상행 대동맥 확장증이 동반된 중증 대동맥 협착증에 대한 대동맥 반반 및 판막 교체

심각한 대동맥 판막 협착증은 치명적인 결과를 초래할 수 있는 흔한 질환입니다. 증상으로는 협심증/흉통이 동반된 호흡곤란이 있을 수 있으며, 이는 생활 습관에 상당한 제약이 될 수 있습니다. 조기 발견과 치료는 효과적인 관리에 매우 중요하며, 치료하지 않은 중증 대동맥 협착증은 5년 내 사망률이 50–70%에 달합니다. 치료 옵션은 최소 침습 경카테터 접근법부터 개심 수술까지 다양합니다. 각 전략은 심장 해부학, 동반질환, 환자의 허약도를 고려하여 환자의 증상에 맞춰 맞춤화됩니다. 대동맥병증이 동반될 경우, 개방적 접근법은 두 상태를 모두 명확히 관리할 수 있게 합니다. 

대동맥 확장증은 상행 대동맥이 비정상적으로 확장되는 질환으로, 자체는 심각하지는 않지만 대동맥류나 박리의 전조가 될 수 있습니다. 외과적 대동맥판막 치환술을 받는 환자에서는 복합 치환 전략을 통해 새로운 판막을 대동맥 이식편에 단일 임플란트로 통합하여 동반하는 대동맥 확장증도 해결할 수 있습니다.

판막 수술; 상행 대동맥 및 대동맥궁 수술; 대동맥 확장증; 대동맥 협착.

미국에서는 중증 대동맥 협착증이 노인의 3% 이상에게 영향을 미치며, 실신과 급연성 심장사로 이어질 수 있습니다. ¹ 신속한 진단과 철저한 검사는 치명적인 결과를 줄이기 위해 필수적입니다. 심초음파는 협착증의 심각도를 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 경미한 대동맥 협착증은 평균 압력 구배 25 mmHg< 대동맥판 면적이 1.5 cm²< 것으로 정의됩니다. 중등도 대동맥 협착증은 압력 구배가 25–40 mmHg 사이이며, 대동맥판막 면적은 1에서 1.5 cm 사이입니다^. 심한 대동맥은 압력 구배가 40 mmHg를 초과하고 대동맥판 면적이 1 cm² 미만이거나 최대 유속이 4 m/s> 경우^입니다.

수술적 수리 접근법은 동반되는 병리도 다룰 수 있는 기회를 제공합니다. 대동맥 확장증은 훨씬 덜 심각한 대동맥 병리로, 아직 흉동맥류로 분류될 수 없을 만큼 직경이 4cm를 넘지 않은 상승 대동맥 확장을 설명합니다. ³ 이 대동맥 확장은 0.16%에서 0.34% 사이의 유병률이 보고되었으며, 진단 기법의 개선으로 인해 증가하고 있는 것으로 보입니다. ⁴ 외과적 대동맥판막 치환술 기준에는 증상 유무, 무증상 중증 협착증, 진행성 좌심실 확장이 포함되지만, 동반 대동맥 질환도 다룰 수 있습니다. 상행 대동맥 직경이 > 4.5cm일 경우 수술적 치환이 권장됩니다. 그렇지 않으면 단독 상행 대동맥 치환술을 대동맥 직경 5–5.5 cm로 권장합니다.⁵ 대동맥 반반 및 판막 치환술은 단일 수술로 이 두 병리를 효과적으로 해결할 수 있습니다.

고혈압과 고지혈증 병력이 있는 57세 남성이 실신 후 응급실에 내원했습니다. 정밀 검사 결과, 중증 대동맥 협착과 상행성 대동맥 확장증, 동맥류가 대동맥궁 쪽으로 최대 4.8cm까지 위치하며 정상 대동맥 근 크기를 보였습니다. 좌심 카테터 삽입은 관상동맥 질환으로 특이한 증상이 없었으며, 긴급 수술 수리가 권고되었습니다. 

환자는 급성 고통 없이 편안히 쉬고 있었다. 심장 청진에서 S1, S2, 그리고 강한 수축기 잡음이 발견되었습니다.

흉부의 CTA 영상, 이첨판 대동맥판과 밀집된 석회화. 부비동 발살바 레벨은 28 x 30 mm, 신난관 접합부는 30 mm, 대동맥 고리는 23 mm로 측정되었습니다. 오른쪽 주폐동맥 수준에서 52 x 50 mm 크기의 상행 흉부 대동맥류가 개화되어 있으며, 근위 대동맥궁 부근에서는 48 mm 크기였습니다. 동맥류는 정상 직경으로 좁아졌으며, 아치에서 바로 떨어진 하행 흉부 대동맥은 25mm였습니다. 심장은 커지지 않았다. 다혈관 관상동맥경화증도 있었습니다.

심초음파 검사에서 좌심실 박출률이 55–60%로 정상이며, 경증에서 중등도의 대동맥 역류가 동반된 심한 이첨판 대동맥판 협착증이 발견되었습니다. 대동맥판 최대 속도는 5.94 m/s로 측정되었고, 판막 면적은 0.52cm²였다. 경미한 좌심실 비대와 이완기 충전력 저하도 관찰되었습니다. 적절한 단측 뇌관류를 보장하기 위해 수술 전 경동맥 이중검사도 수행하였습니다.

