácico y cierre de la herida
- 11. Observaciones postoperatorias
- 12. Plan de alta
- Anestesia: El paciente fue llevado al quirófano y colocado en posición supina. Se indujo anestesia endotraqueal general tras la colocación de líneas estándar de monitorización, incluyendo modalidades invasivas (línea arterial, catéter venoso central, catéter de Foley) y no invasivas (pulsooximetría, sonda de temperatura). El pecho, el abdomen y las extremidades inferiores estaban preparados y colocados de forma estéril. Las líneas de bypass cardiopulmonar se prepararon y posicionaron.
- Anticoagulación y monitorización: Se logró anticoagulación sistémica con heparina intravenosa, y se confirmó un tiempo de coagulación activada (ACT) superior a 460 segundos antes del inicio del bypass. Se utilizó ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (TEE) para confirmar la canulación adecuada y evaluar la anatomía aórtica.
- Posición del paciente: El paciente permaneció boca arriba con los brazos recogidos. Se colocaron almohadillas desfibriladoras externas para un posible estimulación o desfibrilación intraoperatoria. La exposición estándar a cirugía cardíaca, incluyendo la ingle bilateral y las extremidades inferiores, se incluyó en la preparación del campo quirúrgico.
- Esternotomía mediana y exposición pericárdica: Se realizó una esternotomía mediana. El pericardio fue inciso y retraído para formar un pozo pericárdico usando suturas de estay. El bypass cardiopulmonar (CPB) se inició tras la canulación adecuada.
- Anulación y derivación
- Anulación arterial: Se seleccionó un sitio distal de canulación del arco aórtico, se aseguró con suturas de cordón y se accedió para la entrada arterial. La colocación y el flujo se confirmaron con TEE.
- Canulación venosa: Se insertó una cánula venosa de doble etapa a través del apéndice auricular derecho.
- Cardioplejia y ventilación: Se insertó un catéter retrógrado para cardioplejía. Se relacionó cardioplejia antegrada. Se colocó un ventilador ventricular izquierdo (VI) a través de la vena pulmonar superior derecha.
- Inicio de bypass: Se completó el cebado autólogo retrógrado y se inició el CPB completo con enfriamiento sistémico a 30°C.
- Protección miocárdica: La aorta ascendente fue clampada en una zona libre de enfermedades. El paro miocárdico se logró con cardioplejia fría antegrada y retrógrada, reforzada cada 20 minutos. Se aplicó hielo tópico para una protección miocárdica adicional.
- El apéndice auricular izquierdo fue ligado con un dispositivo AtriClip tamaño 35.
- Resección de la Aorta Ascendente: La aorta fue seccionada en su porción media y disecada retrógrada hacia la pinza cruzada hasta visualizar tejido aórtico sano. La aorta proximal fue retirada hasta la unión sinotubular. Se enviaron muestras a patología.
- Resección de la válvula aórtica: Se inspeccionó la válvula aórtica nativa y se encontró bicúspide, fuertemente calcificada y esclerótica. Los folíolos de las válvulas fueron secados bruscamente y el anillo fue completamente desbridado. La cavidad del VE fue irrigada para eliminar los residuos.
- Colocación de suturas e implantación de válvulas
- Tras el ajuste anular se seleccionó una válvula mecánica ON-X tamaño 23.
- Las suturas Ethibond empeñadas 2-0 se colocaron de forma no everting alrededor del anillo.
- Las suturas se pasaban por el anillo de costura de la válvula protésica y la válvula se colocaba y ataba de forma segura.
- La LV y la aorta ascendente fueron irrigadas abundantemente antes y después de su colocación.
- Proximal Anastomosis
- Se recortó un injerto Gelweave de 28 mm y se utilizó para reconstruir la aorta ascendente.
- Se aplicó una técnica de sándwich de fieltro en la unión sinotubular.
- La anastomosis proximal se cosió de forma continua usando sutura Prolene 3-0.
- Se colocó un ventilador de adinjerto para cardioplegia en el injerto para permitir la desaireación.
- Se colocó una pinza cruzada en el arco aórtico distal a la arteria innominada pero proximal a la arteria carótida común izquierda para permitir la perfusión cerebral unilateral y la perfusión completa de la parte inferior del cuerpo.
- El hemiarca fue anastomizado al injerto Gelweave de 28 mm utilizando la técnica estándar.
- Se usaban suturas con empeñadura para reforzar la parte inferior de la aorta según fuera necesario.
- El injerto fue desaireado y pinzado distalmente para restablecer el flujo de derivación.
- Con el corazón aún parado, se realizó la desaireación, seguida de la retirada de la pinza cruzada aórtica. El corazón reanudó el ritmo nasal con bradicardia y se inició un recalentamiento sistémico.
- Destete del bypass:
- El paciente fue recalentado gradualmente hasta 37°C.
- La circulación espontánea se reanudó con la colocación de cables de estimulación de doble cámara.
- Se reanudó el soporte de la bomba con globo intraaórtico (IABP).
- Decanulación:
- Tras confirmar la estabilidad hemodinámica, se suspendió el bypass.
- Se administró protamina para revertir la heparina.
- Las cánulas se retiraron sin incidentes.
- Hemostasis: El sangrado coagulopático se gestionó con productos sanguíneos (PRBCs, plaquetas, crioprecipitado y FFP) hasta que se obtuvo hemostasia en todos los sitios operatorios.
- Se colocaron dos drenos torácicos 24-Fr en el mediastino (anterior y posterior al corazón).
- Se insertaron drenajes torácicos adicionales en los espacios pleurales izquierdo y derecho.
- El esternón fue reaproximado con cables y reforzado con placas esternales.
- La herida fue irrigada, la fascia y el tejido subcutáneo se cerraron en capas, y la piel se aproximó con sutura absorbible en movimiento. Se aplicó un dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC) de Prevena.
- Recuperación inmediata tras la operación
- El paciente toleró bien el procedimiento y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardiotorácicos en estado estable pero crítico.
- Le extubaron la noche de la cirugía y no necesitó apoyo de vasopresor más allá del primer día postoperatorio.
- Curso postoperatorio
- Diuresis: Se maneja con un régimen diurético de reducción gradual (Lasix, Metolázona, Diamox) para el equilibrio de líquidos.
- Hiponatremia: Tratada con pastillas orales de sal.
- Ritmo cardíaco: El paciente permaneció en ritmo sinusal. La amiodarona se administró de forma profiláctica.
- Movilidad: La marcha temprana se inició el primer día postoperatorio.
- Nuestro paciente fue dado de alta a casa en el día 6 postoperatorio.
- Anticoagulación: Lovenox puente a warfarina con objetivo INR 2,0–3,0 durante 3 meses, luego 1,5–2,0. Se programó la revisión con la clínica de anticoagulación al día siguiente.
- Medicamentos adicionales para la alta de los pacientes:
- Metoprolol 12,5 mg de difusión diaria
- Amiodarona 200 mg DIA durante 7 días
- Atorvastatina 40 mg diarios
- Furosemida 20 mg diarios × 3 días
