使用 LINX 设备进行机器人食管旁疝修补术和磁性括约肌增强术

第一章

大家好，我是 Jonathan Levy。我是密歇根州兰辛市密歇根大学健康麻雀医院的一名外科医生。今天，我将进行机器人辅助腹腔镜食管旁疝修补术和磁性括约肌增强术，也称为 LINX 装置置入术。所以这个手术的适应症，这个病人有复发性和难治性胃食管反流病，所以胃食管反流病没有用他过去尝试过的多种药物来治疗。所以他的症状是胃灼热、反流、喉咙灼痛和干咳，无论他服用多少药物或服用何种类型的抗酸剂和抗反流药物，这些症状都会持续存在。我们进行了食管造影和 EGD，显示他患有食管裂孔疝。这是一个大约 5 厘米的食管裂孔疝，决定进行食管裂孔疝修补术。提供给他的选择是胃底折叠术，即包裹、完全包裹或磁性括约肌增强术，他选择接受磁性括约肌增强术。所以这个过程的步骤是首先，端口放置。我们喜欢放置端口。我喜欢做一个内翻入口，就在 Palmer 点的外侧，我放置它，这样我们就有更多空间在腹部工作，用 Veress 针获得绝缘，获得气腹，然后将四个 8 毫米的端口放在腹部，确保我们离裂孔足够远，以便我们能够作和工作。从那里，我们将机器人对接，首先取下胃肝韧带，直到松弛部。我们取下右侧巡骨的松弛部，然后沿圆周、前部和后部工作，直到我们得到解剖平面。我们正在寻找一个向上进入纵隔的无血管平面。在此期间，在我们进行全圆周清扫后，我们放置 Penrose 引流管以帮助清扫，然后我们进行至少与下肺静脉水平一样高的全纵隔清扫。如果可以的话，我确实会尝试提高一点。目标是找到 3 到 4 厘米的食管内长度，此时食管裂孔疝已经缩小。从那里你看 crura，它比它应该的要宽，因为这是获得食管裂孔疝需要发生的事情。我们通常用后缝合线来闭合它，并使用后永久缝合线来闭合裂孔。完成此作后，我们将放置 LINX 设备。我们这里有 LINX 装置，它的形状是这样的，所以很容易通过腹腔镜端口，这样我们就可以保持最小的侵入性。它穿过端口，每侧都有一个扣子，这些琴弦帮助原本有磁性的乐器在没有磁铁妨碍的情况下纵它。我们创建了一个迷走神经后窗，所以在迷走神经和食管之间有一个窗口，这个 LINX 将穿过。它有助于保持原位。所以这个扣子像这样扣在原地，它是一个永久的扣子，所以它保持这样，像这样绕着食道走动。我们不希望它太松，我们不希望它太紧。我们希望它在中断期有适当的大小，有时这需要一点时间，你知道的，随着时间的推移而弄清楚。但我们希望，这个想法是，当患者吞咽时，珠子会打开并分离，然后当他们完成吞咽时，珠子会闭合，因为它们是磁铁。因此，通过这种方式，它允许食物通过食道进入胃部，然后防止反流再次出现。当您看到食物下垂或在此视频中看到时，珠子会一次分离一到两个珠子，这就是您所需要的，但它允许更大的咬痕（如果有的话）。这一切所做的只是为了增强天然的食管下括约肌，该括约肌随着时间的推移而因食管裂孔疝和解剖结构的变形而变形。