심한 대동맥 협착증은 증상이 없더라도 개입 없이 심각한 결과를 초래하는 것으로 밝혀졌으며, 여기에는 갑작스러운 심장사도 포함됩니다. 심장 재형성으로 인해 부정맥, 심부전, 판막 역류 등 다른 심장 문제도 발생할 수 있습니다. ⁶

치료하지 않은 대동맥 확장은 점진적으로 대동맥 박리로 이어질 수 있습니다. 예를 들어, 상행 대동맥 직경 45mm< 박리 위험이 낮고, 45–50 mm는 중간 정도의 박리 위험, 50–54 mm는 연간 1–3% 박리 위험, >55 mm는 연간 최대 7–14%의 대동맥 박리 위험이 높은 위험으로 분류됩니다. ⁷

흉부 대동맥류의 비수술적 관리는 5년 사망률이 50%에서 66% 사이로 보고된 연구가 있습니다. 8 관리되지 않은 질환의 합병증으로는 동맥류 성장, 박리, 파열이 포함됩니다. 

심한 대동맥 판막 협착증은 신속한 관리가 필요합니다. 외과적으로 삽입된 대동맥판막이 문헌상 가장 내구성 있는 수리를 지속적으로 입증해 왔지만, 경피적 판막 치환술은 개심 수술을 견디기 어려운 허약한 환자나 80세 이상 환자에게 최소 침습 옵션을 제공합니다. ⁹ AHA의 최신 권고는 65세 미만 환자에 대한 외과적 기계적 대동맥판막 치환술과 80세 이상 환자에 대한 경피적 판막 치환술입니다. ¹⁰ 풍선 판막성형술은 수술 수술이 동반 질환으로 인해 불리한 환자들에게 제공될 수 있는 또 다른 전략입니다. 혈역학적 효과가 6개월까지 낮다고 보고되었지만, 확정적 치료로 가는 다리 역할을 할 수 있습니다. ¹¹ 

환자가 나이가 더 많고 기대 수명이 더 길었기 때문에 더 침습적인 수술을 정당화하기 위해 외과적 대동맥판막 치환술이 시행되었습니다. ¹² AHA 지침에 따르면, 상행 대동맥 직경 > 4.5cm는 반복적인 개심 수술의 위험을 피하고 평생 모니터링의 필요성을 줄이기 위해 병행 수술이 필요하다고 보았습니다. ⁷

대동맥판과 반기구를 포함하는 복합 이식편을 사용할 경우, 이 접근법에 적합하지 않은 환자가 무엇인지 고려하는 것이 중요합니다. 여기에는 정중선 왼쪽에 위치한 대동맥이나 도자기 모양이거나 심하게 석회화된 대동맥을 가진 환자가 포함됩니다. 또한, 관상동맥 기원이 이상하면 관상동맥 문합을 이식하는 데 큰 어려움이 있을 수 있으므로, 수술 계획 전에 철저히 조사해야 합니다. ¹³ 또한, 대동맥근 확장의 경우 대동맥 첨두 형태를 검사해야 하며, 이 경우 데이비드 또는 야쿱 절차를 통한 판막 보존 접근법이 더 적합할 수 있습니다. ¹⁴

밸브 선택에 있어 나이는 중요한 고려 사항입니다. 40세에서 49세 사이의 환자들은 기계적 판막 교체와 생체보철 판막을 비교했을 때 모든 원인 사망에 대해 조정된 위험비 0.69를 보였습니다. 이 위험비는 50세에서 59세 사이에서 0.87이 됩니다; 반면 60세 이상 환자들은 결과 면에서 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다. 따라서 60세 미만 환자는 생체 보철 판막과 비교해 기계적 판막을 사용하는 것이 생존 혜택을 입증합니다. ¹⁵

중증 대동맥 협착증은 심실 후부하를 극적으로 증가시켜 심장에 추가적인 부담을 주는 심각한 상태입니다. 치료하지 않은 대동맥 협착증은 생활 습관에 제약을 주고, 협심증과 실신을 유발하며, 심지어 심장사로 인한 갑작스러운 사망까지 초래할 수 있습니다. 중년 환자에게 수술적 판막 치환술은 가장 내구성 있는 수리를 제공하면서도 동반 병리를 교정할 수 있게 합니다.

