Hemiarca aórtica y reemplazo valvávular para estenosis aórtica severa con ectasia aórtica ascendente

La estenosis valvular aórtica grave es una condición prevalente con consecuencias potencialmente fatales. Los síntomas que se presentan pueden incluir dispnea con angina/dolores en el pecho que pueden limitar significativamente el estilo de vida. La detección y el tratamiento tempranos son fundamentales para un manejo eficaz, ya que la estenosis aórtica grave no tratada tiene una mortalidad a cinco años del 50–70%. Las opciones de tratamiento van desde el enfoque transcatéter mínimamente invasivo hasta la cirugía a corazón abierto. Cada estrategia se adapta a la presentación del paciente respectivo, teniendo en cuenta la anatomía cardíaca, las comorbilidades y la fragilidad del paciente. Cuando hay aortopatía concomitante, un enfoque abierto permite un manejo definitivo de ambas condiciones. 

La ectasia aórtica es una dilatación anormal de la aorta ascendente que, aunque no es tan grave, puede ser precursora de un aneurisma o disección aórtica. En pacientes sometidos a un reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, una estrategia de reemplazo compuesto también puede abordar la ectasia aórtica concomitante incorporando la nueva válvula en un segmento de injerto aórtico como un único implante.

Cirugía de válvulas; cirugía de aorta ascendente y arco de la aorta; ectasia aórtica; Estenosis aórtica.

La estenosis aórtica grave afecta a más del 3% de los mayores en Estados Unidos y puede provocar síncope y muerte súbita cardíaca. ¹ Un diagnóstico rápido y un estudio exhaustivo son esenciales para mitigar los resultados fatales. La ecocardiografía puede utilizarse para evaluar la gravedad de la estenosis. La estenosis aórtica leve se define como un gradiente medio de presión < 25 mmHg y una zona valvática aórtica < 1,5^cm2. La estenosis aórtica moderada presenta un gradiente de presión entre 25 y 40 mmHg con una superficie valvular aórtica entre 1 y 1,5^cm2. La aorta severa es un gradiente de presión superior a 40 mmHg con una superficie valvular aórtica inferior a 1^cm2, o una velocidad máxima de flujo > 4 m/^s.2

Un enfoque quirúrgico para la reparación ofrece la oportunidad de abordar también patologías concomitantes. La ectasia aórtica es una patología aórtica mucho menos grave que describe la dilatación ascendente de la aorta, la cual aún no ha superado un diámetro de 4 cm para clasificarse como aneurisma torácico. ³ Esta dilatación aórtica tiene una prevalencia reportada entre el 0,16% y el 0,34% y se ha observado que está aumentando, probablemente debido a mejoras en las modalidades diagnósticas. ^Aunque los criterios para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica incluyen la presencia de síntomas, estenosis grave asintomática o dilatación progresiva del ventrículo izquierdo, también puede abordarse la enfermedad aórtica concomitante. Si el diámetro ascendente de la aorta es > 4,5 cm, en estos casos se indica un reemplazo quirúrgico. Por lo demás, se indica un reemplazo aórtico ascendente independiente con un diámetro aórtico de 5–5,5 ^cm.5 Un hemiarca aórtico y un reemplazo de válvula pueden abordar eficazmente ambas patologías con una sola operación.

Un hombre de 57 años con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia se presentó en urgencias tras un episodio sincopal. El estudio mostró estenosis aórtica severa con ectasia y aneurisma aórtico ascendente que medía hasta 4,8 cm hacia el arco aórtico, con un tamaño normal de la raíz aórtica. Un cateterismo del corazón izquierdo no resultó especialmente relevante para la enfermedad coronaria y se recomendó una reparación quirúrgica urgente. 

El paciente descansaba cómodamente sin sufrimiento agudo. La auscultación cardíaca reveló S1, S2 y un soplo sistólico fuerte.

TCA de la tórax es una válvula aórtica bicúspide con calcificaciones densas. El nivel de Valsalva de los senos nasales medía 28 x 30 mm, con la unión sinotubular de 30 mm y el anillo aórtico de 23 mm. Hubo dilatación aneurismal fusiforme de la aorta torácica ascendente de 52 x 50 mm a nivel de la arteria pulmonar principal derecha y 48 mm por el arco aórtico proximal. El aneurisma se estrechaba a un diámetro normal con la aorta torácica descendente inmediatamente distal al arco y midiendo 25 mm. El corazón no estaba agrandado. También hubo aterosclerosis coronaria multivasal.

El ecocardiograma reveló una fracción normal de eyección del ventrículo izquierdo del 55–60% y estenosis valvular aórtica bicúspide severa con regurgitación aórtica leve a moderada. La velocidad máxima de la válvula aórtica se midió en 5,94 m/s y el área de la válvula fue de 0,52^cm2. También se observó una leve hipertrofia ventricular izquierda con empaste diastólico alterado. También se realizó un estudio dúplex carotídeo preoperatorio para asegurar una perfusión cerebral unilateral adecuada.