第 2 章

所以我们只是要横向移动到 Palmer 的点，这样我们就可以把所有这些都进来。所以，是的，那显然会是 8 分。顺便说一句，切口在 33 岁。明白了。进行 Veress 进针。所以 Palmer 点或只是 Palmer 点的外侧有气体吹入。我们希望感觉到 2 到 3 次点击，直到一切都轻松移动。我们要打开油门。再进去一点。是的。给你。好的，你可以去高流量。最好的方法是点击那里的向下箭头，然后按 40。完善。要用气体获得气腹。是的，压力是 5。很好。现在它会膨胀，太好了。所以可能会在那里，我们大约要走六根，也就是我的三根手指。是的，在那个地方。听起来还不错。嗯嗯。好吧。好。好了，我们将放置第一个端口。可以在直接可视化下完成，但在这种情况下，他过去没有做过手术，我们将在吹气后进行，只是定期进行。好了，我们会仔细检查。请带上相机。是的，看起来不错。当我们放置这些端口时，您的目标在端口之间 6 到 10 厘米之间。你介于剑突和脐之间。一般来说，机器人永远不能太低，但我们尝试......我们希望确保所有东西都足够低，以便我们能够运行。所以我们仔细检查，确保没有受伤或任何东西。网膜下面没有一点点吹胀，这是我们预期的，但一切看起来都很好。所以我们会做...可能那里一个，那里一个。所以我们要向每个方向走大约 6 厘米，距离 6 厘米。这将是一点点......要么是笔直的对面，要么是腹部的一点微笑。那是八次。八。然后如果你不介意的话，快速看看肝脏。所以那里很高，所以我们会没事的。好吧。所以总共有 4 个 8 端口，4 个 8 毫米端口。将它们放在直接可视化下。而对于机器人，我们要确保这条黑线在腹壁上，这是机器人的枢轴点，它只是限制了旋转时对腹壁的伤害量。好的，再说一次，太好了。谢谢。现在我们需要再次将刀放回肝脏牵开器。好了，这就是腹壁上的黑线。好了，我们将打开 AirSeal。你可以摆脱它，谢谢。好吧，在这种情况下，我们使用 AirSeal，因为它提供了很好的稳定流量，而且我们可以在较低的压力下进行解剖，这在我们解剖胸部时真的很好，有助于预防有症状的胎膜炎。好，我再拿刀。好吧，这很好。所以现在我们要戴上肝脏牵开器。我基本上只瞄准剑突的左侧，我想把它放在尽可能高的位置。我们还需要打开实际的肝条。这只是为了给牵开器创造一个更容易进入的通道。我要把它记下来。有许多不同类型的牵开器。这是 Nathanson 肝脏牵开器，从某种意义上说，它效果很好，因为它能够将肝脏挡住，并有助于打开裂孔，我们正在那里查看。很好，小肝很棒。保持这种低调，并以两种方式收紧到位，你可以看到食管裂孔疝。好吧，请允许我们完全反向 Trendelenburg。

第 3 章

好了，我们可以把机器人带进来。因此，我们将机器人引入，以一定角度引入它，我们希望十字准线位于摄像机端口所在的位置。所以她会进来的。好了，我们要轮换。是的，完美。实际上，你可以把它提高一点。好。我们想保护肝脏牵开器不撞到手臂。好的，容器密封剂将进入三个。双相情感障碍将在这里进行。好了，进来。我在看着自己进来。三个容器密封器。如果可以的话，我们基本上会把所有这些放在同一个字母里。所以这次这些都是 L。所以我们继续进行烧灼，我们已经把所有东西都打了嗝。我们在每个端口之间都有空间。我们没有使用肝脏牵开器。我要把压力提高到 8 分，让我们看看会发生什么。我正在调低相机。

第 4 章

好吧。所以我们在这里抬头看看中断。所以我们在我们上面有肝脏，尾状叶。我们这里的胃正在中断。这里的这个凹坑显示了食管裂孔疝。所以我们这里有右 crura、前、左 crura。所以我们要从进入胃肝韧带开始。所以胃肝、很好、安全的区域，我们基本上会努力向上。尾状叶是安全的，所以我们知道如果我们在尾状叶周围，我们就是安全的。我们把它撤下。有时可能会更换肝动脉。如果可以的话，我们确实希望避免这种情况。我打算接受这个，我基本上想到达 crura，所以我就呆在 crura 的外面，直到它进入腹部。所以我呆在crura的腹部。我边走边移动摄像机，确保我获得良好的可视化效果。

