使用 LINX 设备进行机器人食管旁疝修补术和磁性括约肌增强术

食管旁疝 （PEH） 是食管裂孔疝的一个复杂亚群。对于 III 型食管旁疝，胃食管交界处 （GEJ） 和胃底都通过膈裂孔迁移到胸腔。这种情况影响大约 5% 的食管裂孔疝病例，主要发生在女性中。^1,2,3

食管旁疝的病理生理学很复杂。原发性解剖缺陷涉及膈食管膜变弱和膈裂孔扩大，通常伴有胃韧带伸长。这种解剖结构破坏可导致各种并发症，包括机械性梗阻、肠扭转、缺血和溃疡出血。^4,5

在某种程度上，食管裂孔疝的大小不如它引起的症状重要。胃食管反流病 （GERD） 经常与食管旁疝并存，影响了一半以上的患者。⁶ 这种关联归因于防止反流的正常解剖屏障的破坏，包括膈轮、希氏锐角、食管下括约肌纵向和圆形纤维，以及胃的领吊带纤维。当胃通过减弱的膈裂孔时，抵抗反流的自然机制被破坏。由于食管裂孔和 GEJ 的屏障功能丧失，这导致胃内容物容易反流。GERD 的存在显着影响手术入路，因为必须解决解剖缺陷和反流机制才能获得最佳结果。然而，一旦胃在裂孔中移动得足够多，有时大小本身就足以决定手术修复。

食管旁疝的手术治疗在过去几十年中发生了重大变化。从开放手术到微创技术的转变标志着一项重大进步，腹腔镜修复术成为 1990 年代的护理标准^7-9 。2000 年代初期机器人手术系统的引入进一步完善了手术的技术方面，在纵隔的狭窄空间内提供了增强的可视化和改进的器械关节。

传统的抗反流手术，尤其是胃底折叠术，一直是食管裂孔疝修复术中外科 GERD 管理的主要手段。虽然 50-70% 的抗反流机制是通过进行完整的纵隔清扫和食管裂孔疝修复来重建的，但其余 30-50% 取决于现在无效的食管下括约肌 （LES） 的功能。因此，必须恢复 LES 以完成抗反流屏障。传统上，进行胃底折叠术是为了重新接近或增强 LES 并重新建立剩余的抗反流机制。

存在多种胃底折叠术方法，每种方法都有特定的优点和挑战。总体而言，吞咽困难与持续性或复发性 GERD 之间存在微妙的平衡，包裹的程度通常决定了术后结果。黄金标准的胃底折叠术是 360 度 Nissen 胃底折叠术，于 1956 年首次进行，并于 1991 年腹腔镜下进行。然而，术后气体膨胀和吞咽困难的发生率高达 60%，这引发了对其常规使用副作用的担忧。

其他类型的胃底折叠术采用较小程度的包裹。其中，Toupet 胃底折叠术，即后 270 度包裹，使前食管的一部分暴露出来，正越来越多地得到利用。Toupet 方法背后的基本原理是，它可以提供类似的抗反流特性，同时通过允许胃排泄来最大限度地降低吞咽困难或气体膨胀的风险——这是 Nissen 手术没有提供的好处。然而，这仍然存在争议，因为目前的数据并未最终确定这两种技术的优越性。^10-14 岁

在术后的前六个月，与接受 Nissen 胃底折叠术的患者相比，接受 Toupet 胃底折叠术的患者吞咽困难似乎显着减轻。在 6 个月到 2 年之间，这两种技术在吞咽困难或 GERD 症状方面没有观察到显着差异。然而，两年后，一些荟萃分析报告了 Toupet 人群中临床和亚临床 GERD 的增加，尽管吞咽困难和再次手术率仍然相当。最近的另一项荟萃分析表明，Toupet 胃底折叠术有轻微的趋势，但证据仍然不足以最终推荐单一方法。此外，这项荟萃分析未能证明 Toupet 包裹物可显着减少气体膨胀或吞咽困难，这表明个体外科医生的细微差别可能会影响结果。

一些数据甚至表明，对于大的食管旁疝，与单独复位联合或不联合胃固定术相比，胃底折叠术可能不会显著改善症状或复发率。因此，我们倾向于根据个体患者因素定制手术方法，例如特定症状、对潜在副作用的耐受性、Barrett 食管的存在（倾向于完全包裹以潜在地防止进展）和疝气大小，所有这些都会影响总体结果。¹⁹

鉴于围绕最佳胃底折叠术类型和技术的争议，人们一直希望标准化程序以尽量减少 GERD 症状。这导致 LINX 设备（Ethicon，Johnson and Johnson，俄亥俄州辛辛那提）于 2007 年在欧洲推出，随后于 2012 年在美国推出，为反流控制提供了一种新颖的替代方案。¹⁵ LINX 系统由带有磁芯的互连钛珠组成，旨在增强 LES 功能，同时允许生理反流机制保持完整。

机器人方法进行食管旁疝修补术并同时放置 LINX 代表了这些技术进步的融合。与传统腹腔镜手术相比，机器人系统具有几个明显的优势。三维、高清可视化改进了对解剖平面和关键结构的识别，尤其是在纵隔夹层期间。铰接器械有助于在狭窄空间内进行复杂的作，尤其是在脚闭合和设备放置期间。此外，震颤滤过和运动缩放增强了外科医生的技术能力，有可能提高组织处理精度和缝合位置。^16,17 然而，这份手稿并没有声称优于传统的腹腔镜方法;相反，它旨在突出机器人辅助腹腔镜手术提供的特定优势。