추가로 이첨판(bicuspid aortic valve)에 대해서는 근위적 대동맥병증(대동맥근, 상행 대동맥, 또는 둘 다)과 잘 일치하는 것으로 입증되었습니다. ¹⁶ 최근 메타분석에서는 삼첨판 대동맥류(0.3 mm/년)와 이첨판 대동맥류 동맥류(0.76 mm/년)를 비교했을 때 연간 상승 대동맥류 성장률이 두 배 이상 증가하는 것으로 나타났다. ¹⁷ 이는 내측 세포외-매트릭 변성의 관찰된 차이와 판막 관련 혈역학 변화가 결합될 때 비정상적인 유속과 대동맥벽의 전단 응력 증가로 설명할 수 있습니다. ¹⁶

On-X는 10년 전 처음 등장한 이래로 인기를 얻은 기계식 대동맥 판막입니다. 이 밸브의 중요한 특징으로는 탄소 소재와 밸브 직경 대 길이 비율이 있어 네이티브 밸브 비율을 가장 잘 모방합니다. 다른 판막과 비교할 때, 이러한 특징들은 판막 강도를 높이고 혈전성 및 용혈을 최소화하는 역할을 합니다. ¹² On-X 판막에 대한 초기 INR 권장값은 약 2.5였으나, AHA의 최신 지침에서는 위험 인자가 적은 환자에 대해 INR 범위가 1.5에서 2.0 사이로 권장됩니다. ¹⁸

겔위브 대동맥 이식편은 젤라틴 실란트로 침투된 폴리에스터 섬유로 구성되어 이식편을 통한 혈액 누출을 최소화합니다. 이 이식편의 짜임 구조는 해체를 방지하고 봉합 및 착상 시 수술을 쉽게 다룰 수 있게 해줍니다. ¹² 흉부 대동맥 사례에 이 이식편을 사용하는 추가적인 이점은 판막 보존과 판막 관로 수술 모두에서 다재다능하다는 점입니다. 19 환자 심장초음파에서 대동맥 근 크기가 정상이었기 때문에, 발살바의 원래 대동맥동을 유지하고 신성관 접합부를 근위 문합 부위로 선택했습니다. 이 방법으로 관상동맥 해부학이 유지되어 관상동맥 문합이 필요하지 않았습니다.

대동맥류 수리의 혈관내 대안은 1994년에 처음 기술되었고, 상업적으로 이용 가능한 첫 흉부 대동맥 이식편은 2005년에 출시되었습니다. ²⁰ 하지만 복잡한 해부학적 구조 때문에 상행 대동맥 수리는 혈관 내 관리가 매우 어렵습니다. 제한 요인으로는 일반적으로 정상관 접합부와 명명 동맥에서 거리를 초과하는 수정 불가능한 이식편 길이가 있습니다. 다른 도전 과제로는 상행 대동맥의 곡선형 해부학이 하부 곡선보다 더 긴 상부 곡선으로 인해 정확한 이식편 고정이 기술적으로 어렵습니다. ²¹ 마지막으로, 상행 대동맥은 수축기 동안 조직 순응성 덕분에 좌심실 박출률의 최대 50%까지 수용할 수 있게 하고, 이완기 동안 아치 가지로의 전행 흐름과 역행성 관상동맥 흐름을 허용하는 독특한 점입니다. 이를 '윈드케셀 효과'라고 합니다. ²¹ 현재 혈관 내 이식편은 주로 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE) 또는 다크론 소재로 제한되며, 이들은 스테인리스 스틸 스텐트에 고정되어 있습니다. ²⁰ 이 물질들은 천연 대동맥 조직보다 최대 4배 덜 순응하는 것으로 나타났으며, 이는 심혈관 항상성에 대한 장기적인 결과와 좌심실 비대의 소인이 있는 순응 불일치를 초래합니다. ^22,23 혈관 내 적합 이식 재료의 추가 개발은 개방 수술 수술과 비교해 미래에 실질적인 수리 옵션으로서 적용될 수 있도록 매우 중요합니다.

상행 대동맥류 환자는 대동맥판 병변을 가진 경우가 흔하며, 가장 흔한 것은 이첨판 대동맥판입니다. 2023년에 발표된 최근 리뷰에서는 고립된 대동맥판 치환술과 동반 수술적 상행 대동맥류 수리 환자의 결과를 비교했으며, 사망률, 생존율, 장기 합병증 데이터 측면에서 유의미한 차이가 없음을 보여주었습니다. ²⁴

결론적으로, 중증 대동맥판 협착증과 동반되는 상행성 대동맥류를 가진 환자는 두 병리를 모두 해결하기 위해 단일 수술을 받을 수 있습니다. 이는 현재 사용 가능한 이식 기술로도 잘 견디고 기술적으로 실현 가능합니다. 환자분은 경동맥 협착증이 없었기 때문에, 대동맥 수리 중 좌측 총경동맥 가루 근위에 대동맥 클램프를 설치하여 단측 뇌관류를 효과적으로 유지할 수 있었습니다. 포괄적인 수술 전 검사는 적절한 환자 선정을 위해 매우 중요합니다.

임플란트:

• 대동맥 이식편: Hemashield Gelweave 대동맥 이식편
• 대동맥판막: ON-X 기계식 판막
• 좌심방 부속 클립: 35 AtriClip

개심 수술 도구:

• 흉골 견인기
• 대동맥 클램프
• 심폐 우회 캐뉼라 및 설치
• 혈관 루프와 지혈대
• 테플론 플레젯
• 심방선 및 정맥선
• 종격기 및 흉막 흉관
• 흉골 케이블 및 판
• Prevena 진공 보조 상처 봉합 장치

저자들은 어떤 공개도 하지 않습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.