第 5 章

好。所以现在我要在这里抓取这些脂肪，我们基本上要进入松弛部并打开差异，即右干与食管和胃之间的无血管平面。你可以用剪刀来做到这一点。我喜欢容器密封器，因为我不必更换仪器。我正在使用容器密封器，在此处扩展，它看起来像一个大型仪器，但非常适合我们的目的。我们基本上是在寻找无血管平面。这将是将 crura 腹膜与疝囊的其余部分分开的平面，然后我们将尝试缩小它。所以我们找到了那个无血管平面，基本上把可能是食道的东西推开了。徐徐。这里的目标是如果可能的话，将腹膜保持在 crura 上。所以你正在努力开发的是一个非常紧密的平面。我们要小心，不要撞到这个区域的前迷走神经或后迷走神经，而且会撞到后神经。所以你可以看到 crura 的柱子来到这里。一般来说，你基本上是全天候工作，然后有时我只是接受它给我的东西。所以我要努力解决，这里还是有一点流血。只需使用双极，不要伤害食道。你可以看到我们位于这里胸腔的无血管平面中。因此，我们将在这里观察筛查左侧或患者右侧将是右侧胸膜。下面是主动脉，这是这里的裂孔，在我们上方是心包，因为我们向上行进。所以我要用右手重新抓取。我们使用的是单个控制台机器人。如果我们有一个双控制台，通常我们有做得很好的居民。所以很多事情都是完成的，你知道，坦率地说，不需要任何能源。但是这个区域有一点血管在流血，所以我们会照顾它们。在这里，我试图确保我没有撞到迷走神经前神经。所以我们只是在轻轻地把所有东西都压低。所以你会看到前巡肌在那里。所以我的目标是在某种程度上远离 crura，它再次试图向我们流血，这样我就可以在这里了。所以前迷走神经可能在这里。所以我只是要把所有事情都压低。始终再次定义该无血管平面。我们只是要按照时钟表面的方式工作。你可以看到左 crura 在那里发挥作用。如果可以的话，我确实想尝试保留腹膜。我们真的想确保在服用时不会让迷走神经卡在这个组织中。所以也许有点从左脚柱下来。然后继续前进。当我们进行这种磁性括约肌增强术或 LINX 装置时，我们最终不会占用短胃动脉，因此我们在圆周工作时必须非常小心。所以在这里，我要再次服用它给我带来的东西，停留在这个无血管平面上，以取下囊。那艘船会试图向我们流血，所以我们要让它停下来。这不是我们关心的任何事情的一部分，但我要牺牲它。你可以看到食道在这里发挥作用，这是肺的一部分。你可以看到肺开始发挥作用。所以我们只停留在左胸膜和食道之间的这个平面上。

