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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Mittellinienschnitt und Sternotomie
  • 3. Perikardiotomie und Perikardwellen
  • 4. Heparinisierung und Aortendissektion
  • 5. Kanüle des distalen Aortenbogens
  • 6. Venöse Rücklaufkanüle in das rechte Vorhofanhang sowie rechten Vorhof und IVC
  • 7. Retrograde Kardioplei-Kanulation in den Koronarsinus
  • 8. Beginn der kardiopulmonalen Bypass-Operation
  • 9. Ventrikelventil links
  • 10. Vortegrade Kardiopleie-Kanulation in die aufsteigende Aorta
  • 11. Abklemmen der aufsteigenden Aorta
  • 12. Kühlung des Herzens mit Kardiopleigie und topische Kühlung mit Eis
  • 13. Resektion der aufsteigenden Aorta
  • 14. Ersatz der Aortenklappe
  • 15. Ersatz der aufsteigenden Aorta
  • 16. Umkehrung von CPB, Dekanulation sowie Wiederstarten und Erwärmen des Herzens
  • 17. Hämostase, Drainage und Verschluss
  • 18. Bemerkungen nach der Operation

Aortenhemiarch und Klappenersatz bei schwerer Aortenstenose mit aufsteigender Aortenektasie

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Adeel Ahmad, MD; Peter A. Collings, MD; Kirill Zakharov, DO
University of Michigan Health-Sparrow

