使用 LINX 设备进行机器人食管旁疝修补术和磁性括约肌增强术

本文介绍了一种使用 LINX 设备进行磁括约肌增强的机器人辅助食管旁疝修补术。该视频演示了端口放置、纵隔夹层、疝气缩小术、后腿闭合以及 LINX 尺寸和放置。术中内窥镜检查确认正确的装置定位和食管内长度。技术考虑因素包括保护迷走神经、避免胸膜损伤以及确保适当的 LINX 贴合度以平衡反流控制和吞咽困难风险。该手术提供了胃底折叠术的替代方案，具有最小的侵入性和强大的长期反流控制。

食管旁疝 （PEH） 是食管裂孔疝的一个复杂子集。对于 III 型食管旁疝，胃食管交界处 （GEJ） 和胃底都通过膈肌裂孔迁移到胸腔。这种情况影响了大约 5% 的食管裂孔疝病例，主要发生在女性身上。^1,2,3

食管旁疝的病理生理学很复杂。原发性解剖缺陷涉及膈食管膜减弱和膈裂孔扩大，通常伴有胃韧带伸长。这种解剖破坏会导致各种并发症，包括机械性阻塞、扭转、缺血和溃疡出血。^4,5

在某种程度上，食管裂孔疝的大小并不像它引起的症状那么重要。胃食管反流病（GERD）经常与食管旁疝并存，影响一半以上的患者。⁶ 这种关联归因于防止反流的正常解剖屏障的破坏，包括膈肌十字、His 锐角、食管下括约肌纵向和环状纤维，以及胃的领吊带纤维。当胃通过减弱的膈肌裂孔时，反流的自然机制被破坏。由于裂孔和胃食管热的屏障功能丧失，这会导致胃内容物容易反流。胃食管反流病的存在显着影响手术方法，因为必须解决解剖缺陷和反流机制才能达到最佳结果。然而，一旦胃在裂孔期间移动了足够的位置，有时大小本身就足以决定手术修复。

食管旁疝的手术治疗在过去几十年中发生了长足的发展。从开放手术到微创技术的转变标志着重大进步，腹腔镜修复成为 1990 年代的护理标准。^7-9 2000 年代初期机器人手术系统的引入进一步完善了手术的技术方面，在纵隔的密闭空间内提供了增强的可视化和改进的器械铰接。

传统的抗反流手术，特别是胃底折叠术，一直是食管裂孔疝修复术中胃食管反流病手术治疗的主要手段。虽然 50-70% 的抗反流机制是通过进行完整的纵隔夹层和食管裂孔疝修补术重新建立的，但剩余的 30-50% 取决于现在无效的下食管括约肌 （LES） 的功能。因此，必须恢复LES才能完成抗反流屏障。传统上，进行胃底折叠术是为了重新近似或增强 LES 并重新建立剩余的抗反流机制。

胃底折叠术有多种方法，每种方法都有特定的优点和挑战。总体而言，吞咽困难与持续性或复发性胃食管反流病之间存在微妙的平衡，包裹的程度通常决定术后结果。黄金标准胃底折叠术是 360 度尼森胃底折叠术，于 1956 年首次进行，并于 1991 年通过腹腔镜进行。然而，术后胀气和吞咽困难的发生率高达 60%，这引发了人们对其常规使用的副作用的担忧。

其他类型的胃底折叠术采用较少程度的包裹。其中，Toupet 胃底折叠术是一种后 270 度包裹术，使食管前部的一部分暴露在外，越来越多地被使用。Toupet 方法背后的基本原理是，它可以提供类似的抗反流特性，同时通过允许胃排气来最大限度地降低吞咽困难或胀气的风险——这是 Nissen 手术所没有的好处。然而，这仍然存在争议，因为目前的数据并未最终确定这两种技术的优越性。^10-14