第 6 章

再说一次，我只是......我拿着它给我的东西，四处走动，只是为了让我们看看那里有什么。所以你看到囊密集地粘附在左侧的 crura 上。所以我只是直截了当地把它分开，看到囊就在那里，当我们回过头来时，如果需要的话，我们最终会拿走它。这是这里的腹膜。同样，这不是迷走神经的一部分。我们可以看到前迷走神经就在那里下来。所以我实际上要以这种方式低劣地工作。同样，我正在向下分离，所以最终，我将连接左侧和右侧之间的点。我只是要让它......Aorta 会在这里。所以我们实际上要找到主动脉的位置并清理它。有时，为食管供血的食管穿孔血管会有一些出血，但通常出血量很小（如果有的话）。所以我仍然尝试做比其他任何事情都多的钝器解剖，只是为了确保我不会伤害迷走神经。如果有任何异常的解剖结构。您有时还必须担心这个位置的胸导管向下。同样，我不想在一个洞里工作太多，所以如果我们需要带走任何我们能带的东西，我就继续来把这个分开。诀窍是，不要伤害任何东西，但我们可以看到，那不是什么。所以我们看到后迷走神经就在这里，前迷走神经已经受到保护，所以我们知道这里什么都没有。唯一可能的东西是胸膜，但我相信我们已经把它推开了。有时我们确实会故意创建一个鸡胸，尤其是在右侧，以帮助将横膈膜重新合拢。但是，我们今天可能不需要这样做。有时我们只是轻轻地拉扯，把所有东西分开。你看到胸膜正在向后剥落，或者只是推动和分离疝囊和其他组织。机器人的手腕运动在这里真的很好，因为我可以进入这些狭小的空间并运行相机。这里，可能是一个食管穿支，所以我要做这个。我没有对主动脉或食道施加太大的压力。真的很想打开这个平面。所以现在主动脉正在进入视野。只是轻轻地推拉，有点分开。参见其他食管穿支器。所以我们就继续接受它。我们想爬得足够高，以至于我们在腹腔中得到 3 到 4 厘米长的食道。所以食管内长度为 3 到 4 厘米。这往往意味着我们解剖的深度至少与下肺静脉一样高。有时我们会剖析得更高。一般来说，我的做法是尽可能地有效地解剖，因为我想完全消除紧张感。我只是要......我们还有很多工作要做，但后面，我们做得很好。所以我会继续前进。同样，我们在 8 毫米汞柱的气腹中执行此作。腹腔镜病例的平均压力为 15 毫米汞柱。因此，我们有更多的工作空间，而不会在胸腔内造成额外的压力，以便通过呼吸机呼吸进行麻醉。好了，我要轻轻地、小心地走出来，看看那里会有个多大的空腔。我将继续向后移动，所以现在我又回到了 crura 之外。我已经完全回到了腹腔，我的目标是我想看到这侧的胃。我可能会一直看到脾脏，而 crura 会在这里。所以我基本上只是沿着 crura 走，直到我能完成我之前开始的解剖。看到这个黑点，漂亮的开阔区域，意味着我们几乎完成了，然后我们就可以把 Penrose 放进去。同样，我们不必接受短胃手术。好吧，我们可以把 Penrose 放进去吗，好吗？拜托，我们会从三个中出来。然后，我想，我将不得不重新进行 LINX 大小调整。好。谢谢。好了，我们这里有 Penrose。它被剪成了一个狭缝，所以我们可以打一个小滑结。然后我们是否开放了 Ethibonds？是的。甜。谢谢。所以在食道周围打一个小滑结，这样我们就可以完成解剖了。一个彭罗斯引流。你说的是彭罗斯？没错，一个彭罗斯进来。谢谢。在这里，你又看到了 crura。把 crura 推开，然后这只是最后一个囊。确保我们有迷走神经受到保护，它就在那里。那就是迷走神经。我们在这里受到保护，所以我可以接受这个。您通常确实希望将腹膜保持在 crura 上。在这种情况下，它有点分裂，这没关系。我们只是仍在分离疝囊的其余部分。有时一切都是相互关联的，你必须真正把它拿出来。在这种情况下，一切都非常顺利，我认为解剖结构还没有扭曲到我们需要对它做任何事情的程度，但有时我们确实必须将其分开。好的，我们已经有很好的食管内长度了。GE 交界处大约就在那里。如果这些下巴是 2 厘米，我们就有 2 厘米，大约 4 厘米，这才是我们真正要找的。然而，我再次尝试尽可能多地进行纵隔清扫解剖。我真的很想做一个完整和完整的纵隔清扫术。所以我将继续在钟面上工作，获取一些这些。所以其中一些我们之前做过，有些很难说它是什么，但现在我们有更好的可视化。前迷走神经通常出现在这个区域，大约在 1 点钟到 2 点钟位置，所以你必须小心。看到心包在我们上方，最终，我们将到达下肺静脉。我通常会不理会少量出血，因为同样，我不想在不知道它是什么的情况下咬一大口组织并凝固它，从而伤害任何东西。在这里，我将所有内容分开。我知道这没什么。我在这里看到所有这些额外的组织，什么都不是。你可以看到它并没有真正附着在任何东西上。我们会接受的。这为继续解剖提供了很好的平面。这个无血管平面确实是我们正在寻找的，也是我们在整个案件中一直在寻找的。他有一个更大的食管旁疝，大约有 5 厘米，所以平面有时会有点扭曲，这就是我们看到的。同样，我想确保胸膜在这里不碍事，确实如此。现在我有点回到轻柔清扫，因为后迷走神经这里有一些分支，我想单独离开。我们已经做了很多这样的后路解剖。你可以看到迷走神经就在那里。所以我只是在扫地时把它撑起来，确保我不会对胸膜、食管或迷走神经造成牵引损伤或任何其他损伤。在我看来，我所做的去皮是最安全的方法。另一个小食管穿支器。我要回来了。我们将继续向前和四周工作。所以，我们之前已经建立了前迷走神经。我再展示一次，它就在那里。前迷走神经，我们有保护。同样，有些人现在已经停止了解剖。我确实想在合理范围内继续它给我带来的高度。我不希望这种情况再次发生。所以我们知道前迷走神经会在那里。我只是想把事情稍微简化一下。所以我们看到，这是下肺静脉，就在那儿，穿过来。它实际上并不像你想象的那么高。作为一名普通外科医生，这总是一个可怕的地方，但你做几次也没关系。我只是要......可能是那里有一点淋巴结组织在流血。我们知道前迷走神经向下。我们应该到此为止。伴有纵隔夹层。同样，带手腕的乐器，非常好。机器人的可视化非常好，可以进入纵隔的高处。有点像下肺静脉脱落，你知道的，要小心。后迷走神经就在那里，有点把所有东西都剥落了。同样，一个小淋巴结。好。好了，我们又有很好的食管内长度。如果我发布它，它看起来确实不错。我们这里还需要做更多的事情。真的会对自由造成沉重的打击。想确保我们在这里没有伤害任何东西。所有这些都应该是......这只是所有的囊。所以我们那里有 crura，我们有 sac。我们只是要......环顾四周，看看我们还能做些什么吗？我认为这很好。好的，我们来拿 Ethibonds，拜托了。谢谢。我把时间缩短到六。是的。谢谢。现在让我们做四个。好吧，我不需要它，因为我们希望我们正在做 LINX。所以松散地说，我们很容易就能达到两三厘米。谢谢。明白了。谢谢。我来选 Megacut。谢谢。