Se ha demostrado que la estenosis aórtica grave —incluso cuando no es asintomática— tiene consecuencias graves sin intervención, incluida la muerte súbita cardíaca. También pueden surgir otros problemas cardíacos como consecuencia de la remodelación cardíaca, incluyendo arritmias, insuficiencia cardíaca y regurgitación valvular. ⁶

La dilatación aórtica no tratada puede conducir progresivamente a la disección aórtica. Por ejemplo, un diámetro aórtico ascendente < 45 mm conlleva un bajo riesgo de disección, 45–50 mm un riesgo moderado, 50–54 mm un riesgo anual de disección del 1–3%, y >55 mm se clasifica como alto riesgo, con hasta un 7–14% de riesgo anual de disección aórtica. ⁷

El manejo no quirúrgico de aneurismas torácicos de la aorta se ha estudiado retrospectivamente, con tasas de mortalidad a 5 años reportadas entre el 50 y el 66%. ⁸ Las complicaciones de la enfermedad no controlada incluyen crecimiento aneurismático, disección y rotura. 

La estenosis valvular aórtica grave requiere un manejo rápido. Aunque las válvulas aórticas colocadas quirúrgicamente han demostrado consistentemente las reparaciones más duraderas en la literatura, la sustitución de la válvula transcatéter ofrece una opción mínimamente invasiva para pacientes más frágiles que pueden no tolerar un procedimiento a corazón abierto, o para pacientes mayores de 80 años. ⁹ La AHA más reciente recomienda un reemplazo quirúrgico mecánico de la válvula aórtica para pacientes menores de 65 años y un reemplazo de válvula transcatéter para pacientes mayores de 80 años. La valvuloplastia con ^{balón de 10} es otra estrategia que se puede ofrecer a pacientes en quienes la reparación quirúrgica es desfavorable debido a condiciones comórbidas. Aunque se ha informado que su beneficio hemodinámico es tan bajo como 6 meses, puede servir como un puente terapéutico hacia un manejo definitivo. ¹¹ 

Se realizó un reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, ya que nuestro paciente tenía una edad más joven y una esperanza de vida más larga, lo que justificó un procedimiento más invasivo para lograr un resultado más duradero. ¹² Según las directrices de la AHA, el diámetro ascendente de la aorta > 4,5 cm requería una reparación concomitante para evitar los riesgos de requerir una cirugía cardíaca abierta repetida y mitigar la necesidad de monitorización de por vida. ⁷

Si se utiliza un injerto compuesto que incluya las válvulas aórticas y el hemiarca, es importante considerar qué pacientes pueden no ser buenos candidatos para este enfoque. Esto incluye a pacientes con aortas situadas a la izquierda de la línea media, o aortas que son de porcelana o fuertemente calcificadas. Además, los orígenes coronarios anómalos pueden suponer desafíos significativos para implantar la anastomosis coronaria en el injerto y deben investigarse a fondo antes de la planificación quirúrgica. ¹³ Además, se debe examinar la morfología de la cúspide aórtica para posibles reparaciones en casos de dilatación de la raíz aórtica, para lo cual un enfoque de preservación de válvulas mediante los procedimientos de David o Yacoub podría ser opciones más adecuadas. ¹⁴

Para la selección de válvulas, la edad es una consideración importante. Se ha demostrado que los pacientes de 40 a 49 años tienen una razón de riesgo ajustada de 0,69 para mortalidad por todas las causas al comparar el reemplazo mecánico de válvulas con una válvula bioprotésica. Esta razón de riesgo pasa a ser 0,87 para edades de 50 a 59 años; mientras que los pacientes de 60 años o más no presentaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados. Así, los pacientes menores de 60 años tienen demostrado un beneficio de supervivencia con una válvula mecánica en comparación con una válvula bioprotésica. ¹⁵

La estenosis aórtica grave es una condición grave que ejerce una tensión adicional sobre el corazón al aumentar drásticamente la carga posterior ventricular. La estenosis aórtica no tratada puede limitar el estilo de vida, provocar angina y síncope, e incluso muerte súbita cardíaca. Para pacientes de mediana edad, un reemplazo quirúrgico de la válvula ofrece la reparación más duradera, permitiendo al mismo tiempo la corrección de la patología concomitante.