在术后的前六个月，与接受 Nissen 胃底折叠术的患者相比，接受 Toupet 胃底折叠术的患者吞咽困难似乎显着减少。在六个月到两年之间，这两种技术在吞咽困难或胃食管反流病症状方面没有观察到实质性差异。然而，两年后，一些荟萃分析报告称，尽管吞咽困难和再手术率仍然相当，但 Toupet 人群的临床和亚临床 GERD 有所增加。最近的另一项荟萃分析表明，有轻微的趋势有利于 Toupet 胃底折叠术，但证据仍然不足以最终推荐单一方法。此外，这项荟萃分析未能证明 Toupet 包裹可显着减少胀气或吞咽困难，这表明个别外科医生的细微差别可能会影响结果。

一些数据甚至表明，对于大食管旁疝，与单独复位联合或不联合胃固定术相比，胃底折叠术可能不会显着改善症状或复发率。因此，我们倾向于根据个体患者因素定制手术方法，例如特定症状、对潜在副作用的耐受性、巴雷特食管的存在（倾向于完全包裹以可能防止进展）和疝气大小，所有这些都会影响整体结果。¹⁹

鉴于围绕最佳胃底折叠术类型和技术的争议，人们一直希望标准化程序以尽量减少胃食管反流病症状。这导致 LINX 设备（Ethicon，强生公司，俄亥俄州辛辛那提）于 2007 年在欧洲推出，随后于 2012 年在美国推出，为反流控制提供了一种新颖的替代方案。¹⁵ LINX 系统由相互连接的钛珠和磁芯组成，旨在增强 LES 功能，同时允许生理反流机制保持完整。

同时放置 LINX 的食管旁疝修补机器人方法代表了这些技术进步的融合。与传统腹腔镜检查相比，机器人系统具有几个明显的优势。三维、高清可视化改进了解剖平面和关键结构的识别，尤其是在纵隔夹层期间。铰接器械有助于在密闭空间内进行复杂的作，特别是在小腿闭合和设备放置期间。此外，震颤过滤和运动缩放可增强外科医生的技术能力，从而有可能提高组织处理精度和缝合线位置。^16,17 然而，这份手稿并没有声称优于传统的腹腔镜方法;相反，它旨在强调机器人辅助腹腔镜检查提供的具体优势。

因此，这种组合方法也带来了独特的挑战。该手术需要机器人手术和 LINX 设备放置方面的特定专业知识。患者的选择变得尤为关键，因为必须仔细评估疝气的解剖特征和食道的生理参数。必须仔细考虑 LINX 放置的禁忌症，例如运动障碍或未来需要磁共振成像，即使存在其他可修复的疝气。高分辨率测压对于排除禁忌放置 LINX 的运动障碍至关重要。上消化道内窥镜检查和仔细的 GEJ 活检可提供直接的粘膜评估，确认没有 Barrett 食管或其他相关发现。

成本考虑在该技术的实施中也发挥着重要作用。机器人技术和 LINX 设备的综合成本会影响医疗保健经济和获得护理的机会。每个 LINX 设备都会增加成本，但手术时间通常更短，患者在同一天离开。 因此，尽管长期数据不断出现，但减少并发症和改善结果的潜在益处可能会抵消这些初始成本。¹⁸

该视频中显示的患者患有 5 厘米长的食管旁疝，具有 20 年的典型胃灼热症状，对 BID PPI 和 H₂ 阻滞剂已变得难治。使用冷镊子活检和广角跨上皮取样 （WATS） 活检进行胃镜检查，未显示巴雷特食管或食管腺癌。在粗大蠕动正常的情况下进行食管造影，然后进行高分辨率测压，显示 IRP 正常且食管运动 100% 正常。随后与患者进行了讨论，描述了胃底折叠术（Nissen vs Toupet）和磁括约肌增大术（LINX）的食管裂孔疝。讨论了这两种手术的风险和益处，该患者认为 LINX 的益处高于胃底折叠术。