第 7 章

好了，这些是 Ethibond 缝合线。所以编织的，永久缝合。有很多不同的方法可以做到这一点，但这个想法只是重新近似中断。我用简单的缝合线来做。所以一大口 crura。确保不要撞到主动脉，尽量不要抓住针尖，然后在右侧小区大口咬合。同样，确保您不要撞击 IVC，它在这里的横向运行更多一些。我打了一个方结，最后变成了一个滑结。所以第一个，第一个投掷，我往一个方向走，然后我往另一个方向走，我把双手打结。我希望这是一个短尾巴。所以我拉它，然后我可以在这里抓住它并把它夹住。它创造了一个滑结。然后我就完成了打结。你可以用任何一只手打平。我发现像这样打结效果很好。大约在 4 到 6 节之间。你真的只需要四条编织缝合线，但一对......为了安全。我们想关闭中断，直到它相对紧张。仍然希望能够让抓手穿过那里，但您希望它在食道周围非常紧密，这样它就不会发生 - 不会再次发生。在这里，我没有得到那里的膈静脉。膈血管之一。绕着单程走。另一种方式是双手。在这里真正展示滑结技术。所以抓住这里，然后滑下来。如果它不能保持，要么是张力太大，要么你可以把这个尾巴拉得更紧一点，这样它就保持得更好一点。尾巴在那边，所以我知道我们在哪儿。通常我只用后缝合线做这件事。但是，有时您需要前缝合。要么是因为当你做 EGD 时看起来有一个小减速带，它必须克服所有的中断，要么如果你需要对前部进行某种程度的调整，以便在后部获得更好的闭合。我把食道弄开了。我喜欢用这只手滑动，因为另一只手里有一把缝合剪刀，我不想在为时已晚之前剪断针头，在我需要它之前。所以我通过反复试验发现最好使用另一只手。你看它在食道周围变得有点紧。所以你现在看到，在闭合裂孔后，我们的食管内长度大约为 4 厘米，但在我看来仍然有点松动。所以我实际上要再缝一根针。同样，所有这些都是 crura 中的大咬合，因为肌肉是唯一具有任何力量层的东西。这也是为什么我们出于同样的原因试图将腹膜保持在 crura 上。我真的很想把这件事说清楚。所以我要把这个移开。如果我想让它更紧一点，我可以把它抬高。我想让它更松散，我可以把它压低。但这看起来还不错。您始终可以...我会稍微放开它，只要确保我仍然可以在那里抓握。是的，很好，很容易。所以。。。好了，我们在后面有一个很好的、紧凑的中断。我们重新创建了所有支柱。当我释放所有东西时，我们的食管内长度非常非常好。