Cardiac Surgery

Procedure Outline

Table of Contents

  1. 1. Einleitung
    1. 2. Exposition und Einleitung eines kardiopulmonalen Bypass
      1. 3. Ligatur des linken Vorhofs
        1. 4. Aortenresektion und Klappenexzision
          1. 5. Ersatz der Aortenklappe
            1. 6. Aufsteigende Aorta und Hemiarchenersatz
              1. 7. Distale Hemiarchen-Anastomose
                1. 8. Entlüften und Wiederaufwärmen
                  1. 9. Entwöhnung durch den kardiopulmonalen Bypass und Hämostase
                    1. 10. Einsetzen des Brustdraanders und Wundverschluss
                      1. 11. Bemerkungen nach dem Op
                        1. 12. Entlassungsplan
                          1. Anästhesie: Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und in die Rückenposition gelegt. Die Allgemeine endotracheale Anästhesie wurde nach dem Einsetzen von Standard-Überwachungsleitungen eingeleitet, darunter invasive (arterielle Linie, zentraler Venenkatheter, Foley-Katheter) und nicht-invasive Methoden (Pulsoximetrie, Temperatursonde). Brust, Bauch und untere Gliedmaßen wurden steril vorbereitet und drapiert. Kardiopulmonale Bypass-Leitungen wurden vorbereitet und positioniert.
                          2. Antikoagulation und Überwachung: Die systemische Antikoagulation wurde mit intravenösem Heparin erreicht, und eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von mehr als 460 Sekunden wurde vor Beginn des Bypasss bestätigt. Die intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE) wurde eingesetzt, um die korrekte Kanulierung zu bestätigen und die Aortenanatomie zu beurteilen.
                          3. Patientenposition: Der Patient blieb im Rücken liegen und hatte die Arme eingeklemmt. Externe Defibrillatorpads wurden für eine mögliche intraoperative Stimulation oder Defibrillation eingesetzt. Die Standardexposition für Herzchirurgie, einschließlich beidseitiger Leisten und unteren Extremitäten, wurde in die chirurgische Feldvorbereitung einbezogen.
                          1. Median Sternotomie und Perikardexposition: Es wurde eine mediane Sternotomie durchgeführt. Das Perikard wurde eingeschnitten und zurückgezogen, um mit Stay-Nähten ein Perikardbrunnen zu bilden. Der kardiopulmonale Bypass (CPB) wurde nach angemessener Kanulation eingeleitet.
                          2. Kanulierung und Bypass
                            1. Arterielle Kanunulation: Eine distale Aortenbogen-Kanülierungsstelle wurde ausgewählt, mit Nähten mit Purtenschnur gesichert und für den arteriellen Zufluss zugänglich. Platzierung und Fluss wurden mit TEE bestätigt.
                            2. Venenkanulation: Eine zweistufige Venenkanüle wurde über das rechte Vorhofanhängsel eingesetzt.
                            3. Kardiopleigie und Beatmung: Ein retrograder Kardiopleigiekatheter wurde eingesetzt. Eine vortegrade Kardiopleigie war verbunden. Ein linker ventrikulärer (LV) Vent wurde über die rechte obere Lungenvene eingesetzt.
                          3. Bypass-Initiierung: Das retrograde autologe Priming wurde abgeschlossen und die vollständige CPB mit systemischer Kühlung bis 30°C eingeleitet.
                          4. Myokardschutz: Die aufsteigende Aorta wurde in einem krankheitsfreien Bereich gekreuzklemmt. Ein Herzstillstand wurde mit antegrader und retrograder kaltblütiger Kardioplegie erreicht, verstärkt alle 20 Minuten. Topisches Eis wurde zum zusätzlichen Myokardschutz aufgebracht.
                          1. Das linke Vorhofgliedmaß wurde mit einem AtriClip-Gerät der Größe 35 ligiert.
                          1. Aufsteigende Aortenresektion: Die Aorta wurde an ihrem Mittelteil durchschnitten und rückwärts zur Kreuzklemme zerschnitten, bis gesundes Aortengewebe sichtbar wurde. Die proximale Aorta wurde zum sinotubulären Übergang entfernt. Proben wurden zur Pathologie geschickt.
                          2. Aortenklappenresektion: Die native Aortenklappe wurde untersucht und festgestellt, dass sie bikuspid, stark verkalkt und sklerotisch ist. Die Klappenblätter wurden scharf entfernt und der Ring gründlich entbricht. Die LV-Höhlung wurde bewässert, um Trümmer zu entfernen.
                          1. Nahteinsetzen und Ventilimplantation
                            1. Ein mechanisches Ventil der Größe 23 ON-X wurde nach einer ringförmigen Größe ausgewählt.
                            2. 2-0 zugesprochene Ethibond-Nähte wurden in nicht-Evertierender Form um den Ring gelegt.
                            3. Die Nähte wurden durch den Nähring des Prothesenventils geführt, und das Ventil wurde fest befestigt und gebunden.
                            4. Die LV und die aufsteigende Aorta wurden vor und nach dem Einsetzen reichlich bewässert.
                          1. Proximale Anastomose
                            1. Ein 28-mm-Gelweave-Transplantat wurde getrimmt und zur Rekonstruktion der aufsteigenden Aorta verwendet.
                            2. Eine Filzsandwich-Technik wurde an der sinotubulären Verbindung angewendet.
                            3. Die proximale Anastomose wurde laufend mit 3-0 Prolenennaht genäht.
                            4. Ein Cardioplegie-Tack-Ventil wurde in das Transplantat eingesetzt, um die Entlüftung zu ermöglichen.
                          1. Eine Kreuzklemme wurde am Aortenbogen distal zur Innominatisarterie, aber proximal zur linken gemeinsamen Halsschlagader angebracht, um eine einseitige zerebrale Perfusion und eine vollständige Unterkörperperfusion zu ermöglichen.
                          2. Der Hemiarch wurde mit der Standardtechnik an das 28-mm-Gelweave-Transplantat anastomosiert.
                            1. Verpfändete Nähte wurden verwendet, um die Unterseite der Aorta bei Bedarf zu verstärken.
                            2. Das Transplantat wurde entlüftet und distal geklemmt, um den Bypass-Fluss wiederherzustellen.
                          1. Mit dem Herzstillstand wurde eine Entlüftung durchgeführt, gefolgt von der Entfernung der Aortenkreuzklemme. Das Herz nahm den Sinusrhythmus mit Bradykardie wieder auf, und eine systemische Erwärmung wurde eingeleitet.
                          1. Absetzen durch Bypass: 
                            1. Der Patient wurde allmählich auf 37°C wieder aufgewärmt. 
                            2. Die spontane Zirkulation wurde mit Doppelkammer-Pacing-Drähten wieder aufgenommen. 
                            3. Die intraaortische Ballonpumpenunterstützung (IABP) wurde wieder aufgenommen.
                          2. Entkälte :
                            1. Nach Bestätigung der hämodynamischen Stabilität wurde der Bypass eingestellt. 
                            2. Protamin wurde verabreicht, um Heparin umzukurbeln. 
                            3. Kanülen wurden ereignislos entfernt.
                          3. Hämostase: Die koagulopathische Blutung wurde mit Blutprodukten (PRBC, Thrombozyten, Kryoprecipite und FFP) behandelt, bis an allen Operationsstellen eine Hämostase erreicht war.
                          1. Zwei 24-Fr-Thoraxdrainagen wurden im Mediastinum (vorne und hinter dem Herzen) eingesetzt.
                          2.  Zusätzliche Thoraxdrainagen wurden in den linken und rechten Pleuraräume eingesetzt.
                          3. Das Brustbein wurde mit Seilen neu approximiert und mit einer sternalen Platten verstärkt.
                          4. Die Wunde wurde gespült, Faszie und subkutanes Gewebe wurden schichtweise geschlossen, und die Haut wurde mit verlaufenden, resorbierbaren Nähten angenähert. Ein Prevena-gewunden, vakuumunterstütztes Verschlussgerät (VAC) wurde angebracht.
                          1. Sofortige postoperative Genesung
                            1. Der Patient verträgte den Eingriff gut und wurde in stabilem, aber kritischem Zustand auf die kardiothorakale Intensivstation verlegt. 
                            2. Am Abend der Operation wurde er extubiert und benötigte keine Pressor-Unterstützung über den ersten postoperativen Tag hinaus.
                          2. Postoperativer Verlauf
                            1. Diurese: Behandelt mit einem Schritt-Down-Diuretikum (Lasix, Metolazon, Diamox) zur Flüssigkeitsausgleichung.
                            2. Hyponatriämie: Behandelt mit oralen Salztabletten.
                            3. Herzrhythmus: Der Patient blieb im Sinusrhythmus. Amiodaron wurde prophylaktisch verabreicht.
                            4. Mobilität: Frühe Gehbewegung wurde am ersten postoperativen Tag eingeleitet.
                          1. Unser Patient wurde am postoperativen Tag 6 nach Hause entlassen.
                          2. Antikoagulation: Lovenox-Übergang zu Warfarin mit INR-Ziel von 2,0–3,0 für 3 Monate, dann 1,5–2,0. Ein Nachsorgetermin bei der Antikoagulationsklinik war für den folgenden Tag angesetzt.
                          3. Zusätzliche Entlassungsmedikamente:
                            1. Metoprolol 12,5 mg täglich
                            2. Amiodaron 200 mg täglich für 7 Tage
                            3. Atorvastatin 40 mg täglich
                            4. Furosemid 20 mg täglich × 3 Tage

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                          Authors

                          Filmed At:

                          University of Michigan Health-Sparrow

                          Article Information

                          Publication Date
                          Article ID494
                          Production ID0494
                          Volume2025
                          Issue494
                          DOI
                          https://doi.org/10.24296/jomi/494