因此，这种组合方法也带来了独特的挑战。该程序需要机器人手术和 LINX 设备放置方面的特定专业知识。患者的选择变得尤为关键，因为必须仔细评估疝气的解剖特征和食管的生理参数。必须仔细考虑放置 LINX 的禁忌症，例如动力障碍或未来需要磁共振成像，即使存在其他可修复的疝气。高分辨率测压对于排除禁忌 LINX 放置的运动障碍至关重要。上消化道内窥镜检查和仔细的 GEJ 活检可提供直接的粘膜评估，确认不存在 Barrett 食管或其他令人担忧的发现。

成本考虑在实施此技术中也起着重要作用。机器人技术和 LINX 设备的综合成本会影响医疗保健经济和护理可及性。每个 LINX 设备都会增加成本，但手术时间通常更短，并且患者当天离开。 因此，尽管长期数据不断涌现，但减少并发症和改善结局的潜在益处可能会抵消这些初始成本。¹⁸

本视频中显示的患者患有 5 cm 的食管旁疝，有 20 年的典型胃灼热症状，BID PPI 和 H₂ 阻滞剂已难治。使用冷钳活检和广角跨上皮取样 （WATS） 活检进行胃镜检查，未显示 Barrett 食管或食管腺癌。进行食管造影，粗体运动正常，然后进行高分辨率测压，显示 IRP 正常，食管运动 100% 正常。然后与患者进行了讨论，描述了同时伴有胃底折叠术 （Nissen vs Toupet） 和磁性括约肌增强术 （LINX） 的食管裂孔疝。讨论了两种手术的风险和益处，该患者认为 LINX 的益处高于胃底折叠术。

该视频逐步详细解释了机器人食管旁疝修补术与同步 LINX 放置，演示了这种复杂手术的技术细微差别，如下所述。
该程序在全身麻醉下进行气管插管。在改良的截石姿势中，患者仰卧位，双臂收拢，双腿分开：臀部抬高 10-15 度，膝盖弯曲 10-15 度，这使得下肢仅略高于身体。在适当的衬垫和固定后，将患者置于大约 15-20 度的反向特伦德伦伯卧位。机器人系统以 30 度角对接在患者的头部，以优化工作空间的几何形状。

作者更喜欢通过改进的 Veress 技术进行初始访问，并在 Palmer 点的外侧进入。在 15 mmHg 建立气腹后，将四个 8 毫米的机器人端口以曲线方式放置在上腹部。端口定位至关重要，需要确保足够的间距（最小 6-8 cm）以防止仪器碰撞。还为 Nathanson 肝脏牵开器放置了一个单独的剑突下端口，以促进肝脏回缩。

手术从胃肝韧带的分裂开始，提供通往正确骨干的通道。通过右侧股管和食管之间的无血管平面进行仔细解剖，注意保留前迷走神经干和后迷走神经干。夹层绕食管圆周进行，向上延伸到纵隔。完整的纵隔清扫对于实现 3-4 cm 的腹腔内食管长度至关重要，并延伸到下肺静脉水平或更高。尽可能小心保留 crura 的腹膜内膜，以保持组织强度以进行后续修复。

完全动员后，疝内容物自然减少到腹部。使用间断的永久性编织缝合线向后闭合脚缺损，结合脚肌的大量咬合，同时避免损伤下面的主动脉或邻近结构。修复通常通过 3-4 条缝合线完成，在食道周围形成一个安全但不紧密的闭合。

LINX 放置的一个关键步骤涉及在食管和迷走神经后神经之间创建一个用于装置放置的窗口。这为 LINX 设备提供了一个放置位置并防止迁移到胃上。选型程序是使用通过其中一个端口放置的选型工具执行的，该工具有一个灵活的磁铁，可以自行闭合以确保正确的选型。重要的是将最外侧的端口放置在最右侧的端口，以便施胶装置以 90 度角与食管相遇。这将允许最合适的大小调整，而无需纵和扭曲食道。适当的尺寸将显示尺寸调整装置在移动时围绕自身的旋转，没有压迫食道，食道和设备之间没有大空间，并且通常比尺寸调整工具自行弹出的点大三个尺寸。理想的 LINX 装置更像一条项链环绕食道，而不是像项链那样紧。选择尺寸后，通过 8 毫米端口引入适当的 LINX 装置并放置在食道周围，确保紧固机构的正确方向和接合。

进行内窥镜检查以确认适当的设备位置，观察内窥镜通过过程中磁珠的分离。取出肝脏牵开器，并检查所有端口部位是否止血。鉴于 8 毫米的端口尺寸，除非在手术过程中发生端口部位扩大，否则通常不需要筋膜闭合。

术后方案旨在促进适当的设备功能和组织愈合。患者能够立即开始规律饮食，并在手术当天出院。结构化饮食是必不可少的，患者被指示在手术后的前两周内，在清醒时每小时食用少量固体食物。该方案促进装置珠周围弹性疤痕组织的形成，这对于最佳功能至关重要。

机器人食管旁疝修补术同时放置 LINX 装置代表了复杂食管裂孔病变手术治疗的进化步骤。如果以适当的患者选择和对技术细节的关注进行，该程序可提供出色的结果和可接受的发病率。该教学视频将特别适用于外科医生、外科实习生和高级实践提供者，以增强他们对使用 LINX 放置进行机器人食管旁疝修补技术方面的理解，以及教授复杂、微创上消化道手术的医学教育者。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。