第 8 章

所以，我们再次向自己证明了......前迷走神经在这里，后迷走神经在那里。我们最终将创建一个食管后 - LINX 设备的迷走神经后窗口。所以我现在可以这样做了。它的作用是帮助将 LINX 固定在后部。这样它就不会迁移。所以我假设这就是 GE 交界处的位置。这就是 LINX 将要放置的地方。但是，我们将确定范围并确认。好了，Brooke，范围设置好了吗？是的，它是。完善。我会把它移到这边。谢谢。我只是要抓住所有的缝合线，这样它们在我吹入腹部或胃部时就不会迁移。准备好示波器。我要把内窥镜放进去，只是因为你不需要看到我把它放进嘴里。觉得他这儿的下巴推力很好。好了，我们在食道里。所以在这里，我正在寻找中断的闭合。我想确保到目前为止，在解剖过程中没有对食道造成损伤。所以裂孔闭合，你会看到它在那里有多紧。所以这应该是中断，你可以看到......随着范围的通过，我们可以在屏幕上看到它正处于中断状态，这正是我们期望看到的。所以裂孔闭合在 40 处，这正是我们想要的。所以我们将在这里度过中断期，我们应该进入胃部，现在我们在胃部。所以我看了看 40 岁的中断。GE Junction 或胃皱襞的顶部就在那里。所以再一次，我在那里展示了自己，这很棒。它有我们的想法，大约是 43 个。所以我们至少有 3 厘米的食管内长度，这就是我们正在寻找的。我将把 LINX 放在上面。所以我要完全充气。然后我可以做回旋，确保我们正在寻找 Hill 1 或 American Foregut Society 1，AFS 1 瓣膜。两个不同的标准，但我们希望能够看到 GE 结。我们希望确保没有复发性食管裂孔疝，尤其是在吹气时。我想最大限度地吹气。我将做一些挑衅性的动作，以表明一切都在开放。所以你可以在手术屏幕上看到，所有东西都保持在隔膜下方，当我们吹气时，你可以看到实际上有 Hill 1 瓣膜。现在需要 - 实际的翻板阀已经消失了，这就是我们对磁性括约肌增强所做的。我们要把它放在食道周围，并增加基本上已经被破坏的食管下括约肌。所以我们看到 GE 交界处就在那里，这正是你想要的。我要拍一张 LINX 前的照片。好吧，就是这样。在最大程度的吹气时，所有东西都留在隔膜下方，这很糟糕。正如你所看到的，他确实有一点胃炎，这是意料之中的。他最近也被诊断出患有乳糜泻，所以他正在处理这个问题。我要把它拉回来，当我们这样做时，我们不希望食道里有任何东西。所以我要把它拉回来，我们要停放它，我要把它停在 25 左右，因为我们知道 GE 交界处在 40 度，或者我们知道裂孔闭合处在 40 度，而 GE 交界处在 43 度。好的，让我们把针。好。顺便说一句，Elaine，我们还有 20 分钟就要结束了。好吧。在这种情况下，我实际上要离开 Penrose，我们要把它放在食管后窗口。是的，我要把它放在我们之前创建的食管后窗口里。嗯，我会的......只是让 sizer 更容易通过。所以我们创建了那个食管后窗口。这就是 LINX 将要固定的地方。我把它放在这里只是为了方便放置 sizing 设备。好吧，所以确保一切看起来都不错。看起来不错。再次是前迷走神经，后迷走神经，在那里看起来不错。它会在那儿进行。好了，我们有了 sizing 设备。这基本上就是磁铁，一种磁性......嗯，尺寸装置。所以它会四处走动，我将使用它。所以我们想绕着食道走一圈，它的作用是近似我们需要什么尺寸，我们想要什么尺寸的 LINX 设备，我们想要在 LINX 设备上有多少个珠子。因此，我们希望很好地躺在食道周围，不要太紧，但也不要太松。所以我们正在下降，我们现在看到的是 17 分。这是 16 分、15 分。15 似乎......看看它是怎么滚动的吗？然后它看起来就不太紧了。14. 啊，看起来也不算太糟糕。13， 12， 所以在 12 处弹出。所以非正式地，我们使用上面的 3 个 pop。所以无论它弹出什么，你都会比它高出三分。我至少测试了三四次，只是为了确保一切都很好。确保里面或食管后窗内没有任何东西。里面没有多余的脂肪或任何东西。所以我们现在是 15、14 岁。14，你知道，老实说，它看起来并不可怕，但有一点酒窝。13, 12.同样，在 12 点流行。我们将再做一次。如果我要犯错，我会在大一点的大小上犯一点错误。所以，这又是 15 分。不，那是 16 点，抱歉，看起来有点松散。15、仍然有点滚动，但很好，很松散。但不要，你知道的，不要太紧，也不要太松。14 似乎可能有点紧。13, 12.每次都弹出到 12 码，请做 15 码。与此相关的风险主要是吞咽困难，所以我确实想 - 我想确保我们把所有东西都吃进去，但不要引起任何吞咽困难。