该视频逐步详细解释了机器人食管旁疝修补术和同时放置 LINX，演示了这一复杂程序的技术细微差别，如下所述。
该手术在全身麻醉下通过气管插管进行。患者仰卧，双臂收起，双腿分开，处于改良的截石位置：臀部抬高 10-15 度，膝盖弯曲 10-15 度，这使下肢仅略高于身体。在适当的衬垫和固定后，将患者置于大约 15-20 度的反向特伦德伦堡卧位。机器人系统以 30 度角停靠在患者的头顶上，以优化工作空间的几何形状。

作者更喜欢通过改进的 Veress 技术进行初始访问，并在 Palmer 点的侧面进入。在 15 mmHg 建立气腹后，将四个 8 毫米的机器人端口以曲线方式放置在上腹部。端口定位至关重要，确保足够的间距（至少 6-8 厘米）以防止仪器碰撞。还为 Nathanson 肝牵开器放置了一个单独的剑突下端口，以促进肝脏回缩。

手术从胃肝韧带的分裂开始，提供通往正确 crus 的通道。通过右侧体痂和食管之间的无血管平面进行仔细的解剖，注意保留前后迷走神经干。夹层围绕食道进行，向上延伸至纵隔。完整的纵隔夹层对于实现 3-4 厘米的腹内食管长度至关重要，并延伸到肺下静脉水平或更高。在可能的情况下，仔细保存 crura 的腹膜内膜，以保持组织强度以供后续修复。

完全活动后，疝气内容物自然减少到腹部。使用中断的永久性编织缝合线向后闭合腿骨缺损，包括腿部肌肉的大量咬合，同时避免对下面的主动脉或邻近结构造成伤害。修复通常通过 3-4 根缝合线完成，在食道周围形成安全但不紧密的闭合。

LINX 放置的关键步骤是在食道和迷走神经后神经之间创建一个窗口，用于放置设备。这为 LINX 设备提供了一个坐姿，并防止迁移到胃上。尺寸调整程序是使用通过其中一个端口放置的尺寸工具执行的，该工具有一个柔性磁铁，该磁铁会在自身周围关闭以确保尺寸正确。重要的是要定位最侧向右的端口，以便尺寸测量装置以 90 度角与食道相遇。这将允许最合适的尺寸，而无需纵和扭曲食道。适当的尺寸将显示尺寸调整设备在移动时围绕自身旋转，食道没有压缩，食道和设备之间没有很大的空间，并且通常比尺寸调整工具自行弹出的点大三个尺寸。理想的 LINX 设备更像是一条项链，放在食道周围，而不是像项链那样紧。选择尺寸后，通过 8 毫米端口引入合适的 LINX 装置并放置在食道周围，确保夹紧机构的正确定位和啮合。

进行内窥镜检查以确认适当的设备位置，可视化内窥镜通过过程中磁珠的分离。取出肝牵开器，检查所有端口部位是否止血。鉴于端口尺寸为 8 毫米，除非在手术过程中发生端口部位扩大，否则通常不需要筋膜闭合。

术后方案旨在促进适当的装置功能和组织愈合。患者能够立即开始正常饮食，并在手术当天出院。结构化饮食至关重要，指导患者在术后前两周清醒时每小时食用少量固体食物。该方案促进装置珠周围弹性疤痕组织的形成，这对于最佳功能至关重要。

机器人食管旁疝修补术与同时放置 LINX 设备代表了复杂食管裂孔病变手术治疗的一个进化步骤。当在适当的患者选择和对技术细节的关注下进行时，该手术可提供出色的结果和可接受的发病率。该教学视频对于寻求增强对 LINX 放置机器人食管旁疝修补术技术方面理解的外科医生、外科实习生和高级实践提供者以及教授复杂、微创上消化道手术的医学教育工作者特别有益。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

摘要于 2025 年 7 月 30 日发布后添加，以满足索引和可访问性要求。文章内容没有做任何更改。