Se tiene en cuenta además la válvula aórtica bicúspide, que ha demostrado corresponder a aortopatía proximal — raíz aórtica, aorta ascendente o ambas. ¹⁶ Un metaanálisis reciente demostró que las tasas anuales de crecimiento de aneurisma aórtico ascendente son más del doble al comparar aneurismas de válvula aórtica tricúspide (0,3 mm/año) con aneurismas de válvula aórtica bicúspide (0,76 mm/año). ^Esto puede explicarse por diferencias observadas en la degeneración intrínseca extracelular-matricial medial, cuando se combinan con una hemodinámica alterada relacionada con la válvula, provocarán caudales anormales y un aumento del esfuerzo cortante de la pared aórtica. ¹⁶

La On-X es una válvula aórtica mecánica que ha ganado popularidad desde su creación hace una década. Características importantes de esta válvula incluyen su material de carbono y una relación diámetro-longitud de la válvula que mejor imita las proporciones nativas de las válvulas. En comparación con otras válvulas, estas características son responsables de aumentar la resistencia de la válvula, minimizando la trombogenicidad y la hemólisis. ¹² La recomendación inicial de INR para la válvula On-X era de alrededor de 2,5, aunque las directrices más recientes de la AHA recomiendan un rango de INR entre 1,5 y 2,0 para pacientes con factores de riesgo mínimos. ¹⁸

El injerto aórtico Gelweave es un injerto de poliéster tejido impregnado con un sellador de gelatina para minimizar la fuga de sangre a través del injerto. La naturaleza entretejida de este injerto previene el deshilachamiento y facilita el manejo quirúrgico durante la sutura y la implantación. ¹² Un beneficio adicional de usar este injerto para casos de aorta torácica es la versatilidad tanto en procedimientos de preservación de válvulas como en conductos valvulados.19 Como nuestro paciente tenía un tamaño normal de raíz aórtica en su ecocardiograma, optamos por mantener el seno aórtico nativo de Valsalva y seleccionamos la unión sinotubular como el sitio anastomótico proximal. Con este método, se mantuvo la anatomía coronaria nativa y no se requirió anastomosis coronaria.

La alternativa endovascular a la reparación de aneurismas aórticos se describió por primera vez en 1994 y el primer injerto comercial de aorta torácica estuvo disponible en 2005. ²⁰ Sin embargo, las reparaciones de la aorta ascendente son increíblemente difíciles de gestionar endovascularmente debido a la complexidad de la anatomía implicada. Algunos factores limitantes son las longitudes del injerto no modificables que generalmente superan la distancia desde la unión sinotubular y la arteria innominada. Otros desafíos incluyen la anatomía curva de la aorta ascendente con un arco superior más largo que el arco inferior, lo que hace que la fijación precisa del injerto sea técnicamente ardua. ²¹ Finalmente, la aorta ascendente es única porque permite acomodar hasta el 50% de la fracción de eyección del ventriculo izquierdo debido a su adherencia tisular durante la sístole y permite el flujo antegrado hacia las ramas del arco y el flujo coronario retrógrado durante la diástole—denominado "efecto Windkessel". ²¹ Los injertos endovasculares actuales se limitan principalmente a materiales politetrafluoroetileno (PTFE) o Dacron que se fijan a stents de acero inoxidable. ²⁰ Se ha demostrado que estos materiales son menos flexibles que el tejido aórtico nativo, hasta cuatro veces lo que generan una desadaptación de cumplimiento con consecuencias a largo plazo para la homeostasis cardiovascular, predisponiendo a la hipertrofia ventricular izquierda. ^22,23 El desarrollo adicional en materiales de injerto compatibles con endovasculares es fundamental para su futura aplicabilidad como opción viable de reparación en comparación con la reparación quirúrgica abierta.

Se ha encontrado comúnmente en pacientes con aneurismas aórticos ascendentes patologías valvulares aórticas, siendo la más común una válvula aórtica bicúspide. Una revisión reciente publicada en 2023 comparó los resultados de los pacientes desde reemplazos aislados de la válvula aórtica con la reparación concomitante de aneurisma aórtico ascendente quirúrgico, demostrando que no hay diferencias significativas en términos de mortalidad, tasas de supervivencia o datos de complicaciones a largo plazo. ²⁴

En conclusión, los pacientes con estenosis grave de la válvula aórtica y aneurisma aórtico ascendente concomitante pueden someterse a una única operación para tratar ambas patologías. Esto está bien tolerado y es técnicamente factible con las tecnologías actuales de injerto disponibles. Nuestro paciente no tenía estenosis carotídea, lo que nos permitió mantener eficazmente la perfusión cerebral unilateral colocando una pinza aórtica proximal a la rama carótida común izquierda durante la reparación aórtica. Un estudio preoperatorio completo es fundamental para asegurar la selección adecuada del paciente para la estrategia de injerto correspondiente.

Implantes:

• Injerto aórtico: Injerto aórtico Hemashield Gelweave
• Válvula aórtica: válvula mecánica ON-X
• Clip del apéndice auricular izquierdo: 35 AtriClip

Herramientas para la cirugía a corazón abierto:

• Separador esternal
• Pinzas aórticas
• Cánulas de bypass cardiopulmonar y montaje
• Bucles de vaso y torniquetes
• Plegets teflones
• Hilos auriculares y venosos
• Tubos mediestacionales y pleurales del tórax
• Cables esternales y placas
• Dispositivo de cierre de heridas asistido por vacío Prevena

Los autores no tienen ninguna revelación.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.