第 9 章

因此，大小 15 对应于设备上的珠子数量。这是钛和稀土磁铁。这个想法是，当有人吞咽时，它会绕过食道并膨胀，然后再次收缩，因为它们是磁铁，一旦患者完成吞咽，就可以防止反流。为了安全起见，我要仔细数珠子。所以，一、二、三、四、五、六、七、八、九、10、11、12、13、14、15。15 颗珠子。从机器人的角度来看，没有一个很好的方法可以做到这一点。所以我基本上要在这里打开盖子来把它放进去。三、二、一。所以，LINX 已经出现。好吧，所以......把它传给自己，上面有一个扣子。所以，我要小心磁铁。所以我就抓住绳结，抓住绳结，我喜欢把这个停在这里。你可以看到有一个小扣子，它会与另一端的扣子相匹配，你可以看到这一点。所以，我要把车停在这里，然后我摆动起来，像那样闲逛。然后在机器人上，这真的很容易，因为你可以抓住并匹配它。从腹腔镜上，你必须做一点工作。有时你也会用机器人来做。所以你看，那里的凹槽已经相遇了。他们处于最佳状态，然后我们只是紧紧抓住它。所以这很难说，但有点......有两个窗口，它变成了一个窗口。我通过抓住这两个并拉动来仔细检查，你可以看到，一切都很好。它看起来不太紧，看起来周围没有什么紧绷的东西。珠子都是闭合的。正如你所看到的，随着食物的下降，珠子会膨胀，然后它们又收紧起来。这些珠子周围会形成弹性疤痕组织，因此您不必担心迷走神经会卡在那里。而弹性疤痕组织的形成是因为他们在手术后的前几周清醒时几乎每小时吃一次东西。所以我们剪断了这些缝合线。我们会把 Penrose 和所有东西都拿出来。让我把它设置在那里。抓住 Penrose，你可以继续推出 Megacut。所以你看，我们有 LINX，或磁性括约根增强，很好地位于 GE 结的上方。我们有一个后迷走神经窗，所以它不会滑动太多。我们有很好的食管裂孔疝修复术。接下来我们做这个，然后是 Penrose，然后我要再一次内窥镜，我们把肝脏牵开器取出来，我们就完成了。

第十章

所以它停在 25 点，我们要回去。我们会再次看到，间歇期结束，我想说真的是 39 岁。通过 LINX。您希望在 LINX 通过时感觉到它的轻微弹出，我这样做了，我们只是在示波器上感觉到它。当 LINX 打开时，只需轻轻一声，您就可以在屏幕上看到，当相机下降时，LINX 珠子稍微打开了一点，这才是您想要的。你想要一个珠子分离，因为它向下。所以再一次，爆裂声在这里，然后 GE 交界处在这里。所以流行音乐大约在......或者 GE 交界处约为 43 厘米。所以我们有 3 到 4 厘米的长度，这取决于 - 是否有一点滑动。回到肚子，我们要做后屈。我们之前看到，我们可以看到 GE 交界处，但它不是一个非常坚固的 Hill 阀。所以在这里，你应该能够看到括约肌增强后，一个非常健壮的......你会看到那个额外的支柱。这才是原来的翻瓣阀应该是什么样子，也是完全吹气后的样子。所以它真的被搁置起来了，看起来比以前好多了，这就是 LINX 的作用。永远。理想。好。我们在这里。我们要去气。我们将肝脏牵开器取出，然后 - 没有出血，因此我们不必做任何其他事情。同样，LINX 显示我们在 GE 结上方和隔膜下方处于良好位置。好了，范围已经出来了。

第十一章

那么 Cathy，你还好吗？如果你留下一个，我可以帮你。是的，如果你想留下它，我可以帮忙。如果你想把它拿出来，那很好。好的，完美。里面有一点 schmutz，但没关系。我会检查网站。一切看起来都不错。返回相机关闭，再次检查网站。没有出血迹象。一切看起来都不错。好了，我们只使用了 8 毫米的端口，因此不必关闭任何东西。因此，我们可以继续将机器人拆开坞站，然后就完成了。我们会做结束。机器人出来了，太棒了。然后一旦它出来了，Elaine，你可以变平，但我们会等着。

第十二章

因此，我们确保所有空气都排出，所有 CO2 排出，然后我们以 4-0 Monocryl 缝合结束，最后我们还进行局部麻醉。

第十三章

好了，我们已经完成了这个案子。一切都进行得很顺利。我们为这位患者选择了 15 码的 LINX，正如你所看到的，它表明它在食道周围不会太紧也不会太松。当我们通过 GE 连接处将内窥镜放入胃部时，您注意到珠子分离了。食物或 EGD 内窥镜进入胃部时进行 1 到 2 个珠子分离。一切都进行得很顺利。没有并发症。值得注意的是，这是一个比论文和磁括约肌增强适应症中最初描述的略大的疝气。所以最初它是一个不到 3 厘米的疝气。我们确实选择了一个大约 5 厘米的。然而，这是一个非常健康的年轻患者。他术前测压正常，我觉得他会非常有利于这次手术。他还更喜欢磁性括约肌增强术，因为它使他能够发泄。所以打嗝和之后能够呕吐的能力，因为打嗝是他反流机制的很大一部分，也是对反流的反射，即吞下更多的空气。所以手术进行得非常顺利。正如我所说，这又是一个更大的纵隔夹层。我确实喜欢将我的纵隔夹层尽可能高地伸展。所以你注意到我们过去了，我们去了下肺静脉的上部或颅静脉。如果可以的话，我会一直到 azygos 静脉。我真的很想让一切都处于没有紧张状态，我想防止将来复发性食管裂孔疝的可能性。10 年时的复发率通常为 10%，这是使用 Nissen 数据或此 LINX 数据。所以胃底折叠术或磁性括约肌增强术。总的来说，我觉得它的位置很好。你知道的，它被放置在食道和迷走神经之间的 - 周围。正如您在视频中指出的那样。在 39 厘米处观察到中断。注意到 GE 交界处为 43 厘米。所以我们有 4 厘米的食管内长度，这正是我们想要的，而 LINX 设备位于其上方。同样，当内窥镜穿过胃时，珠子分离，珠子在排泄气后和内窥镜穿过胃后恢复正常。随着时间的推移，这些珠子中的每一个都会在它们周围形成一块弹性疤痕组织。因此，该患者的术后过程是，在前两周清醒时，他将每小时吃一口固体食物。这可以是酸奶或几块饼干或一块奶酪或其他东西，只是为了能够通过 LINX，打开这些珠子，然后再次合上它们，这样形成的疤痕组织就有弹性。如果他们不这样做，可能会形成一些无弹性的疤痕组织，从而阻止珠子打开，从而导致他们术后吞咽困难。这些手术的去除率约为 4%，通常是由于持续的吞咽困难。在术前测压之外，我们很难知道患者的情况如何，但有一小部分人在食管周围有异物时表现不佳。96% 的患者虽然情况良好，并且没有 PPI，并且在 10 年时饮食正常，没有任何反流迹象。所以我确实相信这位患者会做得很好，我预计将来不会有任何进一步的手术需求。